Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Η φυσιολογική λειτουργία του έμβιου οργανισμού εξελίσσεται σ΄ένα σχετικά στενό εύρος αλκαλικότητας, σ΄ένα pH ~ 7.40 (pH: 7.38-7.42) (&, &). Το διοξείδιο του άνθρακος είναι ένα φυσιολογικό παραπροϊόν του κυτταρικού μεταβολισμού, ως παράγωγο του R με την ανα λεπτό κατανάλωση Ο₂ (V̇CO₂/V̇O₂) (&). Η προσερχομένη με το αίμα στους πνεύμονες ποσότητα του CO₂ αποβάλλεται, με κατάλληλη ρύθμιση της αναπνοής. Επομένως, η μερική πίεση του CO₂ στο αρτηριακό αίμα καθορίζεται από τον κυψελιδικό αερισμό.

η αναπνευστική ρύθμιση του pH

Η περίσσεία του CO₂ συνδέεται με νερό προς σχηματισμό ανθρακικού οξέος, Το pH του αίματος μεταβάλλεται ανάλογα με το ποσόν αυτού του οξέος στον οργανισμό (&) και ανάλογα, επίσης, μεταβάλλεται ο ρυθμός και το βάθος της αναπνοής (&). Δηλαδή, όσο μειώνεται το pH (οξέωση), τός περισσότερο CO₂ αποβάλλεται με την αναπνοή (αναπνευστική αλκάλωση), αντιρροπιστικά., για τη διατήρηση της ομοιοστασίας. Σημειώνεται παντως, ότι η αντιρρόπιση ουδέποτε αποκαθιστά πλήρως την αρχική διαταραχή, ώστε το pH παραμένει λίγο κάτωθεν του φυσιολογικού (κι έτσι βοηθείται η διάγνωση). Αντίθετα, όσο το pH του αίματος αυξάνεται (μεταβολική αλκάλωση), τόσο περισσότερο CO₂ κατακρατείται, με αντίστοιχη μείωση του βάθους και της συχνότητας της αναπνοής (τάση προς αναπνευστική οξέωση), χωρίς, πάλι, να αποκαθίσταται πλήρως η φυσιολογική τιμή του pH, η οποία, μετά πλήρη αντιρρόπιση, παραμένει άνωθεν του φυσιολογικού (κατά 0,1-0,2). Η αναπνευστική απάντηση στις μεταβολές του pH είναι ταχύτατη και ολοκληρώνεται σε μερικά μόλις λεπτά (&). 

η νεφρική ρύθμιση του pH

 Οι νεφροί εκκρίνουν Η⁺ και επαναρροφούν HCO₃̄, μέσω σχηματισμού μεταβολικού οξέος. Τα HCO₃̄ είναι μεταβολικό συσταστικό και θεωρούνεται ως βάση.

Όσο μειώνεται το pH (:οξέωση), τόσο περισσότερο HCO₃̄ επαναρροφάται στους νεφρούς (και αποβάλλεται Η⁺), ως προσπάθεια αντιρροπήσεως της οξεοβασικής διαταραχής. Όσο το pH αυξάνεταισ το αίμα, τόσο περισσότερο HCO₃̄ αποβάλλεται από τους νεφρούς, μετά ούρα. 

οξεοβασική ισορροπία

όπως είναι γνωστό, το pH εξαρτάται από το λόγο PaCO₂/HCO₃̄ (λόγος διττανθρακικών, &). Μια μεταβολή, επομένως, της PaCO₂ (πρωτοπαθής διαταραχή) αντιρροπείται από αντίστοιχη μεταβολή του HCO₃̄ (διττανθρακικού ιόντος).

συστατικά της οξεοβασικής ισορροπίας και οι φυσιολογικές τους τιμές.

Αναπνευστική οξέωση παρατηρείται σε κάθε κατάσταση που προκαλεί συγκέντρωση του CO2 στόν οργανισμό, όπως [α] καταστολή του ΚΝΣ, λόγω κρανιοεγκεφλικών κακώσεων, [β] φαρακευτική καταστολή (ναρκωτικά, μετεγχειρητική κατασταολή απυσίπονα), κώμα, [γ] κακώσρις του θώρακος (flail chest), αναπνευστική απόφραξη, ξένο σώμα

Αναπνευστική αλκάλωση παρατηρείται επί μειώσεως του CO2. π.χ., επί υπεραερισμού, οπόταν το CO2 εκθλίβεται με την αναπνοή, και προκαλείται αλκάλωση, όπως επί: [α] ψυχολογικοί λόγοι: ερευρεθιστότηα, φόβος, [β] πόνος, [γ] σήψη, εγκυμοσύνη, σοβαρή αναιμία.

Μεταβολική οξέωση παρατηρείται εάν το HCO₃̄ μειωθεί. Προκακλείται από περίσσεια οξέος, ή μείωση της βάσεως. Αυτό παρατηείται σε  κατάστάσεις, όπως. [α] γαλακτική οξέωση (shock, αινμοραγία, σήψη), [β] διαβητική κετοαξέωση, βεφρική ανεπάρκεια, έλλειμμα βάσεως, σοβαρή διάρροια ή εντερική παροχέτευση. 

Μεταβολική αλκάλωση παρατηρείται: εάν το HCO₃̄ είναι σε περίσσεια. προκαλείται από περίσσεια βάσεως ή έλλειμμα οξέος. [α] έλλειμμα οξέος: παρατεταμένοι έμετοι, ρινογαστρική αναρρόφηση, διουρηιτκά. [β] περίσσεια βάσεως: κατάχρηση καταναλώσεως διουρητικών ή αντιόξινων παραγόντων, μαζική μετάγγιση αίματος (επειδή τι κιτιρικό που εμπεριέχειται ως συντηρητικό, μετατρέπεται σε HCO₃̄).

 Με βάση την αξιολόγηση –αρχικά- 4 παραμέτρων που παρέχονται με την ΑΑΑΑ, διατίθενται σημαντικές και συχνά αναντικατάστατες πληροφορίες, σχετικά με την οξυγόνωση του αίματος , την οξυγόνωση των ιστών, την υπερ- υποκαπνία, την οξυαιμία, την αλκαλιαιμία, την οξέωση και την αλκάλωση. Οι πληροφορίες αυτές παρέχονται με μελέτη των παραμέτρων που ομαδοποιούνται στον πίνακα 10.1.Με την ΑΑΑΑ  ελέγχεται:

[α] η κατάσταση αερισμού. Επί ελαττώσεώς του, μπορεί η σπιρομέτρηση να δείξει εάν είναι αποφρακτικού ή περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού των πνευμόνων. Επί αυξήσεως του αερισμού (όταν ο πνευμονικός αερισμός είναι μεγαλύτερος των δεδομένων μεταβολικών αναγκών), μπορεί ο έλεγχος φυσιολογικού νεκρού χώρου να δείξει εάν πρόκειται για κυψελιδικό υπερ-, υπο- αερισμό.

διαφορές αρτηριακού προς φλεβικό αίμα

*η λήψη αρτηριακού δείγματος αίματος παρακενείται, συνήθως η κερκιδική αρτηρία, μετάΔοκιμασία Allen, Επειδή η σειρά προτιμήσεως έχει ως εξής: κερκιδική αρτηρία> βραχιονίου αρτηρίας>μοιριαίας αρτηρίας. Η κερκιδική αρτηρία είναι προτιμότερη, επειδή είναι ευκολότερα ψηλαφητή, ευχερέστερης προσβάσεως, και, μετά αρνητική δοκιμασία Allen, υπάρχει πλούσια παράπλευρη κυκλοφορία (&). 

**η μέτρηση των παραπάνω παραμέτρων στο φλεβικό αίμα μπορεί να είναι αγακαία σε αιμοδυναμικά σταθείς ασθενείς και δεν πρέπει να καταργηθεί (&).

ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος - περιεκτική παρουσίαση (2004)

Η ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος είναι μια από τις πλέον χρήσιμες εξετάσεις κλινικής προσεγγίσεως για την εκτίμηση της οξυγονώσεως και της οξεοβασικής ομοιοστάσεως του οργανισμού επί σοβαρώς πάσχοντες ασθενείς. Παρέχει πληροφορίες επί του αερισμού, της οξυγονώσεως, της οξεοβσικής καταστάσεως -τις τρεις αλληλοσυνδεόμενες παράμετρους που καθορίζουν τη pH. Η ορθή ερμηνεία της ΑΑΑΑ, ώστε απαιτείται λεπτομερής μελέτη της φυσιολογιάς του γνωστικού αντικειμένου,

ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος - κλινικός οδηγός***

Η ΑΑΑΑ παρέχει χρήσιμες πληροφορίες αναφορικά με την επάρκεια του πνευμονικού αερισμού, της παροχής οξυγόνου στους ιστούς και της οξεοβασικής ισορροπίας. Παρ΄όλο ότι ο κάθενας ασθενεής πρέπει να αντιμετπίζεται εξατομικευμένα, η ΑΑΑΑ συνιστάται σε όλους τους αθενείς με οξεία ή χρόνια σε παρόξυνση πνευμονοπάθεια, μετα από καρδιοπναευμονική ανακοπή, εκτίμηση της αποδόσεως των διαλαμβανομένων μέτρων οξυγονοθεραπείας της αναπνευστικής υποστηρίξεως, και του προεγχερητικού ελέγχου. Στις βασικές παραμέτρους συμπεριλαμβάνονται η paCO2, η PaO2, τα HCO₃̄ και η περίσσεια/έλλειμμα βάσεως.

σφάλματα κατά την ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος

[α] Η λήψη πρέπει να διενεργείται σε συνθήκες σταθεροποιήσεως, πχ., 3- 10 λεπτά μετά την αλλαγή του μίγματος παροχής Ο₂ (&, &), αλλά σε ασθενείς με ΧΑΠ, μπορεί να απαιτηθούν 20-30 λεπτά (&). Όπως είναι γνωστό, η PaO₂  μειώνεται, μετά τη διακοπή παροχής εμπλουτισμένων μιγμάτων οξυγόνου, στα πλαίσια της διαδικασίας λήψεως και αναλύσεως αερίων αρτηριακού αίματος. Μπορεί αν διενεργθεί η δοκιμασία της αναμίξεως αερίων που ονομάζεται δοκιμασία αποκορεσμού κατά 90%, να διευκρινιστεί σε πόσο χρόνο θα μειώθεί ο κορεσμός ενός ατόμου που μεταπίπτει από αναπνοή μίγματος οξυγόνου σε αναπνοή αέρος δωματίου (&). Ισχύουν τα επόμενα:
 

ο μεγαλύτερος χρόνος για τον 90% χρόνος αποκορεσμού ήταν 1200 secs σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ, ενώ ασθενείς χωρίς ΧΑΠ, συνήθως, έχουν σύντομότερο χρόνο 90% αποκορεσμού. Ως αποτέελσμα της μελέτης αυτής (&), η λήψη για έλεγχο αερίων αρτηριακού αίματος πρέπει να λαμβάνεται μετά 10 λεπτά, από της μεταπτώσεως του ασθενούς σε αναπνοή δωματίου, αλλά μετά από 30 λεπτά, από της προσωρινής  διακοπής χορηγήσεως οξυγόνου σε ασθενείς με ΧΑΠ.

[β] ΚΑτά την ΑΑΑΑ λαμβάνεαι υπ΄όψη η γενική κατάασταση και το μίγμα οξυγόνου που παίρνει ο ασθενής

[γ] Χρησιμοποιείται ηπαρινισμένη σύρριγγα, η περιεχόμενη ηπαρίνη συνεπάγεται αραίωση του παραληφθέντος δείγματος αίματος, ενώ επηρεάζει το pH. Χρειάζεται μόνο 0.,05 mL ηπαρίνης για δείγμα αίματος 1 mL. Αυτό σημαίνει ότ, χρησιμοποιώντας σύριγγα 5 ml με σύριγγα 22-gauge,  χρειάζεται να πληρωθεί με ηαπρίνη μόνο ο νεκρός χώρος της σύριγγας για επαρκή ηπαρινισμό 4 ml δείγματος αρτηριακού αίματος (&).
 

[δ] πρέπει να αποφεύγεται ο εγκλωβισμός φυσαλίδων αέρος (&, &).

[ε] Η ανάλυση πρέπει να διενεργείται σύντομα μετά τη λήψη του δείγματος αρτηριακού αίματος, καθώς το αίμα είναι ζωντανός ιστός που συνεχίζει τον μεταβολισμό του, ώστε καταναλώνει Ο₂ και παράγει CO₂. Η καθυστέρηση μπορεί να αλλοιώσει τις τιμές των αερίων που είχε το αίμα κατά τη

βιβλιογραφία

1. Verma AK, Paul R. The interpretation of Arterial Blood Gases. Australian Prescriber. 2010;33:124–9

2. Rao MS, Nagendranath V. Arterial blood gas monitoring. Indian J Anaesth. 2002;46:289–97

3. Mary-Lynn Watson. Back to basics Acid Base Disorders. Can J CME. 2002;6:57–63.

4. Mathews PJ. The validity of paO₂ values 3, 6 and 9 minutes after an FiO₂ change in mechanically ventilated heart surgery patients. Respir Care. 1987;32:1029–34.