Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περίληψη. ♦ Η πλειονότητα των ασθενών που υποβάλλονται σε στεφανιαία παράκαμψη αναπτύσσουν πλευριτική συλλογή, ΠΣ,  που συνήθως κείται αριστερά και είναι περιορισμένη. Περίπου 10% των ασθενών αναπτύσσουν ΠΣ που καταλαμβάνει το 25% του ημιθωρακίου με κύριο σύμπτωμα τη δύσπνοια. Η ΠΣ συνήθως εξαφανίζεται μετά 1-3 εκκενωτικές παρακεντήσεις Το μετατραυματικό καρδιακό σύνδρομο (ΜΤΚΑΣ) (βλ: σύνδρομο Dressler), παρατηρείτια μετά κακώσεις, διαφόρου αιτιολογίας στην καρδιά, όπως τα τυφλά τραύματα, μυοκαρδιακό έμφρακτο και μετά από διάφορες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, πλευροπερικαρδίτιδα και πνευμονικά, παρεγχυματικά διηθήματα, μερικές εβδομάδες μετά την περικαρδιεκτομή.Τα κυρριότερα συνπτώματα είναι θωρκαλαγία και πυρετός.
εικόνα 1. Υπερηχογράφημα θώρακος: πλευριτική συλλογή. Η κλασική θεραπεία είναι η χορήγηση αντιφλεγμοωδών φαρμάκων, αλλά μερικές φορές αναγκαιοί η χορήγηση κορτικοειδών.
♦ Μετά λαπαροτομή η επίπτωση της πλευριτικής συλλογής είναι ~50%. Πρόκειτι, συνήθως για μικρές, περιορισμένες συλλογές, αν κια ~10% των ασθενών αναπτύσσουν μέτριες ή μεγαλύτερες ΠΣ. Η πλειονότητα των ασθενών με μεταμόσχευση ήπατος αναπτύσσουν, επίσης, ΠΣ. Η συλλογή καλύπτει ~25% του -συνήθως δεξιού- ημιθωρακίου στο 1/4 των ασθενών με ΠΣ. Εάν η συλλογή είναι αμφοτερόπλευρη, είναι μεγαλύτερη, δεξιά. Παρατηρείται μεγαλύτερη πλευριτική συλλογή μετά μεταμόσχευση ήπατος, επειδή διαταράσσεται η λεμφική παροχέτευση του διάμεσου πνευμονικού χώρου. Η ΠΣ δεν γίνεται αντιληπτή, αμέσως μετά την επέμβαση, επειδή υπάρχουν παροχετεύσεις, αλλά εμφανίζονται μερικές εβδομάδες μετά τη μεταμόσχευση, που θεωρούνται ότι οφείλονται σε επιπλοκές, όπως οξεία απόρριψη, χρόνια απόρριψη, πνευμονική λοίμωξη ή λεμφοπαραγωγική νόσος.
Εισαγωγή. Είναι γεγονός ότι, με τη βελτίωση της τεχνολογίας, των τεχνικών και της χειρουργικής διαθεσιμότητας, οι χειρορυγικές επεμβάσεις αυξάνονται κι μερικές απ' αυτές συνοδεύονται από την ανάπτυξη πλευριτικής συλλογής.
Αιτιολογία. Η πλειονότητα των ασθενών που φίστανται επεμβάσεις στφανιαάις παρακάμψεως, αναμένεται να αναπτύξουν μικρές-προς-μέτριες ΠΣ, ιδίως αριστερά ή αμροφετρόπλευρες (οπότε η αριστερή είναι μεγαλύτερη) μρικές ημέρες μετά την επέμβαση. Στις περισσόερες περιπτώσεις, η ΠΣ σταδιακά θα εξαφανιστεί, αλλά σε μικρότερο αιρθμό ασθενών μπορεί να παραμείνει, να αυξηθεί ή ενα εμφανιστεί για πρώτη φορά, περίπου 1 μήνα μετά την επέμβαση. Στις περιπτώσεις αυτές, το υγρό είναι αιματοροβαφές, και ο Ht ~20%. Η επίπτωση μεγαλύτερων ΠΣ, που καταλαμβάνουν >25% του σύστοιχου ημιθωρακίου είναι υψηλότερη εάν ο ασθενής έλαβε μόσχευμα από την έσω μαστική αρτηρία, λόγω της ευρύτερης χειρουργικής κακώσεως στο θώρακα, παρ΄ό,τι εάν έλαβε μόσχευμα από τη σαφηνή φλ. Επίσης, οι ασθενείς που έλαβαν τοπική υποθερμία, κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως, έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν ΠΣ. Το μετατραυματικό, καρδιακό σύνδρομο, ή σύνδρομο Dressler, ΜΚΣ, χαρακτηρίζεται από πυρετό, πλευροπερικαρδίτιδα και πνευμονικά διηθήματα, εβδομάδες μετά την επέμβαση πλευροπερικαρδιοτομής (λέγεται και σύνδρομο μετά περικαρδιεκτομή) και οφείλεται σε χειρουργική ή άλλη κάκωση του περικαρδίου ή του μυοκαρδίου. Το μη επιπλεγμένο ΜΚΣ ορίζεται ως πυρετός > 38°C, ευρεθιστότητα, περικαρδιακή τριβή, και μικρή περικαρδιακή συλλογή, με ήχωρίς πλευριτική συλλογή, μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση ή άλλη καρδιακή κάκωση. Το επιπλεγμένο ΜΚΣ ορίζεται ως μη επιπλεγμένο ΜΚΣ συν την ανάγκη εισαγωγής σοτ Νοσοκομείο με ή χωρίς την ανάγκη περικαρδιοκεντήσεως ή πλευροπαρακεντήσεως. Περιγράφεςτια ως επιπλοκή εμφράκτου του μυοκαρδίου, καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις τυφλό τραύμα του θώρακος, διαδερμική τρώση της αριστερής κοιλίας, εμφύτευση βηματοδότη, και αγγειοπλαστική.
Η πλευριτική συλλογή μπορεί, επίσης, να είναι επακόλουθη διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων, με επίπτωση, για τις λαπαρατομές ,~ 50%, τις μεταμοσχεύσεις ήπατος, ~ 70%, και τις μεταμοσχεύσεις πνεύμονος, ~50%.
παθολογική ανατομία. Ενόσω η διάγνωση της ΜΚσ είνια, κατ΄εξοχήν κλινική, δεν υπάρχουν κυτταροπαθολογοανατομικά στοιχεία, περιγραφικά της καταστάσεως. Από παθολογοανατομικά δείγματα που παραλαμβάνονται εντός 6 μηνών από την καρδιοθωρακοχειρουργική επέμβαση μπορί να να διακριθεί επικράτηση φλεγμονής με πυκνή κυτταρική διήθηση, ιδιαίτερα λεμφοκύτταρα, και σχετικά μικρή υπεζωκοτική ίνωση. Ανοσοϊστοχημικές μελέτες δείχνουν ότι μικτό πληθυσμό λεμφοκυττάρων με επινέμηση Β-λεμφοκυττάρων. Με την αύξηση του χρόνου από την επέμβαση τα βιοπτικά δείγματα καθίστανται προδευτικά μειούμενη φλεγμονή και μειούμενη πυκνότητα των συρρεόντων λεμοφκυττάρων και αυξημένη ίνωση. Το ινώδες στοιχείο του παχυσμένου υπεζωκότος, στα όψιμα στάδια, εμφανίζει μείωση της κυτταροβρίθειάς του αν κια εμπιερέχει συλλογές παγιδευμένων κυττάρων, ικανών στην παραγωγή κερατίνης, συμβατών με μεσοθηλιακά κύτταρα. Δεν υπάρχουν παθολογοανατομικά στοιχεία που να περιγράφουν τις μεταβολές στους ορογόνους υμένες στον θώρακα, μετά επεμβάσεις στην κολιά, μεταμόσχευση ήπατος ή πνεύμονος.
Κλινική εικόνα Οι περισσότεροι από τους ασθενείς με ΜΚΣ είναι ασυμπτωματικοί. Εάν υπάρχουν συμπτώματα, το συχνότερο είναι η δύσπνοια, ενώ η πλευρωδυνία κια ο πυρετός είναι ασυνήθη. Από την ακτινογραφία θώρακος αναδεικνύεται ετερόπλευρη, συνήθως αριστερή,  πλευριτική συλλογή, που εάν είναι αμφοτερόπκευρη , είναι μεγαλύερη αριστερά. Το πλευριτικό υγρό, τόσο της πρώιμης (σε διάστημα < των 300 ημερών, μετά την επέμβαση), όσο και της όψιμης (σε διάστημα >των 30 ημερών) πλευριτικής συλλογής είναι εξίδρωμα, αλλά της πρώιμης αντίδρασης είναι αιματοβαφές με μέσο αριθμό ερυθροκυττάρων >700000 κύτταρα/mm³, ηωσινόφιλα 49% και LDH,  συνήθως, Χ2 των υψηλότερων φυσιολογικών συγκεντρώσεων. Το πλευριτικό υγρό της όψιμης πλευριτικής συλλογής είναι, συνήθως διαυγές, υποκίτρινο υγρό, που περιέχει, κυρίως λεμφοκύτταρα, αλλά με δεαμινάση της αδενοσίνης <40 IU/l. Το μέσο επίπεδο LDH κυμαίνεται προς άνω φυσιολογικά όρια στον ορό, η γλυκόζη δεν εμφανίζεται μειωμένη ή φυσιολογική, ΄πως και το pH. Στις κλινικές εκδηλώσεις περιγράφονται πυρετός, θωρακαλγία, περικαρδίτις, ή/και πνευμονίτις. Μετά θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, τα συμπτώματα, συνήθως, εμφανίζονται την 3-4 εβδομάδα, αν και δεν αποκλείεται να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή, από την 3η ημέρα μέχρι ένα χρόνο, αργότερα. Μετά έμφρακτο του μυοκαρδίου, τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται την 2-3 εβδομάδα. Η θωρακαλγία συνήθως προηγείται του πυρετού και η ένταση της κειμένεται από τον αγωνιώδη πόνο, που μιμείται ισχαιμικό επεισόδιο, μέχρι τον αμβλύ πόνο, όπως επί πλευριτικής συλλογής. Περικαρδιακή τριβή αναγνωρίζεται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με ΠΚΣ.  Απο τις εργαστηριακές εξετάσεις, λευκοκυττάρωση και αύξηση της ΤΚΕ. Περίπου 80% των ασθενών θα αναπτύξουν πλευριτική συλλογή κι απ΄αυτούς στο 50% θα είναι αμφοτερόπλευρη. Στους περισσότερους ασθενείς μετά λαπαροτομή εμφανίζεται, συνήθως μικρή, μέχρι 10 mm πάχους στην πλάγια κατακεκλιμμένη ακτινογραφία, πλευριτική συλλογή, ή στην εξέταση με υπερήχους. Σε περίπου 10% των ασθενών μετά λαπαροτομή εμφανίζεται πλευριτική συλλογή μεγαλύτερη των 10 mm στην πλαγία ακτακεκλιμμένη ακτινογραφία, Οι συλλογές αυτές, συνήθως, διατρέχουν ασυμπτωματικά. Οι ακόμη μεγαλύερες συλλογές εμφανίζοπνται μετά σπληνεκτομή. Στην πλειονότητά τους, είναι είναι εξιδρώματα. Περρίπου στο 1/4 των ασθενών μετά μεταμόσχσευχη ήπατος, αναπτύσσεται πλευριτική συλλογή, που, συνήθως, καλύπτει πλέον του 25% του ημιθωρακίου. Οι συλλογές αυτές εδράζονται, συνήθως, στο δεξιό ημιθωράκιο, αλλά εάν είναι αμφοτερόπλευρες, τότε μεγαλύτερη είναι εκείνη στο δεξιό. Εάν η συλλογή είναι μεγάλη, προκαλεί δύσπνοια.
παθογένεια. Η παθογένεια της πλευριτικής συλλογής επί ΜΚΣ είναι, προφανώς φλεγμονώδους αιτιολογίας, απότοκη του χειρουργικού τραύματος. Η παρουσία των λεμφοκυττάρων στο πλευριτικό υγρό, στην οψιμη πλευριτική συλλογή μετά ΜΚΣ από κοινού με τα λεμφοκύτταρα στα βιοπτικά δείγματα υπεζοκότος είναι δηλωτικά ότι η συλλογή είναι ανοσολογική αντίδραση. Είναι πιθανό ότι πρόκειται για μορφή μετατραυματικού καρδιακού συνδρόμου (σύνδρομο Dressler). Η παθογένεια δεν είναι απολύτως γνωστή, αλλά προφανώς, έχει ανοσολογικό υπόστρωμα, καθώς, όταν το περικάρδιο ή το μυοκάρδιο πλήττονται, απελευθερώνονται διάφορα κυτταρικά προϊόντα που επάγουν που αυτοάνοσες αντιδράσεις, μέσω αντιμυοκαρδιακών αυτοαντισωμάτων. Εμφανίζεται μια κλειστή σχέση μεταξύ της εμφανίσεως του ΜΚΣ και της παραγωγής αντιμυοκαρδιακών αυτοαντισωμάτων, σε ασθενείς που υφίστανται χειρουργικές επεμβάσεις που εμπλέκουν το περικάρδιο αλλά όχι ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επιπλέον, καταγράφεται μια εποχική κατανομή του ΜΚΣ, καθώς η υψηλότερη συχνότητα αντιστοιχεί με την υψηλότερη επίπτωση ιογενών λοιμώξεων στην κοινότητα.
Η παθογένεια  των πλευριτικών συλλογών μετά λαπαρατομές προφανώς σχετίζονται με την ιστική κάκωση που προκαλεί η επέμβαση. Οι πλευριτικές συλλογές, συχνότερα, αναμένονται μετά επεμβάσεις στην άνω κοιλία και ειδικότερα, μετά σπληνεκτομή, όπου η πλήξη του διαφράγματος είναι συχνή.
Θεωρείται ότι η πλευριτική συλλογή που εμφανίζεται μετά μεταμόσχευση ήπατος είναι απότοκη κακώσεως ή ερεθισμού του δεξιού ημιδιαφράγματος, που συνπεπάγεται η εκτεταμένη διατομή και ανασύνδεση.
Η παθογένεια της πλευριτικής συλλογής, μετά μεταμόσχευση πνεύμονος, σχετίζεται με την εναλλαγή των λεμφαγγείων που παροχετεύουν τους πνεύμονες κατά την ώρα της μεταμοσχεύσεως. Φυσιολογικά, 80% του υγρού που εισέρχεται στο διάμεσο χώρο του πνεύμονος, αποστραγγίζεται από τους πνεύμονες μέσω των λεμφαγγείων, ενώ το 20% αποκαθαίρεται μέσω της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Εν τούτοις, στο μεταμοσχευθέντα πνεύμονα σχεδόν ολόκληρη η ποσότητα του υγρού απομακρύνεται μέσω του υπεζωκοτικού χώρου, λόγω της εναλλαγής των λεμφαγγείων. Η συνέχει του λεμφαγγειακού δικτύου θα αποκατασταθεί μετά 2-4 εβδομάδες μετά την επέμβαση.
Θεραπεία. Σύμφωνα με όσα προηγήθηκαν, δεν απαιτείται θεραπεία για το ΜΚΣ, και την πλευριτική συλλογή, επί ασυμπτωματικού ασθενούς και η συλλογή είναι τυπικά ΜΚΣ, δηλαδή εντοπίζεται στο αριστερό ημιθωράκιο ή, εάν είναι αμφοτερόπλευρη, είναι μεγαλύτερη αριστερά. Η κατάσταση, συνήθως, είναι αυτοϊάσιμη, αλλά δεν αποκλείεται να εμφανιστούν υποτροπές, οι οποίες προοδευτικά καθίστανται, μάλιστα, ανθεκτικότερες στη θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αν και, συνήθως, υπακούν στα κροτικοειδή.  Εάν ο ασθενής αναφέρει πυρετό, πλευρωδυνία ή δύσπνοια, διενεργείται εκκενωτική απρακέντηση, μετά την οποία αναμένεται να υποχωρήσει η δύσπνοια και η ανάλυση του πλευριτικού υγρού θα αποδείξει εάν το υγρό είναι απότοκο συμφορητικής καρδιοπάθειας, λοιμώξεως της υπεαωκοτικής κοιλότητας ή χυλοθώρακας. δεν έχουν εκπονηθεί κλινικές μελέτες, με τις οποίες να αξιολογούνται συμπληρωματικά, θεραπευτικά σχήματα, όπως η χορήγηση ανιφλεγμονωδών φαρμάκων διουρητικών, και κορτικοειδών, τα οποία, επομένως, δεν μπορούν να τύχουν υποστηρίξεως. Η πλευριτική συλλογή θα εξαφανιστεί τελείως στην πλειονότητα των ασθενών μετά 1-3 εκκενωτικές παρακεντήσεις, αλλά, σπανιότερα, ο ασθενής θα αναπτύξει ένα λεπτό, ινώδες φιλμ επί του σπλαγχνικού υπεζωκότος, που μπορεί να οδηγήσει στην δημιουργία παγιδευμένου πνεύμονος. Στην κατάσταση αυτή, η απομάκρυνση του ινώδους φιλμ με τεχνικές θωρακοσκοπήσεως ή θωρακοτομή, θα απολήξει στην απόσυρση της πλευριτικής συλλογής.
♦Η διαχείριση του ΜΚΣ περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, όπως η ασπιρίνη, ή η ινδομεθακίνη, αλλά στις σοβατότερες μορφές του συνδρόμου μπορεί να αναγκαιούν τα κορτικοειδή. Απλές περιπτώσεις ΜΚΣ μπορεί να αποδειχθούν αυτοϊάσιμες, αν και οι υποτροπές δεν είναι σπάνιες και, προοδευτικά, καθίστανται ανθεκτικότερες στη θεραπεία με μη στεροειδή αντιγφλεγμονώδη, αν και όχι σπάνια, είναι αναγκαία η καταφυγή σε κορτικοειδή
♦Η διαχείριση της πλευριτικής συλλογής, μετά λαπαρατομές εξαρτάται από το μέγεθος της συλλογής. Εάν η συλλογή είναι περιορισμένη δεν αναγκαιοί η λήψη διαγνωστικών ή θεραπευτικών μέτρων. Εάν η συλλογή είναι μεγαλύτερη διενεργείται δοκιμαστική παρακέντηση προκειμένου να αποκλειστεί η λοίομωξη, ενώ εάν αναπτύσσεται ικανή συλλογή, σε διάστημα μικρότερο των 72 ωρών, μετά την επέμβαση, ο ασθενής πρέπει να ελεγχθεί για πνευμονική εμβολή, ή  υποδιαφραγματικό απόστημα.
♦Η φυσική ιστορία της πλευριτικής συλλογής μετά μεταμόσχευση ήπατος είναι ότι εμφανίζεται αυξανόμενη μετά τις 3 πρώτες ημέρες διαχείριση της πλευριτικής συλλογής μετά μεταμόσχευση ήπατος και, ακολούθως λύεται προοδευτικά, σε δια΄στημα μερικών εβδομάδων ή μηνών. Οι πλευριτικές συλλογές που αυξάνοιντια σε μέγεθος μετά τις πρώτες ημέρες από την επόεμβαση συνήθως συνδέονται με υποδιαφραγματική παθολογία, όπως αιμάτωμα, κύστωμα ή απόστημα, και, κατά συνέπεια, οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ελέγχονται ανάλογα. Εάν εμφανιστεί δύσπνοια, οφειλόμενη στην συλλογή, διενεργείται εκκενωτική παρακέντηση.
♦Αμέσως μετά την μεταμόσχευση πνεύμονος, η πλευριτική συλλογή δεν καθ΄σιταται αντιληπτή, επειδή ο ασθενής φέρει παροχέτευση, η μέση απόδοση της οποίας κυμαίνεται στα 400 ml/Η, βαθμιαία μειούμενη, προς τα 200 ml, προς την 4η ημέρα. Αρχικά, το υγρό είναι αιματοβαφές και ουδετεροφιλικό εξίδρωμα. Οι ασθενείς με επιπλοκές μετά μεταμόσχευση πνεύμονος, επίσης, εμφανίζουν πλευριτική συλλογή, η οποία εμφανίζεται στο 50% των ασθενών μεοξέις αντιδράσεις απορρίψεως, χρόνιες αντιδράσεις απορρίψεως, πνευμονική λοίμωξη, ή λεμφοπαραγωγική παθολογία. Η θεραπεία της πρώιμης πλευριτικής συλλογής έγκειται στη διατήρηση της παροχετεύσεως, ενώ της όψιμης πλευιρτικής συλλογής εξαρτάται από τις υποκείμενες παθολογικές εκτροπές που προκαλούν την συλλογή.

βιβλιογραφία

1. Golfieri R, Giampalma E, Morselli Labate AM, et al. (2000) Pulmonary
complications of liver transplantation: radiological appearance
and statistical evaluation of risk factors in 300 cases. European Radiology 10: 1169–1183.
2. Lee YC, Vaz MAC, Ely KA, et al. (2001) Symptomatic persistent
post-coronary artery bypass graft pleural effusions requiring
operative treatment. Clinical and histologic features: Chest 119:
795–800.
3. Liem KL, ten Veen JH, Lie KI, et al. (1979) Incidence and significance
of heart-muscle antibodies in patients with acute myocardial
infarction and unstable angina. Acta Medica Scandinavica 206: 473–475.
4. Light RW (2001) Pleural effusions following cardiac injury and
coronary artery bypass graft surgery. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 22: 657–664.
5. Light RW (2001) Pleural effusion secondary to diseases of the
heart. In: Pleural Diseases, 4th edn., pp. 241–246 Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins.
6. Light RW and George RB (1976) Incidence and significance of
pleural effusion after abdominal surgery. Chest 69: 621–626.
7. Light RW, Rogers JT, Cheng D-S, and Rodriguez RM; Cardiovascular
Surgery Associates (1999) Large pleural effusions occurring after coronary artery bypass grafting. Annals of Internal Medicine 130: 891–896.
8. Light RW, Rogers JT, Moyers JP, et al. (2002) Prevalence and
clinical course of pleural effusions at 30 days after coronary
artery and cardiac surgery. American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine 166: 1563–1566.
9. Miller RH, Horneffer PJ, Gardner TJ, Rykiel MF, and Pearson TA
(1988) The epidemiology of the postpericardiotomy syndrome:
a common complication of cardiac surgery. American Heart Journal 116: 1323–1329.
10. Mott AR, Fraser CD Jr, Kusnoor AV, et al. (2001) The effect of
short-term prophylactic methylprednisolone on the incidence and severity of postpericardiotomy syndrome in children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Journal of the American College of Cardiology 37: 1700–1706.
11. Nielsen PH, Jensen SB, and Olsen AD (1989) Postoperative pleural
effusion following upper abdominal surgery. Chest 96: 1133– 1135.
12. Sadikot RT, Rogers JT, Cheng D-S, et al. (2000) Pleural fluid characteristics of patients with symptomatic pleural effusion after
coronary artery bypass graft surgery. Archives of Internal Medicine 160: 2665–2668.
13. Spizarny DL, Gross BH, and McLoud T (1993) Enlarging pleural
effusion after liver transplantation. Journal of Thoracic Imaging 8: 85–87.
14. Uetsuji S, Komada Y, Kwon AH, et al. (1994) Prevention of pleural
effusion after hepatectomy using fibrin sealant. International Surgery 79: 135–137.