Ανάλυση Αερίων Αρτηριακού Αίματος (ΑΑΑΑ)

An external file that holds a picture, illustration, etc.Object name is NJMS-4-136-g006.jpg επίδειξη λήψεως δείγματος αρτηριακού αίματος από την κερκιδική αρτηρία

 

Η Ανάλυση Αερίων Αρτηριακού Αίματος, ΑΑΑΑ, είναι σημαντική κλινική εξέταση ρουτίνας, για τον έλεγχο της οξεοβασικής ισορροπίας του ασθενούς την απόδοση της ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες, και την κατάσταση του εκούσιου ελέγχου αναπνοής (&). 

Η Ανάλυση Αερίων Αρτηριακού Αίματος έχει καταστεί απαραίτητη για τη διάγνωση κι εκτίμηση κάθε κλινικής καταστάσεως, κατά την προσέλευση στα επείγοντα, στη μονάδα τραύματος ή στη ΜΕΘ, στην αναισθησιολογία ή την Πνευμονολογία (&). Από τους κλινικούς ιατρούς θεωρείται ως το πλέον χρήσιμο και απαραίτητο διαγνωστικό εργαλείο, καθώς οι περισσότερες από τις παραμέτρους που παρέχει δεν μπορούν να προσεγγισθούν με άλλη κλινικοεργαστηριακή μέθοδο. Ο κατάλογος των ενδείξεών της είναι εξαιρετικά εκτεταμένος και δεν θα παρουσιασθεί εδώ. Παρουσιάζονται όμως στοιχεία διαγνωστικής ορολογίας.

Ο ανθρώπινος οργανισμός λειτουργεί σ΄ένα σχετικά στενό όριο αλκαλικότητας (pH= 7.40 (7.35....7.45). η διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας σχετίζεται στενά με την  διακύμανση σε στενό όριο γύρω από το 7.40 (&). 

εάν pH <7.35, το αίμα λέγεται ότι είναι οξεωτικό
εάν pH >7.45, το αίμα λέγεται ότι είναι οξεωτικό

pH, χαμηλότερο του 7.35, ονομάζεται οξυαιμία, ενώ πάνω από 7.45, αλκαλιαιμία. Είναι καλύτερα το όριο να είναι 7.39-7.41, επειδή μπορεί να υπάρχει αντιρρόπιση σε μια παρατεινόμενη οξυαιμία. Κατά την αντιρρόπιση, το pH θα τείνει προς τη φυσιολογική του τιμή, με την οποία, όμως, ουδέποτε θα συμπέσει. Έτσι, εάν ως όριο χρησιμοποιηθεί το 7.35, θα ”χάνεται” κάθε αντιρροπισμένη οξυαιμία, στην  οποία θα έχει επιτευχθεί μικρότερος ή μεγαλύτερος βαθμός αποκαταστάσεως του pH, χωρίς ουδέποτε να έχει καταστεί φυσιολογικό. Το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση της αλκαλιαιμίας.

Τιμή PaCO2 μεγαλύτερη των 45 mmHg, καλείται υπερκαπνία ή αναπνευστική οξέωση· ενώ τιμές κάτω των 35 (άνδρες) ή 30 (γυναίκες) είναι αποδεικτικές αναπνευστικής αλκαλώσεως ή υποκαπνίας. Τιμή SBE μικρότερη των -5 mΜ είναι μεταβολική οξέωση και πάνω από +5 mΜ είναι μεταβολική αλκάλωση. Η παρουσία αντιρροπήσεως σε χρόνιες διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας, αναπνευστικής ή μεταβολικής αιτιολογίας, είναι ανιχνεύσιμες και χρησιμοποιούνται για την τεκμηρίωση της διαγνώσεως. Οι φυσιολογική PO2 νεαρών ενηλίκων στο επίπεδο της θάλασσας είναι 90-100 mmHg και μειώνεται με την ηλικία στα 60-70 mmHg στην ηλικία των 80. Δεν υπάρχει ομοφωνία για την τιμή της PO2, κάτω από την οποία η κατάσταση ονομάζεται ”υποξία”.

Ο κορεσμός της Αιμοσφαιρίνης:  

(100ΧHbO2/[HbO2+HHb])

 κυμαίνεται μεταξύ 97-98%. Δηλαδή η HHb κυμαίνεται μεταξύ 2-3%. Στο διάγραμμα του λήμματος, απεικονίζεται η αντιρρόπιση για αντίστοιχη οξεοβασική διαταραχή, αναπνευστική ή μεταβολική. AR και CR οξεία και χρόνια αναπνευστική διαταραχή, αντίστοιχα· Μ μεταβολική διαταραχή.

Η καρβοξυαιμοσφαιρίνη και η μεθαιμοσφαιρίνη ή άλλες παθολογικές μορφές –εάν υπάρχουν- μειώνουν το κλάσμα του κορεσμού (ή % οξυαιμοσφαιρίνη) που υπολογίζεται ως: 100 Χ HbO2 / total Hb, αλλά δεν υπολογίζεται ως ”λειτουργικός”κορεσμός. Οι όροι ”υποξία” και ”υποξαιμία” γενικά δηλώνουν ότι ο κορεσμός είναι τουλάχιστον 5% χαμηλότερος από τον πρέποντα για το ύψόμετρο και την ηλικία.

 Οι σύγχρονοι αναλυτές αερίων αρτηριακού αίματος παρέχουν μια υπολογισμένη τιμή SO2% (κορεσμός αιμοσφαιρίνης). Η παρατηρούμενη τιμή PO2 διορθώνεται, κατ΄αρχή, από την τιμή υπό το τρέχον pH στην τιμή υπό pH =7.4, με βάση την εξίσωση:

Log PO27.4=logPO2obs-(0.48(7.4-pHobs)

υπό pH 7.4 και θερμοκρασία 37°C η σχέση μεταξύ του SO2% και του PO2 εκφράζεται από τη σχέση:

  SO2%=100(23400(PO23+150PO2)-1+1)-1

δεν χρειάζεται να γίνουν διορθώσεις (π.χ., στη θερμοκρασία του ασθενούς) καθώς όλες οι μετρήσεις ανάγονται στη θερμοκρασία 37°C.

(&***&***)

βλέπε πίνακα

βλέπε: Γ. Α. Μαθιουδάκης: Ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος, εκδόσεις τεχνογράμμα, Αθήναμ 1999

1. Verma AK, Paul R. The interpretation of Arterial Blood Gases. Australian Prescriber. 2010;33:124–9

2. Mary-Lynn Watson. Back to basics Acid Base Disorders. Can J CME. 2002;6:57–63

►ερμηνεία αποτελεσμάτων από την Ανάλυση Αερίων Αρτηριακού Αίματος

1. Αρχικά, ελέγχεται η συνοχή των τιμών από την ΑΑΑΑ, με βάση την εξίσωση Henderseon-Hasselbach. Το pH και η συγκέντρωση Η+ ([Η+])  οφείλουν να συσχετίζονται, όπως [pH (H+)]: 7.00 (100), 7.05 (89), 7.10 (79), 7.15 (71), 7.20 (63), 7.25 (56), 7.30 (50), 7.35 (45), 7.40 (40), 7.45 (35), 7.50 (32), 7.55 (28), 7,60 (25), 7.65 (22), άλλως, η μέτρηση είναι προβληματική.

2. Ακολούθως ελέγχεται έαν υπάρχει οξυαιμία (: pH < 7.35) ή αλκαλιαιμία (: pH > 7.45). Αυτή είναι, συνήθως η πρωτοπαθής διαταραχή. Δεν πρέπει να διαφεύγει το γεγονός ότι μπορεί να υπάρχει οξυαιμία ή αλκαλιαιμία, ακόμη και ενόσω το pH είναι εντός των φυσιολογικών ορίων (7.35-7.45). Για το λόγο αυτό, καλύτερη είναι η εξοικείωση με την αντίληψη ότι το φυσιολογικό pH είναι 7.40 και κάθε απόκλιση απ΄αυτό θα αναγνωρίζεται ως παθολογική εκτροπή και δεν είναι ανεκτή, επειδή κείται εντός των ορίων αξιοπιστίας της προσεγγίσεως της φυσιολογικής τιμής του. Ακολούθως, πρέπει να αξιολογηθούν τα PaCO2, HCO3- και το χάσμα ανιόντων.

3. Είναι η διαταραχή οξέωση ή αλκάλωση; Ποιά είναι η διαφορά μεταξύ της κατευθύνσεως της εκτροπής του pH προς την κατύθυνση της εκτροπής των PaCO2. στις πρωτοπαθείς αναπνευστικές διαταραχές, το pH και PaCO2 μεταβάλλονται κατ΄αντίθετη φορά, ενώ, αντίθετα, στις μεταβολικές το pH και PaCO2 μεταβάλλονται προς τη ίδια κατεύθυνση.

οξέωση
αναπνευστική
pH ↓ 
PaCO2  ↑
οξέωση
μεταβολική
pH ↓
PaCO2  ↓
αλκάλωση
αναπνευστική
pH ↑
PaCO2  ↓
αλκάλωση
μεταβολική
pH ↑
PaCO2   ↑

4. ελέγχεται εάν έχει ήδη εγκατασταθεί η κατάλληλη αντιρρόπιση της πρωτοπαθούς διαταραχής. Συνήθως, η αντιρρόπιση ωθεί το pH προς τη φυσιολογική του τιμή, η οποία, εν τούτοις, ουδέποτε προσεγγίζεται. Έτσι, το pH παραμένει προς την πλευράτης πρωτοπαθούς διαταραχής. Υπερδιόρθωση του pH ουδέποτε επιτυγχάνεται, με εξαίρεση,. μόνο, την ναναπνευστική αλκάλωση. Η αντιρρόπιση μπορεί να εκτιμηθεί εμπειρικά:

αναμενόμενη αναμενόμενη διόρθωση

διορθωτικός παράγων

μεταβολική οξέωση

PaCO2 = (1.5 x [HCO3-])+8                                 

± 2

οξεία αναπνευστική οξέωση

αύξηση  [HCO3-]= ∆ PaCO2/10

± 3

χρόνια αναπνευστική οξέωση (3-5 ημέρες)

αύξηση [HCO3-]= 3.5(∆ PaCO2/10) εν μπορεί να αυξηθεί πέραν των 50 mmHg

 

μεταβολική αλκάλωση

αύξηση PaCO2 = 40 + 0.6(∆HCO3-)

 

οξεία αναπνευστική οξέωση

μείωση  [HCO3-]= 2(∆ PaCO2/10)

 

χρόνια αναπνεσυτική αλκάλωση

μείωση  [HCO3-] = 5(∆ PaCO2/10) to 7(∆ PaCO2/10)

 

 

Εάν η αντιρρόπιση που παρατηρήθκε δεν είναι η αναμενόμενη αντιρρόπιση, τότε είναι ενδεχόμενο ότι πρόκειται για μιά, πρ΄σθετη, πρτοπαθή οξεοβασική ιαταραχή. Δηλαδή, η μεταβολική αντιρρόπιση στην χρόνια αναπνεσυτική οξέωση (PaCO2 = 56 mmHg) η αύξηση των διττανθρακικών αναμένεται μέχρι του επιπέδο υ των 42 mmol/l. Εάν τα διττανθρακικά ευρεθούν, πάνω από 42, τότε, υπάρει και πρωτοπαθής μεταβολική αλκάλωση (ίσως υποκαλιαιμική, από τη χρόνια χρήση διουρητικών αγκύλης).

5. υπολογισμός χάσματο ανιόντων.  Εάν αναγνωρίζδται μεταβολική οξέωση, πρέπει να υπολογιστεί το χάσμα ανιόντων: AG= [Na+]-( [Cl-] + [HCO3-] )-12 ± 2. Η φυσιολογική του τιμή κυμαίνεται στα 12 meq/l. Οια ασθενείς με υποολευκωματιναιμία, η φυσιολογική τιμή του χάσματος ανιόντων είναι ακόμη μικρότερη, κατά 2.5 meq/l ανά 1 gm/lk μιεώσεως της συγκεντρώσεως της λευκωματίνης πλάσματος (Π.χ., έαν ένας ασθενής έχει λευκωματίνες 2. gm/l, το χάσμα ανιόντων του θα επίναι 7 meq/l. 

-Εάη το χάσμα ανιόντων ευρεθεί αυξημένο, πρέπει να υπολογιστεί το χάσμα ωσμοτικότητας σε συγκρίσιμες κλινικές καταστάσεις.

  • η αύξηση του χάσματος ανιόντων δεν εξηγείται από προφανή κλινικό λόγο (π.χ., γαλακτική οξέωση, νεφρική ανεπάρκεια).
  • πρέπει να υποτεθεί η πιθανότητα, της λήψεως τοξικώνμ ουσιών.

Το χάσμα ωσμοτικόττηας ισούται μς τη μτρηθείσα ωσμοτικότητα- (1[Να+]-γλυκόζη/18-BUN/2.8. Η τιμή του πρέπει να είναι <10.

6. Εάν υπάρχει αύξηση του χάσματος ανιόντων πρέπει να εκτιμηθεί η σχέση μεταξύ της αυξήσεως του χάσματος ανιόντως και της μειώσεως της συγκεντρώσεως [HCO3-].

Πρέπει να εκτιμηθεί ο λόγος της μεταβολής του χάσματος ανιόντων με τη μεταβολή [HCO3-] (∆[HCO3-]), δηλαδή να εκτιμηθεί ο λόγος: ∆AG/∆[HCO3-] Ο λόγος αυτός πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 1.0 και 2.0 εάν υπάρχει ανεπίπλεκτη μεταβολική οξέωση με χάσμα ανιόντων. Εάν  ο λόγος αυτός ευρίσκεται έξω από το προαναφερόμενο όριο, τότε, πρέπει να διερευνηθεί το ενδεχόμενο ότι υπάρχει πρόσθετη μεταβολική διαταραχή:

α] ∆AG/∆[HCO3-] < 1.0 τότε πρέπει να συνυπαρχει ένα επιπλέον αίτιο μεταβολικής οξεώσεως με χαμηλό χάσμα ανιόντων.

β] εάν ∆AG/∆[HCO3-] >2.0, τότε συμπεραίνεται η συνύθπαρξη μμεταβολικής αλκαλώσεως.

Πέπει να μη διαφεύγει η σημασία του ταναμενόμενου φυσιολογικού χάσματος ανιόντων, μετά διόρθωση για ενδεχόμενη υπολκευκωματιναιμία.

διαταρχή

pH

πρωτοπαθής διαταραχή

αντιρρόπιση

μεταβολική οξέωση

↓  HCO3-

↓ PaCO2

μεταβολική αλκάλωση

↑  HCO3-

↑ PaCO2

αναπνευστική οξέωση

↑ PaCO2

↑ [HCO3-]

αναπνευστική αλκάλωση

↓ PaCO2

↓  [HCO3-]

επιλεγμένες μικτές και πολύπλοκες διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας