Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

6η

περίληψη
εισαγωγή. Στην οξεία και χρόνια μεσοθωρακίτιδα, εμπλέκονται σωρεία παθογόνων παραγόντων. Παρ΄όλο ότι οι περισσότερες από τις παθολογικές αυτές καταστάσεις μπορεί να διαγνωστούν κλινικά, συχνά η διάγνωση τίθεται μετά λήψη ιστολογικών δειγμάτων, με τα οποία αναγνωρίζεται η οξεία, υποξεία ή χρόνια, η μη ειδική ή κοκκιωματώδης  φύση προς τσυτοποίηση του υποκείμενου λοιμωδους παράγοντος, (μύκητες ή μυκοβακτηρίδια) και να διενεργεθούν δοκιμασίες, π.χ., ινώδης μεσοθωρακίτις.
οξεία μεσοθωρακίτις -αιτιολογία. Η οξεία μεσοθωρακίτις είναι ασυνήθης και συχνά θανατηφόρος κλινική κατάστασημ συνήθως, απότοκος άλλων παθολογικών εκτροπών (πίνακας).

Mικροβιολογία
Η μικροβιολογία συνδέεται με την καρδιοθωρακουχειρουργική επέμβαση καi τη δευτεροπαθή οδοντογναθική επέμβαση ή άλλες λοιμώξεις του τραχήλου ή της κεφαλής, είναι πολύ διαφορετικές, όπως διακρίνεται στον επόμενο πίνακα 2.

κλινικά ευρήματα. Στα συμπτώματα της οξείας μεσοθωρακίτιδας, γενικώς, εισάγονται αιφνιδίως και περιλαμβάνουν ρίγος, υψηλό πυρετό, ταχυκαρδία, λήθαργος, αναπνευστική δυσχέρεια, δυσφαγία, και ευρήματα τοξικότητας. Ταχύπνοια και πόνος κατά την κατάποση. Εάν επινεμείται το ανώτερο μεσοθωράκιο, ο οπισθοστερνικός πόνος ακτινοβολεί προς τα πάνω, προς τον αυχένα και συνοδεύεται με ευαισθησία στο αυτί. Εάν η επίνέμηση αφορά το το κάτω οπίσθιο μεσοθωράκιο, ο πόνος είναι  εδράζεται μεταξύ των δύο ωμοπλατών, και ακτινοβολεί γύρω από τον θώρακα. Η φυσική εξέταση είναι, συνήθως μη διαγνωστική, αν και μπορεί να αναγνωριστεί αυχενική ευαισθησία σε άτομα με κυτταρίτιδα του αυχένος, και υποδόριο εμφύσημα, σε περιπτώσεις διατηρήσεως του οισοφάγου. Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αποκαλύψει διάταση του μεσοθωρακίου, αν και δεν αποκλείεται να είναι απόλυτα φυσιολογική, ώστε το εύρημα αυτό δεν μπορεί να αποκλήσει περαιτέρω έρευνα. Μπορεί, εν τούτοις, να διακριθεί υδραερικό επίπεδο,μετά διάτρηση η ρήξη του οισοφάγου, της τραχείας, των βρόγχων. Από την CT μπορεί να διαπιστωθεί μεσοθωρακικό απόστημα, υδραερικό απόστημα, φυσαλίδες αέρος και πλευριτική συλλογή. Στα ευρήματα που οφείλονται σε πίεση των οργάνων του μεσοβωρακίου περιλαμβάνονται: [α] σύνδρομο άνω κοίλης φλ., [β] πίεση της βραχιονιοκεφαλικής αρτηρίας, που απολήγει σε διαφορά στην αρτηριακή πίεση στα δύο άκρα. [γ] τραχειακή πίεση που απολήγει σε δύπνοια, stridor, και απόφραξη της εκπνοής και, [δ] χυλοθώρακας, ή ασκίτης, λόγω αποφράξεως του θωρακικού πόρου. Σπανιότερα, η πίεση στα νεύρα απολήγει σε ανάλογες λειτουργικές διαταραχές. όπως βράγχος φωνής λόγω πιέσεως του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, ταχυκαρδία λόγω επινεμήσεως του πνευμονογαστρικού, σύνδρομο Horner, λόγω επινεμήσεως του αστεροειδούς γαγγλίου.
θεραπεία. Η θεραπεία της οξείας μεσοθωρακίτιδας περιλαμβάνει χειρουργική διόρθωση των παθογενετικών παραγόντων, παροχέτευση των αποστημάτων και χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών (για αερόβια και αναερόβια) και αναπνευστική, θρεπτική και ηλεκτρολυτική υποστήριξη. Εάν το μεσοθωρακικό απόστημα δεν παροχετευτεί συχνά εκβάλλει στην τραχεία, τους βρόγχους, τον οισοφάγο και τον υπεζωκότα.
-οξεία κατιούσα νεκρωτική μεοσθωρακίτις. Μια σπανιότερη, αλλά μάλλον θανατηφόρα μορφή οξείας μεσοθωρακίτιδας μπορεί να προκληθεί ως αποτέλεσμα ως αποτέλεσμα στοματικής λοιμώξεως προς τον αυχένα, που αν δεν αναγνωριστεί, μπορεί να προωθηθεί προς το σπλαγχνικό μεσοθωράκιο. H λοίμωξη μπορεί, επίσης, να προωθηθεί κατά μήκος του ελύτρου των καρωτίδων.
παθολογική ανατομία. παρά τη θεραπεία με αντιβιοτικά, κι, ενδεχομένως, με παροχέτευση του εν τω βάθει αυχενικού χώρου, μέσω πρόσθιας τραχηλικής μεσοθωρακοτομής, η λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί και να διηθήσει το μεσοθωράκιο. Η πρώιμη διάγνωση είναι δύσχερής, λόγω της ασάφειας των αρχικών συμπτωμάτων, γεγονός που εμπλέκει επινέμηση του μεσοθωρακίου. Η συμβίωση μεταξύ ενός ή περισσοτέρων αερόβιων και αναερόβιων βακτηρίων μπορεί να απολήξει σε συνεργική νεκρωτική κυτταρίτιδα.
κλινική εικόνα. H εγκατάσταση τραχηλικής λοιμώξεως εμφανίζεται αρχικά με σημεία και συμπτώματα σήψεως, με ακαμψία, ολιδημα και πόνο στον λαιμό. Δυσφαγία μπορεί να είναι παρούσα ή απούσα. Η επινέμηση του του μεσοθωρακίου μπορεί να συμβεί, εντός 12 ωρών μέχρι 2 εβδομάδες μετά την εγκατάσταση της λοιμώξεως, αλλά συχνότερα εμφανίζεται εντός 48 ώρες από την εγατάσταση της εν τω βάθει τραχηλικής λοιμώξεως. Μπορεί να εντοπίζεται οίδημα ή τρίζοντες  στον τράχηλο και στο άνω πρόσθιο θώρακα και οπισθοστερνικός πόνος, και μπορεί να αναφερθούν δυσφαγία, βήχας και δύσπνοια. Μπορεί να εμφανιστεί πλευριτικός ή περικαρδιακός ήχος τριβής ή πλευριτική συλλογή. Λοίμωξη του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και της κοιλίας, μπορεί να είναι αποτέλεσμα κατιούσης φλεγμονής μέσω του τρήματος του οισοφάγου. Στις ακτινογραφίες του τραχήλου και του θώρακος εντοπίζονται, γενικά 4 ομάδες ευρημάτων: διεύρυνησ του οπισθοτρασχηλικού χώρου, με ή χωρίς υδραερικό επίπεδο πρόσθια μετατόπιση της τραχείας, μεσοθωρακικό εμφύσημα, και απώλεια της φυσιολογικής λορδώσεως της αυχενικής μοίρας της ΣΣ.  
Εικόνα 4. πρόσθιομεσοθωρακίτις κι απόστημα μεσοθωρακίου, υδροπνευμοθώρακας, και συλλογή αέρος, στον οπισθοστερνικό χώρο. Από την CT αναγνωρίζεται σχηματισμός αποστήματος, επινέμηση των μαλακών ιστών, με απώλεια των φυσιολογικού περικαριακού λίπους, απουσία έκδηλης λεμφαδενοπάθειας και την παρουσία φυσαλίδων αέρος. Η απεικονιστική εξέταση είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό κατιούσης φλεγμονής της φλεγμονώδους εξεργασίας, ειδικότερα κάτω από τον 4ο θωρακικό σπόνδυλο, στο επίπεδο της τρόπιδας. Η αξονική τομογραφία συνιστάται σε κάθε ασθενή με εν τω βάθει τραχηλική λοίμωξη, ώστε η πιθανότητα της κατιούσης νεκρωτικής μεσοθωρακίτιδας να αναγνωριστεί 'ή απορριφθεί. 
Υποξεία μεσοθωρακίτις. Ο ορισμός της υποξείας μεοσθωρακίτιδας δεν είναι σαφής, αν και τείνει να περιλαμβάνει φλεγμονώδεις εξελίξεις poy επινεμώνται το μεσοθωράκιο. Υποξεία μεσοθωρακίτις αναγνωρίθζεται σπάνια σε προηγούμενα υγιά άτομα, αλλά καθίσταται συχνότερη σε ανοσοκατεαταλμένους, ιδίως εκείνους με AIDS. ΜΕσοθωρακική ή πυλαία αδενοπάθεια αναγνωρίζεται σε ικανό ποσοστό ~60% των ασθενών και αποτελεί το κυριότερο εύρημα, σε ασθενείς με AIDS και μυκοβακτηριαδιακή λοίμωξη. Σπάνια, μετά στερνοτομή εγκαθίστανται λοιμώξεις από άτυπα μυκοβακτηρίδια στο στέρνο ή/και το μεσοθωράκιο. Συχνότερα, αναγνωρίζονται λοιμώξεις από ιστόπλασμα ή μυκοβακτηρίδιο spp. Αντίθετα, η ακτινομύκωση είναι σπάνια, ενώ έχει περιγραφεί μεσοθωρακίτις, οφειλόμενη σε νοκάρδια αστεροειδή. Παρ΄όλο ότι οι μεσοθωρακικές βλάβες μπορεί να εναγνωρίζονται στην CT, η καλύτερη μέθοδος είναι το σπινθηρογράφημα με Ga⁺⁺ ιδίως στους ασθενείς με AIDS. Το σπιονθηρογράφημα με indium είναι επίσης κατάλληλο για την απεικόνιση των βλαβώΗ τελική διάγνωση τίθεται με ταυτοποίηση του παθυογόνου σε καλλιέργειες βιοπτικών δειγμάτων, που λαμβάνονται μέσω βελόνης αναρροφήσεως, αν και όχι σπάνια, απαιτείται η διενέργεια παρεμβατικότερης μεσοθωρακικής διερευνίσεως. Η θερπαεία αποβλέπεται με τη χορήγηση του κατάλληλου αντιβιοτικού για το ειδικό παθογόνο που απομονώθηκε. Σημειώνεται ότι η in vitro ανθεκτικότητσα μπορεί να μην επιβεβαιώνεται in vivo.
Χρόνια, ινώδης μεσοθωρακίτις
Η ίνωση του μεσοθωρακίου και η κλινική εικόνα που αυτή συνεπάγεται ινώδης ή σκληρωτική ή κοκκιοματώδης μεσοθωρακίτις {εικ.1}. Η ινώδης μεσοθωρακίτις χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση ινλώδους ιστού, ο οποίος ενθυλακώνει τα προσβεβλημένα όργανα, άλλων εκτός των λεμφαδένων, όπως τα εξωπνευμονικά τμήματα των μεγάλων αεραγωγών, των πνευμονικών αρτηριών και φλεβών, τα οποία αποφράσσουν. Η χρόνια ινώδης μεσοθωρακίτις μπορεί να είναι αποτέλεσμα αποτέλεσμα ποικιλίας παραγόντων, οι σημαντικότεροι από τους οποίους καταχωρούνται στον πίνακα 3.

Σε σπάνιες περιπτώσεις η πάθηση μπορεί να εμφανίζεται ως οικογενής και πολυεστιακή και οι ασθενείς εμφανίζονται, επίσης με οπισθοπεριτοναϊκή και μεσοθωρακική ίνωση, σκληρωτική χολαγγειΐτιδα, θυρεοειδίτιδα Riedel και ψευδοόγκο της οφθαλμικής κοιλότητας.
Ο μηχανισμός είναι, εν γένει, άγνωστος, αν και ενοχοποιείται διέγερση μιας αντιδράσεως υπερευαισθησίας, τύπου IV, έναντι αντιγόνων από τους σε φλεγμονή ευρισκόμενους λεμφαδένες. Την υπόθεση αυτή υποστηρίζουν ευρήματα, όπως η παρουσία ισχυρής δερματικής αντιδράσεως αντιδράσεως και ορολογικής θετικοποιήσεως και η υπεργαμμασφαιριναιμία και η μείωση του αυμπληρώματος.
Στην αδρή περιγραφή της ινώδους μεσοθωρακίτιδας περιλαμβάνεται διάχυτη, ινωτική διήθηση του μεσοθωρακίου από κύτταρα χρόνιας φλεγμονής, που