Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Όπως με την αντιμετώπιση κάθε παθολογικής εκτροπής, πρέπει να οικοδομηθεί σχέση εμπιστοσύνης προς γιατρό που νοιάζεται, συμπονετικά, για την ανακούφιση και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς του και είναι έτοιμος, ενημερωμένος κι έμπειρος να του παρέχει κάθε σύγχρονο μέσο προς την κατεύθυνση αυτή. Για την αντιμετώπιση ασθενούς με καρδιακή ανεπάρκεια ενεργοποιούνται διαιτολόγοι, φαρμακολόγοι, επισκέπτες νοσηλευτές και κοινωνικές δράσεις. Πιστεύεται ότι η καλύτερη εκπαίδευση του ασθενούς και η συμμόρφωσή του στις οδηγίες εισφέρει στη βελτίωση της θνητότητας κια νοσηρότητας, και συνεπάγεται μεπίωση του κόστους νοσηλείας. Ο ασθενής κια οι συγγενείς του πρέπει να ενημερωθούν επί της παθοφυσιολογίας της καρδιακής ανεπάρκειας, της ερμηνείας των βιούμενων συμπτωμάτων, της σκοπιμότητας της συμμορφώσεως στις ιατρικές οδηγίες, ακόμη και να περιγραφεί η σχέση της καταστάσεως με τους υποκείμενους αιτιολογικούς παράγοντες. Ο ασθενεής και οι συγγενείς του πρέπει να ενημερωθούν για τα συμπτώματα και σημεία που είναι ενδεικτικά ειδεινώσεως και να του δοθούν ευκρινείς οδηγίες, σχετικά με το τι πρέπει να πράξει, εάν αυτά εμφανιστούν. Επιπλέον, όλα τα χορηγούμενα φάρμακα πρέπει να εξηγηθούν λεπτομερώς, και πρέπει να ενισχυθεί η υπευθυνότητα του ασθενούς στην αδιάλειπτη λήψη τους. 
δραστηριότητα/άσκηση
Σε όλους τους ασθενείς, με καρδιακή ανεπάρκεια κλάσεως ΝΥΗΑ Ι-ΙΙΙ  συνιστάται κανονική, αερόβια, οριζόμενη από την εμφάνιση συμπτώματος άσκηση που μπορεί να επηρεάσει θετικά τηην ποιότητα ζωής, την ικανότηα ασκήσεως και να απολήξει σε μείωση των συμπτωμάτων. Πρέπει να αναφερθεί το ζήτημα της σεξουαλικής τους δραστηριόττηας, επειδή οι ασθενείς δεν αναμένεται να εγείρουν σχετικό ζήτημα. Οι ασθενείς κλάσεως ΝΥΗΑ Ι-ΙΙΙ μπορεί να έχουν κανονική σεξουαλική δραστηριότητα, παρ΄όλο ότι είναι, μερικές φορές, αναγκαίο να ρυθμιστούν κατάλληλα οι νσχετικές πράξεις, σε άτομα με δυσανοχή στην άσκηση. Παρ΄όλο ότι δεν υποδεικνύεται ένα συγκεκριμένο πρόγραμμα αποκαταστάσεως, παρόμοια προγράμματα μπορεί να αποδεικνύονται οφέλημα σε ορισμένους ασθενείς, εφόσον έχει προηγηθεί δοκιμασία κοπώσεως, προκειμένου να οριστεί το όριο αασφαλούς εκθέσεως στηνη κόπωση. Συνήθως, ο ασθενεής εκτίθεται στο 60% του ορίου που είχε εντοπιστεί στην δοκιμασία καρδιοπνευμονικής κοπώσεως.
δίαιτα
Λόγω της κρίσιμης σημασίας της δίαιτας στην αποδοτική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, θεωρείται αναγκαίο, ο ασθενής να παραπέμεπται σ΄ενα ικανό κι έμπειρο διαιτολόγο. Όλοι οι ασθενείς τίθενται σε δίαιτα 3 gr άλατος, αλλά οι ασθενείς που συνεχίζουν να είναι συμφορητικοί, με κατακράτηση υγρών, παρά την  υψηλή δόση διουηρτικών, η δόση άλατος πρέπει να μειώνεται στα 2-gr, ή ακόμη και σε άναλο δίαιτα, παρ΄όλο ότι είναι δυσχετέρστερη η συμμόρφωση. Η χαμηλκή σε λιπαρά δίαιτα πρέπει να επιβάλλεται με προσοχή, επειδή οι περισσότεροι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια είναι ηλικιωμένοι και δυσθρεπτικοί. Βιταμινούχα συμπληρώματα πρέπει να χορηγούνται, ιδιαίτερα εάν ο ασθενής είναι επιρρεπής σε απώλεια υδατοδιαλυτών βιταμινών, λόγω των διουρητικών. Το αλκοόλ, καρδιοτοξικό και κατασταλτικό της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, πρέπει να αποφεύγεται. Όλα τα ΜΣΑΦ πρέπει να αοφεύογνται, λόγω της δυνητικής βλαπτικής επιδράσεώς τους στη νεφρική λειτουργία, ιδίως επί διαβητικών και σε εκείνους με σχετική νεφρική ανεπάρκεια.
συμμόρφωση στη θεραπεία     
Η συμμόρφωση είναι θεμελιώδσους σημασίας στη θεραπεάι της καρδιακής ανεπάρκειας. Η καλή συμμόρφωση σε κατάλληλα σχεδιασμένο θεραπευτικό πρόγραμμα θα επιφέρει βελτίωση των συμπτωμάτων, της ποιότητας ζωής, τηε μειώσεως της θνητότητας, μείωση της διακομιδής σε ΤΕΠ και νοσκομειακής νοσηλίας και μείωση του κόστους θεραπείας.

Στον πίνακα 2, καταχωρούνται τα συνηθέστερα αίτια μη συμμορφώσεως στη θεραπεία. Κατά τη διάρεκια της περιόδου μετά τη διάγνωση, αναγκαιούν επανειλημμένες επισκέψεις στο Ιατρείο προς τιτλοποίηση της δόσεως των φαρμάκων, ενισχύσεως τη εκπαιδεύσεως του ασθενούς στη διαχείριση της παθήσεώς του, κια εκτίμηση των παρενεργειών της θεραπέιας και επιπλοκών της παθήσεως. Οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν το θεραπευτικό τους σχήμα, το όνονα των φαρμάκων και τον τρόπο λήψεως. Οι ασθενείς πρέπει να φέρουν όλα τα φάρμακα μαζί τους, κατά την επόσκεψη στο Ιατρείο, αμέσως μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο και, σε τατκά διαστήματα, κατά τη διάρκεια της επόμενης περιόδου. 
 Κατ΄αρχήν πρέπει να αίρονται οι αναστρέψιμοι παράγοντες της ΚΑ, όπως οι λοιιμώξεις, η αναιμία, η θυρεοτοξίκωση, οι αρρυθμίες και η υπέρταση. Η θεραπεία περιλαμβάνει υγιεινοδιαιτητικούς κανόνες και χορήγηση φαρμακευτικών σκευασμάτων.
υγιεινοδιατητικοί κανόνες |αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου |αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης |β-αναστολείς |αναστολείς διαύλων ασβεστίου |καρδιοτονωτικές γλυκοσίδες |διγιτοξίνη |διουρητικά|-φουροσεμίδη |-βουμετανίδη|-τορσαμίδη|-εθακρινικό οξύ|-υδροχλωροθειαζίδη|-μετολαζόνη |ανταγωνιστές αλδοστερόνης|υδραλαζίνη και νιτρικά|ινότροπα και αγγειοδιασταλτικά|-δοβουταμίνη|-μιλρινόνη|-νιτρογλυκερίνη|- νατριούχος νιτροπρουσίδη|-νεσιριτίδη|θεραπεία ανασυγχρονισμού |απινίδωση|νεφρική κάθαρση|Χειρουργικές θεραπείες| - συσκευές υποστηρίξεως αριστερής κοιλίας|-επεμβάσεις κοιλιακής ανασυγκροτήσεως| - μεταμόσχευση καρδιάς|θεραπεία καρδιογενούς οιδήματος
φάρμακα |φάρμακα για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας|θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας|
♦αγγειοδιασταλτικά
Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, ACE, αποτελεί τον θεμελιώδη θεραπευτικό παράγοντα της θεραπεάις της συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας, κια η συνήθγης θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνει έναν αναστολέα του μετατρεπτικοιύ ενζύμου εκτός κι αντενδείκνυται. Παρ΄όλο ότι... βλ.: φάρμακα για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας. 
Οι β-αποκλειστές πρέπει να προστίθενται στην συνήθη θεραπεία σε όλους τους ασθενείς που εντάσσονται στις κλάσεις ΝΥΗΑ ΙΙ ή ΙΙΙ συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας. βλ.: β-αποκλειστές. 

βιβιογραφία
1. Konstam M, Dracup K, Baker D, et al. Heart failure: evaluation and care of patients with left-ventricular systolic dysfunction. Clinical practice guideline no. 11. AHCPR publication no. 94-0612. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 1994.
2. Bonow RO, Udelson JE. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure. Ann Intern Med 1992;117:502–10.
3. International Guidelines on CPR and ECC. Circulation 2000;102(suppl): 1–384. 142 William A. Norcross and Denise D. Hermann4. Chakko CS, Woska D, Martinez H, et al. Clinical, radiographic, and he- modynamic correlations in chronic congestive heart failure: conflicting results may lead to inappropriate care. Am J Med 1991;90:353–9.
4. Chakko CS, Woska D, Martinez H, et al. Clinical, radiographic, and he- modynamic correlations in chronic congestive heart failure: conflicting results may lead to inappropriate care. Am J Med 1991;90:353–9.
5. Davie AP, Francis CM, Love MP, et al. Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ 1996;312:222–6.
6. Folland ED, Parisi AF, Moynihan PF, et al. Assessment of left- ventricular ejection fraction and volumes by real-time, two-dimensional echocardiography: a comparison of cineangiographic and radionuclide techniques. Circulation 1979;60:760–6.
7. Talwar S, Downie PF, Ng LL, et al. Towards a blood test for heart fail- ure: the potential use of circulating natriuretic peptides. Br J Clin Phar- macol 2000;50:15–20.
8. Urbano-Marquez A, Estruch R, Navarro-Lopez F, et al. The effects of alcoholism on skeletal and cardiac muscle. N Engl J Med 1989;320: 409–15.
9. Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, et al. A multidisciplinary inter- vention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190–5.
10. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, et al. Effect of captopril on mor- tality and morbidity in patients with left-ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the survival and ventricular enlarge- ment trial. N Engl J Med 1992;327:669–77.
11. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med 1987;316:1429–35.
12. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:303–10.
12. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:303–10.
13. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the develop- ment of heart failure in asymptomatic patients with reduced left- ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327:685–91.
14. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomized trial—the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582–87.
15. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on mor- bidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334:1349–55.
16. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Biso- prolol Study II: a randomised trial. Lancet 1999;353:9–13.
17. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al. Effects of controlled- release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure. JAMA 2000;283:1295–302.
18. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veteran’s Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1986;314:1547–52.
19. Packer M, Gheorghiade M, Young D, et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting- enzyme inhibitors. N Engl J Med 1993;329:1–7.