Κατευθυντήριες οδηγίες για την θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονος (NICE)

Κατευθυντήριες οδηγίες για την θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονος

Οι παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες έχουν σχεδιαστεί με επίκεντρο τον ασθενή με ΚΠ. Η θεραπεία και η περίθαλψη των ασθενών πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις ανάγκες και τις προτιμήσεις του ασθενούς. Οι ασθενείς με ΚΠ πρέπει να έχουν την ευκαιρία να ενημερώνονται με πληρότητα και ειλικρίνεια, ώστε να μπορούν να πάρουν  αποφάσεις περί του τρόπου της θεραπείας, σε συνεργασία με τον θεράπονταˑ εάν οι ασθενείς δεν έχουν την ικανότητα να λάβουν αποφάσεις,, οι θεράποντες πρέπει να αναζητήσουν οδηγίες από το e Department of Health's advice on consent and the code of practice that accompanies the Mental Capacity Act (&). Η καλή συνεργασία μεταξύ ασθενούς και θεράποντος είναι κρίσιμης σημασία στη διαχείριση ασθενών εν γένει και ασθενών με ΚΠ, ειδικότερα και βασίζεται στις γραπτές οδηγίες προσαρμοσμένες στις ανάγκες του ασθενούς. ΟΙ θεραπείες και η περίθαλψη που προτείνονται στον ασθενή πρέπει να κατάλληλες και να βασίζονται στην επιστημονική ενημέρωση του θεράποντος και τις θέσεις ομοφωνίας στις οποίες έχει καταλήξει η επιστημονική του εταιρεία. Ο Ιατρός λογοδοτεί έναντι των ομοτέχνων του, του ασθενούς του και της κοινωνίας στην οποία ανήκει.  ˑ

διακοπή καπνίσματος

1.4.Ενημερώστε τον ασθενή σας, ότι η συνέχιση του καπνίσματος αυξάνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά  επεμβάσεις εξαιρέσεως πνευμονικών όγκων. Οι ασθενείς πρέπει να διακόπτουν το κάπνισμα, αμέσως μόλις τεθεί υπόνοια καρκίνου του πνεύμονος, μετά λεπτομερή ενημέρωση για τους λόγους, για τους οποίους αυτό είναι αναγκαίο. Στους ασθενείς προσφέρονται εναλλακτικές λύσεις πρόσληψης νικοτίνης ή άλλων επικουρικών μέσων διακοπής του καπνίσματος |Smoking cessation services || Varenicline for smoking cessation |Αλλά προσοχή! Δεν αναβάλλεται η επέμβαση, προκειμένου να  δωθεί προηγουμένως χρόνος στον ασθενή να διακόψει το κάπνισμα. 

Επιλογή ασθενών με ΜΜΚΠ για εντατική θεραπεία. 

περιεγχειρητική θνητότητα

1.4.5 Στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου ενός ασθενούς με ΜΜΚΠ, για χειρουργική αντιμετώπιση, λαμβάνεται υπόψη, εφόσον αυτό είναι εφικτό, η προεγχειρητική αξιολόγηση (π.χ., Thoracoscore ) για την εκτίμηση της περιεγχειρητικής θνητότητας. ΟΙ θεράπων πρέπει να βεβαιωθεί ότι ο ασθενής έχει πλήρη και αντικειμενική ενημέρωση πριν του ζητηθεί συναίνεση για την διενέργεια επεμβάσεως. 

καρδιαγγειακή λειτουργία

1.4.6 Η επέμβαση αποφεύγεται πριν την παρέλευση 30 ημερών μετά την εμφάνιση οξεός εμφράγματος μυοκαρδίου. Διενερργείται καρδιαγγειακός έλεγχος επί ασθενών με ανάλογο ιστορικό, ή τρείς η περισσότερους παράγοντες κινδύνου ή περιορισμένη καρδιακή λειτουργική ικανότητα. Η επέμβαση διενεργείται χωρίς επιπλέον παρακλινικό έλεγχο, εάν εντοπιστούν το πολύ μέχρι δύο παράγοντες κινδύνου, σε έδαφος καλής καρδιαγγειακής λειτουργίας. Βελτιστοποίηση οποιασδήποτε καρδιαλογικής θεραπείας και άμεση έναρξη αντιστηθαγχικής αγωγής. Συνέχιση αντιστηθαγχικής αγωγής καθ΄ όλη την περιεγχειρητική περίοδο, όπως ασπιρίνη, στατίνες και β-αποκλειστές. Εάν ο ασθενής φέρει στεφανιαίο stent πρέπει να συζητηθεί με καρδιολόγο η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων. Εάν παρίσταται ανάγκη χειρουργικής αποκαταστάσεως της βατότητας των στεφανιαίων, ή υπάρχουν ενδείξεις συντηρητικής αγωγής σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη, προηγούνται της επεμβάσεως. 

πνευμονική λειτουργία

1.4.13 Απαραίτητη η διενέργεια σπιρομέτρησης σε όλους τους υποψήφιους για επέμβαση ασθενείς. Επιπλέον, διενεργείται έλεγχος διαχυτικής ικανότητας επί περιπτώσεων με δυσανάλογη, ως προς την έκταση του όγκου, δύσπνοια, ή εάν υπάρχει άλλη πνευμονοπάθεια. Μόνοι οι ασθενείς με FEV1 εντός των προβλεπόμενων τιμών και καλή ανοχή στην άσκηση επιλέγονται για χειρουργική επέμβαση. Παρόλα αυτά η επέμβαση αποφασίζεται ακόμη και σε περιπτώσεις όπου ο FEV1 και ο TLCO είναι χαμηλότερος του 30% των προβλεπόμενων τιμών του, μόνο εφόσον υπάρχει συναίνεση του ασθενούς μετά ακριβή ενημέρωσή του περί της μετεγχειρητικής δύσπνοιας και των δυνητικών επιπλοκών. Εάν αποφασισθεί η επέμβαση πρέπει να προηγηθεί προεγχειρητική εκτίμηση της μετεγχειρητικής πνευμονικής λειτουργίας. Ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε προεγχειρητική εκτίμηση με δοκιμασία 6λεπτης βάδισης (ως όριο γενικό όριο θεωρείται η διάνυση 400π m., προκειμένου να εκτιμηθεί η μετεγχειρητική ποιότητα ζωής του ασθενούς και ο σχετικός κίνδυνος μετεγχειρητικής δύσπνοιας. Η πιθανότητα προεγχειρητικής δοκιμασίας καρδιοπνευμονικής κόπωσης πρέπει να θεωρείται για την εκτίμηση του V̔O2max και της καθόλης πνευμονικής λειτουργίας σε ασθενείς με μέτρια ή υψηλή υποψία μετεγχειρητικής δύσπνοιας, θεωρούμενου ως κατάλληλου όρίου το: 15 ml/kg/minute για εξασφάλιση καλής μετεγχειρητικής πνευμονικής λειτουργίας. 

Εκτίμηση πριν την διενέργεια ακτινοβολιών

1.4.19 Αρμόδιος για την εκτίμηση της καταλληλότητας των ασθενών ως υποψηφίων για ακτινοβολίες, είναι ο Πνευμονολόγος - ογκολόγος, εφ΄όσον πρέπει να εκτιμηθεί πριν την χορήγηση θεραπευτικών ακτινοβολιών η μετεγχειρητική προσδοκία ποιότητας ζωής και οι αναμενόμενες συννοσηρότητες. 

  
Χειρουργικές επεμβάσεις για ΜΜΚΠ 

1.4.20 Θεωρούνται κατάλληλοι υποψήφιοι για θωρακοτομή εκείνοι οι ασθενείς με ΜΜΚΠ, οι οποίοι μπορούν να ανεχθούν λοβεκτομή -ανοικτή ή θωρακοσκοπική- ως αγωγή πρώτης επιλογής, με περιορισμένη βλάβη (T1a–b, N0, M0).  Μπορεί να θεωρηθούν ως πιθανή εκλογή επεμβάσεις περιορισμένης απώλειας πνευμονικού παρεγχύματος (τμηματεκτομή ή σφηνοειδής εκτομή), σε εκείνους τους ασθενείς που μπορεί να εξασφαλιστεί πλήρης εξαίρεση του όγκου. Αποφασίζεται εκτεταμένη επέμβαση βρογχαγγειοπλαστική, διλοβεκτομή πλήρης πνευμονεκτομή μόνο εφ' όσον είναι αναγκαίο να εξασφαλιστούν καθαρά όρια. Τέλος, διενεργείται δειγματοληψία πυλαίων ή μεσοθωρακικών λεμφαδένων ή en bloc εξαίρεση, σε όλους τους ασθενείς που προγραμματίζεται θεραπευτική χειρουργική αποκατάσταση.·

Aκτινοθεραπεία του ΜΜΚΠ

1.4.24 Ριζική ακτινοθεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς στάδια I, II ή III ΜΜΚΠ, με καλή κατάσταση (performance status (WHO 0, 1) και των οποίων η πάθηση μπορεί να αντιμετωπιστεί ακτινοθεραπευτικά, χωρίς ανοίκειο κίνδυνο καταστροφής υγιούς ιστού[5]. Οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται προηγούμενα σε πνευμονικές λειτουργικές εξετάσεις (μέτρηση στατικών και δυναμικών όγκων και ικανότητας διαχύσεως  Οι ασθενείς με πτωχή πνευμονική λειτουργία αλλά που κατά τ΄ άλλα θεωρούνται κατάλληλοι για υποβολή σε ακτινοθεραπεία, μπορούν να λάβουν ακτινοβολίες με την προϋπόθεση ότι ο  πνευμονικός όγκος που θα ακτινοβοληθεί θα είναι περιορισμένος. Ασθενείς σε στάδιο I ή II ΜΜΚΠ που ελέγχονται ως ανεγχείρητοι αλλά δεκτικοί ραδιοθεραπείας μπορούν να λάβουν το σχήμα CHART regimen. Οι ασθενείς που λαμβάνουν ακτινοθεραπεία εντάσσονται σ΄ ένα πρόγραμμα εθνικής ασφάλειας. [5]. Οι ασθενείς σε στάδιο IIIA ή IIIB ΜΜΚΠ που επιλέγονται για ριζική ακτινοθεραπεία NSCLC και που δεν αντέχουμε ή δεν επιθυμούν να λάβουν και χημειοθεραπεία εντάσσονται, επίσης, στο πρόγραμμα CHART. Εάν δεν διατίθεται το πρόγραμμα CHART, τότε χορηγείται συμβατική ακτινοθεραπεία σε 32-33 δόσεις των 64–66 Gy  32–33 σε διπάστημα 61μ εβδομάδων, ή 55 Gy σε 20 δόσεις σε διάστημα 4 εβδομάδων.

Συνδυασμένη θεραπεία του ΜΜΚΠ
1.4.31 Οι ασθενείς σε στάδιο ! - ΙΙΙ ΜΜΚΠ, που, όμως δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική θεραπεία παραπέμπονται στο ογκολογικό συμβούλιο προκειμένου να τεθούν σε πρόγραμμα συνδυασμένης ακτινοχημειοθεραπείας. Στους ασθενείς σε στάδιο ΙΙ ή ΙΙΙ, οιμοποίοι δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική αφαίρεση του όγκου τους, πρέπει να σταθμιστεί το όφελος σε κερδισμένο χρόνο επιβίωσης, με τον κίνδυνο επιπλοκών και πρόσθετης τοξικότητας. Οι ασθενείς που είναι δυνητικά κατάλληλοι για οποιαδήποτε θεραπεία, χειρουργική +/- ακτινοχημειοθεραπεία, πρέπει να τυγχάνουν (συν)εκτιμήσεως από θωρακοχειρουργό και ογκολόγο-πνευμονολόγο (thoracic oncologist). Χορηγείται συμπληρωματική χημειοθεραπεία σε ασθενείς σε καλή, κατά WHO, κατάσταση (WHO 0, 1) και T1–3 N1–2 M0 NSCLC ή T2–3 N0 M0 NSCLC. Χορηγείτια συνδυασμένη χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα για συμπληρωματική θεραπεία. Σε ασθενείς με ΜΜΚΠ που είναι κατάλληλοι για χειρουργική εξαίρεση δεν χορηγείται νεοσυμπληρωματική χημειοθεραπεία, εκτός ρυθμίσεων κλινικής δοκιμής. ⚛Σημειώνεται ότι στους ασθενείς πρέπει να παρέχεται η ευκαιρία λεπτομερούς ενημέρωσης αναφορικά με τους κινδύνους και τα ωφελήματα της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας. 
Οι όγκοι pancoast θεραπεύονται με τον ίδιο τρόπο, όπως άλλοι τύποι ΜΜΚΠ∙ οι ασθενείς θεωρούνται για πολυδύναμη θεραπεία, ανάλογα με την χειρουργησιμότητα, το στάδιο της πάθησης και την εν γένει λειτουργικής κατάστασης. 

Χημειοθεραπεία για ΜΜΚΠ
1.4.40 Χορηγείται χημειοθεραπεία σε ασθενείς σε σάδιο III ή IV NSCLC και καλή λειτουργική κατάσταση (WHO 0, 1) ή δείκτη  Karnofsky (80–100), προς βελτίωση της επιβιώσεως τον έλεγχο της παθήσεως και την της ποιότητας ζωής. Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία χορηγείται σε άτομα με καλή λειτουργική κατάσταση (WHO 0 or 1) και T1–3 N1–2 M0 NSCLC∙ χορηγείται μετεγχειρητική χημειοθεραπεία σε ασθενείς σε καλή λειτουργική κατάσταση (WHO 0 ή 1) and T2–3 N0 M0 NSCLC, με όγκο, διαμέτρου μεγαλύτερης των 4 cm. Χορηγείται σχήμα με βάση την πλατίνα ως συμπληρωματική χημειοθεραπεία, αλλά όχι σε ασθενείς κατάλληλους για χειρουργική εξαίρεση, πάρα μόνο εάν εντάσσονται σε κλινικές δοκιμές. Πρέπει να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς έχουν λάβει λεπτομερή ενημέρωση, σχετικά με τα αναμενόμενα ωφελήματα και κινδύνους από τη συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Η θεραπεία των όγκων Pancoast γίνεται με τον ίδιο τρόπο, όπως η θεραπεία σε άλλες εντοπίσεις του ΜΜΚΠ. Πολυδύναμη θεραπεία χορηγείται ανάλογα με τη χειρουργησιμότητα του όγκου, το στάδιο, και την λειτουργική κατάσταση του ασθενούς 

χημειοθεραπεία για το ΜΜΚΠ.

1.4.40 Χορηγείται χημειοθεραπεία σε ασθενείς σε στάδιο ΙΙΙ ή IV NSCLC και καλή λειτουργική κατάσταση (WHO 0, 1 ή score Karnofsky 80–100), με σκοπό τη βελτίωση της επιβίωσης τον έλεγχο της πάθησης και της ποιότητας ζωής. Η χημειοθεραπεία για το προχωρημένο ΜΜΚΠ αποτελεί συνδυασμό δοσιταξέλης, γεμσιταβίνης, πακλιταξέλης ή βινορελμπίνης + πλατίνα (είτε καρβοπλατίνα ή σισπλατίνα). Στους ασθενείς που δεν δύνανται να ανεχθούν τον προαναφερόμενο συνδυασμό χοηγείται μονοθεραπεία μ΄ένα φάρμακο τρίτης γενηάς.
1.4.43Docetaxel monotherapy should be considered if second-line treatment is appropriate for patients with locally advanced or metastatic NSCLC in whom relapse has occurred after previous chemotherapy

Gefitinib

Gefitinib for the first-line treatment of locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer 

Pemetrexed

Pemetrexed for the first-line treatment of non-small-cell lung cancer 

Erlotinib

 Erlotinib for the treatment of non-small-cell lung cancer 

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΚΠ

Ο ασθενής με ΜΚΠ πρέπει να εκτιμηθεί από Πνευμονόλογο-ογκολόγο εντός 1 εβδομάδας από την ημέρα της διαγνώσεως.

Πρώτης γραμμής θεραπείας ΜΚΠ περιορισμένου σταδίου
Στον ασθενή με ΜΚΠ σε περιορισμένο στάδιο (T1–4, N0–3, M0) χορηγούνται 4-6 κύκλοι θεραπευτικών σχημάτων με βάση τη σισπλατίνα. Μπορεί να θεωρηθεί η εναλλακτική με καρβοπλατίνα σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία, λειτουργική κατάσταση (WHO <=2) ή σημαντικές συννοσηρότητες. Χορηγείται ταυτόχρονη χημειοακτινοθεραπεία σε ασθενείς με περιορισμένο ΜΚΠ, που αντιστοιχεί, δηλαδή σέ T1–4, N0–3, M0) και λειτουργική κατάσταση 0 -1 εάν προσέλθουν με πάθηση εάν το μέγεθος του όγκου τους μπορεί να αντιμετωπιστεί από διατάξεις ριζικής ακτινοθεραπείας. Η έναρξη της ακτινοθεραπείας λαμβάνει  χώρα κατά τη διάρκεια του πρώτου ή δεύτερου χημειοθεραπευτικού κύκλου. Η ακτινοθεραπεία χορηγείται μετά την χημειοθεραπεία, σε ασθενείς με περιορισμένη πάθηση ΜΚΠ που αναλογεί σε πάθηση T1–4, N0–3, M0) που, όμως είναι λειτουργικά επιβαρυμένοι και οι οποίοι απαντούν καλά στη χημειοθεραπεία.

Χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς με ΜΚΠ
1.4.48Θεωρείται ακόμη και χειρουργική εξαίρεση σε ασθενείς σε ασθενείς σε πρώιμο στάδιο ΜΚΠ  (T1–2a, N0, M0). 

 Πρώτης γραμμής θεραπεία για ΜΚΠΟ εκτεταμένου σταδίου
Χορηγείται χημειοθεραπευτικό σχήμα με βάση την πλατίνα σε ασθενξείς με εκτετμένη πάθηση,  που αντιστοιχεί, δηλαδή, σε T1–4, N0–3, M1a/b – συμπεριλαμβανομένων εγκεφαλικών μεταστάσεων, εάν έχουν, εν γένει, καλή λειτουργική κατάσταση. Απαιτείται η εκτίμηση του ασθενούς πριν από τη χορήγηση κάθε νέου κύκλου χημειοθεραπείας, για περιπτώσεις εκτεταμένου σταδίου (T1–4, N0–3, M1a/b) και χορηγούνται μέχρι 6 κύκλοι, ανάλογα με την απάντηση και την τοξικότητα. Στους ασθενείς με εκτεταμένο ΜΚΠ χορηγείται χημειοθεραπεία, ακολουθούμενη από θωρακική ακτινοθεραπεία, εάν έχει επέλθει απάντηση στις απομακρυσμένες εστίες, και, τουλάχισοτν, καλή μερική απάντηση στις βλάβες εντός του θώρακος.

Θεραπεία συντηρήσεως για το ΜΚΠ.
Χορηγείται θεραπεία συντήρησης στο ΜΚΠ, μόνο στα πλαίσια κλινικής δοκιμής.
προφυλακτική ακτινοβολία κρανίου επί ΜΚΠ
Χορηγείται προφυλακτική ακτινοβολία 25 Gy σε 10 δόσεις σε ασθενείς με περιορισμένη πάθηση και λειτουργική κατάσταση <=2  εάν η πάθηση δεν έχει εξελιχθεί μετά τη θεραπεία φαρμάκων πρώτης γραμμής. Ενώ, χορηγείται προφυλακτική ακτινοβολία σε εκτεταμένο στάδιο ΜΚΠ, και λειτουργική κατάσταση <=2, εφόσον η πάθηση δεν έχει εξελιχθεί, μετά την εφαρμογή χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής.

Δεύτερης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς με ΜΚΠ, που έχει υποτροπιάσει μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας πρώτης γραμμής
➀ Χορηγείται δεύτερης γραμμής χημειοθεραπεία, επί υποτροπής, μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας πρώτης γραμμήςˑ εκτίμηση από πνευμονολόγο-ογκολόγο. ➁ Οι ασθενείς που δεν εμφάνισαν βελτίωση μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας πρώτης γραμμής, πρέπει να ενημερωθούν ότι υπάρχουν πολύ περιορισμένες πιθανότητες ωφέλειας από την ενδεχόμενη χορήγηση θεραπείας δεύτερης γραμμής. ➂ Στους ασθενείς που κρίνονται κατάλληλοι να δεχθούν  θεραπεία δεύτερης γραμμής, χορηγείται ένα σχήμα με βάση την ανθρακυκλίνη ή ένα δεύτερο σχήμα με βάση την πλατίναˑ περίπου 6 κύκλους. ➃ Χορηγείται ακτινοθεραπεία για την ανακούφιση από τοπικά συμπτώματα σε ασθενείς με ΜΚΠ που έχει υποτροπιάσει μετά την  ολοκλήρωση της θεραπείας πρώτης γραμμής.

Topotecan  Topotecan for the treatment of small-cell lung cancer (NICE technology appraisal guidance 184)