Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα

εισαγωγή

χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Πνεύμων και νεφρική ανεπάρκεια

άμεσες επιδράσεις της αιμοκαθάρσεως

πιθανοί μηχανισμοί της κατά την αιμοκάθραση προκαλούμενης υποξαιμίας

περιτοναϊκή διάλυση

πνευμονικές αποτιτανώσεις επί χρονίας νεφρικής ανεπάρκειας

χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και υπνική άπνοια

Πιθανοί προδιαθετικοί παράγοντες υπνικής διαταραχής της αναπνοής επί ΧΝΑ

Σύνδρομο Goodpasture

εισαγωγή

 Όπως είναι γνωστό, οι πνεύμονες από κοινού με τους νεφρούς επιμελούνται την οξεοβασική ισορροπία, ώστε οι διαταραχές από το ένα σύστημα αντιρροπούνται από το άλλο. Πολλοί ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζουν προσαρμοσμένη αναπνευστική λειτουργία, ενώ έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον επικεντρωθεί στο φαινόμενο της υποξαιμίας κατά τη διάρκεια της αιμοκαθάρσεως και στην επίπτωση των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο, σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

  Πολλοί ασθενείς με χρόνια ουραμία εμφανίζουν πνεύμονες με περίσσεια ύδατος (:πνευμονικό οίδημα), που συνεπάγεται περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού. Εν τούτοις, απουσία πνευμονικού οιδήματος ή καρδιομεγαλίας, οι πνευμονικοί όγκοι είναι (σχεδόν) φυσιολογικοί, αν και ο RV είναι, συνήθως αυξημένος.

 Ακόμη και απουσία εμφανούς πνευμονικού οιδήματος, αναγνωρίζεται μείωση του περιοχικού αερισμού στις βάσεις, με τη βοήθεια μεθόδων, όπως η χρήση ραδιενεργού xenon, και αύξηση της χωρητικότητας συγκλείσεως, CV, συμβατή με πρώιμη σύγκλειση των μικρών αεραγωγών, προφανώς οφειλομένων στο εκ της βαρύτητας εξαρτωμένου περιβρογχικού οιδήματος. Απουσία αθρόας συγκεντρώσεως υγρού, τα ευρήματα αυτά είναι μικρής κλινικής σημασίας, και η σημασία της προκαλούμενης αναντιστοιχίας V̇/Q̇, συνήθως προκαλεί μόνο μικρής σημασίας αύξηση της κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς Ο₂, AaPO₂, με την ΡaO₂, προς τα κατώτερα φυσιολογικά όρια ή ελαφρά μειωμένη. Η PaCO₂ είναι, συνήθως, ελαφρά μειωμένη, όπως θα αναμενόταν επί μεταβολικής οξεώσεως (που αντιρροπέιται με αύξηση του αερισμού και  αναπνευστική αλκάλωση), που συχνά συνοδεύει τη νεφρική ανεπάρκεια, αλλά η χρόνια υποκαπνία, συνήθως επιμένει μετά τη διόρθωση της οξεώσεως. Στις πιθανές ερμηνείες περιλαμβάνεται η επιμένουσα ενδοκυτταρική οξέωση, καθώς και μια μη ταυτοποιούμενη μεταβολική διέγερση της αναπνοής ή αυξημένη ευαισθησία των χημοϋποδοχέων. 

 Συχνό εύρημα επί χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι η μείωση της ικανότητας διαχύσεως, ↓DLCO, που αναγνωρίζεται ανεξάρτητα με την αιτιολογία της νεφρικής ανεπάρκειας. Η μείωση της DLCO (διορθωμένη ως προς την Hb) είναι ανάλογη της βαρύτητας και της διάρκειας της νεφρικής ανεπάρκειας.  Η διαταραχή αυτή επιμένει ακόμη κια μετά τη διόρθωση της αναιμίας, και συμπαρασύρει, επίσης μείωση της KCO. Η διάκριση των δύο εκτιμητριών της DLCO, εάν εξεταστεί με τη μέθοδο της μιας αναπνοής, δηλαδή η Dm και η Vc, δείχνει ότι η μείωση της ικανότητας διαχύσεως οφείλεται σε μείωση της Dm.

 Η DLCO δεν διορθώνεται αμέσως μετά την αιμοκάθαρση ούτε, μακροπροθέσμως, μετά την μεταμόσχευση. Έχει υποτεθεί ότι το εμφανώς μη αναστρέψιμο φαινόμενο θα μπορούσε να αποδοθεί στην εναπόθεση ινικής στα κυψελιδικά τοιχώματα κατ΄ακολουθία επεισοδίων πνευμονικού οιδήματος. Άλλη πιθανή εξήγηση είναι η ανάπτυξη πνευμονικής αγγειοπάθειας, όπως η πνευμονική υπέρταση που είναι συνήθης σε σθενείς με από μακρού νεφρική ανεπάρκεια, υπό αιμοκάθαρση.

-επιδράσεις επί της λειτουργίας των αναπνευστικών  μυών και της ικανότητας ασκήσεως

   Η ουραιμία συνοδεύεται από αδυναμία των σκελετικών μυών και, σε μερικούς (αλλά όχι σε όλους τους) ασθενείς, αναγνωρίζεται δυσλειτουργία των αναπνευστικών μυών, επίσης. Οι διαταραχές αυτές δεν αποτελούν έκπληξη, καθώς είναι γνωστές οι εκεταμένες μεταβολές στις συγκεντρώσεις ηλεικτρολυτών, όπως το ασβεστίου, του Καλίου, το μαγνησίου, των φωσφορικών, που μπορεί να συντρέχουν με την ουραιμία.

 Η ικανότητα στην άσκηση διαταράσσεται σε σημαντικό βαθμό, με τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, και η μείωση συσχετίζεται τόσο με την βαρύτητα της αναιμίας, όσο και με τη μείωση των συγκεντρώσεων φωσφόρου στον ορό. Η θεραπεία των ασθενών με ερυθροποιητίνη βελτιώνει -αλλά δεν αποκαθιστά- την ικανότητα στην άσκηση, ακόμη και μετά την αποκατάσταση των συγκεντρώσεων της αιμοσφαιρίνης.  

 άμεσες επιδράσεις της αιμοκαθάρσεως

 Κατά τη διάρκεια κάθε συνεδρίας αιμοκαθάρσεως, ο ασθενής είναι εκτεθειμένος σε ταχείες ηλεκτρολυτικές ανακατατάξεις, με διόρθωση της μεταβολικής οξεώσεως, και την ανάπτυξη αθρόας αναπνευστικής αλκαλώσεως, παρ΄όλο ότι η PaCO₂, μπορεί να δείχνει μικρή ή ασήμαντη μεταβολή. Μια παρατήρηση που έχει ενδιαφέρον είναι η μείωση της PaO₂, που σημειώνεται σε κάθε συνεδρία αιμοκαθάρσεως. Η PaO₂, συνήθως, μειώνεται, αμέσως μετά την έναρξη της συνεδρίας και φτάνει στο ναδίρ εντός των πρώτων 2 ωρών και ακολουθείτια από σχετική αποκατάσταση, προς το τέλος της συνεδρίας. Για το φαινόμενο αυτό, έχουν προταθεί διάφορες εξηγήσεις. 

 Η απόκλιση της καμπύλης κορεσμού Ηb-Ο₂ κατά τη διαρκεια της αιμοκαθάρσεως, μπορεί να αποδοθεί στην προοδευτική αύξηση του pH, που θα μείωνε την HbO₂, για δεδομένη περιεκτικότητα Ο₂. Εναλλακτικά, η αυξημένη αλκάλωση μπορεί να προκαλέσει υποξαιμία, με καταστολή του κέντρου αναπνοής και, με τον τρόπο αυτό, μειώνοντας τον αερισμό.  Επιπλέον, εάν το οξεικό οξύ χρησιμοποιείται ως διαλύτης, ο μεταβολισμός τους μπορεί να αυξήσει την πρόσληψη Ο₂, Οπωσδήποτε, οι πλέον σημαίνοντες μηχανισμοί για την υποξαιμία επί αιμοκαθάρσεως είναι είναι αναντιχτοιχία V̇/Q̇ λόγω ενεργοποιήσεως του συμπληρώματος, που προκαλεί στάση των ουδετεροφίλων σε μικρά πνευμονικά αγγεία και έτσι, μειώνει τον περιοχικό αερισμό, λόγω απεκρίσεως του CO₂ μέσω του διαλύτη, εάν ο τελευταίος είναι, μάλιστα, διάλυμα οξεικού οξέος. 

 Έχει επισημανθεί η προσωρινή σχέση μεταξύ της εγκαταστάσεως υποξαιμίας και της πτώσεως των λευκοκυττάρων αίματος κατά τη διάρκεια αιμοκαθάρσεως.  Η υπόθεση της εκ της αιμοκαθάρσεως προκαλούμενης υποξαιμίας λόγω αιμοστάσεως, υποστηρίζεται από την αναφαινόμενη μείωση της DLCO, ταυτόχρονα με τη σημειούμενη μείωση της PaO₂. Υπάρχουν διάφορες αντιρρήσεις, για την ανεπιφύλακτη αποδοχή ως μόνου μηχανισμού της υποξαιμίας λόγω αιμοστάσεως. [α] Η υποξαιμία, παρατηρείται, επίσης και κατά την αιμοκάθαρση που διενεργείται χωρίς τη χρήση των συγκεκριμένων μεμβρανών, γνωστών ότι προκαλούν λευκοπενία. [β] εάν η αιμοδιήθηση προηγείται της αιμοκαθάρσεως, η λευκοπενία παρατηρείται κατά τη διάρκεια της πρώτης διεργασίας, χωρίς να παρακολουθείται από υποξαιμία, αλλά η υποξαιμία προκαλείται κατά την δεύτερη φάση, ακόμη και εάν έχει αποκατασταθεί η λευκοπενία. [γ] εάν διενεργηθεί αιμοδιάλυση με χρήση ρυθμιστικού διαλύματος HCO₃̄, η μείωση της PaO₂ είναι μικρή ή μηδαμινή, παρά την ανάπτυξη λευκοπενίας. Τα τελευταία ευρήματα τονίζουν τη σημασία της απεκκρίσεως CO₂ στο υγρό της αιμοδιαλύσεως και αυτό, μάλλον παριστά τον σημαντικότερο μηχανισμό της υποξαιμίας επί αιμοκαθάρσεως. Η απώλεια CO₂ μέσω της οδού αυτής, συνεπάγεται μείωση της με την αναπνοή μειώσεως του CO₂. Επομένως, τόσο ο κατά λεπτό αερισμός, όσο και το αναπνευστικό ισοδύναμο στο στόμα, μειώνονται κατά τη διάρκεια της αιμοκαθάρσεως. Σε μια μελέτη, πράγματι, η μέτρηση της ανταλλαγής αερίων στον πνεύμονα επί αιμοκαθάρσεως έδειξε ότι το R κυμαίνεται περί το 0.62, συγκριτικά με το μέσο R, πριν την αιμοδιάλυση, 0.81. Η εμπλοκή αυτού του τύπου μη αναπνευστικής μειώσεως του CO₂ διαυγάζεται, με αναφορά της εξισώσεως του κυψελιδικού αέρα. Η κυψελιδική μερική πίεση Ο₂, P_ΑΟ_2, υπολογίζεται χρησιμοποιώντας την κυψελιδική μερική πίεση CO₂, P_ACΟ₂. Με αριθμητικές αναφορές μπορεί να υπολογιστεί ότι η μείωση του R, η P_ΑΟ₂ πρέπει να μειωθεί, με αποτέλεσμα, αντίστοιχη μείωση της PaO₂. Η σύγκριση των μετρούμενων μειώσεων στην PaO₂ κατά τη διάρκεια της αιμοκαθάρσεως, με τις επιδράσεις που προβλέπει ο ρυθμός μειώσεως του CO₂, απολήγει στην αποδοχή ότι ο μηχανισμός αυτός είναι, ποσοτικά, ελεγχόμενος από την, επαγόμενη από την αιμοδιάλυση, υποξαιμία.

 Η πρώιμη πτώση της PaO₂,  προφανώς οφείλεται στην αιμόσταση και την συγκέντρωση λευκων αιμοσφαιρίων στα μικρά πνευμονικά τριχοειδή, αλλά η καθόλη επίδραση της αιμοδιαλύσεως στη σχέση V̇/Q̇, τείνει προς ελαφρά βελτίωση. Ως συνέπεια της "αποφορτίσεως" του CO₂ είναι η αποσταθεροποίηση του αερισμού αναπαύσεως, και η μείωση του αερισμού μπορεί να συνοδεύεται από ανώμαλη ή περιοδική αναπνοή, που μερικές φορές απολήγουν σε άπνοιες, ιδιαίτερα, εάν χρησιμοποιούνται διαλύματα οξεικού οξέος.

  Η έκταση του αποκορεσμού που συνοδεύει την αιμοδιάλυση, συνήθως δεν είναι κλινικά σημαντική, σε ασθενείς με φυσιολογική καρδιοπνευμονική λειτουργία, ή σε εκείνους με ήπια μείωση της PaO₂, πριν την αιμοκάθαρση, αλλά μπορεί να αποβεί κλινικά αξιοπρόσεκτη σε εκείνους τους ασθενείς με συντρέχουσες πνευμο/καρδιοπάθειες.

οι επιδράσεις της περιτοναϊκής διαλύσεως

 Κατά τη διάρκεια συνεχούς περιτοναϊκής διαλύσεως ο μεγάλος όγκος του περιτοναϊκού υγρού, μπορεί να προκαλέσει περιορισμό στους αναπνευστικούς όγκους και διαταραχή στην αταλλαγή αερίων. Συνήθως αναγνωρίζεται μείωση της FRC ιδίως στην κατακεκλιμμένη θέση. Η προώθηση του υγρού στην κοιλιά αυξάνει το μήκος του διαφράγματος και αυτό συνεπάγεται αύξηση στη μεγίστη εισπνευστική και στις διαδιαφραγματικές πιέσεις υπο μικρότερη FRC. Δεν παρατηρούνται μεταβολές στην TLCO. αντίθετα με ό,τι συμβαίνει επί αιμοκαθάρσεως, επί περιτοναϊκής διαλύσεως δεν συνοδύετια με μείωση της PaO₂.

   χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπνική άπνοια

   Η ουραιμία συνοδεύεται από υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, κακής ποιότητας νυκτερινό, με διακοπές, ύπνο, μειωμένη ικανότητα ύπνου, και μειωμένο ύπνο χαμηλών κυμάτων. Αναγνωρίζεται, επίσης, μεγάλη συχνότητα υπνοαπνοϊκών προβλημάτων και, πιστεύεται ότι, η συχνότητα υπνικής διαταραχής της αναπνοής σημειώνεται στο 30-70% των ασθενών με τελικά στάδια χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειεας, ανάλογα με τον τρόπο επιλογής των ασθενών και τα κριτήρια αναγνωρίσεως της υπνικής διαταραχής. Σε μια μελέτη χωρίς επιλογή ασθενών, η επίπτωση της υπνικής διαταραχής και συνοδών συμπτωμάτων βρέθηκε 16%. Συγκρίσεις ασθενών αντιστοιχισμένους ως προς το BMI και την ηλικία με μάρτυρες της κοινότητας, επιβεβαίωσαν την αυξημένη επίπτωση υπνικών διαταραχών της αναπνοής.

 Ευρήματα υπνικής διαταραχής της αναπνοής εντοπίζοντσι όχι μόνο  σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση, αλλά και σε άλλους με ΧΝΑ, που δεν λαμβάνουν αιμοκάθαρση. Στις περισσότερες μελέτες ύπνου, αναγνωρίζονται αποφρακτικού τύπου άπνοιες, χωρίς, όμως, να αποκλείονται και οι κεντρικού τύπου. Δεν αποκλείεται, όμως και οι συνδυασμοί, αποφρακτικού, κεντρικού και μικτού τύπου. 

1. παθογένεια

  Έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί, με τους οποίους επιχειρείται να εξηγηθεί η παρουσία υπνικής διαταραχής της αναπνοής, αποφρακτικού, κεντρικού ή μικτού τύπου, σε ασθενείς με ΧΝΑ (πίνακας 2)

  Είναι γνωστό ότι οι παράγοντες που επάγουν τόσο την αποφρακτική, όσο και την κεντρική άπνοια, μερικές φορές σχετίζονται καθώς οι διακυμάνσεις της κεντρικής αγωγής της αναπνοής επηρεάζουν τη δραστηριότητα των διαστολέων μυών των ανώτερων αναπνευστικών οδών κι έτσι, προκαλούν συνθήκες στενώσεως ή αποφράξεως.  Η ενδοτικότητα των ανώτερων αναπνευστικών οδών, φαίνεται ότι, αυξάνεται, δηλαδή οι αεραγωγοί είναι περισσότερο ευένδοτοι, παρουσία κατακρατήσεως υγρών και οιδήματος, ενώ η λειτουργία των διαστολέων τους αεραγωγούς μυών μπορεί να βλάπτονται από την ουραιμία, όπως είναι γνωστό ότι επηρεάζουν τη λειτουργία των σκελετικών μυών. Φαίνεται ότι η ευαισθησία των χημοϋποδοχέων αυξάνεται επί ΧΝΑ,  με αποτέλεσμα την επίταση της μηχανικής αστάθειας του συστήματος αερισμού, ιδίως εν όψει χαμηλής PaCO₂, που μπορεί να προσεγγίζει το κατώφλι άπνοιας.

 Η συχνότητα των αποφρακτικών απνοιών συσχετίζεται, αλλά ασθενώς, με την επιδείνωση της νεφρικής ανεπάρκειας, ενώ οι κεντρικής αιτιολογίας άπνοιες είναι πιθανότερο να σημειώνονται με την υποκαπνία. Οι  διαταραχές υπνικής άπνοιας βελτιώνονται με την εφαρμογή νυκτερινής αιμοκαθάρσεως αλλά επηρεάζονται ασθενώς με την ημερήσια αιμοκάθαρση.  Επιπλέον, σημειώνεται ότι αναστέλλονται μετά επιτυχή μεταμόσχευση νεφρού.

βλέπε: Πνεύμων και νεφρική ανεπάρκεια

πνευμονικές αποτιτανώσεις επί χρονίας νεφρικής ανεπάρκειας

Η  πλέον συχνή αιτία μεταστατικών αποτιτανώσεων είναι η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ιδίως, επί θεραπευομένων με αιμοδιάλυση (&).

Ακτινογραφία θώρακος και CT ασθενούς με μεταστατικές αποτιτανώσεις επί χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειεας, υπό αιμοδιάλυση. scan of a patient with metastatic calcification caused by CRF on hemodialysis. (Α) Από την ακτινογραφία θώρακος διακρίνονται αμοφετρόπλευρες σκιάσεις επί ασθενούς με μεταστατικές αποτιτανώσεις, βεβαιωμένες με βιοψία. (B) Από την CT διακρίνονται ασθενώς αφοριζόμενες κεντρολοβιδιακές αποτιτανώσειςδιάχυτες, που είναι εμφανέστερες σχετικά με την συμβατική ακτινογραφία.  βλέπε: αποτιτανώσεις επί νεφρικής ανεπάρκειας.