Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contactsπεριεχόμενα. |πνευμονική εμβολή -1| |παράγοντες κινδύνου| διάγνωση της ΠΕ|απεικονιστικές μέθοδοι ΠΕ|θεραπεία ΠΕ|
Ως μαζική πνευμονική εμβολή ορίζεται η ΠΕ που συνοδεύεται από κυκλοφορική αιμοδυναμική αστάθεια (κυκλοφορική κατέρειψη) οξέωση ή ευρήματα δεξιάς καρδιακής καταπονήσεως (strain).
Σε όλους τους ασθενείς υποψία ΠΕ πρέπει να προσδιορίζεται η κλινική πιθανότητα της διαγνώσεως της ΠΕ και να καθορίζεται μια εναλλακτική ερμηνεία της κλινικής εικόνας στην περίπτωση που η διάγνωση της ΠΕ αποκλεισθεί. Η πιθανότητα ΠΕ εκτιμάται από την αναγνώριση, [α] ότι αποκλείεται οποιoδήποτε άλλο λογικό ενδεχόμενο ως αιτιολογία της κλινικής εικόνας, όπως η αιφνίδια δύσπνοια σε ασθενείς χωρίς λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού ή πνευμονικό οίδημα. [β] η παρουσία μειζόνων παραγόντων κλινδύνου (πίνακας). Εάν και τα δύο [α] και [β] είναι παρόντα προ της συγκεκριμένης περιπτώσεως, τότε η πιθανότητα ΠΕ είναι εξαιρετικά υψηλή, αλλά εάν αναγνωρίζεται μόνο το [α] ή το [β], η πιθανότητα είναι σημαντική, αλλά εάν ούτε το [α] ούτε το [β] εαναγνωρίζονται στην υπό έρευνα κλινική περίπτωση, τότε η πιθανότητα ΠΕ είναι χαμηλή.
Στους ασθενείς με υψηλή πιθανότητα ΠΕ, η αξονική αγγειογραφία είναι μέθοδος εκλογής,  κι έχει αντικαταστήσει το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως, V̇/Q̇, τόσο στη διάγνωση όσο και για τον αποκλεισμό της ΠΕ, ευχερέστερης εκτελέσεως ως επείγουσας εξετάσεως, και σπάνια χρειάζεται περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος.
επιπλέον, η αξονική πνευμονική αγγειογραφία μπορεί να αποδώσει εναλλακτική διάγνωση, εάν η ΠΕ αποκλειστεί, κι έτσι, έχει χαμηλότερο κόστος (σε πόρους και χρόνο).
Η αξονική πνευμονική αγγειογραφία πρέπει να διενεργηθεί εντός 1 ώρας τόσο επί μαζικής ΠΕ, όσο και επί -ιδανικά- μη μαζικής ΠΕ.
Εναλλακτικά, μπορεί να επιλεγεί το σπινθηρογράφημα V̇/Q̇, εφόσον έχουν εξασφαλιστεί: [α] υπάρχει διαθέσιμος ο κατάλληλος εξοπλισμός, [β] η ακτινογραφία θώρακος είναι αρνητική, [γ] δεν υπάρχουν σημαντικές καρδιοπνευμονικές συνοσηρότητες, [δ] έχουν κατατεθεί πρότυπα κριτήρια ποιοτικού ελέγχου, ευαιθησίας ειδικότητας, [ε] η ενδχεόμενη αρνητική έκβαση του πρέπει να ακολουθηθεί από εκτατεμένο απεικονστικό έλεγχο,
το αρνητικό σπινθηρογράφημα V̇/Q̇ μπορεί να αποκλείσει την ΠΕ, αλλά ένα όχι απόλυτο σπινθηρογράφημα πρέπει να  ακολουθηθεί από αξονική αγγειογραφία. Η αξονική πνευμονική αγγειογραφία και το υπερηχοκαρδιογράφημα μπορούν με ευχέρεια να διαγνώσουν την κλινικά διαπιστωθείσα μαζική πνευμονική εμβολή.
Σε ασθενείς με ενδιάμεσο κίνδυνο (πίνακας) διενεργείται μέτρηση των δ-διμερών, και είναι γνωστό ότι η αρνητική έκβασή της, αποκλείει την ΠΕ και την ανάγκη της διενέργειας αξονικής αγγειογραφίας. Διατίθενται τρεις τύποι μετήσεως των δ-διμερών (simpliRED, Vidas και MDA). Μόνο το πρώτο είναι ικανό να αποκλείσει την ΠΕ, σε ασθενείς με χαμηλή πιθανότητα, ενώ οι άλλοι δύο τύποι δοκιμασιών είναι κατάλληλα για μέσης και χαμηλής πιθανότητας διάγνωση ΠΕ (με χρήση αλγόριθμου).
Η μέτρηση δ- διμερών δεν χρειάζεται να διενεργείται σε περιπτώσεις με υψηλή πιθανόττηα ΠΕ,
Η αρνητική έκβαση της μετρήσεως μπορεί, γενικά, να αποκλείσει τη διάγνωση σε ασθενείς με χαμηλή (SimpliRED, Vidas, MDA) ή μέση και χαμηλή (Vidas, MDA) πιθανότητα ΠΕ.
Κάθε Νοσοκομείο πρέπει να διαθέτει τους δείκτες ποιτικού ελέγχου και ευαισθησίας ειδικότητας των μετρήσεών του.
Η δοκιμασίες θρομβοφιλίας πρέπει να διενεργούνται σε κάθε ασθενή ηλικίας κάτω των 50 ετών, με υποτροπιάζουσα ΠΕ, ή σε εκείνους με παοδεδειγμένο ιστορικό εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως.
Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι διαγνωστικό, μόνο σε περιπτώσεις μαζικής ΠΕ, και μπορεί να αναδείξει διάταση ή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας όπως επίσης και θρόμβο στην άνω κοίλη φλέβα, στον δεξιό κόλπο ή τη δεξιά κοιλία.
Σε ασθενείς με συμπτώματα ΠΕ και κλινικά ευρήματα εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως πρέπει να διενεργείται triplex κάτω άκρων για την επιβεβαίωση της φλεβικής ανεπάρκειας, προς ανάδειξη της ενδείξεως πνευμονικής αγγειογραφίας.
'Ελεγχος για αναγνώριση αφανούς νεοπλασίας ενδείκνυται μόνο σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως, επί κλινικής υποψίας, στην ακτινογραφία θώρακος, ή στις αιματολογικές εξετάσεις ρουτίνας.
Έχει αναγνωριστεί αυξημένος κίνδυνος νεοπλασίας εντός 6-12 μήνες μετά από επεισόδιο εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως, ιδιαίτερα επί ατόμων χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνους ή και υποτροπιάζοντα επεισόδια (&, &, &, &, &). Προηγούμενα αφηνείς όγκοι αναδεικνύονται μετά επεισόδιο ιδιοπαθούς εν τω βάθε φλεβοθρομβώσεως σε πσοστό 6-12%.
Η θρομβόλυση αποτελεί το πρώτης εκλογής θεραπευτικό μέτρο που πρέπει να ληφθεί σε ασθενείς με μαζική ΠΕ, και μπορεί να εφαρμοστεί σε κλινικές διατάξεις, σε περιπτώσεις που δεν επίκειται καρδιακή κατέρειψη.
Χορηγούνται 50 mg bolus alteptase.
Παρεμβατικές τεχνικές, όπως η θρυματοποίηση των θρόμβων, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως πρώτης γραμμής θεαπείας σε ασθενείς με μη μαζική ΠΕ.
Η ηπαρίνη χορηγείται σε αθενείς με υψηλή ή διάμεση πιθανότητα (πίνακας) πριν τη διενέργεια των απεικονιστικών εξετάσεων.
μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους θερείται προτιμότερη της κλασματοποιημένης κι έχει συγκρίσιμη απόδοση και ασφάλεια και είναι ευχερέστερη στη χρήση της.
➤Στους παράγοντες κινδύνου για ΠΕ, συμπεριλαμβάνονται: εν τω βάθει θρόμβωση, που αναγνωρίζεται στο 50% των περιπτώσεων ΠΕ. πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, πρόσφατος τραυματισμός, κλινοστατισμός για οποιονδήποτε λόγο, κακοήθεια, από του στόματος λήψη αντισυλληπτικών, ασθενείς υπο ορμονοθεραπεία αντικαταστάσεως, όψιμη εγκυμοσύνη, παχυσρακία, Ασθενείς υπό θεραπεία με εκλεκτικούς τροποποιητές υποδοχέων οιστρογόνων, σύνδρομα υπεργλοιότητας, νεφρωτικό σύνδρομο,  ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ, ανεπάρκεια πρωτεΐνης C και S. |παράγοντες κινδύνου| διάγνωση της ΠΕ|θεραπεία ΠΕ|