Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contacts© Γ.Α.Μ.: Η τέχνη της Ιατρικής διαγνώσεως

Η ιατρική διάγνωση είναι η αλληλουχία κλινικό-εργαστηριακών ενεργειών που αποσκοπούν στην ταυτοποίηση της παθήσεως του εν όψει εξεταζομένου και ο αποκλεισμός των παθήσεων, με απρόμοια, κλινικοεργαστηριακά, από τις οποίες ο εξεταόμενεος ΔΕΝ πάσχει. Ο στόχος αυτός προσεγίζεται με την αξιολόγηση των συμπτωμάτων, των σημείων και τα αποτελέσματα των διαφόρων διαγνωστικών δοκιμασιών.  Γενικά, διάγνωση είναι η ταυτοποίηση της φύσεως και της αιτιολογίας ενός φαινομένου. Η διάγνωση είναι όρος που χρησιμοποιείται σε πολλά γνωστικά αντικείμενα με κυμαινόμενη σημασία από επιστήμη σε επιστήμη. Χρησιμοποιεί τα δεδομένα της επιστήμης, τη λογική και την πείρα για τον καθορισμό της σχέσεως 'αιτίου-αιτιατού' ενός φαινομένου, δηλαδή τα αίτια που το προκάλεσαν και τις συνέπειές του

Ιστορικά δεδομένα

Η ιστορία της ιατρικής διαγνώσεως ανάγεται πίσω στην αρχαία Αίγυπτο και τη διδασκαλία του Ιπποκράτη (480-377 πΧ), αλλά ήδη από την παραδοσιακή κινέζικη Ιατρική είχαν επιννοηθεί οι 4 διαγνωστικές μέθοδοι: παρατήρηση, ερώτηση, ακρόαση/όσφρηση και ψηλάφηση (&). Ακόμη και σήμερα χρησιμοποιούνται οι βελτιώσεις που πρότεινε ο Ιππoκράτης, η παρατήρηση, η λήψη ιστορικού (ερωτήσεις-απαντήσεις), η ψηλάφηση, η επίκρουση και η ακρόαση. Το 'άθλημα' της διαγνώσεως συνέχιζε να προοδεύει μέχρι τον εικοστό αιώνα, και, ιδίως, στον αιώνα μας, όπου οι διατιθέμενες πληροφορίες είναι τόσες πολλές, που σχεδόν υπερβαίνει την ανθρώπινη νοητική ικανότητα, και καταφεύγει στις μεθόδους της τεχνητής ευφύιας. Σ΄ένα βαβυλωνικό εγχειρίδιο (diagnostik handbook, του Esalgikin-apli, 1069-1046 π.Χ.), εισήχθη η χρήση του εμπειρισμού, της λογικής και της συνεπειοκρατίας, στη διάγνωση μιας νόσου ή παθήσεως (H. F. J. Horstmanshoff, Marten Stol, Cornelis Tilburg (2004), Magic and Rationality in Ancient Near Eastern and Graeco-Roman Medicine, p. 97-98), όπου στο βιβλίο υποδεικνύεται η χρήση νόμων της λογικής για το συνδυασμό των παρατηρήσεων επί ενός ασθενούς, με σκοπό την προσέγγιση της διαγνώσεως και της προγνώσεως. μη

βασικές έννοιες

Η διάγνωση ερείδεται πάνω σε ορισμένες αρχές, όπως το δίκτυο του Bayes, το δίκτυο εμπιστοσύνης, οι αρχές που διέπουν την εξέλιξη πολυπλόκων ενδεχομένων, η διάγνωση (τεχνητή νοημοσύνη), συσχέτιση ενδεχομένων, η διαχείριση του σφάλματος, η ανάλυση του αλγόριθμου του σφάλματος, κλπ. Η ιατρική διάγνωση, που συντομογραφείται ως dx, είναι η λογική επιστήμη με την οποία επιχειρείται να απαντηθεί το ερώτημα: ποιά παθολογική εκτροπή προκαλεί τα αναγνωρισμένα συμπτώματα ή σημεία ή εργαστηριακά ευρήματα. Καλείται και απλώς διάγνωση κι εμπεριέχει τόσο τη διαδικασία, μέσω της οποίας επιχειρείται να αναγνωριστεί η παθολογική οντότητα που ευθύνεται για τις 'παθολογικές παρατηρήσεις' αλλά και τα συμπεράσματα, στα οποία καταλήγει η σχετική διερεύνηση.
Η βάση της διαγνώσεως είναι οι πληροφορίες που αρδεύονται από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση, με βάση τις οποίες και ανάλογα με τον γνωστικό εμπλουτισμό του εξετάζοντος, ζητούνται βοηθητικές πληροφορίες, συνήθως παρεχόμενες από ευρυτάτη λίστα παρακλινικών εξετάσεων, απεικονιστικών, βιοχημικών, μικροβιολογικών κλπ. Η διάγνωση αποτελεί συχνά γρίφο, επειδή πολλά από τα συμπτώματα και τα σημεία δεν είναι παθογνωμονικά, αλλά μη ειδικά. Π.χ., το ερύθημα, είναι σημείο πολλών παθήσεων, κι επομένως, υποδηλώνει μια εκτροπή, αλλά όχι την αιτιολογία της. Ακολουθεί η διαφορική διάγνωση, κατά την οποία συγκρίνονται διάφορες πιθανές εξηγήσεις ή αντιτίθενται με τα υπόλοιπα ευρήματα της μελέτης. Στη διαδικασία αυτή εμπλέκονται νοητικές λειτουργίες όπως η συσχέτιση με άλλες ομάδες πληροφοριών που αναγνωρίζονται μετά την εντόπιση και τη διαφοροποίηση των τύπων.

διαγνωστική ακρίβεια

Σποραδικά, η διάγνωση μιας παθολογικής εκτροπής καθίσταται ευχερής, λόγω της εντοπίσεως ενός σημείου ή συμπτώματος που έχει παθογνωμονική ισχύ. Η διάγνωση είναι το κρίσιμο συστατικό της Ιατρικής επισκέψεως.
Ιστορικά δεδομένα. Αρχικά, επιχειρείται να προσεγγιστεί μια "διαγνωστική εντύπωση", παρά μια ακριβής παθολογική εκτροπή στη βάση ορθήγς ερμηνείας διαγνωστικών μεθόδων και υψηλής ακρίβειας δοκιμασιών. Με τις διαγνωστικές δοκιμασίες προσεγγίζονται διάφοροι στόχοι: α. η παροχή αξιόπιστων πληροφοριών αναφορικά με την κατάσταση του εξεταζομένου, β. η υπόδειξη στον φορέα παροχής υγείας βελτίωση των προγραμμάτων διαχειρίσεως ασθενών κια, ενδεχομένως, γ. η εισφορά στην κατανόηση της φυσικής ιστορίας και της παθογένειας της παθήσεως, μέσω ερευνητικών πρωτοκόλλων (π.χ., η επανάληψη των εξετάσεων, στα διάφορα στάδια εξελίξεως των παθήσεων). Σημειώνεται ότι μια διαγνωστική δοκιμασία μπορεί να επιτελέσει το ρόλο της, μόνο εφ΄όσον ο Ιατρός, που τη διενεργεί, γνωρίζει πώς να ερμηνεύσει τα αποτελέσματά της. Οι μελέτες διαγνωστικών δοκιμασιών σχεδιάζονται έτσι, ώστε να διευκρινίζεται ο τρόπος εκτελέσεώς τους και, κατά ακολουθία, ο τρόπος ερμηνείας των αποτελεσμάτων τους. Υπάρχουν διάφορες μετρήσεις της βέλτιστης διενέργειας των διαγνωστικών δοκιμασιών. Οι Fryback και Thornburry (1991) περιέγραψαν ένα ιεραρχικό μοντέλο για τη μελέτη των διαγνωστικών απεικονιστικών εξετάσεων. Το μοντέλο αυτό αξιολογεί τις προτεινόμενες διαγνωστικές δοκιμασίες στη βάση κριτηρίων, όπως.  την αποτίμηση της ποιότητας της εξετάσεως και προχωρεί προς την αξιολόγηση της διαγνωστικής οξύτητας και τις επιδράσεις της, στο σχεδιασμό της θεραπείας, την επίδραση στην εξέλιξη του ασθενούς και, τέλος, το δημόσιο κόστος. Απ΄αυτά, το κριτήριο της διαγνωστικής οξύτητας αφορά ιδιαίτερα την παρούσα ανάλυση.
 

έλεγχος αξιοπιστίας διαγνωστικών τεχνικών

 Η διαγνωστική δοκιμασία που δεν διακρίνει εναλλακτικές καταστάσεις υγείας, λέγεται ότι έχει ακρίβεια αμελητέα. ενώ εάν τα αποτελέσματά της δεν επικαλύπτονται, μεταξύ των διαφόρων κατηγοριών ανά βαρύτητα, τότε λέγεται ότι η δοκιμασία αυτή έχει εξαιρετική ακρίβεια. Οι περισσότερες διαγνωστικές δοκιμασίες εντοπίζονται εντός του συνεχούς που καθορίζεται από τις δύο αυτές ακραίες τιμές. Πρέπει να διευκρινιστεί ότι τα αποτελέσματα μιας διαγμωστικής εξετάσεως δεν αντικατοπτρίζει το μέτρο της παθολογικής εκτροπής, καθώς οι περισσότερες διαγνωστικές δοκιμασίες παρέχουν ατελείς πληροφορίες, ώστε δεν αίρουν τις επιφυλάξεις του ιατρού, ακόμη κι αν μπορούν να επηρεάσουν τη σκέψη του. Εάν η διαγνωστική δοκιμασία αποβεί αρνητική, ο ιατρός θα στείλει τον εξεταζόμενο σπίτι του; και εάν, πάλι, η εξέταση αποβεί θετική, θα τον υποβάλει στην κατάλλληλη θεραπεία; Επί αμφιβολίας της ερμηνείας της εξτάσεως, θα πρέπει να αποτανθεί σ΄έναν ειδικό ιατρό, όπως ακτινολόγο, για την εκτίμηση της ακτινογραφίας, ή πνευμονολόγο, για την εκτίμηση της σπιρομετρήσεως κλπ. Προκειμένου να διευκολυνθεί στις αποφάσεις του, ο ιατρός πρέπει να έχει σαφείς πληροφορίες, αναφορικά με τη θετική και αρνητική διαγνωστική αξία της εξετάσεως. Ο ιατρός πρέπει να αναρωτηθεί πώς είναι τα αποτελέσματα της δοκιμασίας επί ασθενούς που έχει την πάθηση (: δηλαδή ποιά είναι η ευαισθησία της; Και, αντίθετα, πώς εμφανίζονται τα αποτελέσματά της, (ποιά είναι η ειδικότητά της, επί ατόμου που δεν έχει την πάθηση; Εάν απαιτηθούν περισσότερες διαγνωστικές εξετάσεις, αυτές θα παραγγελθούν παράλληλα ή κατά σειρά; Δηλαδή όλες μαζί ή ανάλογα με τα αποτελέσματα της μιας, ο εξεταζόμενος παραπέμπεται για την επόμενη; Ακόμη σημαντικό ερώτημα είναι η επαναληπτικότητα μιας εξετάσεως, δηλαδή η ικανότητά της να έχει το ίδιο αποτέλεσμα, στις επαναλήψεις της.