Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contacts Το μονοξείδιο του άνθρακος, CO,  |ανθρακυλαιμοσφαιρίνη| μονοξείδιο του άνθρακος|Ανθρακυλαιμοσφαιριναιμία| παράγεται στον οργανισμό κατά τον καταβολισμό της αίμης. Η αντίδραση καταλύεται από ένα ένζυμο –την οξυγενάση της αίμης- που έχει μια επαγωγική και μια συντηρητική μορφή. Το CO πιστευόταν ότι απλώς ήταν παραπροϊόν της διασπάσεως της αίμης, αλλά ήδη είναι γνωστό ότι ρυθμίζει πληθώρα κυτταρικών λειτουργιών, όπως φλεγμονωδών αντιδράσεων, κυτταρικού πολαπλασιασμού, και το δι΄αποπτώσεως κυτταρικό θάνατο. Γενικά θεωρείται ότι το CO παράγεται κάτω από συνθήκες stress, λόγω της ικανότητάς του να μορφοποιεί τη φλεγμονή.  Εϊναι άχρωμο, άοσμο εύφλεκτο, αέριο με φυσικές ιδιότητες παρόμοιες του ΝΟ. Παράγεται ακαά την ατελή καύση καλύσιμων νπου περιέχουν άνθρακα,, ΄πετσι, ώστε αποτελεί συνηθισμένο παραπροϊόν στις εξατμίσεις των οχημάτν εσωτερικής καύσεως, στις συσκευές που λειτουργούν σεφαλμένα για την παραγωγή οικιακής θερμότητας και μαγειρεύματος, όπως, βέβαια, και στις βιομηχανίες. Στις περισσότερες χώρες, η κύρια πηγή παραγωγής; του είναι οι εξατμίσεις των μηχανών των οχημάτων, από την εισπνοή των οποίων μπορεί να επέλθει θάναγος ενός 15 λεπτών. 
Το CO είναι ένα ιδιαίτερα επικίνδυνο αέριο, ιδίως επειδή η χημική του συγγένεια με την Hb είναι 20-250 φορές μεγαλύτερη εκείνης του Ο₂ κι, έτσι, μπορεί να κατάλάβει ολόκληρη την ποσότητα της Hb με συνήθεις πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις του. Η παρουσία του CO μειώνει την ικανότητα μεταφοράς Ο₂ της Hb, προκαλώντας λειτουργική αφαίρεση θέσεων δεσμεύσεως Ο₂. Επιπροσθέτως προκαλεί αύξηση της ικανότητας δεσμεύσεως οξυγόνου των αδιάθετων θέσεων δεσμεύσεως στο μόριο της Hb.  Πρέπει να μη διαφεύγει το γεγονός ότι η δηλητηρίαση με CO μπορεί να απολήξει σε ευρεία διάσταση μεταξύ της ΡΟ2 (να είναι φυσιολογική ή υψηλή) και της περιεκτικότητας του αίματος σε οξυγόνο (πολύ χαμηλή, ~10 ). Παρ΄όλο ότι η όψιμη νοσηρότητα από δηλητήριαση από CO, αλλά και η θνητότητα παραμένουν υψηλές, από τον προηγούμενο ήδη αιώνα, η κατανόηση των παθογενετικών του συνεπειών στην ιστική υποξία παραμένουν, σε ικανό βαθμό, αποσπασματική, παρ΄όλο ότι το CO καταλαμβάνει θέσεις Ο₂ στην Hb, με την οποία έχει Χ200 μεγαλύτερη συγγένεια, παρ΄ό,τι το Ο₂. Η αναιμική υποξία δεν εξηγεί την τοξικότητα του CO επειδή η μεταφορά και η κατανάλωση Ο2 αυξάνονται, λόγω αντιρροπιστικής αυξήσεως της καρδιακής εξωθήσεως και της μειώσεως της PvO2. H απ΄ευθείας ιστική τοξικότητα του CO αποτελεί, επίσης, ανεπαρκή εξήγηση της παθογένειας της υποξίας επί δσηλητηρίασεως με CO, ώστε να εξακολουθεί να μην αποκλείεται ότι το CO τροποποιεί της λειτουργία αριθμού ενδοκυττάριων ενζύμων.
Παρατηρούνται διάφοροι κλινικοί τύποι δηλητηριοάεως από CO:
⁂Εάν η έκθεση είναι βαθμιαία, ο ασθενής προσέρχεται με κλινική εικόνα ιογενούς λοιμώξεως των ανώτερων αναπονευστικών οδών, δηλαδή με κεφαλαλγία, ίλιγγος,αδυναμία, καταβολή, ναυτία, που τγελικά, καταλήγει σε κώμα.
⁂Εάν έχουν προσβληθεί περιασότερα άτομα, με παρόμοια εικόνα, μπορεί να ενοχοποιηθεί τροφική δηλητηρίαση.
⁂Εάν η εγκατάσταση της παθολογικής εκτροπής είναι αιφνίδια και εξελίσσεται ταχέως σε κώμα, αρρυθμίες καταπληξία, κώμα και εν τέλει θάνατο.
⁂Η 'κλασική' ερυθρή χρώση του δέρματος, είναι ασυνήθης, αν και η παρουσίοα αιμορραγίας του αμφιβληστροειδούς αποτελεί χρήσιμο διαγνωστικό εύρημα. 
⁂Οι καρδιακές αρρυθμίες είναι συνήθεις, ιδιαίτερα επί ασθενών με προϋπάρχουσα καρδιακή πάθηση.
⁂Η έκθεση επί εγκυμοσύνης μπορεί να καταλήξει σε θάνατο του εμβρύου.

Η κλινική πορεία της δηλητηριάσεως από CO είναι ποικίλη και απόβλεπτη.
☞Συνήθως παρατηρείται μια διφασική εξέλιξη, με το ~20% των ασθενών να εμφανίζουν βραδεία ανάληψη, ενώ ένα 10% εμφανίζει προοδευτική επιδείνωση, η οποία μπορεί να είναι εξαιρετικά σοβαρή. 
☞Μπορεί να παρατηρηθεί όψιμη υποτροπή. Αυτή η επιβραδυνόμενη υποτροπή μπορεί να παρατηρηθεί εντός μηνός μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο και μετά σημαντική βελτίωση.Στη φάση αυτή, τα ευρήματα είναι κυρίως νευρολογικά, με διακυμάνσεις της διανοητικής λειτουργίας, και τρόμο, δυσφασία, αταξία, αλλά και αυτά τα ευρήματα υοοχωρούν, επίσης, στη διάρκεια ενός έτους. 
Στους επιβιολυντες, μπορεί να παραμείνουν μόνιμα νευρολογικά και νευροψυχιατρικά προβλήματα, προσωπικόττηας και συνειδήσεως. Μπορεί να αναγνωριστούν, τέλος, έμφρφακτα του δέρματος, της καρδιάς, των περιφερικών νεύρων και του εντέρου.

Το ποσόν της ανθρακυλαιμοσφαίνης, COHb, αποτελεί μέτρο της δηλητηριάσεως και ενώ επίπεδα <20% είναι δείκτης ήπίας δηλητηριάσεως, επίπεδα 30-40% αντανακλούν σε σοβαρή δηλητηρίαση. Αναλογίες, >50% είναι συνήθως θανατηφόρες, ιδιαίτερα παρουσία μεταβολικής οξεώσεως. Η φυσιολογική της τιμή είναι <1-2% και οφείλεται στην περιορισμένη ενδογενή παραγωγή. Πρέπει να σημειωθεί, εν τούτοις, ότι το μόριο της COHb  έχει το ίδιο μήκος κύματος, όπως η χολερυθρίνη και, για τον λόγο αυτό, αθροίζεται στην εξαγόμενη τιμή με τις μεθόδους φασματομετρίας ατομικής απορροφήσεως. Στους καπνιστές ευρίσκεται συνήθως περισσότερο αυξημένη κατά 5-10%, ανάλογα με την ένταση της καπνιστικής συνήθειας. Επίσης αυξάνεται ως~ 5% στους περιοίκους βιομηχανικών εγκαταστάσεων ή οδών μεγάλης κυκλοφορίας, όπως και στους κατοίκους μεγλαουπόλεων. Εν τούτοις, πρέπει να σημειωθεί ότι η αναγνώριση  χαμηλών συγκεντρώσεων COHb δεν αποκλείει την πιθανότητα υψηλών συγκεντρώσεων πριν την ώρα που διενεργήθηκε η εξέταση, έτσι, ώστε ο χρόνος της εκθέσεως πρέπει να λαμβάνεται υπ΄όψη, όπως ασφαλώς και ο χρόνος που έχει παρέλθει από οποοιοδήποτε φάρμακο. Σημειώνεται ότι ο χρόνος ημιζωής της COHb είναι 4 ώρες. Ακόμη και χαμηλά επίπεδα COHb, 3-6%, μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς την αντοχή στην άσκηση και να αυξήσουν τις καρδιακές αρρυθμίες στους καρδιολογικούς ασθενείς, ενώ σαυγκεντρώσεις 5-8% μπορεί να μειώσουν την εγρήγορση σε υγιά άτομα. 

 Σημειώνεται, επίσης, ότι η παλμική οξυμετρία δεν μπορεί  να διακρίνει μεταξύ οξυαιμοσφαιρίνης και ανθρακυλαιμοσφαιρίνης, έτσι, ώστε η τελική μέτρηση της SO2 δεν επηρεάζεται. Η PaO2, επίσης, δενβ επηρεάζεται, ως είναι ευνόητο, από το ποσοστό HbO2, έτσι, ώστε οι περισσότεροι αναλυτές αερίων αίματος, έχουν ενσωματώσει και την οξυμετρία, που παρέχει μια απ΄ευθείας μέτρηση δυσαιμοσφαιρινών, όπως η ανθρακυλαι- μοσφαιρίνη. Εναλλακτικά, η παρουσία δυσαιμοσφαρινών μπορεί να εκτιμηθεί με αναφορά στην περιεκτικότητα αιμοσφαιρίνης.

Θεραπευτικώς, χορηγείται Ο2 100% και, ενδεχομένως, μηχανικός αερισμός. Το Οξυγόνο (100%) απομακρύνει το CO ap;o thn Ηβ, X5 ταχύτερα, συγκριτικά με την εισπνοή αέρος δωματίου (21%). Κι έτσι πετυχαίνεται επίσπευση της αποσύρσεως του CO από 4-6 ώρες σε μόλις 60-90 λεπτά. Την απελευθέρωση της Hb συνεπικουρεί, επίσης, η άσκηση, π.χ., στατικό ποδήλατο, υπό χορήγηση οξυγόνου. Η χορήγηση υπερβαρικού οξυγόνου, παρ΄όλο ότι υπάρχουν αντικορυόμενες απόψεις, χορηγείται στο πρώτο 12ωρο, ΄ξη, έστω το πρώτο 16ωρο, αλλά η χορήγησή δεν έχει αποτέλεσμα μετά την παρέλευση 24ωρόυ. Άλλα μέσα, όπως η αφαιμαξομετάγγιση, η χορήγση βαρβιτουργικών ή άλλων κατασταλτικών και η υποθερμία δεν φαίνεται να έχουν κανένα θεραπευτικό αποτέλεσμα.

---

μονοξείδιο του αζώτου

Το οξείδιο του αζώτου, ΝΟ, παράγεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα στην πνευμονική κυκλοφορία, κι αλλού και αναγνωρίζεται, ήδη, ως σημαντικός μεσολαβητής αγγειοδιαστολης. Η οξείδωση του Ν2 από την l-αργινίνη καταλύεταται από τη συνθετάση του ΝΟ, που είναι παρούσα, τόσο ως ιδιοσυστατική μορφή και μία μορφή, η οποία επάγεται από προϊόντα της φλεγμονής. To ΝΟ ενεργοποιεί την κυκλάση του γουανυλικού οξέος η οποία αυξάνει την μονοφωσφορική κυκλική γουανισίνη, στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων. το κυκλικό γουανυλομονοφωσφορικό οξύ, με τη σειρά του, μειώνει την είσοδο ιόντων Ca  στα κύτταρα με διάφορους μηχανισμούς, που προκαλεί αγγειακή χάλαση. Το ΝΟ, επίσης, παράγεται αφθόνως στη ρινική κοιλότητα εμφανίζοντας έναν εγγενή μηχανισμό, μέσω του οποίου το εισπνεόμενο ΝΟ, μπορεί να ενισχύσει την αιματική ροή, στις καλύτερα αεριζόμενες περιοχές του πνεύμονος. Παρ΄όλο ότι ο ρόλος του ΝΟ στην ομοιοστασία V̇/Q̇ παραμένει διαφιλονικούμενος, ο ρόλος  της κυψελιδικής υποξίας, στην αγγειορύθμιση είναι γνωστός  από 60ετίας, αλλά ο εμπλεκόμενος μηχανισμός παραμένει, επίσης, αδιευκρίνιστος [βλ. ΝΟ] . Σε κυτταρικό επίπεδο, η παραγωγή ΝΟ ρυθμίζεται με μεταγραφικές και μετα-μεταγραφικές διαδικασίες, από τη διαθεσιμόττηα υποστρώματος, την ενδοκυττάρια εντόπιση την παραγωγή υεπροξειδίων, και τη διαθεσιμότητα συμπαράγοντος (: cofactor). Το ΝΟ διαχέεται στα λεία μυϊκά κύτταρα όπου διεγείρει τη διαλυτή κυκλάση του γουανυλικού ο., προς σχηματισμό cGMP που προκαλεί χάλαση. Η επαγόμενη από την υποξία αντανακλαστική πνευμονική αγγειοσύσπαση και η επακόλουθη πνευμονική υπέρταση, συνδέονται με μειωμένη παραγωγή ΝΟ από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Εκτός από τη δράση του ως δραστικήό αγγειοδιασταλτικό, οι χαμηλές συγκεντρώσεις ΝΟ αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών ινών και αναχαιτίζουν τις τις φελγμονώδεις διαδικασίες, τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και των λευκοκυττάρων και την αυξημένη ενδοθηλιακή διαρροή, που συνδέεται με την πνευμονική υπέρταση.