Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η βιοπολιτική του γήρατος
© Γ.Α. Μαθιουδάκης 

Η διάρκεια ης ζωής
Η βιοπολιτική του γήρατος
η φυσιολογία της γήρανσης

θεωρίες περί της γηράνσεως. Η μελέτη  Baltimore Longitudinal Study on Aging, έχει διαφωτόισει σε σημαντικό βαθμό του μηχανισμούς και τις επιρροές της γήρανσης. Από τα συμπεράσματα της μελέτης το σημαντικότερο είναι ότι οι φυσιολογικές μεταβολές που παρακολουθούν την ηλικίωση σχετίζονται με την επιρρέπεια των ατόμων στις προσβολές από διάφορες παθολογικές καταστάσεις. Από τα αποτελέσματα της προαναφερόμενης μελέτης, συμπεράνθηκε ότι οι πλέον κρίσιμες φυσιολογικέ ςμεταβολέδς που προκαλούνται με την έλευση του γήρατος είναι η επιρρέπεια στις προσβολές της υγείας. Διαπιστώνονται συγκεκριμένα πρότυπα γηράνσεως ανάλογα με το υπό μελέτη σύστημα, όπως συγκεφαλαιώνονται παρακάτω: 

1. Καρδιαγγειακό σύστημα. Το καρδιαγγειακό σύστημα απαρτίζεται από την καρδιά και το αγωγό του αίματος διακλαδούμενων αγγείων της συστηματικής και πνευμονικής κυκλοφορίας (Αρτηρίες και φλέβες). Ο καρδιακός ρυθμός σε ηρεμία παραμένει, εν γένει αμτάβλητός με την πάροδο της ηλικίαςˑ Αλλ΄εν τούτοις, παρατηρείται μείωση του μέγιστου καρδιακού ρυθμού κατά την άσκηση στους ηλικιωμένους. Αυτό παρατηρείται ακόμη και στα μεγαλύτερα άτομα που είναι αεροβικώς προσαρμοσμένα και δεν πάσχουν από καρδιαγγειακή πάθηση. Έτσι, π.χ., ένας αθλητής ήδη 82 ετών μπορεί, ακόμη να τρέξει έναν μαραθώνιο, με χαμηλότερη επίδοση, από εκείνη όταν ήταν νέος αθλητής. Παρόλο ότι η ικανότητά του μυοκαρδίου του να εκθλίβει αίμα στην περιφέρεια δεν έχει μεταβληθεί, σε συνθήκες ηρεμίας, δεν μπορφεί να φτάσει τις επιδόσεις που κατέγραφε στο παρελθόν.
Η αριστερή κοιλία της καρδιάς, καθίσταται περισσότερο ανένδοτη στους ηλικιωμένους και χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να πληρωθεί με αίμα, γεγονός που ωθεί τα ηλικιωμένα άτομα σε όρια καρδιακής ανεπάρκειας. Οι ηλικιωμένοι τελούν υπό τον κίνδυνο υπερφόρτωσης με υγρά (υπερφόρτωση κατ΄όγκο), π.χ., επί πλεονάσματος άλατος ή σε περιπτώσεις ανέλεγκτης αρτηριακής υπερτάσεως. Επιπροσθέτως, υπάρχει μείωση της ελαστικότητάς των αγγείων και, επομένως, αύξηση των αντιστάσεων ροής δι’ αυτών Η μείωση ης ενδοτικότητας των αγγείων προδιαθέτει τα ηλικιωμένα άτομα στην υπέρταση και την αθηροσκλήρωσηˑ ενώ, ταυτόχρονα μειώνει την απαντητικότητά τους στους αυτόνομους μηχανισμούς που βοηθούν στη ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως. Οι δομικές αυτές μεταβολές συνδυασμένες με μείωση της ικανότητας να πετύχουν αύξηση του καρδιακού ρυθμού, εάν αυτό απαιτηθεί, καθιστούν τους ηλικιωμένους επιρρεπείς σε υπόταση αν βρεθούν σε κατάσταση αφυδατώσεως (&).

2. αναπνευστικό σύστημα. Με την πάροδο της ηλικίας, το θωρακικό τοίχωμα καθίσταται πλέον ανένδοτο, γεγονός που επηρεάζει την ενδοτικότητα και την ελαστικότητα των πνευμόνων. Την κατάστση επιδεινώνει τυχόν οστεορθρίτις, της ΣΣ., και η αποτιτάνωση των χόνδρων του θωρακικού κλωβού. Έτσι, ένας άνδρας 70 ετών, έχει το 50% της πνευμονικής λειτουργίας που είχε όταν ήταν 30, όταν είχε τη μέγιστη δυνατή αναπνευστική ικανότητα. Η κατανάλωση οξυγόνου για την ολοκλήρωση της αναπνοής αυξάνεται, παρόλο ότι οι πνεμυοπνες διατηρούν ακμαία τη διαχυτική τους ικανότητα και την ικανότητα ανταλλαγής αερίων. Παρατηρείται μόνο μικρή μείωση της συγκεντρώσεως οξυγόνου στις αρτηρίες (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16140139?dopt=Abstract)">&). Επί ομαλής ηλικιώσεως, οι μεταβολές αυτές απολήγουν σε μείωση των αναπνευστικών εφεδρειών και εκθέτουν τα ηλικιωμένα άτομα στο να βιώνουν δύσπνοια, με αφορμή οποιαδήποτε πάθηση. Οι ηλικιωμένοι είναι επίσης περισσότερο επιρρεπείς σε σοβαρές αναπνευστικές συνέπειες από την ίδια ιογενή λοίμωξη που θα μπορούσε να προκαλέσει περιορισμένη νοσηρότητα, επί προσβολής νεότερων ατόμων. Η αύξηση της νοσηρότητας από το αναπνευστικό μεταξύ των ηλικιωμένων καθιστούν επιβεβλημένο τον αντιγριππικό και αντιπνευμονιοκοκκικό εμβολιασμό.    

3. ουροποιητικό σύστημα. Από τις κλινικά περισσότερο σημαντικά συνέπειες της ηλικιώσεως είναι η μείωση της ικανότητας διατήρηση της ισορροπίας μεταξύ νερού και άλατος (&) . Η διατήρηση της ισορροπίας αυτής είναι η κύρια λειτουργία των νεφρών. Ο όγκος αίματος έχει, όπως προειπώθηκε, μειωθεί και ο ηλικιωμένος νεφρός έχει απωλέσει την ικανότητά του να συγκεντρώνει τα ούρα σε συνθήκες μειώσεως του όγκου όπως επί αιμορραγίας από το πεπτικό  ή αφυδατώσεως. Οι εξελίξεις αυτές μπορεί να επιπλακούν περαιτέρω με απώλεια του αισθήματος της δίψης, καθώς οι ειδικές νευρικές απολήξεις, (οσμοϋποδοχείς) που εισφέρουν στη ρύθμιση της λειτουργίας αυτής ʺαμελούνʺ να προωθήσουν κατάλληλες πληροφορίες στον εγκέφαλο, ώστε, με τη σειρά του, να επιβάλει συμπεριφορά δίψης.

Επομένως, μια γυναίκα 90 ετών, που αρχίζει εμέτους λόγω μια ιογενούς γαστρεντερίτιδας, είναι περισσότερο εκτεθειμένη στον κίνδυνο αφυδατώσεως και να εκτεθεί  σε κίνδυνο οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, καθώς επίσης και σε υπερνατριαιμία κι αύξηση του NaCl στο αίμα. Η αναλογία των ηλεκτρολυτών με το NaCl στο αίμα είναι πολύ ευαίσθητη στους ηλικιωμένους ασθενείς και η ανατροπή αυτής της αναλογίας μπορεί να αυξήσει τη θνητότητα των ιογενών λοιμώξεων στους ηλικιωμένους ασθενείς, που άλλωστε είναι αυτοϊώμενη στους νεότερους.

Με την πάροδο της ηλικίας, αποδυναμώνεται η ικανότητα αραιώσεως στους νεφρούς και παρατηρείται μείωση της αποβολής του υπερβάλλοντος ποσού νερού σε περιπτώσεις υπερφώρτωσης.

Σε μια περίπτωση υπερήλικος γυναίκας, της κας ΦΛ ετών 79, με σοβαρή κυφοσκολίωση, λόγω πολιομυελίτιδας, εμφάνισε υπερουριχαιμία, ένεκα της οποίας συνεστήθη αγωγή και αύξηση της πρόσληψης ύδατος. Η ασθενής, που δεν ήταν ιδιαίτερα φίλη με το πόσιμο νερό, έπινε όλη την παραγγελθείσα ημερήσια ποσότητα (2 ½ λίτρα!) κάθε βράδυ, λίγο πριν την κατάκλιση. Με την κατάκλυση και την υπερφόρτωση ανέπτυσσε περιβρογχικό οίδημα (ορατό στην ακτινογραφία θώρακος), ένεκα του οποίου δεν μπορούσε να κοιμηθεί, λόγω επίμονου βασανιστικού βήχα. Για τον βήχα, επισκέφτηκε αλλεργιολόγο ( ; ) ο οποίος ΄διέγνωσε’  αλλεργικό άσθμα, και χορήγησε κορτικοειδή (!!!) Η υπερήλικη γυναίκα κλυδωνιζόταν σ΄ένα φαύλο κύκλο, από τον οποίο δεν μπορούσε να απαλλαγεί, παρά με προσεκτική μελέτη του ατομικού και φαρμακευτικού της ιστορικού. Η μελέτη αυτή οδήγησε σε άμεση διακοπή των κορτικοειδών,  διόρθωση του ρυθμού και της ποσότητας λήψεως υγρών και σύντομη αποκατάσταση του χρόνιου πνευμονικού οιδήματος.  

Τα παραπάνω καθιστούν την αντιμετώπιση των υπερηλίκων ασθενών με αφυδάτωση πολύ δυσχερέστερη, συγκριτικά με ένα νεότερο άτομοˑ Η απώλεια της ικανότητας της νεφρικής αραιώσεως οφείλεται εν μέρει σε μείωση της ικανότητας διηθήσεως στους νεφρούς, αν και η απώλεια της ικανότητας αραιώσεως δεν φαίνεται να είναι αποκλειστική ιδιότητα του γήρατος, καθώς παρατηρείται στο 70% των ατόμων, ηλικίας άνω των 65. Οι μεταβολές αυτές, επίσης, επηρεάζουν σοβαρά τον μεταβολισμό των φαρμάκων, που αποβάλλονται μέσω των νεφρών.

  Η χωρητικότητα της ουροδόχου κύστεως μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας, κι έτσι, στα ηλικιωμένα άτομα η εκούσια ούρηση είναι δυσχερέστερη. Το πρόβλημα ενισχύεται περαιτέρω με διόγκωση του προστάτη στους ηλικιωμένους, οι οποίοι εμφανίζουν προβλήματα αναγκαστικής ούρησης. Η δύναμη της συσπάσεως της ουροδόχου κύστεως, επίσης, εξασθενεί, έτσι, παραμένει μεγαλύτερη ποσότητα ούρων στην κύστη, μετά κάθε ούρηση, τόσο στους άνδρες, όσο και στις γυναίκες. Η κατάσταση καθιστά τους ηλικιωμένους άνδρες και γυναίκες επιρρεπείς σε ουρολοιμώξεις, Οι ηλικιωμένες γυναίκες, επιπροσθέτως, μετά την εμμηνόπαυση είναι επιρρεπέστερες σε ουρολοιμώξεις λόγω λέπτυνσης του τοιχώματος του κόλπου, και των ιστών της ουρήθρας. Τα ηλικιωμένα άτομα, επίσης, είναι επιρρεπέστερα να παράγουν περισσότερα ούρα τη νύκτα, φαινόμενο που θεωρείται  ότι σχετίζεται με τις ημερήσιες μεταβολές του ρυθμού παραγωγής των ορμονώνˑ η αντιδιουρητική ορμόνη, ADH, που είναι διαπις0τευμένη με τη ρύθμιση της παραγωγής ούρων.

4. ενδοκρινικό σύστημα. Έχει δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στις μεταβολές της παραγωγής και των επιπέδων των ορμονών, με την πάροδο της ηλικίας. Γενικά, παρατηρείται, μείωση τόσο της παραγωγής, όσο και των συγκεντρώσεών της στο αίμα, της αυξητικής ορμόνης, ΑΟ, Η μείωση αυτή, πιστεύεται ότι, σχετίζεται με την εν γένει μείωση του σωματικού βάρους με την πάροδο της ηλικίας, τη μείωση του δείκτη σωματικής μάζης, BΜΑ, της δύναμης των γραμμωτών μυών, λέπτυνχη του δέρματος, και των οστών και αύξηση του λίπους στα ηλικιωμένα άτομα. Οι μελέτες έχουν απολήξει σε συχγυτικά αποτελέσματα, αναφορικά με τα αποτελέσματα εξωγενούς χορήγησης ΑΟ, στα ηλικιωμένα άτομα, και εάν παρόμοιες θεραπείες μπορούν να αναστείλουν τη γήρανση, χωρίς την επιβολή σωρείας παρενεργειών και ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων.
Η αντίσταση στην ινσουλίνη αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας, έτσι, ώστε τα ηλικιωμένα άτομα είναι επιρρεπέστερα στην αύξηση των επιπέδων γλυκόζης ή, ακόμη, και να προσέρχονται με υπεργλυκαιμία και οξείες υπεργλυκαιμικές καταστάσεις, χωρίς να είναι γνωστοί διαβητικοί. Η γεροντική αντίσταση στην ινσουλίνη φαίνεται ότι δεν εξαρτάται από  το βαθμό της παχυσαρκίας ή το επίπεδο της φυσικής άσκησης, στην οποία επιδίδεται το άτομο.

Τα επίπεδα παραθορμόνης  αυξάνονται με την ηλικία, καθιστώντας επιρρεπείς στην υπερασβεστιαιμία τους ηλικιωμένους ασθενείς. Δεν υπάρχει μείωση της ολικής ή ελεύθερης θυροξίνης στο αίμα τους, καθώς ο μεταβολισμός της θυροξίνης μειώνεται με την πάροδο της ηλικίαςˑ λόγος για τον οποίο οι ηλικιωμένοι ασθενείς με υποθυρεοειδισμό συχνά απαιτούν χαμηλότερες δόσεις έναρξης της θεραπείας υποκατάστασης με θυροξίνη.

Η Δεϋδροπιανδροστερόνη, ΔΠΑ, μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας. Η ΔΠΑ παράγεται στον φλοιό των επινεφριδίων και, παρ΄όλο ότι η λειτορυγική της αποστολή δεν έχει πλήρως κατανοηθεί, φαίνεται ότι επικουρεί την παραγωγή ανδρογόνων και οιστρογόνων, που είναι οι σημαντικότερες ορμόνες φύλου. Στους ηλικλίας >80μ ετών άνδρες και γυναίκες η συγκέντρωση ορού της ΔΠΑ είναι μόνο το 20% των συγκεντρώσεων στην ηλικία των ν20. Η δράση της στην ηλικίωση είναι άγνωστη, αλλά διάφορες μελέτες συνηγορούν στην εμφάνιση παρενεργειών από τη συμπληρωματική της χορήγηση.

5. γαστρενερικό σύστημα. Ο βλεννογόνος του στομάχου απεκκρίνει λιγότερο οξύ, με την πάροδο της ηλικίας, αν και αυτό δεν φαίνεται να επηρεάζει την πέψη. Η συνοδός λέπτυνση του γαστρικού βλεννογόνου μπορεί, ωστόσο να μειώνει την απορρόφηση θρεπτικών συστατικών  κι έτσι να καθιστά την ανεπάρκεια της απορροφήσεως της βιταμίνης Β12 σοβαρότερο κλινικό πρόβλημα, με την πάροδο της ηλικίας. Παρατηρείται συχνά μεταβολή στο χρόνο και τον συντονισμό της καταπόσεως (οισοφαγική κινητικότητα) που μπορεί να οδηγήσει σε ανάλογες οισοφαγίτιδες (π.χ., οφειλόμενη στη δυσκολία καταπόσεως δισκίων).
Επίσης μειώνεται η εντερική λειτουργία, έτσι, ώστε τα ηλικιωμένα άτομα εμπειρόνται συχνότερα δυσκοιλιότητας.   

6. εγκέφαλος και αισθητικό σύστημα. Παρατηρείται μικρή συρρίκνωση του εγκεφάλου, με την ηλικίωση. Στις απεικονιστικές εξετάσεις του εγκεφάλου, είναι συνήθης η διαπίστωση κάποιου βαθμού εγκεφαλικής ατροφίας μεταξύ ατόμων,. Ηλικίας >80 ετών, Επιπλέον, αναγνωρίζεται μικρή μείωση της αποδοτικότητας του ύπνου με την πάροδο της ηλικίας, που αποτιμάται, ως ο λόγος του χρόνου εγρήγορσης προς το χρόνο ύπνου.  Η αϋπνία είναι συχνή αιτίαση των ηλικιωμένων και οι συχνές, μερικές φορές παρατεταμένης διάρκειας, αφυπνίσεις κατά τη διάρκεια της νύκτας, είναι συνήθεις.

Η θερμορύθμιση, δηλαδή η διατήρηση σταθερής θερμοκρασίας τροποποιείται με την πάροδο της ηλικίας, αυξάνοντας το κίνδυνο προσβολή από υπο- ή υπερθερμίας. Οι ηλικιωμένοι εμφανίζουν μείωση της εφιδρώσεως, επίσης, που τους προδιαθέτει σε δυσμενείς συνέπειες, σε περιπτώσεις ακραίων θερμοκρασιών.

Η ακοή και η όραση αναμένονται να εξασθενούν με την πάροδο της ηλικίας, επίσης. Διαπιστώνονται αλλοιώσεις στους φακούς με την ηλικία, καθώς επισυμβαίνουν μεταβολές στις πρωτεΐνες του φακού. Οι μεταβολές αυτές αλλοιώνουν τη διαύγεια και  το πάχος του φακού και οδηγούν στην εγκατάσταση καταρράκτη. Η ευαισθησία στον ήχο, ακουστικά ερεθίσματα, ιδιαίτερα σε ορισμένα μέρη του ακουστικού φάσματος, μπορεί να μειωθεί παρόλο ότι οι μεταβολές αυτές  υπόκεινται σε ενδελεχή κλινική έρευνα και πρέπει αν αξιολογούνται προσεκτικά, π΄ριν αποδοθούν στο γήρας.

Κατά την 6^η και 7^η δεκαετία της ζωής, παρατηρείται μια οξεία μείωση της οσμής, πολυπαραγοντικής αρχής. Τα κύτταρα και οι κροσσοί του οσφρητικού επιθηλίου μειώνονται ως προς τον αριθμό τους και την λειτουργική τους απόδοση (&).

Η γεύση, επίσης, μειώνεται με την ηλικία, αν και οι ανατομικές αλλοιώσεις είναι λιγότερο σημαντικές. Μπορεί να οφείλονται σε μεταβολές της κυτταρικής μεμβράνης των γευστικών κυττάρων, μάλλον, παρά σε απώλεια των γευστικών δεσμίδων. Καταγράφεται μεγαλύτερη απώλεια της αισθήσεως του αλμυρού και πικρού, παρά της αισθήσεως του γλυκού. Οι ηλικιωμένοι, επομέν ως, έχουν την τάση να προσθέτουν περισσότερο αλάτι στο φαγητό τους, που μπορεί, με τη σειρά του να προδιαθέτει σε αρτηριακή υπέρταση ή συμφορητιική καρδιακή ανεπάρκεια.   

7. Μυοσκελετικό σύστημα. Η μυϊκή μάζα και δύναμη μειώνονται, μετά την ηλικία των 40 ετών, όπως μπορεί να επιβεβαιωθεί με ταυτοχρονικές απεικονιστικές εξετάσεις. Κατά την ηλικία των 70, η μυϊκή δύναμη μειώνεται κατά ~25%, αλλά η μείωση μπορεί να ανασταλεί με εκγύμναση των μυών και άσκηση.