Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η διενέργεια αρτηριακής αιμοληψίας για ΑΑΑΑ, είναι απαλλαγμένη επιπλοκών τεχνική και, συνήθως διενεργείται από τεχνολόγους, με τη βοήθεια υπερήχων. Στις επιπλοκές περιλαμβάνονται: πόνος· κάκωση αρτηρίας· κάκωση νεύρου· αιμορραγία με σχηματισμό αιματώματος, αρτηριόσπασμος, σχηματισμός θρόμβου, λοίμωξη (141). Έχει πρόσφατα, δειχθεί ότι η κλίση κατά 45° του καρπού είναι η καταλληλότερη θέση για την επιτυχέστερη αρτηριοκέντηση (&).

ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος - αιμοληψία

ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος - αιμοληψία

ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος

ανάλυση αερίων φλεβικού αίματος - συσχετίσεις με ΑΑΑΑ

διαδερμική μέτρηση ΑΑ

 Γ. Α. Μαθιουδάκης: Ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος, εκδόσεις τεχνογράμμα, Αθήνα 1999

►πρόβλεψη του αρτηριακού pH και της PaCO2 από δείγματα φλεβικού αίματος σε διασωληνωμένους ή μη ασθενείς

α. η προέλευση του δείγματος αίματος για ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος

Σε μερικές καταστάσεις, ιδιαίτερα επί ασθενών με χαμηλό σφιγμό, μπορεί να ανακύψουν δυσχέρειες στη λήψη αμιγούς αρτηριακού δείγματος αίματος για την ανάλυση των αερίων και των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας⁴. Μερικές φορές εγείρονται ερωτηματικά, εάν το εξετασθέν δείγμα προέρχεται από αρτηριακό ή φλεβικό αίμα, που δε μπορούν να απαντηθούν με τη βοήθεια βιοχημικών μέσων. Μια αδρή εκτίμηση της προελεύσεως του δείγματος μπορεί να γίνει με αναφορά στην εξίσωση του κυψελιδικού αέρα {7.3}, ως εξής: Σύμφωνα με την εξίσωση {7.3}, η μερική πίεση Ο₂ στο εισπνεόμενο μίγμα P_iO₂=(BP-47)xF_iO₂ είναι περίπου ίση με το άθροισμα της Ρ_aO₂ και της Ρ_aCO₂. Εφόσον η φυσιολογική αρτηριοφλεβική διαφορά για το Ο₂ είναι περίπου 45 mmHg και για το CO₂ περίπου 5 mmHg, μπορούμε να υπολογίσουμε τις τιμές των μερικών πιέσεων των αερίων στο αρτηριακό αίμα, εάν στις τιμές του φλεβικού αίματος προσθέσουμε 45 για το Ο₂ και αφαιρέσουμε 5 για το CO₂. Εάν το αρθροισμα των ‘καθ’ υπολογισμό’ τιμών των μερικών πιέσεων του δείγματος μας είναι μεγαλύτερο της P_iO₂, τότε προφανώς το υπό έλεγχο δείγμα είναι αρτηριακό∙ εάν το άθροισμα είναι μικρότερο της P_iO₂, το δείγμα μας θα μπορούσε να ήταν αρτηριακό, εφ’ όσον επρόκειτο περί ασθενούς με μεγάλη D_A-aO₂ ή P_A-VO₂ ή φλεβικό.

β. η εκτίμηση της οξεοβασικής διαταραχής από τιμές αερίων αίματος στο φλεβικό αίμα.

 Ο ιδανικότερος τρόπος να μετρηθούν οι PO₂, PCO_2, των υπολογιζόμενων παραμέτρων, όπως της κυψελιδο -αρτηριακής διαφοράς Ο₂, αλλά και οξεοβασικών παραμέτρων, όπως του HCO₃̄_, και πολογιζόμενων, όπως της περίσσειας βάσεως και του χάσματος ανιόντων και το pH είναι επί αρτηριακού δείγματος. Οι παράμετροι αυτές αποτελούν ζωτικής σημασίας δείκτες που καθορίζουν τη διαγνωστική και θεραπευτική διαχείριση των μεταβολικών και αναπνεσυτικών προβλημάτων του ασθενούς. Πιστέυεται, ότι η ΑΑΑΑ είναι το αναντικατάστατο πρότυπο για τον έλεγχο της οξυγονώσεως του ασθενούς, τον αερισμό του, και την οξεοβασική του κατάσταση (&, &, &). Αλλά η αρτηριοκέντηση είναι ιδιαίτερα παρεμβατική τεχνική, και τεχνικά επιρρεπής στις επιπλοκές, ενώ η φλεβοκένυτηση είναι ευχερέστερη και τεχνικά πλέον ασφαλής. Η αντικατάσταση του φλεβικού από αρτηριακό αίμα για τον έλεγχο των παραμέτρων οξεοβασικής (ΑΑΦΑ, ανάλυση αερίων φλεβικού αίματος)  ισορροπίας επιθυμητή για πρακτικούς και ασφάλειας λόγους (&, &). Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις αναφορικά με την κλινική αξιοπιστία της ΑΑΦΑ, και εάν οι εξαγόμενςς τιμές είναι ικανοποιητικά συγκρίσιμε προκειμένου να αντιακταστήσουν τις τιμές από την ΑΑΑΑ. ΘΑ αναμενενόταν, ασφαλώς, το φλεβικό αίμα να έχει χαμηλότερη PO₂ και pH αλλά υψηλότερη PCO₂ συγκριτικά με τις αντίστοιχες αρτηριακές, αλλά δεν είναι σαφές, εάν οι διαφορές αυτές έχουν προγνωστική αξία και είναι αξιόπιστες.  Είναι εύλογο να υποτεθεί ότι σε διάφορες καταστάσεις επηρεάζονται σε διαφορετικό βαθμό η αρτηριακή και φλεβική ροή αίματος, με αποτεέλσαμ διεύρυνηση των διαορών μεταξύ των τιμών από τις δύο πηγές δειγμάτων αίματος. Κατάστασεις οι οποίες επηρεάζουν τη φλεβική επιστροφή και την καρδιακή εξώθηση -και, επομένως, τη φλεβική και αρτηριακή ροή αίματος, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, η κυκλοφορική καταπληξία, οποιασδήποτε αιτιολογίας, αναπνεσυτική ανεπάρκεια, παχυσαρκία, μπορεί να απολήγουν σε διαφορετική σχέση μεταξύ οξεοβασικών παραμέτρων και αερισμού, ανάλογα με τη μεταβολική δραστηριότητα, των περιφερικών ιστών ποεριφερικότερα του σημείου δειγματοληψίας.  Επιπλέον, η χρήση ίχαιμης περιδέσεως και ο διαρεών χρόνος από την περίδεση στην αιμοληψία, μπορεί, επίσης, να επηρεάσει σημαντικά το αποτέλεσμα, καθώς μποεί να επιηρεάσει τον μεταβολισμό.

Έχει εκπονηθεί μεγάλος όγκος εργασιών, στις οποίες επιχειρείται να συσχετιστούν οι τιμές των οξεοβασικών παραμέτρων που παραλαμβάνονται από φλεβικό αίμα, με τις αντίστοιχες στο αρτηριακό. Ο κυριότερος λόγος είναι η χρηστικότητα, καθώς η φλεβοκέντηση και η λήψη φλεβικού αίματος είναι, γενικά, εύκολη, ενώ η λήψη αρτηριακού δείγματος αίματος απαιτεί δεξιότητα και συστηματική εκπαίδευση. Επιπλέον, η αρτηριοκέντηση συνοδεύεται από μεγαλύτερο αριθμό σοβαρότερων επιπλοκών, όπως ο πόνος, ή κάκωση της κεντηθείσας αρτηρίας, αιμορραγία, αιμάτωμα, θρόμβωση, που συνεπάγεται περιφερική ισχαιμία, σχηματισμό ανευρύσματος, αιμορραγία και λοίμωξη (&, &). Έχει διαπιστωθεί ισχυρή συσχέτιση μεταξύ των φλεβικών και των αρτηριακών τιμών αερίων αίματος, και σε πολλές μελέτες έχει υποδειχθεί η καταλληλότητα της λήψεως φλεβικού αντί αρτηριακού αίματος, για τη μέτρηση των τιμών των αερίων αίματος και των οξεοβασικών παραμέτρων (&, &, &, &, &), σε διάφορες κλινικές καταστάσεις, επί διασωληνωμένων ή εγρήγορων ασθενών. Έχει, επίσης, ερευνηθεί η σχέση μεταξύ των τιμών στο αρτηριακό και στο μικτό φλεβικό αίμα, επί ασθενών σε συνθήκες καρδιοπνευμονικής ανανήψεως, και διαπιστώθηκε ότι ενώ το αρτηριακό pH ήταν 7.41, το pH στο μικτό φλεβικό αίμα ήταν 7.15 (p< 0.001). Εν τούτοις, όλες οι μελέτες δεν συμφωνούν επί της συσχετίσεως των ευρημάτων από τις αναλύσεις σε δείγματα φλεβικού αίματος με εκείνα από δείγματα αρτηριακού. Η σχέση των τιμών στο φλεβικό και αρτηριακό αίμα φαίνεται στα επόμενα διάγραμματα (&). 

η σχέση του φλεβικού και αρτηριακού pH ((r² = 0.64, P < 0.001) (Bland-Adam, 1995). Εν τούτοις, η συσχέτιση αυτή δεν είναι σταθερή και επιδεινώνεται, όσο το pH του αρτηριακού αίματος αυξάνεται. Η κατανομή των υπολοίπων, αναδεικνύει τη σημαντική διακύμανσηστην πρόβλεψη του αρτηριακού pH από τιμές από δείγματα φλεβικού αίματος. ΑΠό τα ευρήματα εργασιών κδιαπιστώνεται ότι η σχέση μεταξύ του fφλεβικού και του αερτηριακού pH και PCO2 μπορεί να μην είναι γραμμική και, επομένως, οι οξοεβασικές παράμετροι από φλεβικά δείγματα μπορεί να μην αποτελούν αξιόπιστες προβλέψεις των αρτηριακών τους τιμών.  

Αναφορικά με το PCO2, αναγνωρίζεται σημαντική, αλλά ασθενέστερη σχέση μεταξύ των αρτηριακών και φλεβικών του τιμών ((r² = 0.31, P < 0.001), αλλά, συγκριτικά με τις οξεοβασικές παραμέτρους  Η σχέση της φλεβικής προς την αρτηριακή τιμή της PaCO2  (Bland-Adam, 1995) H σχέση αποδίδεται με την εξίσωση προσομοιώσεως: PaCO2= 21.25+0.38*Pv̄CO₂ .

Όπως είναι γνωστό, το διάστημα αξιοπιστίας των παραμέτρων από την ΑΑΑΑ είναι (pH ± 0.04, PCO₂ ± 5 mm Hg and PO₂ ± 7 mm Hg)(&).

Ανάλυση Forest των μελετών που ενάχθηκαν στην υπο θεώρηση μετανάλυση (&).

►διαδερμική (tc=transcutaneous) μέτρηση αερίων αρτηριακού αίματος. 

Δεδομένου ότι το οξυγόνο διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο σε πολλές παθοφυσιολογικές διεργασίες, η ποσοτικοποίηση των συγκεντρώσεων οξυγόνου στα ζωντανά συστήματα είναι υψίστης σημασίας. Ωστόσο, μια ισχυρή και αξιόπιστη μέθοδος για κλινική χρήση ρουτίνας δεν είναι ακόμη δυνατή, 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6289671/

Υπάρχουν, εν γένει, δύο μέθοδοι μέρησης αερίων ατηριακού αίματος, ΑΑΑ: Η αιματερή και η αναίμακτη. Η πρώτη προϋποθέτει τη λήψη δείγματος αρτηριακού αίματος και την άμεση εισαγωγή του στη συσκευή ανάλυσης αερίων αρτηριακού αίματος. Αποδίδονται τιμές όχι μόνο των αερίων αίματος, αλλά και του pH και της οξεοβασικής ισορροπίας. 

Η διαδερμική μέτρηση των αερίων αίματος είναι μια μη επεμβατική μέθοδος που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση των επιπέδων αερίων και οξεοωασικής ισορροπίας στο αίμα ενός ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων της μ.π. οξυγόνου (pO₂­) και διοξειδίου του άνθρακα (pCO₂), του pH, των διττανθρακικώνμέσω του δέρματος. Από τα κυριότερα πλεονεκτήματά της, η απαλλαγή του εξεταζόμενου από τη δυσφορία και τις επαπειλούμενες επιπλοκές της αρτηριοκέντησης και η δυνατότητα συνεχούς καταγραφής των τιμών των αερίων αρτηριακού αίματος.  Η μέθοδος είναι πολαρογραφική[i], βασισμένη σε ηλεκτροχημικές αντιδράσεις ή ειδικούς αισθητήρες που καταγράφουν το παραγόμενο ηλεκτρικό ρεύμα (ονομάζονται, γι αυτό) και αμπερόμετρα. Έναλλακτικά, χρησιμοποιούνται συσκευές εκπομπής ερυθρού ή υπερύθρου φωτός που απορροφάται σε διαφορετικό μήκος κύματος από το Ο₂, το CΟ₂, την HbO₂ και την Hb που μετά κατάλληλες τροποποιήσεις επιστρέφουν  αντίστοιχες συγκεντρώσεις ή τις μεταξύ τους αναλογίες.  ·

Ειδικότερα, τα παλμικά οξύμετρα  χρησιμοποιούν 2 φάσματα του ερυθρού και υπεριώδους, με διαφορετικά μήκη κύματος που εκπέμπονται από κατάλληλες λάμπες εκπομπής φωτός (LED) και διατρέχουν το υπονύχιο.  

 Οι διαδερμικές συσκευές μέτρησης των  αερίων αίματος μπορεί να έχουν περιορισμούς σε ασθενείς με ορισμένες δερματικές παθήσεις, κακή περιφερική κυκλοφορία ή σε εκείνους που χρησιμοποιούν αγγειοδραστικά φάρμακα. Απαιτούν επίσης βαθμονόμηση και σωστή συντήρηση για να εξασφαλιστεί η ακρίβεια.

Ιστορικά

Η πρώτη αναφορά για τη δερματική αναπνοή αποδίδεται στον Gerlalch (αναφέρεται στο Dietrch Lübers, 1977: Theory and development of transcutaneous Oxygen Pressure Measurement)  ο οποίος, το 1851,  εκτέλεσε ένα θαυμάσιο πείραμα σε ανθρώπους και άλογα  

πως δουλεύει το cinoga: Τέσσερα φώτα LED εκπέμπουν μήκη κύματος από το οπτικό φως έως το υπέρυθρο φως μέσω του δακτύλου.Καθώς το φωτεινό κύμα περνά από το υπονύχιο, ένα μέρος του απορροφάται και το φωτεινό σήμα αλλάζει.Στη συνέχεια, ένας αισθητήρας κάμερας ανιχνεύει το αλλαγμένο φωτεινό σήμα σε πραγματικό χρόνο.Χρησιμοποιώντας πατενταρισμένους αλγόριθμους και έναν τεράστιο όγκο δεδομένων, το MTX HS αναλύει τη συσχέτιση μεταξύ του σήματος και των βιοπαραμέτρων. Με το όργανο διενεργείται συνεχής, μη επεμβατική και χωρίς περιχειρίδες αρτηριακή πίεση διαστολική, συστολική και η ΜΑΠ. Μη επεμβατική Αιμοσφαιρίνη, Αιματοκρίτης και RBc. Μη επεμβατικά αέρια αίματος (Ph, PCO2, PO2, O2 & CO2). Μη επεμβατική καρδιακή παροχή, όγκος εξώθησης.

Η διαφορά μεταξύ PaO2 (αρτηριακή τάση οξυγόνου) και PtcO2 (διαδερμική τάση οξυγόνου) έχει αποτελέσει αντικείμενο έρευνας και κλινικής έρευνας. Αυτές οι μελέτες έχουν ως στόχο να αξιολογήσουν την ακρίβεια και την αξιοπιστία του PtcO2 ως υποκατάστατο του PaO2, καθώς και την κλινική του χρησιμότητα σε διάφορους πληθυσμούς ασθενών και περιβάλλοντα. Ακολουθούν ορισμένα βασικά ευρήματα και παρατηρήσεις από τέτοιες μελέτες:

Συσχέτιση μεταξύ PaO2 και PtcO2:

Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει συχνά συσχέτιση μεταξύ των τιμών PaO2 και PtcO2. Γενικά, καθώς αυξάνεται το PaO2, το PtcO2 τείνει επίσης να αυξάνεται.

Η ισχύς της συσχέτισης μπορεί να ποικίλει ανάλογα με παράγοντες όπως η ηλικία του ασθενούς, η κατάσταση του δέρματος και η γενική υγεία.

Ωστόσο, η συσχέτιση δεν είναι τέλεια και μπορεί να υπάρχουν αποκλίσεις μεταξύ των δύο μετρήσεων.

Παράγοντες που επηρεάζουν την ακρίβεια PtcO2:

Η ακρίβεια των μετρήσεων PtcO2 μπορεί να επηρεαστεί από παράγοντες όπως η αιμάτωση του δέρματος, το πάχος του δέρματος και η παρουσία οιδήματος ή ουλώδους ιστού.

Σε νεογνά και βρέφη, οι μετρήσεις PtcO2 έχουν βρεθεί να είναι λιγότερο ακριβείς από ό, τι στους ενήλικες λόγω διαφορών στο πάχος του δέρματος και την αιμάτωση.

Κλινικές εφαρμογές:

Το PtcO2 χρησιμοποιείται συχνά για τη συνεχή παρακολούθηση της οξυγόνωσης των ιστών σε καταστάσεις όπου η επαναλαμβανόμενη δειγματοληψία αρτηριακού αίματος είναι ανέφικτη ή δυσάρεστη για τον ασθενή, όπως σε νεογνικές και παιδιατρικές μονάδες εντατικής θεραπείας.

Χρησιμοποιείται συνήθως στη φροντίδα τραυμάτων για την αξιολόγηση της βιωσιμότητας των ιστών και την καθοδήγηση των αποφάσεων θεραπείας.

Οι μετρήσεις PtcO2 μπορεί να είναι χρήσιμες στην αγγειοχειρουργική για την παρακολούθηση της αιμάτωσης των ιστών κατά τη διάρκεια των διαδικασιών.

Λήψη κλινικών αποφάσεων:

Ενώ το PtcO2 μπορεί να παρέχει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τις τάσεις οξυγόνωσης των ιστών, γενικά δεν χρησιμοποιείται ως μοναδικός καθοριστικός παράγοντας για κρίσιμες κλινικές αποφάσεις.

Οι κλινικοί γιατροί συχνά ερμηνεύουν τις τιμές PtcO2 σε συνδυασμό με κλινικές παρατηρήσεις και άλλες διαγνωστικές εξετάσεις, ειδικά όταν αξιολογούν τη συνολική κατάσταση οξυγόνωσης ενός ασθενούς.

Σε συνθήκες κρίσιμης φροντίδας, το PaO2 που μετράται από την ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος παραμένει το χρυσό πρότυπο για την αξιολόγηση της οξυγόνωσης.

Περιορισμούς:

Οι μετρήσεις PtcO2 μπορούν να επηρεαστούν από την τοποθέτηση του αισθητήρα και την ποιότητα του ηλεκτροδίου. Η εσφαλμένη τοποθέτηση ή δυσλειτουργία του αισθητήρα μπορεί να οδηγήσει σε ανακριβείς μετρήσεις.   

Η χρονική καθυστέρηση στις μετρήσεις PtcO2 (λόγω της ανάγκης για εξισορρόπηση) μπορεί να το καταστήσει λιγότερο κατάλληλο για ταχέως μεταβαλλόμενες κλινικές καταστάσεις.

Συνοπτικά, ερευνητικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι μετρήσεις PtcO2 μπορούν να παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με την οξυγόνωση των ιστών και έχουν συγκεκριμένες κλινικές εφαρμογές, ειδικά στη μη επεμβατική συνεχή παρακολούθηση. Ωστόσο, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν τους περιορισμούς και τις πιθανές αποκλίσεις μεταξύ PtcO2 και PaO2 και να χρησιμοποιούν αυτές τις μετρήσεις ως μέρος μιας ευρύτερης αξιολόγησης της κατάστασης οξυγόνωσης ενός ασθενούς. Η επιλογή της μεθόδου μέτρησης θα πρέπει να βασίζεται στο συγκεκριμένο κλινικό πλαίσιο και στις ανάγκες των ασθενών.

βιβλιογραφία

1. Barker WJ. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. Arterial puncture and cannulation. Clinical procedures in emergency medicine; pp. 308–22.

2. Arnold T, Miller M, Van Wessem K, Evans J. Base deficit from the first peripheral venous sample: a surrogate for arterial base deficit in the trauma bay. J. Trauma Inj. Infect. Crit. Care 2011; 71: 793–797.

3. Medicare, Medicaid and CLIA programs: regulations implementing the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988 (CLIA '88)—proposed rule. Fed. Regist. 1990; 55: 20896–20959.