Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Κάθε παθολογική εκρτροπή που προκαλεί μείωση της αποδόσεως του μυοκαρδίου μπορεί να συγκαταλεχθεί στον μακρύ και πολυσχιδή κατάλογο της αιτιοπαθογένειας της καρδιακής ανεπάρκειας¹. Μια θεμελιώδης διάκριση θα ήταν μεταξύ των παθογενετικών παραγόντων που προκαλούν ιστική ή δομική (με κύριο εκπρόσωπο το έμφραγμα του μυοκαρδίου) ή λειτουργική (με κύριο εκπρόσωπο τις καταστάσεις με αύξηση των φορτίων, που επιβάλλουν επίταση της συμπιέσεως) βλάβη στο μυοκάρδιο. Με την παρόδο του χρόνου, η αύξηση των φορτίων θα απολήξει σε ιστικές αλλοιώσεις στο μυοκάρδιο. Η αμυλοείδωση (: η συγκέντρωση πρτεϊνών στον καρδιακό μυ), συνεπάγεται μείωση της ενδοτικότητας του μυοκαρδίου. 

Στους συχνότερους παθογενετικούς μηχανισμούς που εμπλέκονται στην εγκατάσταση καρδιακής ανεπάρκειας συμπεριλαμβάνονται:

1. μείωση της συσταλτικότητας
2. μείωση του όγκου παλμού
3. μείωση των καρδιακών εφεδρειών
4. αύξηση του καρδιακού ρυθμού
5. υπερτροφία
6. αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων
7. αύξηση της υδροστατικής πιέσεως στα τριχοειδή λόγω κατακρατήσεως υγρών και αγγειόσπασμου.
8. συγκέντρωση υγρών στο διάμεσο χώρο
9. σχηματισμός οιδήματος, στα κάτω άκρα, στην κοιλιά (επί δεξιάς ΚΑ), ή στο πνευμονικό παρέγχυμα (επί αριστεράς ΚΑ) και, έτσι, σχηματίζεται καρδιογενές πνευμονικό οίδημα.
10. μείωση των αναπνευστικών εφεδρειών, μείωση της πνευμονικής ενδοτικότητας και μείωση της αποδόσεως των μηχανισμών ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες, μέσω παχύνσεως της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης. Έτσι, εξηγούνται συμπτώματα, όπως η δύσπνοια, η ορθόπνοια και η παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια.

Όλοι οι προαναφερόμενοι παθογενετικοί παράγοντες απολήγουν στην μείωση της καρδιακής εξωθήσεως και στην αύξηση της καταπονήσεως του μυοκαρδίου (strain). Οι παράγοντες αυτοί προδιαθέτουν σε καρδιακή ανακοπή (Αποδιδόμενη σε κοιλιακές δυσρυθμίες) και μείωση της παροχής αίματος στην περιφέρεια. Σε χρόνιες καταστάσεις, η μείωση της καρδιακής εξωθήσεως επιφέρει μεταβολές στο υπόλοιπο τουυ οργανισμού, μερικές από τις οποίες παριστούν αντιρροπιστικές προσαρμογές, ενώ άλλες αποτελούν μέρος της εξείλξεως της αρχικής διαταραχής.

• πτώση της αρτηριακής πιέσεως
• διέγερση του συμπαθητικού, που συνεπάγεται διέγερση του υποθαλάμου για αύξηση της απελευθερώσεως αντιδιουρητικής ορμόνης, που αυξάνουν την κατακράτηση και τον όγκο του αίματος.
• η μείωση της αιματώσεως των νεφρών συνεάγεται έκκριση ρενίνης, που καταλύει την παραγωγή αγγειοτασίνης Ι, που ενεργοποιείται σε αγγειοτασίνη ΙΙ, από το μετατρεπτικό ένζυμο, που παράγεται στα ενδιθήλια των πνευμονικών -ιδίως- τριχοειδών.
• Η αγγειοτασίνη ΙΙ προκαλεί αγγειόσπασμο και αύξηση της αλδοστερόνηςαπό τα επινεφρίδια. Η αλδοστερόνη, στεροειδές, επάγει την κατακράτησηυγρών και Να⁺ στους νεφρούς, περαιτέρω αυξάνοντας τον όγκο αίματος.
• Οι νευροενδοκρινικοί παράγοντες, όπως οι κατεχολαμίνες, η αγγειοτασίνη ΙΙ, η ρενίνη, η αλδοστερόνη ασκούν -μακροππροθέσμως- άμεση, δυσμενή επίδραση στο μυοκάρδιο, επάγοντας τη δομική του αναδιαμόρφωση, μέσω απλευεθρώσεως και δράσεως του επιδερμικού αυξητικου παράγοντα (EGF), που διεγείρεται από την αλδοστερόνη. 

Η μείωση της αιματώσεως των σκελετικών μυών, επάγεται την ατροφία τους, με  αποτέλεσμα, την μείωση της συσταλτικότητάς τους και αδυναμία, που, εν μέρει, εξηγεί την δυσανοχή στην άσκηση των πασχόντων. 

Επί αριστερής, συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας, ενεργοποιούνται νευροενδοκρινικοί μηχανισμοί, για την αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, Το Συμπαθητικό νευρικό σύτημα αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό και τη συσταλλτικότητα των κοιλίων και προκαλεί αρτριολική σύσπαση στα μηαγγειακά πλέγματα των μη ουσιωδών οργάνων και διεγείρει την έκκριση ρενίνης από την παρασπειραματική συσκευή των νεφρών. Οι κατεχολαμίνες, όμως, επιδεινώνουν την ισχαιμία, επάγουν την εγκατάσταση αρρυθμιών και την ιστική αναδιαμόρφωση στο μυοκάρδιο, ενώ είναι ευθέως τοξικά στα μυοκύτταρα.

Η διέγερση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης, ως αποτέλεσμα κατεχολαμινικής (συμπαθητικής) δράσως, και η μείωση της νεφρικής αιματώσεως συνεπάγονται περιατέρω αύξηση της αρτηριολικής συσπάσεως, κατακράτηση Να⁺ και νερού, και απελευθέωση αλδοστερόνης. Η αύξηση της αλδοστερόνης συνπάγεται περαιτέρω κατακράτηση υγρών και ηλεκτρολυτών, δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και ίνωση του μυοκαρδίου.

 ιστική αποκατάσταση μετά μυοκαρδική βλάβη

Τα καρδιομυοκύτταρα παράγουν σσταλτική δύναμη στο κυκλοφορούν αίμα  και διαταραχή της εκτελέσεως της συστολής τους ή της παροχής ενέργειας προκαλεί προσαρμοστικές τροποποιήσεις της καρδιάς , που απολήγουν σε αντίθετες επαναδιατάξεις των φυσιολογικών δομών (&), που μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανεπάρκεια. Στο κυτταρικό επίπεδο, η ιστική αναδιαμόρφωση των μυοκαρδιακών κυττάρων περιλαμβάνει:  [α]αναδόμηση της συσταλτικής τους συσκευής, [β] αναδιάταξη του κυτοσκελετού τους, [γ] διαταραχές στο μεταβολισμό. Η αποδιαφοροποίηση αποτελεί κεντρικής σημασίας της αναδιαμορφώσεως των μυοκαρδιακών κυττάρων, επί μυοκαρδιακής βλάβης και χαρακτηρίζεται από την υπσοτροφή των δομών κατά τρόπο που παραπέμεπι στη διάκριση μεταξύ "ωρίμου-ανωρίμου" μυοκαρδιοκυττάρου. Μοοιρεί να βοηθήσει τα μυοκαρδιοκύτταρα να ανθέξουν στις συνθήκε ςυποξίας, με την αναδιάταξη της συκευής συσταλτικότητάς τους και μειώσεως των ενεργιακών τους απαιτήσεων και μπορεί να αξασφαλίσει στα μυοκαρδιοκύτταρα αυξημένη πλαστικότητα, επιτρέποντας την επιβίωσή τοιυς υπό συνθήκες υποξίας, και διευκολύνοντας την είσοδό τους στον κυτταρικό κύκλο. ΠΑρ΄όλο ότι η αποδιαφοροποίηση των μυοκαρδιοκυττάρωνέχει περιγραφτεί επί περιπτώσεων ιστικής αποκαταστάσεως σε πειραματικές διατάξεις, οι γνώσεις μας επί των θηλαστικών είναι ιδιαίτερα περιορισμένες. Η πρόσατη ανακάλυψη ότι η κυτοκίνη ογκοσταστίνη είναι απαραίτητη για την αποδιαφοροποίηση των μυοκαρδιοκυττάρων και εμφανίζει ισχυρές προστατευτικές δράσεις κατά το έμφραγμα του μυοκαρδίου (&) εξάρουν το ρόλο των κυτοκινών ως δυνητικών ενεργοποιητών επί καρδιακής  αναδιαμορφώσεως (&, 2014). βλέπε: η αναγνώριση των φάσεων αποδιαφοροποιήσεως και  επανάπτυξης  κατά τη διάρκεια μεταπνευμονεκτομικής πνευμονικής αναπτύξεως

==============

διαταραχές αναπνευστικής λειτουργίας από καρδιακή ανεπάρκεια

=========

φυσιολογία καρδιαγγειακού

1. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al: Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001, 344: 1651-1658