Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η διενέργεια αρτηριακής αιμοληψίας για ΑΑΑΑ, είναι απαλλαγμένη επιπλοκών τεχνική και, συνήθως διενεργείται από τεχνολόγους, με τη βοήθεια υπερήχων. Στις επιπλοκές περιλαμβάνονται: πόνος· κάκωση αρτηρίας· κάκωση νεύρου· αιμορραγία με σχηματισμό αιματώματος, αρτηριόσπασμος, σχηματισμός θρόμβου, λοίμωξη (141). Έχει πρόσφατα, δειχθεί ότι η κλίση κατά 45° του καρπού είναι η καταλληλότερη θέση για την επιτυχέστερη αρτηριοκέντηση (&).

ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος - αιμοληψία

ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος - αιμοληψία

ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος

 Γ. Α. Μαθιουδάκης: Ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος, εκδόσεις τεχνογράμμα, Αθήνα 1999

►πρόβλεψη του αρτηριακού pH και της PaCO2 από δείγματα φλεβικού αίματος σε διασωληνωμένους ή μη ασθενείς

α. η προέλευση του δείγματος αίματος για ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος

Σε μερικές καταστάσεις, ιδιαίτερα επί ασθενών με χαμηλό σφιγμό, μπορεί να ανακύψουν δυσχέρειες στη λήψη αμιγούς αρτηριακού δείγματος αίματος για την ανάλυση των αερίων και των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας⁴. Μερικές φορές εγείρονται ερωτηματικά, εάν το εξετασθέν δείγμα προέρχεται από αρτηριακό ή φλεβικό αίμα, που δε μπορούν να απαντηθούν με τη βοήθεια βιοχημικών μέσων. Μια αδρή εκτίμηση της προελεύσεως του δείγματος μπορεί να γίνει με αναφορά στην εξίσωση του κυψελιδικού αέρα {7.3}, ως εξής: Σύμφωνα με την εξίσωση {7.3}, η μερική πίεση Ο₂ στο εισπνεόμενο μίγμα P_iO₂=(BP-47)xF_iO₂ είναι περίπου ίση με το άθροισμα της Ρ_aO₂ και της Ρ_aCO₂. Εφόσον η φυσιολογική αρτηριοφλεβική διαφορά για το Ο₂ είναι περίπου 45 mmHg και για το CO₂ περίπου 5 mmHg, μπορούμε να υπολογίσουμε τις τιμές των μερικών πιέσεων των αερίων στο αρτηριακό αίμα, εάν στις τιμές του φλεβικού αίματος προσθέσουμε 45 για το Ο₂ και αφαιρέσουμε 5 για το CO₂. Εάν το αρθροισμα των ‘καθ’ υπολογισμό’ τιμών των μερικών πιέσεων του δείγματος μας είναι μεγαλύτερο της P_iO₂, τότε προφανώς το υπό έλεγχο δείγμα είναι αρτηριακό∙ εάν το άθροισμα είναι μικρότερο της P_iO₂, το δείγμα μας θα μπορούσε να ήταν αρτηριακό, εφ’ όσον επρόκειτο περί ασθενούς με μεγάλη D_A-aO₂ ή P_A-VO₂ ή φλεβικό.

β. η εκτίμηση της οξεοβασικής διαταραχής από τιμές αερίων αίματος στο φλεβικό αίμα.

 Ο ιδανικότερος τρόπος να μετρηθούν οι PO₂, PCO_2, των υπολογιζόμενων παραμέτρων, όπως της κυψελιδο -αρτηριακής διαφοράς Ο₂, αλλά και οξεοβασικών παραμέτρων, όπως του HCO₃̄_, και πολογιζόμενων, όπως της περίσσειας βάσεως και του χάσματος ανιόντων και το pH είναι επί αρτηριακού δείγματος. Οι παράμετροι αυτές αποτελούν ζωτικής σημασίας δείκτες που καθορίζουν τη διαγνωστική και θεραπευτική διαχείριση των μεταβολικών και αναπνεσυτικών προβλημάτων του ασθενούς. Πιστέυεται, ότι η ΑΑΑΑ είναι το αναντικατάστατο πρότυπο για τον έλεγχο της οξυγονώσεως του ασθενούς, τον αερισμό του, και την οξεοβασική του κατάσταση (&, &, &). Αλλά η αρτηριοκέντηση είναι ιδιαίτερα παρεμβατική τεχνική, και τεχνικά επιρρεπής στις επιπλοκές, ενώ η φλεβοκένυτηση είναι ευχερέστερη και τεχνικά πλέον ασφαλής. Η αντικατάσταση του φλεβικού από αρτηριακό αίμα για τον έλεγχο των παραμέτρων οξεοβασικής (ΑΑΦΑ, ανάλυση αερίων φλεβικού αίματος)  ισορροπίας επιθυμητή για πρακτικούς και ασφάλειας λόγους (&, &). Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις αναφορικά με την κλινική αξιοπιστία της ΑΑΦΑ, και εάν οι εξαγόμενςς τιμές είναι ικανοποιητικά συγκρίσιμε προκειμένου να αντιακταστήσουν τις τιμές από την ΑΑΑΑ. ΘΑ αναμενενόταν, ασφαλώς, το φλεβικό αίμα να έχει χαμηλότερη PO₂ και pH αλλά υψηλότερη PCO₂ συγκριτικά με τις αντίστοιχες αρτηριακές, αλλά δεν είναι σαφές, εάν οι διαφορές αυτές έχουν προγνωστική αξία και είναι αξιόπιστες.  Είναι εύλογο να υποτεθεί ότι σε διάφορες καταστάσεις επηρεάζονται σε διαφορετικό βαθμό η αρτηριακή και φλεβική ροή αίματος, με αποτεέλσαμ διεύρυνηση των διαορών μεταξύ των τιμών από τις δύο πηγές δειγμάτων αίματος. Κατάστασεις οι οποίες επηρεάζουν τη φλεβική επιστροφή και την καρδιακή εξώθηση -και, επομένως, τη φλεβική και αρτηριακή ροή αίματος, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, η κυκλοφορική καταπληξία, οποιασδήποτε αιτιολογίας, αναπνεσυτική ανεπάρκεια, παχυσαρκία, μπορεί να απολήγουν σε διαφορετική σχέση μεταξύ οξεοβασικών παραμέτρων και αερισμού, ανάλογα με τη μεταβολική δραστηριότητα, των περιφερικών ιστών ποεριφερικότερα του σημείου δειγματοληψίας.  Επιπλέον, η χρήση ίχαιμης περιδέσεως και ο διαρεών χρόνος από την περίδεση στην αιμοληψία, μπορεί, επίσης, να επηρεάσει σημαντικά το αποτέλεσμα, καθώς μποεί να επιηρεάσει τον μεταβολισμό.

Έχει εκπονηθεί μεγάλος όγκος εργασιών, μστις οποίες επιχειρείται να συσχετιστούν οι τιμές των οξεοβασικών παραμέτρων που παραλαμβάνονται από φλεβικό αίμα, με τις αντίστοιχες στο αρτηριακό. Ο κυριότερος λόγος είναι η χρηστικόττηα, καθώς η φλεβοκέντηση και η λήψη φλεβικού αίματος είναι, γενικά, εύκολη, ενώ η λήψη αρτηριακού δείγματος αίματος απαιτεί δεξιότητα και συστηματική εκπαίδευση. Επιπλέον, η αρτηριοκέντηση συνοδεύεται από μεγαλύτερο αριθμό σοβαρότερων επιπλοκών, όπως ο πόνος, ή κάκωση της κεντηθείσας αρτηρίας, αιμορραγία, αιμάστωμα, θρόμβωση, που συνεπάγεται περιφερική ισχαιμία, σχηματισμό ανευρύσματος, αιμορραγία και λοίμωξη (&, &). Έχει διαπιστωθεί ισχυρή συσχέτιση μεταξύ των φλεβικών και των αρτηριακών τιμών αερλιων αλιματος, και σε πολλές μελέτες έχει υποδειχθεί η καταλληλότητα της λήψεως φλεβικού αντί αρτηριακού αίματος, για τη μέτρηση των τιμών των αερίων αίματος και των οξεοβασικών παραμέτρων (&, &, &, &, &), σε διάφορες κλινικές καταστάσεις, επί διασωληνωμένων ή εγρήγορων ασθενών. Έχει, επίσης, ερευνηθεί η σχέση μεταξύ των τιμών στο αρτηριακό και στο μικτό φλεβικό αίμα, επί ασθενών σε συνθήκες καρδιοπνευμονικής ανανήψεως, και διαπιστώθηκε ότι ενώ το αρτηριακό pH ήταν 7.41, το pH στο μικτό φλεβικό αίμα ήταν 7.15 (p< 0.001). Εν τούτοις, όλες οι μελέτες δεν συμφωνούν επί της συσχετίσεως των ευρημάτων από τις αναλύσεις σε δείγματα φλεβικού αίματος με εκείνα από δείγματα αρτηριακού. Η σχέση των τιμών στο φλεβικό και αρτηριακό αίμα φαίνεται στα επόμενα διάγραμματα (&). 

η σχέση του φλεβικού και αρτηριακού pH ((r² = 0.64, P < 0.001) (Bland-Adam, 1995). Εν τούτοις, η συσχέτιση αυτή δεν είναι σταθερή και επιδεινώνεται, όσο το pH του αρτηριακού αίματος αυξάνεται. Η κατανομή των υπολοίπων, αναδεικνύει τη σημαντική διακύμανσηστην πρόβλεψη του αρτηριακού pH από τιμές από δείγματα φλεβικού αίματος. ΑΠό τα ευρήματα εργασιών κδιαπιστώνεται ότι η σχέση μεταξύ του fφλεβικού και του αερτηριακού pH και PCO2 μπορεί να μην είναι γραμμική και, επομένως, οι οξοεβασικές παράμετροι από φλεβικά δείγματα μπορεί να μην αποτελούν αξιόπιστες προβλέψεις των αρτηριακών τους τιμών.  

Αναφορικά με το PCO2, αναγνωρίζεται σημαντική, αλλά ασθενέστερη σχέση μεταξύ των αρτηριακών και φλεβικών του τιμών ((r² = 0.31, P < 0.001), αλλά, συγκριτικά με τις οξεοβασικές παραμέτρους  Η σχέση της φλεβικής προς την αρτηριακή τιμή της PaCO2  (Bland-Adam, 1995) H σχέση αποδίδεται με την εξίσωση προσομοιώσεως: PaCO2= 21.25+0.38*Pv̄CO₂ .

Όπως είναι γνωστό, το διάστημα αξιοπιστίας των παραμέτρων από την ΑΑΑΑ είναι (pH ± 0.04, PCO₂ ± 5 mm Hg and PO₂ ± 7 mm Hg)(&).

Ανάλυση Forest των μελετών που ενάχθηκαν στην υπο θεώρηση μετανάλυση (&).

βιβλιογραφία

1. Barker WJ. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. Arterial puncture and cannulation. Clinical procedures in emergency medicine; pp. 308–22.

2. Arnold T, Miller M, Van Wessem K, Evans J. Base deficit from the first peripheral venous sample: a surrogate for arterial base deficit in the trauma bay. J. Trauma Inj. Infect. Crit. Care 2011; 71: 793–797.

3. Medicare, Medicaid and CLIA programs: regulations implementing the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988 (CLIA '88)—proposed rule. Fed. Regist. 1990; 55: 20896–20959.