Home

πνευμονική υπέρταση - παθοφυσιολογία

|ιδιοπαθής ΠΑΥ|δευτεροπαθής ΠΑΥ|χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση|||||||||||

ιστολογικά ευρήματα
  Τα ιστοπαθολογικά ευρήματα επί ασθενών με δΠΑΥ είναι παρόμοια εμε εκείνα που ευρίσκονται στους ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική υπέρταση, ιΠΑΥ. Οι παθολογοανατομικές μεταβολές είναι αποτέλεσμα μακροπερίοδα αυξημένης πνευμονικής αρτηριακής πιέσεως, μάλλον, παρά αποτέλεσμα άλλων αιτιολογιών.
  Το κλινικό σύνδρομο της ΠΑΥ προκαλείται από διάφορους τύπους βλαβών του έσω χιτώνος και του μυϊκού χιτώνος και η δικτυώδης βλάβη αποκαλύτει αιφνίδια εγκατάσταση ΠΑΥ και δεν αποτελεί δείγμα ειδικής διαταραχής. Οι δικτυώδεις βλάβες παρατηρούνται στους ασθενείς όλων των τύπων ΠΑΥ. Οι βλάβες αυτές αποτελούνται από υπερτροφία του μέσου χιτώνος, κεντρικό ή έκκεντρο πολλαπλασιασμό του έσω χιτώνος, και ίνωση, ινώδη αποδόμηση και θρομβωτικές βλάβες. Αναγνωρίζονται νωποί ή οργανωμένοι και επανασυρριγγοποιημένοι θρόμβοι.
Η πνευμονική κυκλοφορία στις παθήσεις του αναπνευστικού
Η πνευμονική αγγειοπάθεια μπορεί να είναι απότοκος άλλων παθήσεων των πνευμόνων ή εξωπνευμονικών οργάνων.
παθοφυσιολογία

Μηχανική της αναπνοής
Η μηχανική λειτουργία των πνευμόνων και του θώρακος ευρίσκονται σε φυσιολογικά όρια, συνήθως, παρ΄όλο ότι έχουν επισημανθεί μερικές διαταραχές, συγκριτικά με υγιείς μάρτυρες. Π.χ., διαπιστώνεται μικρή μείωση της VC και της μεγίστης αναπνευστικής πιέσεως. Εν τούτοις, η TLC φαίνεται να διατηρείται φυσιολογική, ενώ, ο RV είναι ελαφρά αυξημένος. Υπάρχουν ευρήματα ήπιας αποφράξεως των αεραγωγών, τουλάχιστον σε ασθενείς με σοβαρότερη ΠΑΥ, με μείωση των εκπνευστικών ροών, ιδίως στους μικρούς αεραγωγούς, χωρίς αύξηση των πνευμονικών αντιστάσεων ροής δια των αεραγωγών, γεργονός που δείχνει μείωση του αυλού των μικρών αεραγωγών.  
H ανταλλαγή αερίων

Μικρή μείωση της DLCO αναγνωρίζεται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με σημαντική ΠΑΥ, που συσχετίζεται με τη μείωση της μεγίστης καταναλώσεως Ο2, κατά την άσκηση. Ο KCO είναι, επίσης, χαρακτηριστικά μειωμένος, όπως είναι και ο Dm και ο Vc.Το χαρακτηριστικό εύρημα επί ΠΑΥ είναι η υποξαιμία και η υποκαπνία. Η υποκαπνία είναι ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας επί ΠΑΥ. Η ποκαπνία και η υποξαιμία επιμένει κατά την άσκηση και συχνά διπιστώνεται περαιτέρω επιδείνωση. Η υποκαπνία αντανακλά αύυξηση της οδηγήσεως της αναπνοής και επίμονο υπεραερισμό, που αναγνωρίζονται στους ασθενείς αυτούς.Η υποξαιμία είναι αποτέλεσμα αναντιστοιχίας αερισμού/ αιματώσεως, και μικρών ενδοπνευμονικών διαφυγών, ενισχυμένων τη χαμηλή μπ., οξυγόνου στο μικρό φλεβικό αίμα, λόγω χαμηλής καρδιακής εξωθήσεως. Στις σπινθηρογραφικές μελέτες η καθαρή απεικόνιση είναι λιγότερο εμφανής παρ΄ό,τι επί θρομβεμβολικής νόσου (εικ 1), ώστε η διενέρεγια σπινθηρογραφήματος μπορεί να είναι αναγκαία για τη διευκρίνιση των δύο αυτών παθολογικών οντοτήτων. 

99mTc και 133Xe (φυσιολογικό) scans επί ασθενούς με ΠΑΥ.
άσκηση
Κατά τη διάρκεια κλιμακώτών δοκιμασιών κοπώσεως, οι ασθενείς με ΠΑΥ μείωση της μεγίστης καταναλώσεως οξυγόνου (V'O2max), αν και ο κατά λεπτό αερισμός είναι παρόμοιος εκείνου επί υγιών, λόγω του υεπραερισμού, ενώ σε υπομέγιστες φορτίσεις είναι σταθερά μεγαλύτερος για τις μεταβολικές ανάγκες (κατανάλωση οξυγόνου ή παραγωγή CO2). H άσκηση περιορίζεται ουσιωδώς από το ακρδιαγγειακό σύστημα, κια, ειδικότερα, από τον μειωμένο όγκο παλμού, που συνδέεται με αύξηση των αγγειακών αντιστάσεων. Ο ρυθμός μεταβολής της καταναλώσεως οξυγόνου, με αύξηση της παραγωγής έργου είναι μειωμένη επί ΠΑΥ, λόγω διαταραχής της αποκρίσεως στην κόπωση. Στους ασθενείς με ΠΑΥ χρησιμοποιείται ευρέως για την εκτίμηση ασθενών με πνευμονική υπέρταση, και για την εκτίμηση της επιδράσεως της θεραπείας. Όσο αναφορικά με τις κλιμακωτές δοκιμασίες καρδιοπνευμονικής κοπώσεως η εκτέλεση από τους ασθενείς με ΠΑΥ είναι προβληματική, λόγω του χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως αλλά η 6ΛΔΒ και η V'O2max συσχετίζονται ικανοποιητκά. 
!διαταραχές ύπνου
Ο αποκορεσμός κατα τον ύπνο στους ασθενείς με ΠΑΥ είναι συνήθης και μπορεί να συμβαίνει, ακόμη και σε ασθενείς που ΔΕΝ εμφανίζουν αποκορεσμό κατά την κόπωση. αλλά, αναπότρεπτα, είναι σοβαρότερος σε ασθενείς με υποξαιμία στην εγρήγορση. Σε μερικά άτομα, ιδίως εκείνους με εξελιγμένη πάθηση, η διαλείπουσα υποξαιμία κατά τον ύπνο συνδυάζεται με αναπνοή Cheyne-Stokes, που σχετίζεται με τη ψαμηλή καρδιακή εξώθηση του μειωμένου χρόνου κυκλοφορίας, και του υπεραρισμού, που αποτλούν ιδανικές προϋποθέσεις για ανα παραχθεί αναπνοής Cheyne-Stokes. Μπορεί να διορθωθεί με αύξηση του παρεχομένου μίγματος Ο2 ή, οριστικά, με μεταμόσχευση πνεύμονος. Η εμφάνιση αναπνοής Cheynes Stokes είναι δυσμενές προγνωστικό σημείο για την ΠΑΥ.  

Η ιδιοπαθής πευμονική υπέρταση, ιΠΑΥ, χαρακτηρίζεται από αγγειόσπασμο, δευτεροπαθή πάχυνση περιφερικών αγγείων, πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών ινών κια των ενδοθηλιακών κυττάρων και θρόμβωση, που εισφέρουν στην αύξηση των αγγειακών αντιστάσεων. Ο μηχανισμός με τον οποίο συμβαίνουν τα παραπάνω δεν έχει πλήρως κατανοηθεί, αλλά φαίνεται ότι διαμεσολαβείται από την μετάλλαξη του γονιδίου BMPR2 που είναι μέλος της υπεροικογένειας του αυξητικού παράγοντος, TGF, αλλά και από την ανατροπή της ισορροπίας της προστακυκλίνης (ισχυρού αγγειοδιαστολέως και αναστολέως των αιμοπεταλίων) και της θρομβοξάνης Α2 (ισχυρού  αγγειοσυσπαστικού και αγωνιστή των αιμπεταλίων. Η οξεία υποξεία επίσης, επιφέρει αναστρέψιμες αλλοιώσεις και επάγει την ιστική αναδιαμόρφωση στα μικροαγγεία που εισφέρει σημαντικά στη θνητότητα σε συγκεκριμένες πνευμονοπάθειες. 
Η δευτεροπαθής πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, δΠΑΥ, και η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια είναι συνήθεις επιπλοκές χρόνιων πνευμονοπαθειών, όπως το πνευμονικό εμφύσημα, η χρονία βρογχίτις, η κυστική ίνωση, και το σοβαρό άσθα. Στιςπεριπτώσεις αυτές, η πνευμονική αρτηριακή πίεση αυξάνεται από έναν συνδυασμό  αντανακλαστικού αγγειόσπασμου, πολυκυτταραιμίας, κυψελιδικής υπερκαπνίας, οξεώσεως και αυξημένης ενδοκυψελιδικής πιέσεως, κατά τη διάρκεια της εκπνοής. Η παρατεταμένη διαβίωση σε υψόμετρο απολήγει σε γενικευμένη υποξαιμί. Η απότοκη παρατεταμένης υποξίας μείωση της εγκάρσιας διαμέτρου των αγγείων παράγεται από συδυασμό ενός αναστρέψιμου ): επίμονη ενεργός σύσπαση των λείων μ. ινών των αγγείων) κι ενός μονίμως εγκατασταθέντος (: δομικής αναδιαμόρφση των πνευμονικών αγγείων) παράγοντος, πρωτογενώς απότοκων της μετατροπής των αγγείων σε μυϊκού τύπου αγγεία.  Πέραν των χρόνιων πνευμονοπαθειών, που προκαλούν συνεχή κυψελιδική υποξία, έχει, πρόσφατα διευκρινισθεί ότι η παρατεταμένη έκθεση σε διαλείποντα επεισόδια υποξία, όπως συμβαίνει επί υπνικών διαταραχών της αναπνοής, μπορεί, επίσης, να απολήξουν σε δΠΑΥ. 
Η χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση, χΘΠΥ αναγνωρίζεται στο 0.1% των ασθενών μετά οξεία εμβολική νόσο. Είναι πάθηση που προκαλεί αναπηρία που προκαλείται από απόφραξη των κλάδων των πνευμονικών αρτηριών, μετά επεισόδια πνευμονικής εμβολής, και ατελούς λύσεως του θρόμβου (&). Λιγότεροι από το 1% των ασθενών αυτών εμφανίζουν ανεπάρκεια αντιθρομβίνης 3, πρωτεΐνης C, ή πρωτεΐνης S, αλλά δεν διαπιστώνεται σταθερά έλλειμμα στην ινολυτική δραστηριότητα. Έχει δειχθεί ότι η 3-ετής θνητόιτητα είναι πολύ υψηλή, ~90% επί ασθενών με μέση ΠΑΠ >50 mmHg (&) Παθολογοανατομικά, οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν όλο το φάσμα των διαταραχών της πνευμονικής υπερτάσεως, μεταξύ των οποίων οι δικτυογενείς βλάβες στις μικρές πνευμονικές αρτηρίες. Οι ασθενείς προσέρχονται με προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια και δυσανοχή στην άσκηση. Από τη φυσική εξέταση αναγνωρίζονται ευρήματα συμβατά με ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας και ΠΑΥ. Η πρόγνωση είναι πτωχή, εκτός και εάν τεθεί εγκαίρως η διάγνωση και προταθεί κατάλληλη θεραπεία. Επί υποψίας, σημαντική βοήθεια προσφέρει η ακτινογραφία θώρακος και το υπερηχοκαρδιογράφημα, αλλά διάσγνωση βασίζεται στην αναζήτηση σφηνοειδούς ελλείμματος αιματώσεως στο σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως οι στα χαρακτηριστικά ευρήματα στην αξονική τομογραφία, όπως η εικόνα αιματώσεως μωσαϊκού, διάταση των εγγύς αρτηριών και των δεξιών καρδιακών κλοιλοτήτων, και η παρουσία αγγειακών στενώσεων ή αποφράξεων. Από μελέτες ςνασκοπήσεως ιστροικών δεδομένων έχει διαπσιτωθεί ότι ποσοστό 98.7% των ασθενών είχαν παθολογικό σπινθηρογράφημα αιματώσεως και 19.0% αερισμού (&). 

Figure 1.Figure 1.Figure 1.εικόνα 1. σπινθηρογράφημα αιματώσεως επί ασθενούς με χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση, ΧΘΠΥ. Αναδεικνύονται πολλαπλά σφηνοειδούς σχήματος ελλείμματα. Το σπινθηρογράφημα αερισμού ήταν φυσιολογικό (δεν καταχωρείται) [α] πρόσθια, [β] οπίσθια, [d,e] αριστερή και δεξιά πλάγια λήψη.
Η πνευμονική αγγειογραφία παραμένει η οριστική διαγνωστική τεχνική, ενώ η αιμοδυναμική εκτίμηση μέσω καθετηριασμού δεξιοάς καρδιάς, είναι καταοπιστική, καθώς οι αγγειακές αντιστάσεις παραμένουν οι πλέον αξιόπιστοι δείκτες για την πρόγνωση και τους κινδύνους που συνδέονται με τις επεμβάσεις πνευμονικής ενδαρτηρεκτομής, που αποτελούν και το χρυσό standard της θεραπείας τους (&). Αναφέρεται πάντως ότι συχνά η διάγνωση καθυστερεί και η ταξινόμηση υπεκφεύγει (&, &).  

Figure 2.εικόνα 3. α) πνευμονική αξονική αγγειογραφία στον οποίο φαίνεται αποκοπή των βασικών τμημάτων του δεξιού κάτω λοβού και σφηνοειδή ελλείμματα στον αριστερό κάτω λοβό, συμβατά με χρόνια θρομβοεμβολική ΠΥ. Φαίνονται, επίσης, διάταση των βρογχικών αρτηριών. [β] σφηνοειδείς περιοχές με μειωμένη πυκνότητα στο πνευμονικό παρέγχυμα ενδεικτιές μωσαϊκής αιματώσεως συμβατής με χρόνια θρομβοεμβολική ΠΥ (&).
σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως, σΑε-Αι
Φυσιολογικό σΑΕ-Αι αποκλέιει την παρουσίοα θρομβοεμβολικής νόσου. η απουσία αιματώσεως σ΄έναν από τοςυ δύο πνεύμονες αυξάνει τις υπόνοιες υπαρξεως άλλης παθολογικής καταστάσεως, όπως κοκήθειας, ίνωση μεσοθωρακίου ή αγγειΐτιδας. Παρουσία ΠΥ η αναγώριση δηνοειδών ελλειμμάτων αιματώσεως, είναι χαρακτηριστικό χΘΠΥ.