Ηλέκτροκαρδιογράφημα

περιεχόμενα
το ηλεκτροκαρδιογραφικό χαρτί
ρυθμός
συχνότητα
άξονας
έπαρμα P
το διάστημα PR
Το σύμπλεγμα QRS
το κύμα Τ
το διάστημα ST
αποκλεισμός σκέλους και διαταραχές το ST
αίτια ανασπάσεως ST
Το διάστημα QT
τα κύματα  Q
το κύμα U
 
Γενικά
Για τη διερεύνηση των ευρημάτων του ΗΚΓ ακολουθείται μια πρότυπη μεθοδολογία. 8 βημάτων. [1] ρυθμός. [2] συχνότητα, [3] κύμα P, [4] διάστημα PR, [5] διάστημα QRS, [6] κύμα Τ, [7] διάστημα QT, [8] διάστημα (ST).  
  • Τόσο ο άξονας, όσο και το μέγεθος του συμπλέγματος QRS παρέχει χήσιμες πληροφορίες. Οι άξονες 
  • υποδιαιρούνται: 
  • φυσιολογικός άξονας: -30°- +90°
  • αριστερός αξονας: -30°- -90°
  • δεξιός άξονας: +90°- +180°
  • απροσδιόριστος: -90°-180°
  • Εάν το QRS είναι θετικό στην Ι και AVF, ο άξονας είναι φυσιολογικός. Γενικά, επί ενός ασυμπτωματικού ασθενούς, οι παρακάτω διαγνώσει μπορούν να τεθούν με ανασκόπηση των ΗΚΓ-ικών του ευρημάτων: [α] κολπική μαρμαρυγή, [β] πλήρης αποκλεισμός, [γ] παρατεταμένο QT και σύνδρονο Brugada, [δ] HCM, [e] ADS, [στ] Σύνδρομο Wolf Parkinson White, [ζ] αρρυθμογενής δεξιά κοιλακή δυσπλασία (μυοκαρδιοπάθεια).
  • πίνακας 1.  συνήθη παθολογικά ευρήματα στο Ηλεκτροκαρδιογράφημα
    αίτια αριστερής αποκλίσεως του άξονα
    χαμηλά δυναμικά
    αποκλεισμός αριστερού σκέλους, LBBB,                                                                                                                                           
    αριστερός πρόσθιος ημιαποκλεισμός, μεσοκολπική επικοινωνία, μυοκαρδιοπάθειες, ατρησία της τριγχλώχινος
    πνευμονικό εμφύσημα, περικαρδιακή συλλογή, μυξοίδημα, βαρειά παχυσαρκία, μυοκαρδιοπάθεια, ισχαιμία, αμυλοείδωση, λανθασμένη βαθμονόμηση
    αίτια δεξιάς αποκλίσεως του άξονα
    ΗΚΓ-ικές διαταραχές επί αθλητών
    νεογνική ηλικία, αποκλεισμός του δεξιού σκέλους, υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (π.χ., πνευμονοπάθειες, πνευμονική εμβολή, σοβαρή στένωση της πνευμονικής αρτηρίας, τετραλογία Fallot. 
    κολπική αρρυθμία, κολπική βραδυκαρδία, π΄ρωτου βαθμού αποκλεισμός, φαινόμενο Wenkenbach
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Η συμβολή του ΗΚΓ επί ασυμπτωματικών ασθενών: [α] κολπική μαρμαρυγή, [β] πλήρης αποκλεισμός, [γ] HCM, [δ] ASD με RBBB, [ε] παρατεταμένο QT και σύνδρομο Brugada, [στ] σύνδρομο Wolf Parkinson White (κύματα δέλτα), [ζ] αρρυθμιογενής κοιλιακή δυσπλασία
Το κύμα Ρ φυσιολογικά λείο και υποστρόγγυλο, φυσιολογικά είναι θετικό, και παριστά την αποπόλωση των κόλπων. Προηγείται του συμπλέγματος QRS, θετικό στις απαγωγές Ι,ΙΙ, aVF και V4 και V5. H διάρκειά του είναι <0.1 sec. Το ύψος μεταξύ 0.5-2.5 mm (0.05-0.25 mV) στην απαγωγή ΙΙ και η διάρκειά του (1.5-2.75 mm, μικρά τετραγωνάκια) 0.06-0.11 secs. Το σχήμα του είναι ομαλό και κυκοτερές. H αναγνώρισή του υποδηλώνει ότι υπάρχει υπερκοιλιακός ρυθμός. Εάν είναι οξυκόρυφο⇒υπερτροφία δεξιού κόλπου, ένα είναι ευρύ και δικόρυφο⇒υπετροφία αριστερού κόλπου, μιτροειδοπάθεια. Στην κοιλιακή αρρυθμία δεν υπάρχει Ρ.
Το διάστημα ΡR αντιστοιχεί με το χρόνο κολποκοιλιακής αγωγής.
PR Interval illustrationτο μήκος, του από την αρχή του Ρ μέχρι την αρχή του QRS,  είναι: PR =0.12-0.2 sec (3-5 μικρά τεταγωνάκια), στους ενήλικες, και λίγο μεγαλύτερο στους ηλικιωμένους. Το διάστημα PR μειώνεται με την αύξηση του καρδιακού ρυθμού. Πρέπει να εκιμάται εάν το διάστημα PR μεταβάλλεται ή παραμένει σταθερό, καθόλο το μήκος του ΗΚΓ. Εάν μεταβάλλεται, πρέπει να προσδιοριστούν εάν οι διακυμάνσεις αυξάνονται διαρκώς μέχρις ότου καταργείται έναν αναμενόμενο σύμπλεγμα QRS. Το διάστημα PR έχει πλάτος 0,12-0,20 sec. Το διάστημα QT έχει διάρκεια <του μισού του διαστήματος R-R.
P/QRS =1.1 ⇒ 1ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Εάν pR=σταθερό, αλλά 1 κύμα P δεν ακολουθείται από από QRS ⇒Mobitz II (2:1), (3:1). Εάν το PR προοδευτικά επιμηκύνεται κι ένα κύμα P δεν ακολουθείται από QRS ⇒Weckenbach. Εάν δεν αναγνωρίζεται καθόλου αντιστοιχία P και QRS⇒3ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
PR = 0,12-0,20sec, QRS = <0,12sec, QT = 0,40sec I, II, aVL = αριστερή πλάγια επιφάνεια ΙΙΙ, aVF = κατώτερη επιφάνεια aVR = δεξιός κόλπος V1, V2 = δεξιά κοιλία V3, V4 = μεσοκοιλιακό διάφραγμα και πρόσθιο τοίχωμα αρ. κοιλίας, V5, V6 = πρόσθιο και πλάγια τοιχώματα αριστερής κοιλίας. Σύνδρομο Wolf Parkinson White [σύνδρομο W-P-W]Φλεβοκομβικός ρυθμός (130-250) PR βραχύ Ανιούσα κόμβωση (κύμα δ) QRS Ανεστραμμένο Τ στις πρόσθιες προκάρδιες
βραxύ PR  Σπάνια είναι μικρότερο των 0.12 sec. Βραχύ μεφανίζεται το PR επί: 1  Σύνδρομο Wolf Parkinson White [σύνδρομο W-P-W, 2.  
Το σύμπλεγμα QRS φυσιολογικά, ακολουθεί το κύμα Ρ κατά 0,10 sec ή λιγότερο. Το QRS αντιστοιχεί με τη φάση αποπολώσεως των κοιλιών. QRS Complex illustrationΗ αποπόλωση ενεργοποιεί την σύσπαση των κοιλιών. Λόγω της πολύ μεγαλύτερης μυϊκής μάζας στην οποία αντιστοιχεί, το σύμπλεγμα QRS είναι υψηλότερο και ευρύτερο του Ρ. Επειδή το πρωτότυπο σύμπλεγμα αποτελείται από 3 συστατικά στοιχεία, ένα ή περισσότερα απ΄αυτά μπορεί να απουσιάζει. Το QRS είναι μικρότερο 0.12sec (0.06-0.12 secs). Αρχίζει με μικρή κατάσπαση, q, και συνεχίζει με μεγαλύτερη ανάσπαση, R και μετά πάλι κατάσπαση , S. Το σύμπλεγμα QRS παριστά αποπόλωση των κοιλιών και τη σύσπασή τους.
QRS<0.12 secs. [α] κομβικός ρυθμός ή κομβική ταχυκαρδία, οπότε το P χάνεται μέσα στο QRS, όταν όμως φαίνεται θα είναι παθολογικό π.χ. αρνητικό. Ο κομβικός ρυθμός είναι σταθερός, [β] κολπική ταχυκαρδία, τα κύματα Ρ επιπροβάλλονται στα κύματα Τ, [γ]κολπική μαρμαρυγή (>350 σφύξεις). Απουσία ρυθμικότητας. Στον πτερυγισμό βλέπουμε Ρ (:εικόνα πριονιού) στις ΙΙ, ΙΙΙ και AVF. [δ] παροξυσνική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ⇒ υποχωρεί με μάλαξη του καρωτιδικού βολβού (ΔΔ από πτερυγισμό- επιδείνωση) και φλεβοκομβική ταχυκαρδία με μάλαξη.
QRS>0.12 sec. [α]πλήρης σκελικός αποκλεισμός, συνδυάζεται με ακτιούσα κατασπάση ST και αναστροφή T (strain). Σε δεξιό σκελικό αποκλεισμό στη V1 παρατηρείται RSR, σε αριστερό στη V6 παρατηρείται μορφή M ρυθμική ταχυκαρδία με ευρύ QRS⇒κοιλιακή αρρυθμία, άξονας: Ι, aVF (ΙΙ). 
Ύψος QRS: Αυξάνεται (>25mm) σε υπερτροφία:Αριστερής κοιλίας (Rv5, Rv6)Δεξιάς κοιλίας (V1).  Κύματα Q (>1/4 R, >0,04 sec) έμφραγμα/νέκρωση (Υποξεία, Χρόνια φάση), 
υψηλά κύματα R στην απαγωγή V1. Είναι συνήθης η διαπίστωση υψηλών επαρμάτων R στην V1. Η απαγωγή αυτή, συνήθως, αντικρύζει το οπίσθιο μέρος  της αριστερής κοιλίας, και τη μάζα της δεξιάς κοιλίας. επομένως, το σύμπλεγμα QRS είναι συνήθως αρνητικό στη V1. H ισορροπία μπορεί να αντιστραφεί σε: 1. δεξιά κοιλιακή υπερτροφία, 2. RBBB, 3. οπίσθιο έμφραγμα, 4. δεξιοκαρδία, 5. σύνδρομο Σύνδρομο Wolf Parkinson White [σύνδρομο W-P-W, 6. HCΜ (μάζα του κοιλιακού διαφράγματος  του οποισθίου τοιχώματος). 
Το κύμα Τ έχει ύψος <5 mm στις κλασικές απαγωγές και <10 mm στις προκάρδιες. Παριστά την επαναπόλωση των κοιλιών. Είναι ελαφρά ασσύμετρο, που ακολουθεί, μετά μικρή παύση, το σύμπλεγμα QRS. Ενδιαφέρον έχουν τα αρνητικά S και εκείνα με υψηλές αιχμές. Τ ⇒ Αναστροφή: Έμφραγμα στην υποξεία και χρόνια φάση. Ισχαιμία (σταθερή ή ασταθής στηθάγχη). Κοιλιακή υπερτροφία, Αποκλεισμός σκέλους, Δακτυλίτιδα, Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποΚ+, κύμα U). Υψηλό: Παρασυμπαθητικοτονία (φλεβοκομβική βραδυκαρδία), 1η φάση ΟΕΜ. Υπερ Κ+ Επιπέδωση: Υπο Κ+ ΣΝ Μυοκαρδίτιδα
ST Segment illustrationΤο τμήμα ST, φυσιολογικά επίπεδο μπορεί να φαίνεται ανυψωμένο ή κατασπασμένο, αλλά λιγότερο από 1 mm. Αντιστοιχεί με την έναρξη της κοιλιακής επαναπολώσεως. Είναι η γραμμή από το τέλος του QRS, μέχρι την έντραξη του Τ και, συνήθως, είναι επίπεδο και ισοηλεκτρικό. Ανάσπαση:  Έμφραγμα στην οξεία φάση. Περικαρδίτιδα (σε όλες τις απαγωγές). Κατάσπαση: Ισχαιμία (Η ανιούσα κατάσπαση είναι μη ειδική, η κατιούσα υποδηλώνει ΣΝ αλλά αποκτά σημασία σε συνάρτηση με την κλινική εικόνα). Δακτυλίτιδα
αποκλεισμός σκέλους και διαταραχές του ST.  πλήρης αποκλεισμός είναι η αδυναμία προωθήσεως της αγωγής προς τις κοιλές από τον κολποκοιλιακό κόμβο, μέσω ενός σκέλους κι έτσι, αναγκαιοί η προώθησή του, μέσω του ετέρου. Αυτό συνεπάγεται παθολογικής παρατάσεως του συμπλέγματος του QRS, του οποίου η διάρκεια γίνεται τώρα >=120 ms, όπως και διαταραχές του φυσιολογικά ισοηλεκτρικού τμήματος ST. Αντίθετα με το RΒΒΒ, το LBBB είναι πάντοτε παθολογικό. 
κύρια αίτια αποκλεισμού σκέλους και διαταραχών ST
αίτια LBBB
αίτια RBBB
ισχαιμική καρδιοπάθεια, πρόσφατο ή παλαιότερο έμφραγμα μυοκαρδίου, υπέρταση, αριστερή κοιλιακή υπερτροφία, βαλβιδοπάθειες, μυοκαρδιοπάθεια, μυοκαρδίτις, μετά από αντικατάσταση βαλβίδας, βηματοδότητηση από δεξιά κοιλία, κοιλιακές έκτοπες                      
φυσιολογικό στους νεότερους, ιδιοπαθής, δεξιά κοιλιακή καταπόνηση, όπως επί πνευμονικής εμβολής, μεσοκολπική επικοινωνία, ισχαιμική καρδιοπάθεια,  ταχυκαρδία, κοιλιακές έκτοπες.                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
αίτια ανασπάσεως ST
αίτια λοιπών διαταραχών ST
οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, πρώιμη αποπόλωση, περικαρδίτις (σχήμα κηρίου), κοιλιακό ανεύρσμα, σπασμός της στεφανιαίας αρτηρίας, κατά τη διάκρεια αγγειοπλαστικής, εσφαλμένη τοποθέτηση ηλεκτροδίων, 
ισχαιμία: (κατάσπαση ST, αναστροφήΤ και οξύαιχμο T)
θεραπεία με δακτυλίτιδα: κατάσπαση ST υπερτροφία: (κατάσπαση ST, αναστροφή T), μετά ταχυκαρδία (κατάσπαση ST, αναστροφή T).
υπεραερισμός: καταστολή ST,αναστροφη του Τ οξύαιχμο
οισοφαγικός ερεθισμός: καταστολή ST,αναστροφή του T
καρδιακή 
πρόπτωση μιτροειδούς: αναστροφή του Τ
ΑΕΕ: π.χ., υπαραχνοειδής αιμορραγία, καταστολή ST, Αναστροφή Τ
ηλκτρολυτικές διαταραχές:
 
 
QT Interval illustrationΤο τμήμα QT αντιστοιχεί στην δραστηριότηα των κοιλιών και περιλαμβάνει τόσο την αποπόλωσή τους, όσο και την επαναπόλωση. Μετριέται από την αρχή του QRS μέχρι το τέλος του Τ. Φυσιολογικά, το το διάστημα QT ποικίλει από 0.36 - 0.44 secs (9-11 κουτάκια).  Το διάστημα QT ποικίλει ανάλογα με το φύλο, την ηλικία, και τον καρδιακό ρυθμό. Γενικά, το φυσιολογικό εύρος του QT είναι μικρότερο του 1/2 του διαστήματος R-R για καρδιακό ρυθμό <100 ώσεων/λεπτό. Επιμήκυνση του διαστήματος QT παρατηρείται επί χορηγήσεως μεγάλων δόσεων citalopram (: Celexa ή Ceropram) όπως και επί λήψεως τιοτροπίου (spirva).
Τα κύματα Q μπορεί να εμφανίζονται ως μόνιμη -οπότε αντικατρο πρίζουν νέκρωση του μυοκαρδίου- ή παροδική -οπότε αποκαλύπτουν καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά όχι νέκρωση- διαταραχή. 
οριστικό Q
παροδικό Q 
διατοιχωματικό έμφραγμα, LBBB, σύνδρομο WPW,  HCM, ιδιοπαθής μυοκαρδιοπάθεια, αμυλοείδωση της καρδιάς, νεοπλασματική διήθηση, αταξία Friedreich, δεξιοκαρδία, σαρκοείδωση, εξελικτική μυϊκή δυστροφία, μυοκαρδίτις
σπασμός των στεφανιαίων, υποξία, υπερκαλιαιμία, καρδιακή contusion,  υποθερμία
 
Το κύμα U παριστά την ανάληψη των ινών Purkinje μέσω των οποίων επιτελείται η αγωγή. Μπορεί να μην είναι εμφανές. Διακύμανση δυναμικού που ακολουθεί το Τ. Υψηλό: Παρασυμπηθητικοτονία, βραδυκαρδία, υποΚ+ . Αρνητικό, διφασικό (πάντα παθολογικό): ΣΝ, μετά από ΟΕΜ,  πνευμονική εμβολή, αριστερή υπερτροφία, αποκλεισμός σκέλους
Το ΗΚΓφικό χαρτί
EKG Paper illustration
Στον οριζόντιο άξονα μετριέται χρόνος, και κάθε μαύρη κάθετη στην κορυφή αναπαριστά την παρέλευση 3 sec από την προηγούμενή της. Κάθε sec παρίσταται από 5 κουτάκια, Επομένως, κάθε κουτάκι παριστά 0.2 sec. Στον κάθετο άξονα καταγράφονται τα ηλεκτρικά δυναμικά. 2 μεγάλα κουτάκια παριστούν 1 milivolt (mV). και κάθε μικρό κουτάκι παριστάνει 0.1 mV. 1 μικρό τετράγωνο = 0,04sec, 1 μεγάλο = 0,2sec
ρυθμός
Ο κολπικός (P-P) ή ο κοιλιακός  (R-R) ρυθμός ελέγχονται με σύγκριση διαδοχικών διαστημάτων PP ή RR. Μικρές διακυμάνσεις, μέχρι 10% είναι ανεκτές και δεν συνιστούν αρρυθμία. Επίσης, τα διστήματα PP μπορεί να αποκλείνουν ελάχιστα κατά τη διάρκεια της εισπνοής. 
συχνότητα
Υπάρχουν πολλοί τρόποι για την αποτίμηση τοης συχνότητας.
Heart Rate illustrationΟ απλούστερος είναι ν αμετρηθεί ο αριθμός των QRS που κατεγράφησαν σε διάστημα 6 secs περιλαμβάνονται σε μήκος χαρτιού μεταξύ δύο μαύρων κάθετων γραμμών. Ο αριθμός τους πολλαπλασιάζεται Χ10 και ευρίσκεται η συχνότητα. Στην παρακείμενη εικόνα είναι 7, επομένως, η συχνότητα είναι 70. Με μια άλλη μέθοδο, μετρώνται ο αριθμός των μικρών τετραγωνιδίων που ευρίσκονται στο διάστημα RR, και μ΄αυτό διαιρείται ο αριθμός 1500.  Στο παρακείμενο παράδειγμα, η συχνότητα είναι 1500/21.5=~70.
 
Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα πνευμονικής εμβολής
 
βλέπε: ΗΚΓ
 
Οξεία Περικαρδίτιδα
Ανάσπαση του ST στις περισσότερες απαγωγές εκτός από τις aVR και V1 όπου μπορεί να παρατηρηθεί πτώση του. Μερικές μέρες μετά επιστροφή του ST στην ισοηλεκτρική γραμμή και επιπέδωση ή αναστροφή του.