Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 

 Κάλιο

βλέπε: Κάλιο. Πρόκειται για το κύριο κατιόν του ενδοκυττάριου υγρού, στο οποίο συγκεντρώνεται το 98% της ολικής σωματικής ποσότητας (Ενδοκυττάριο υγρό: 140 meq/l, εξωκυττάριο υγρό: 4 meq/l). H μεγάλη διαφορά στις συγκεντρώσεις (σχέση 36:1) οφείλεται στην ενεργητική λειτουργία της αντλίας Να-Κ στην κυτταρική μεμβράνη, με την οποία μετακινείται Na, στον εξωκυττάριο χώρο και Κ⁺ στον ενδοκυττάριο. Η αναγκαία ενέργεια παρέχεται από την ΑΤΡ-άση. Η διατήρηση των συγκεντρώσεων αυτών είναι πολύ σημαντική∙ μετακίνηση μικρής ποσότητας (2%) Κ⁺ από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο είναι ικανή να προκαλέσει θανατηφόρο υπερκαλιαιμία (>8 meq/l). Η μετακίνηση μεταξύ των δύο χώρων εξαρτάται από τη διαφορά συγκεντρώσεως μεταξύ των δύο χώρων¹. Εάν αυξηθεί η συγκέντρωση στον ορό, μετακινείται Κ⁺ στον ενδοκυττάριο χώρο και διατηρούνται φυσιολογικές συγκεντρώσεις στον εξωκυττάριο. Εάν η συγκέντρωση Κ στον ορό μειωθεί, ο ηλεκτρολύτης μετακινείται στον εξωκυττάριο χώρο, προς διατήρηση της ομοιοστάσεως του οργανισμού. Τα επίπεδα του Κ⁺ καθορίζουν το βαθμό εκκρίσεως αλδοστερόνης. Αυξημένες συγκεντρώσεις Κ⁺ επάγουν και μειωμένες αναστέλλουν την έκκριση της αλδοστερόνης, η οποία προσδιορίζει το βαθμό απεκρίσεως ή επαναρροφήσεως του ηλεκτρολύτου. Το Κ⁺ διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στην κυτταρική λειτουργία, στη ρύθμιση του pH, στη σύνθεση των πρωτεϊνών, του γλυκογόνου και των ενζύμων, στην ανάπτυξη του κυττάρου και την ηλεκτροχημική λειτουργία της κυτταρικής μεμβράνης. Η φυσιολογική του τιμή στον όρο κυμαίνεται μεταξύ και 5.0 mEq/l∙ τα επίπεδα αυτά συντηρούνται με ημερήσια εντερική ή παρεντερική πρόσληψη 40 – 200 mEq/l και ανάλογη ημερήσια νεφρική αποβολή. Οι νεφροί δεν διαθέτουν μηχανισμούς καλιοπροστασίας, ώστε η στέρηση προσλήψεως επιφέρει ανεπάρκεια του ηλεκτρολύτου. Οι ελάχιστες ημερήσιες ανάγκες είναι 30 meq. βλέπε: κάλιο και ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές

a. σχέση με pH

 Υπάρχει ανάδρομη σχέση μεταξύ των μεταβολών στο pH και των συγκεντρώσεων του Κ⁺. Εάν το pH αυξάνεται, το Κ στον ορό μειώνεται και αντίστροφα: εάν το pH μειώνεται, το Κ αυξάνεται. Αυτό συμβαίνει επειδή, κατά μεν την αλκάλωση, μετακινούνται Η⁺ από τον ενδοκυττάριο χώρο στον εξωκυττάριο, ενώ κατά την οξέωση, από τον εξωκυττάριο, προς τον ενδοκυττάριο. Η μετακίνηση Η⁺ προκαλεί αντίθετη μετακίνηση Κ⁺. Έτσι, επί αλκαλώσεως προκαλείται υποκαλιαιμία και αύξηση των ενδοκυττάριων επιπέδων Κ⁺, που επιφέρουν αύξηση της νεφρικής απεκκρίσεως Κ⁺, που, αν παραταθεί επί ημέρες, σημειώνεται μείωση του σωματικού φορτίου Κ⁺. Αντίθετα, η οξέωση συνεπάγεται μετακίνηση Η⁺ στον ενδοκυττάριο χώρο, με ανταλλαγή με Κ⁺, στον εξωκυττάριο∙ προκαλείται υπερκαλιαιμία και ελάττωση των ενδοκυττάριων συγκεντρώσεων Κ⁺, που επιφέρει μείωση της νεφρικής απεκρίσεως Κ⁺. Εάν η οξέωση παραταθεί επί ημέρες, το σωματικό φορτίο Κ⁺ θα αυξηθεί στο βαθμό της υπερκαλιαιμίας.

b. σχέση με υπερωσμοτικότητα

Η υπερωσμοτικότητα του ορού παρακολουθείται, συνήθως, από υπερκαλιαιμία, επειδή προσελκύει την έξοδο νερού από τα κύτταρα, που παρασύρει και Κ⁺ από τον ενδοκυττάριο χώρο. Έτσι, πχ., η υπεργλυκαιμία, η κετοξέωση και η οξέωση των διαβητικών ασθενών, συντρέχει με υπερκαλιαιμία, λόγω οξεώσεως και υπερωσμοτικότητας.

c. ινσουλίνη

Η ινσουλίνη αυξάνει την πρόσληψη Κ⁺ στα ηπατικά και μυϊκά κύτταρα.

d. κατεχολαμίνες

Οι κατεχολαμίνες προκαλούν βραχείας περιόδου υπερκαλιαιμία, που ακολουθείται από διαμεσολαβούμενη από τους β₂-υποδοχείς και την αντλία Na⁺, παρατεταμένη υποκαλιαιμία, αποδιδόμενη σε αυξημένη πρόσληψη στα ηπατικά και μυϊκά κύτταρα. Οι β-αναστολείς, όπως η προπρανολόλη, αναστέλλουν την πρόσληψη Κ⁺, που επάγουν οι κατεχολαμίνες και οι β-αδρενεργικοί παράγοντες αναστέλλουν την υπερκαλιαιμία. Οι διαταραχές της ισορροπίας Κ⁺ εκδηλώνονται κλινικά με δυσμενείς επιδράσεις στους γραμμωτούς και λείους μύες, και στο μυοκάρδιο.

18.1.1. υπερκαλιαιμία

Αν και υπερκαλιαιμία παρατηρείται επί αυξήσεως της προσλήψεως, διαταραχής της ενδοκυττάριας αποθηκεύσεως, ή ελαττώσεως της απεκρίσεως, η χρόνια υπερκαλιαιμία συνοδεύεται, πάντα, από διαταραχή της απεκκρίσεως, οφειλομένη, κατά κύριο λόγο, σε χρόνιο υπεραλδοστερονισμό ή σε μείωση της απεκρίσεως από τα άπω εσπειραμένα σωληνάρια.

 a. αυξημένη πρόληψη

Η ταχεία πρόσληψη Κ⁺ πρέπει να αποφεύγεται, επειδή μπορεί να προκαλέσει οξεία υπερκαλιαιμία². Ο συνήθης ρυθμός χορηγήσεως είναι 10-25 meq/h, αλλά μπορεί σε ασυνήθεις περιπτώσεις βαρειάς υποκαλιαιμίας να χορηγηθούν μέχρι 40 meq/h, για διάστημα 1 – 3 h.

 b. ενδοκυττάρια αποθήκευση

Υπερκαλιαιμία μπορεί να εγκατασταθεί είτε λόγω αυξήσεως της εξόδου Κ⁺ από τα κύτταρα ή λόγω αναχατίσεως της εισόδου του στον ενδοκυττάριο χώρο.

 i. μεταβολική οξέωση

Η είσοδος Η⁺ στα κύτταρα συνεπάγεται έξοδο του Κ⁺, έτσι, ώστε, για κάθε 0.1 μονάδα μείωση του pH προκαλείται αύξηση του Κ⁺ του ορού από 0.1-2.7 meq/l∙ η μεταβολή αυτή δεν παρατηρείται επί αναπνευστικής οξεώσεως.

 ii. ανεπάρκεια ινσουλίνης και υπεργλυκαιμία

Η ένδεια ινσουλίνης αναχαιτίζει την είσοδο Κ⁺ στον ενδοκυττάριο χώρο, ενώ η προκαλούμενη υπεργλυκαιμία επιφέρει υπερωσμοτικότητα και εξωκυττάρια μετακίνηση νερού και Κ⁺.

 iii. άσκηση

Η σωματική καταπόνηση προκαλεί ανάλογη μετακίνηση ενδοκυττάριου Κ⁺ στον εξωκυττάριο χώρο∙ βαρειά άσκηση μπορεί να προκαλέσει αύξηση του Κ⁺ του ορού κατά 2.0 meq/l και αρρυθμία.

 iv. καταβολισμός κυττάρων

Η λύση κυττάρων, λόγω τραύματος, φαρμακευτικών επιδράσεων ή υπερκαταβολικών καταστάσεων, συνεπάγεται μεγάλη απελευθέρωση Κ⁺ και υπερκαλιαιμίας ιδίως παρουσία βαθμού νεφρικής ανεπάρκειας.

 v. φάρμακα

Οι β-αναστολείς, η σουκινυλοχολίνη και η διγοξίνη προκαλούν υπερκαλιαιμία, αναστέλλοντας την είσοδο του Κ⁺ στα κύτταρα ή αυξάνοντας την έξοδο του απ’ αυτά.

 c. μειωμένη απέκκριση

Καθώς οι νεφροί αποτελούν την κύρια οδό αποβολής της περίσσειας Κ⁺, η νεφρική ανεπάρκεια συνοδεύεται, πάντα, με υπερκαλιαιμία.

 i. υπογκαιμία

Η υπογκαιμία (που μειώνει τη νεφρική αιμάτωση και τη νεφρική διήθηση στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια) τείνει στην πρόκληση υπερκαλιαιμίας, ιδίως, εάν χορηγείται εξωγενώς Κ⁺. Η υπογκαιμία διειγείρει την έκκριση ADH που μειώνει την παραγωγή ούρων (<600 ml/ημέρα, με χαμηλή περιεκτικότητα Na⁺ και υψηλότερη περιεκτικότητα Κ⁺, περίπου, 40-70 meq/l) και αλδοστερόνης (που επάγει την ανταλλαγή Κ⁺ με Νa⁺. H έστω και υψηλής περιεκτικότητας Κ⁺, μικρή συνολική ποσότητα αποβαλλομένων ούρων συνεπάγεται την αύξηση του Κ⁺ αίματος³.

 ii. υποαλδοστερονισμός

Η μείωση των συγκεντρώσεων αλδοστερόνης συνεπάγεται αποβολή Na⁺ και επαναρρόφηση Κ⁺ που μ,πορεί να επιφέρει υπερκαλιαιμία, μέσω του άξονος ρενίνης-αλδοστερόνης. Τα κυριότερα αίτια υπορενιναιμικού υποαλδοστερονισμού είναι η νεφρική ανεπάρκεια, φάρμακα, όπως η κυκλοσπορίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και το AIDS⁴.

 iii. νεφρική ανεπάρκεια

Η κατακράτηση Κ⁺ και η υπερκαλιαιμία αποτελεί σταθερό εύρημα, επί ολιγουρικής και μη ολιγουρικής νεφρικής ανεπάρκειας⁵. Επί μη ουλιγορικής νεφρικής ανεπάρκειας, η υπερκαλιαιμία οφείλεται στην αύξηση των επιπέδων Κ⁺, από αυξημένο ιστικό καταβολισμό, υποαλδοστερονισμό ή χορήγηση εξωγενούς Κ⁺. Επί ολιγουρικής νεφρικής ανεπάρκειας, η υπερκαλιαιμία είναι αποτέλεσμα ελαττωμένης νεφρικής αποβολής και μειωμένης κυτταρικής προσλήψεως Κ⁺. Οφείλεται, ακόμη, στη μεταβολική οξέωση και την αντίσταση στην ινσουλίνη.

Β. κλινικά συμπτώματα και σημεία

 a. αδυναμία και χαλαρή παράλυση των σκελετικών μυών

Με την υπερκαλιαιμία (επίπεδα Κ⁺ > των 8 meq/l) προκαλείται μείωση της αναλογίας ενδοκυττάριου προς εξωκυττάριο Κ⁺, ελάττωση του δυναμικού ηρεμίας στην κυτταρική μεμβράνη των γραμμωτών μυών (κατ’ αρχή των μυών των κάτω άκρων και στη συνέχεια των άνω άκρων και του κορμού) και του μυοκαρδίου και καθυστέρηση αποπολώσεως. Δεν επηρεάζονται οι μύες που νευρώνονται από τις εγκεφαλικές συζυγίες και οι μύες του αναπνευστικού συστήματος.

 b. παράλυση του μυοκαρδίου

Διαπιστώνεται προοδευτικά επιδεινούμενες διαταραχές από το ΗΚΓ∙ αρχικά διαταραχές επαναπολώσεως των μυών των κοιλιών και στη συνέχεια διαταραχές αποπολώσεως των κόλπων και των κοιλίων)∙ αρρυθμίες ή και θάνατος από καρδιακή ανεπάρκεια και ασυστολία⁶.

C. διάγνωση υπερκαλιαιμίας

Η διάγνωση της υπερκαλιαιμίας βασίζεται [α] στο ιστορικό∙ υψηλή πρόσληψη Κ⁺, μυϊκή αδυναμία, βαρειά σωματική καταπόνηση, κακώσεις, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια και υπογκαιμία, καθώς επίσης και η αναζήτηση λήψεως φαρμάκων που προκαλούν κατακράτηση Κ⁺ ή αναστολή της κυτταρική του προσλήψεως∙ [β] στην κλινική εξέταση∙ [γ] στις διαταραχές του ΗΚΓ∙ ανάλογα με την τιμή του Κ⁺ αίματος παρατηρούνται οξυκόρυφα κύματα Τ(Κ⁺ >7 mEq/l) ή οξυκόρυφα κύματα Τ και εξαφάνιση του επάρματος Ρ (K⁺>8 mEq/l) ή οξυκόρυφα κύματα Τ, εξαφάνιση επάρματος Ρ και διεύρυνση του QRS (Κ⁺ > 10 mEq/l) ή οξυκόρυφα κύματα Τ, εξαφάνιση επάρματος Ρ και διαφασικό QRS (K⁺ > 11 mEq/l) ή κοιλιακός πτερυγισμός (Κ⁺ > 12 mEq/l)∙ και, τέλος, [δ] στις εργαστηριακές εξετάσεις, όπως οι ηλεκτρολύτες (K⁺, Na⁺, CI^-, Ca⁺⁺), η ουρία, η κρεατινίνη, το σάκχαρο αίματος, το Κ⁺ και Na⁺ ούρων και οι τιμές αερίων αρτηριακού αίματος.

 Με τα μέσα αυτά αναζητούνται: [α] οι επιδράσεις της υπερκαλιαιμίας στην κυτταρική λειτουργία, δι’ επισκοπήσεως του ΗΚΓ∙ [β] η ύπαρξη μεταβολικής οξεώσεως, που υπεισέρχεται αιτιολογικά στην εγκατάσταση υπερκαλιαιμίας ή αναπνευστικής οξεώσεως που ενισχύει τα συμπτώματα της υπερκαλιαιμίας∙ [γ] η ύπαρξη υπονατριαμίας ή υπερασβεστιαιμίας, που επάγει τις κλινικές εκδηλώσεις της υπερκαλιαιμίας∙ [δ] η νεφρική ανεπάρκεια, που αποτελεί το συχνότερο αίτιο της υπερκαλιαιμίας.

D. θεραπεία υπερκαλιαιμίας⁷

 i. διττανθρακικό Na

Χορηγείται σε δόση1 – 3 meq/Kg IV, σε διάστημα 5 λεπτών. Προκαλεί διόρθωση του pH του αίματος, επάγει τη μετακίνηση του Κ⁺ στο εσωτερικό των κυττάρων και ενισχύει την απέκκριση Κ⁺ από τους νεφρούς. Εάν, τα επίπεδα Κ⁺ δεν ελαττωθούν σε διάστημα 20 λεπτών, επαναλαμβάνεται η δόση ή επιλέγεται άλλη μέθοδος αντιμετωπίσεως της υπερκαλιαιμίας. Μπορεί να προκαλέσει αύξηση του Na⁺ και υπερωσμοτικότητα.

 ii. γλυκονικό Ca 10%

Χορηγείται σε δόση 5 – 10 ml, IV, σε διάστημα 2-5 λεπτών, υπό ρυθμό 2 ml/min. Δεν είναι συμβατό με το διττανθρακικό Na, ώστε πρέπει να χορηγείται χωριστά. To Ca⁺⁺ αναστέλλει τις διαταραχές αποπολώσεως της υπερκαλιαιμίας και επαναποκαθιστά το δυναμικό ηρεμίας της κυτταρικής μεμβράνης. Τα αποτελέσματα της χορηγήσεως ελέγχονται με συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση του ασθενούς. Εάν το ΗΚΓ δεν έχει αποκατασταθεί σε 5-10 λεπτά, η χορήγηση επαναλαμβάνεται ή αντικαθίσταται με το κατά 4 φορές ισχυρότερο CaCI₂, που χορηγείται με ρυθμό 1 ml / min. Η απόδοση παρακολουθείται ηλεκτροκαρδιογραφικώς και αναμένεται επανεμφάνιση των κυμάτων Ρ, αποκατάσταση του εύρους των QRS και μείωση των εκτακτοσυστολών. Το γλυκονικό Ca μπορεί να αυξήσει την τοξικότητα της δακτυλίτιδα. Έτσι, σε δακτυλιδισμένους ασθενείς δεν πρέπει να χορηγείται ή να χορηγείται με προσοχή, αργά, με ρυθμό 10-20 ml γλυκονικού ασβεστίου ή 10 ml CaCl₂ σε 100-

250 ml φυσιολογικού ορού, σε διάστημα 1 – 4 ώρες. 

 iii. Χορήγηση γλυκόζης και ινσουλίνης

Χορηγείται σε δόση 0.5 gr/Kg με 0.3 U ινσουλίνης, ανά gr γλυκόζης. Συνήθως χορηγούνται 50 ml 50% γλυκόζης με 5 U ινσουλίνης σε διάστημα 10 min ή 500 ml 10% γλυκόζης με 10 U ινσουλίνης, IV, σε διάστημα 30-60 λεπτών. Η ινσουλίνη πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως, προς αποτροπή της όψιμης υπογλυκαιμίας, επί υποδορίας χορηγήσεως.

 iv. χορήγηση Kayexalate

Η χορήγηση ιοντοανταλλακτικών ρητινών είναι αποδοτική στις περισσότερες των περιπτώσεων χρονίας ή υποξείας μέσης ή μικρής βαρύτητας υπερκαλιαιμίας. 1 gr Kayexalate κατακρατεί στον εντερικό σωλήνα, 1 meq K⁺ που απομακρύνεται με τα κόπρανα και αποδίδει 1.3 mEq Na. Μεταξύ των παρενεργειών του αναφέρονται δυσκοιλιότητα, υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, ναυτία και έμετοι. Εάν χορηγείται για διάστημα μεγαλύτερο των δύο ημερών, ο ασθενής πρέπει να ελέγχεται για επίπεδα Ca και Mg.

 v. χορήγηση υπερτόνων διαλυμάτων

Εάν συνυπάρχει υπονατριαιμία, που μπορεί να επιδεινώσει τις δυσμενείς επιδράσεις της υπερκαλιαιμίας, με τη χορήγηση 3% υπέρτονου διαλύματος NaCl ή με την προσθήκη 50 ml διττανθρακικού Na σε 1 l φυσιολογικού ορού, (204 mEq/l Na) μπορεί να εξασφαλίσει βελτίωση του ρυθμού αποπολώσεως της κυτταρικής μεμβράνης και αποκατάσταση των ηλεκτροκαρδιογραφικών διαταραχών. Εάν δεν υπάρχει υπονατριαιμία, η χορήγηση υπερτόνων δεν είναι πάντα αποδοτική και ενέχει δυνητικούς κινδύνους εμφανίσεως επιπλοκών, λόγω αυξήσεως του ενδαγγειακού όγκου, όπως το πνευμονικό οίδημα, η υπέρταση και το περιφερικό οίδημα.

 vi. αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή διάλυση

Είναι μέθοδοι πολύ δραστικές για την απομάκρυνση της περίσσειας Κ⁺∙ πρέπει να επιλέγονται όταν έχουν αποτύχει τα άλλα μέσα. Με την αιμοκάθαρση απομακρύνονται μέχρι 50 mEq/h K⁺, ενώ με την περιτοναϊκή διάλυση μέχρι 10.

18.1.2. υποκαλιαιμία 

ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Α. αιτιολογία

Η υποκαλιαιμία οφείλεται είτε σε ελάττωση της ημερήσιας προσλήψεως ή σε παθολογικές καταστάσεις που επάγουν την είσοδο του στα κύτταρα ή την αύξηση της απεκκρίσεώς του.

 a. ελαττωμένη πρόσληψη

Η χαμηλή πρόσληψη Κ⁺ από το στόμα ή τις παρεντερικές χορηγήσεις μπορεί να απολήξει σε μέτριας εντάσεως υποκαλιαιμία (μέχρι 3.0 μEq/l)∙ σοβαρότερη υποκαλιαιμία, συνήθως, οφείλεται σε άλλα αίτια.

 b. ενδοκυττάρια μετακίνηση εξωκυττάριου Κ⁺

 i. αλκάλωση

Όπως είναι γνωστό, η μεταβολική και η αναπνευστική αλκάλωση προκαλεί αύξηση του pH, εξωκυττάρια μετακίνηση του ενδοκυττάριου Η⁺, ενδοκυττάρια μετακίνηση του εξωκυττάριου Κ⁺ και υποκαλαιμία. Έτσι, κατά κανόνα, η αύξηση του pH σημαίνει μείωση του Κ⁺ στον ορό, αν και η αλκάλωση δεν προκαλεί εκσημασμένη υποκαλαιμία, καθώς για κάθε αύξηση του pH κατά 0.1 μονάδες προκαλείται μεταβολή του Κ⁺ μικρότερη των 0.4 mEq/l.

 ii. περίσσεια ινσουλίνης

Η ινσουλίνη διεγείρει την αντλία Na και επάγει την είσοδο Κ⁺ στα κύτταρα, ιδίως των σκελετικών μυών. Έτσι, και η χορήγηση ισνουλίνης για την αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας και η αύξηση της απελευθερώσεως ενδογενούς ινσουλίνης, συνεπάγεται σοβαρή υποκαλαιμία.

 iii. κατεχολίνες

Οι β-αδρενεργικοί υποδοχείς, όπως η επινεφρίνη, η νορεπινεφρίνη και οι εκλεκτικοί β₂-διεγέρτες επάγουν την είσοδο του Κ⁺ στα κύτταρα και προκαλούν υποκαλιαιμία⁸. Η αδρενεργική υποκαλιαιμία εμφανίζεται συνηθέστερα μετά από χειρουργικές επεμβάσεις ή σε σηπτικές και άλλες οξείες καταστάσεις βαρειάς καταπονήσεως, επί οξείας κυκλοφορικής ανεπάρκειας, εμφράγματος του μυοκαρδίου, κακώσεων κλπ. Η αδρενεργική υποκαλιαιμία αναστέλλεται με τη χορήγηση β-αναστολέων, όπως η προπρανολόλη.

 iv. αναβολισμός

Η παραγωγή νέων κυττάρων απαιτεί περίσσεια Κ⁺, 140 meq / κύτταρο, για τον εμπλουτισμό τους με Κ⁺.

 v. υποθερμία

Ένα από τα συνεπακόλουθα της υποθερμίας είναι η επαγωγή της κυτταρικής προσλήψεως Κ⁺ από τον εξωκυττάριο χώρο, που συνεπάγεται υποστρεπτή υποκαλιαιμία. Εάν η υποθερμική υποκαλιαιμία αντιμετωπισθεί με μαζική χορήγηση Κ⁺, η επαναθέρμανση του ασθενούς μπορεί να απολήξει σε έκδηλη υπερκαλιαιμία.

 c. αυξημένη απέκκριση Κ⁺

Μαζική απέκκριση Κ⁺, που μπορεί να οδηγήσει σε εκσημασμένη υποκαλιαιμία, παρατηρείται σε καταστάσεις που συνοδεύονται με περίσσεια αλατοκορτικοειδών ή αυξημένη ροή νερού και Na⁺ στα άπω σωληνάρια ή/και επαναρρόφηση Νa⁺ παρουσία μη επαναρροφώμενου ανιόντος.

 i. έκδηλη απώλεια K⁺ από το ουροποιητικό

 [1] μείωση της επαναρροφήσεως NaCl από τα νεφρικά σωληνάρια.

Οποιοδήποτε νόσημα ή φάρμακο που αναστέλλει την επαναρρόφηση NaCl στα εγγύς ή άπω εσπειραμμένα σωληνάρια ή την αγκύλη, προκαλεί επίταση της απεκκρίσεως Κ⁺ και τη δυνητική εγκατάσταση υποκαλιαιμίας. Τα διουρητικά αποτελούν την κύρια αιτία αυτού του τύπου αυξημένης απεκκρίσεως Κ⁺ και υποκαλιαιμίας. Η τύπου 1 νεφρική οξέωση, όπως η απόφραξη ουρητήρων ή η λόγω υπερασβεστιαιμίας ή άλλων αιτίων καταστροφή των σωληναρίων και η τύπου 2 νεφρική οξέωση, όπως πχ., επί πολλαπλού μυελώματος, δηλητηριάσεως με μόλυβδο ή υδράργυρο ή ανεπάρκειας βιταμίνης D προκαλεί, επίσης, υποκαλιαιμία, λόγω μειώσεως της επαναρροφήσεως NaCl.

α’ διουρητικά αγκύλης και διουρητικά τύπου θειαζίδης

Η υποκαλιαιμία, μετά χορήγηση διουρητικών οφείλεται είτε σε αύξηση της ροής στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια, λόγω αναστολής της επαναρροφήσεως νερού και NaCl στα εγγύς εσπειραμένα σωαληνάρια ή στηναύξηση απελευθερώσεως αλδοστερόνης, που οφείλεται τόσο στο υποκείμενο νόσημα (καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση), αλλά και στην προκαλούμενη μείωση του ενδαγγειακού όγκου.

 [2] περίσσεια αλατοκορτικοειδούς.

Η περίσσεια αλατοκορτικοειδούς, όπως η αλδοστερόνη, προκαλεί κατακράτηση Na, αύξηση της απεκκρίσεως Κ⁺, υποκαλιαιμία και μεταβολική αλκάλωση που οφείλεται στην απώλεια Κ⁺ και Η⁺, που αντιρροπεί την κατακράτηση Na. Το σύνδρομο αυτό ονομάζεται πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός και, κατά κανόνα, οφείλεται σε αδένωμα ή υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων και εκδηλώνεται με ήπια ή μέτρια υπέρταση, υποκαλιαιμία και μεταβολική αλκάλωση. Η περίσσεια ενδογενούς κρορτιζόλης, λόγω, πχ., αυξήσεως της ACTH, απότοκη αδενώματος της υποφύσεως, ή η χορήγηση εξωγενούς υδροκορτιζόνης ή πρεδνιζόνης συνεπάγονται αυξημένη αλατοκορτικοειδή δραστηριότητα, δηλαδή απέκκριση Κ⁺, υπερνατριαιμία και μεταβολική αλκάλωση.

 [3] επαναρρόφηση Na στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια.

Αυξημένα ποσά Na μπορεί να επαναρροφώνται στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια, εφ’ όσον μειωθούν τα CI^- και αντικατασταθούν με άλλα ανιόντα, όπως HCO₃^-, καρβενικιλλίνη, αμφοτερικίνη Β ή κετοξέα, οφειλόμενα σε διαβητική κετοξέωση. Στις καταστάσεις αυτές, επαναρροφάται Na και αντικαθίσταται στα ούρα με K⁺ και H⁺, που αποβάλλονται ενωμένα με ένα επό τα μη επαναρροφήσιμα αυτά ανιόντα.

 [4] διαβητική κετοξέωση.

Η διαβητική κετοξέωση προκαλεί υποκαλιαιμία δι’ επιτάσεως της νεφρικής αποβολής Κ⁺, λόγω της πολυουρίας και της νεφρικής απώλειας ανιόντων κετοξέων, ενωμένων με Κ⁺, όπως περιγράφτηκε μόλις προηγούμενα. Το έλλειμμα Κ⁺ και η υποκαλιαιμία μπορεί να επισκιασθούν από την οξέωση, την έλλειψη ινσουλίνης και την περίσσεια κατεχολαμινών. Καθώς η κετοξέωση αντιμετωπίζεται με χορήγηση ινσουλίνης, η επιτεινούμενη υποκαλιαιμία πρέπει να αντιμετωπίζεται με χορήγηση συμπληρωματικού Κ⁺.

 ii. έκδηλη απώλεια Κ⁺ από το γαστρεντερικό

Απώλεια υγρών, που περιέχουν 5 – 10 mEq/l K⁺, μπορεί να παρατηρηθεί σε διαταραχές από το στόμαχο, το παχύ ή λεπτό έντερο ή το ορθό.

 [1] απώλεια υγρών από το στόμαχο.

Η αποβολή γαστρικού περιεχομένου, με εμέτους ή ρινογαστρικό καθετήρα απολήγει σε μικρή απώλεια Κ⁺, αλλά έκδηλη απώλεια NaCi και HCI, που προκαλεί υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση και μεγάλη απώλεια Κ⁺ (40-100 mEq/l) από τους νεφρούς, επ’ ανταλλαγή με Η⁺. Επαναλαμβανόμενη αποβολή γαστρικού υγρού συνεπάγεται σημαντική ελάττωση του σωματικού φορτίου Κ⁺ (μέχρι 800-1000 mEq), υποκαλιαιμία και αλκάλωση.

 [2] απώλεια από το λεπτό ή παχύ έντερο.

Το εντερικό υγρό περιέχει 5-10 mEq/l K⁺, ώστε η απώλεια εντερικού υγρού, λόγω ειλοστομίας ή κολοστομίας, συνεπάγεται μικρή απώλεια Κ⁺. Κατά τη νεφρική αντιρρόπηση της απώλειας του ισότονου εντερικού υγρού, όμως, αποβάλλεται Κ⁺, επ’α ανταλλαγή με Na, ώστε η τελική απώλεια του K⁺ είναι σημαντική και οδηγεί σε υποκαλιαιμία. Η διάρροιες αποτελούν πρόσθετο αίτιο υποκαλιαιμίας, όπως, επίσης, το αδένωμα του ορθού.

Β. κλινικά συμπτώματα και σημεία

 a. παράλυση των σκελετικών και λείων μυϊκών ινών

Όπως επί υπερκαλιαιμίας, η υποκαλιαιμία (Κ⁺ <25 mEq/l) συνεπάγεται αδυναμία και παράλυση των γραμμωτών και λείων μυϊκών ινών, εφ’ όσον αυξάνεται η σχέση εξωκυττάριου-ενδοκυττάριου Κ⁺ και μεταβάλλονται τα δυναμικά ηρεμίας της κυτταρικής μεμβράνης. Η διαταραχή αφορά όλους τους μυες, συμπεριλαμβανομένων των αναπνευστικών μυών. Οι ασθενείς εμφανίζουν συμπεριλαμβανομένων των αναπνευστικών μυών. Οι ασθενείς εμφανίζουν σπασμούς, παραισθησίες και ευερεθιστότητα∙ ενώ μπορεί να εγκατασταθεί παραλυτικός ειλεός, ανορεξία, ναυτία και έμετοι. Εάν η υποκαλιαιμία παραταθεί, επέρχεται θάνατος, λόγω κυψελιδικού υποαερισμού και αναπνευστικής ανεπάρκειας.

 b. καρδιακή αρρυθμία

Η υποκαλιαιμία συνοδεύεται με μεταβολή της διαπερατότητας της κυτταρικής μεμβράνης και επιβράδυνση της εισόδου Κ⁺ στα κύτταρα, με αποτέλεσμα καθυστέρηση της επαναπολώσεως των κοιλιών και ενίσχυση του αυτοματισμού του μυοκαρδικού συγκυτίου, που συνεπάγεται έκτοπες συστολές. Η επαναπόλωση των κόλπων δε φαίνεται στο ΗΚΓ καθώς χάνεται στο σύμπλεγμα QRS. Έτσι, μπορούν να διαπιστωθούν πρώιμες κολπικές ή κοιλιακές συστολές, παροξυσμική κολπική ταχυκαρδία, κομβική ταχυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός ή κοιλιακός πτερυγισμός. Οι καρδιακές αρρυθμίες είναι συνήθεις, σοβαρές και ευθύνονται για τον αιφνίδιο θάνατο ασθενών με υποκαλιαιμία. Ετσι, κάθε ασθενής θεραπέυεται χρόνια με διουρητικά αγκύλης ή θειαζίδη και αναπτύσσει υποκαλιαιμία, ενώ λαμβάνει δακτυλίτιδα, ευρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο εμφανίσεως καρδιακής αρρυθμίας. Τέλος, οι ισχαιμικοί ασθενείς και εκείνοι με πρόσφατο έμφρακτο είναι απηρρεπέστεροι να αναπτύσσουν καρδιακή αρρυθμία.

 c. νεφρικές διαταραχές

Η υποκαλιαιμία προκαλεί πολυουρία, μειώνει τη νεφρική ικανότητα συμπυκνώσεως ή οξινοποιήσεως των ούρων και ελαττώνει την ικανότητα επαναρροφήσεως Na. Ετσι, οι νεφροί δε μπορούν, συνήθως, να μειώσουν τη συγκέντρωση Na στα ούρα σε επίπεδα χαμηλότερα των 15 mEq/l, που θα ήταν μια αναμενόμενη αντίδραση επί υποογκαιμίας.

C. διάγνωση

Η αναγνώριση της αιτιολογίας της υποκαλιαιμίας αναζητείται στο ιστορικό (χρησιμοποίηση φαρμάκων, όπως διουρητικών, υπακτικών, αλατοκορτικοειδών, υδροκορτιζόνης και πρεδνιζόνης), τη φυσική εξέταση (αρρυθμίες, μυϊκή αδυναμία, παραλυτικός ειλεός, κοιλιακή διάταση και δυσκοιλιότητα) και τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων. Η αύξηση της εκκρίσεως αλδοστερόνης, σε καταστάσεις με υποογκαιμία, υπόταση και υπονατριαιμία, συνεπάγεται υποκαλιαιμία. Οι τιμές της ουρίας και της κρεατινίνης ευρίσκονται υψηλές, επί νεφρικής ανεπάρκειας ή υποογκαιμίας∙ το σάκχαρο αίματος (>300 mg/dl) και οι κετόνες (4+) αυξάνονται∙ Το ολικό CO₂, το pH και η περίσσεια βάσεως ευρίσκονται αυξημένα, επί μεταβολικής αλκαλώσεως. Από τα ούρα 8ώρου, 12-ώρου ή 24ώρου, το Κ⁺ ευρίσκεται χαμηλό (<25 mEq/l, επί φυσιολογικής καταστάσεως με χαμηλό Κ⁺) ή υψηλό (>25 mEq/l, επί καταστάσεων με νεφρική απέκκριση Κ⁺)∙ το Na ευρίσκεται χαμηλό (<15 mEq/l, επί υποογκαιμίας) ή υψηλό (>15 mEq/l, επί νορμογκαιμίας ή λήψεως διουρητικών ή νεφρικής ανεπάρκειας)∙ το CI ευρίσκεται χαμηλό (<15 mEq/l, επί νεφρικής απώλειας Κ⁺) ή υψηλό (>20 mEq/l, επί λήψεως διουρητικών ή νεφρικής ανεπάρκειας). Τα ευρήματα αυτά είναι υποστρέψιμα με θεραπεία της υποκαλιαιμίας, εκτός επί των περιπτώσεων με νεφρική ανεπάρκεια.

 Από το ΗΚΓ αναγνωρίζονται κολπικές και κοιλιακές αρρυθμίες, καθώ επίσης, τα συνεπακόλουθα των διαταραχών της αποπολώσεως των κοιλιών (χαμηλά Τ, κύματα U, διφασικά ST διαστήματα, αρνητικά Τ και αυξημένα κύματα U, αρνητικά ST με κανονικά ή αυξημένα U), ανάλογα με τη βαρύτητα της υποκαλιαιμίας.

D. θεραπεία

Η θεραπεία της υποκαλιαιμίας επιχειρείται είτε με τη χορήγηση Κ⁺ εξωγενώς, από του στόματος (καλύτερα) ή παρεντερικώς ή με την αναστολή της αυξημένης νεφρικής αποβολής (πχ., με τη διακοπή χορηγήσεως διουρητικών αγκύλης και χορήγηση σπιρολακτόνης [aldactone]). Η παρεντερική διόρθωση της υποκαλιαιμίας επιχειρείται με χορήγηση KCI, 100-150 mEq/ημέρα, επί ήπιας (Κ⁺ :3.5 – 3.0 mEq/l), 150-200 mEq/ημέρα, επί σοβαρής (K⁺ :3.0-2.5 mEq/l) ή 200-300 mEq/ημέρα, επί βαρειάς (Κ⁺ : 2.5-2.0 mEq/l) υποκαλιαιμίας. Η μέγιστη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 40 mEq/h, με IV ή peros χορήγηση. Η μεγίστη ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 400 meq.

18.2. Νάτριο

Όπως είναι γνωστό, η συγκέντρωση του Na⁺ είναι ανάλογη του ‘ανταλλάξιμου’ Na⁺ + K⁺ και αντιστρόφως ανάλογη του ολικού φορτίου ύδατος του σώματος (TBW). Εφόσον το Na+ συγκεντρώνεται στο ΕΚΥ, στο οποίο καταλαμβάνει το 90% του συνόλου των κατιόντων, η παρουσία διαταραχών προσδιορίζεται με εκτίμηση του ΕΚΥ. Στην κλινική πράξη μπορούν να διακριθούν καταστάσεις με έκπτυξη ΕΚΥ, απότοκη περίσσειας Na⁺, λόγω αυξημένης κατακρατήσεως του ιόντος∙ σύμπτυξη ΕΚΥ, απότοκη ελλείμματος, λόγω απώλειας Na⁺ καθώς επίσης και καταστάσεις με φυσιολογικό όγκο ΕΚΥ. Περίσσεια ή ένδεια Na⁺, επομένως, εγκαθίσταται δια μεταβολής των συγκεντρώσεων Na⁺, K⁺ ή της ισορροπίας ύδατος. Στην κλινική πράξη, ωστόσο, οι διαταραχές αυτές οφείλονται, σχεδόν κατά κανόνα, σε μεταβολές της ισορροπίας ύδατος. Η υπονατριαιμία, πχ., οφείλεται σε κατακράτηση του λαμβανόμενου από του στόματος ή του χορηγούμενου παρεντερικώς νερού, αν και απώλεια Na⁺ + K⁺ μπορεί να απολήξει σε μείωση της συγκεντρώσεως Na⁺ σε μερικούς ασθενείς που θεραπεύονται με διουρητικά θειαζίδης. Η υπερνατριαιμία, από την άλλη πλευρά, συνήθως οφείλεται σε μεγαλύτερη αναλογικά απώλεια νερού, παρ’ ό,τι ηλεκτρολυτών ή, σπανιότερα, στη χορήγηση υπερτόνων διαλυμάτων.

18.2.1. έλλειμα Na⁺

Α. αιτιολογία

Η απώλεια Νa⁺ και νερού απολήγει στη δραστική σύμπτυξη του ΕΚΥ και υπογκαιμία. Απώλεια Na⁺ μπορεί να: [α] οφείλεται σε εμετούς, εφαρμογή ρινογαστρικού καθετήρα∙[β] είναι απότοκη εντερικών συρριγγίων, παροχετεύσεων εντερικών εκκρίσεων, που περιέχουν ισοτονικό Na⁺ και διττανθρακικά∙ [γ] είναι αποτέλεσμα διαρροϊκών συνδρόμων ή καλοστομίας∙ [δ] οφείλεται σε απώλεια μεγάλων ποσών ⁹ ιδρώτων∙ [ε] είναι απότοκη εγκαυμάτων, ιδίως 2^ου βαθμού, με τα οποία χάνονται μεγάλα ποσά ισοτονικών υγρών, ή, τέλος, [στ] να παγιδεύεται Na⁺ στον καλούμενο ‘τρίτο’ χώρο. Στην τελευταία περίπτωση, οι απώλειες παραμένουν μεν στο σώμα, αλλά ευρίσκονται παγιδευμένες και δεν αποτελούν ενεργό τμήμα του ΕΚΥ. Ετσι, μεγάλες απώλειες ισοτονικών υγρών οφείλονται στις υπεζωκοτικές συλλογές, στον ασκιτή, επί ειλεού, μετεγχειρητικών τραυμάτων, εκτεταμένων φλεγμονωδών καταστάσεων ή και τραυμάτων. Οι νεφρικές απώλειες προκαλούνται από ποικιλία καταστάσεων που συνεπάγονται αυξημένη απέκκριση Na⁺. Tα διουρητικά αγκύλης, τύπου θειαζιδών ή με ωσμωτική δράση, που συνήθως χορηγούνται για την αντιμετώπιση της περίσσειας Na⁺, ευνοούν την αυξημένη αποβολή Na⁺ και νερού και όχι σπάνια προκαλούν βαρειά έλλειψη Na⁺ και υπογκαιμία. Η διαβητική οξέωση και η υπεργλυκαιμία συνεπάγεται γλυκοζουρία με ωσμωτική δράση κι αποβολή μεγάλων ποσών νερού και Na⁺. Η ανεπάρκεια των επινεφριδίων και η μείωση της ενδογενούς κορτιζόλης, συνέπεια νόσου Addisson ή καταστολής, λόγω παρατεταμένης χορηγήσεως κορτικοειδών, επιφέρει αύξηση της αποβολής ούρων, υπονατριαιμία και αύξηση της ADH, που ενισχύει τη νεφρική επαναρρόφηση και καταλήγει σε περίσσεια νερού. Οι μαζικές αιμορραγίες (απώλεια 15-25%) του ολικού αίματος, συνεπάγονται σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές, απώλεια ικανού ποσού πλάσματος, υπονατριαιμία και υπογκαιμία.

Β. διακρίσεις υπονατριαιμίας

Η πραγματική υπονατριαιμία μπορεί να ταξινομηθεί σε 4 κατηγορίες ανάλογα με τις συνυπάρχουσες μεταβολές του ενδαγγειακού όγκου και τη συγκέντρωση του Na⁺ στα ούρα.

 a. υπερφόρτωση υγρών και χαμηλή συγκέντρωση Na⁺ στα ούρα (<10 mEq/l)

Οι ασθενείς της κατηγορίας αυτής κατακρατούν Na⁺, παρά την υπερφόρτωση. Αυτό συνήθως συμβαίνει σε καταστάσεις με παθολογική νεφρική διήθηση ή σύμπτυξη του ενδαγγειακού όγκου. Στην κατηγορία εμπίπτουν ασθενείς με συμφωρητική καρδιακή ανεπάρκεια¹⁰, νεφρωσικό σύνδρομο ή ηπατική κίρρωση.

 b. απώλεια ενδαγγειακού όγκου και χαμηλή συγκέντρωση Na⁺ στα ούρα

Η κατάσταση εμφανίζεται σε εκτεταμένες δερματικές βλάβες και απώλειες από το ΓΕΣ. Οι ασθενείς, συνήθως, εμφανίζουν καλή νεφρική ανταπόκριση στην εξωφρενική απώλεια υγρών και Na⁺.

 c. απώλεια ενδαγγειακού όγκου και υψηλή συγκέντρωση Na⁺ στα ούρα

Η κατάσταση αναγνωρίζεται επί νεφρικής ή επινεφριδιακής ανεπάρκειας, καθώς επίσης και στους ασθενείς υπό θεραπεία με διουρητικά.

 d. φυσιολογικός ενδαγγειακός όγκος και υψηλή συγκέντρωση Na⁺ στα ούρα

Ο συνδυασμός αυτός παρατηρείται συνήθως σε καρδιακή ανεπάρκεια, απότοκη υποθεροειδισμού.

 i. σύνδρομο απρόσφορης εκκρίσεως ADH

Στην προηγούμενη κατηγορία εμπίπτει και το σύνδρομο απρόσφορης εκκρίσεως ADH, κατά το οποίο διαπιστώνεται φυσιολογική καρδιακή, θειροειδική, νεφρική και επινεφριδιακή λειτουργία και φυσιολογικός ενδαγγειακός όγκος¹¹. Οι ασθενείς εμφανίζουν χαμηλό Na⁺ και CI^- ορού και μειωμένη ωσμωτικότητα. Παρά την υπονατριαιμία, τα ούρα είναι συμπυκνωμένα και ο ασθενής συνεχίζει να απεκκρίνει το προσλαμβανόμενο Na⁺. Η ADH, παρά την υπονατριαιμία, δεν ανιχνεύεται μειωμένη.

a. αίτια

Στα κυριότερα αίτια απρόσφορης εκκρίσεως ADH, συγκαταλέγονται όγκοι που συνδυάζονται με έκτοπη παραγωγή αντιδιουρητικής ορμόνης, όπως ο καρκίνος του πνεύμονος, του παγρέατος, του 12δακτύλου, η λευχαιμία, το λέμφωμα∙ άλλα πνευμονικά νοσήματα, όπως η φυματίωση, το απόστημα, η πνευμονία∙ η μηχανική αναπνοή∙ διαταραχές του ΚΝΣ, όπως όγκοι, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, τραύμα, υπαραχνοειδής αιμορραγία, μηνιγγίτης, εγκεφαλίτης, υποσκληρίδιο αιμάτωμα∙ φάρμακα, όπως η βινκριστίνη, η χλωροπροπαμίδη, η κυκλοφωσφαμίδη, η ωκυτοκίνη, η βαζοπρεσσίνη, η αμιτρυπτιλίνη, η καρβαμαζεπίνη. Τέλος, περιγράφεται και το ιδιοπαθές σύνδρομο απρόσφορης εκκρίσεως ADH.

C. συμπτώματα και κλινικά σημεία επί ελλείματος Na⁺

Τα συμπτώματα και σημεία επί καταστάσεων με έλλειμα Na⁺ οφείλονται στην υπογκιαμία και τη μειωμένη ιστική αιμάτωση και τα συνηθέστερα από αυτά αφορούν μυϊκή αδυναμία, δεσμιδώσεις, λήθαργο, απάθεια, αίσθημα έντονης κοπώσεως, ανορεξία και ναυτία, σύγχυση, παραλήρημα, κατατονία ή κώμα. Το έλλειμμα Na⁺ προκαλεί ισοτονική σύμπτυξη του ΕΚΥ, ώστε δεν προκαλείται αίσθημα δίψας. Η ύπαρξη αισθήματος δύσπνοιας υποδηλώνει υπογκαιμία ή έλλειμα νερού. Εκτός από τις περιπτώσεις της παγιδεύσεως Na⁺ στον τρίτο χώρο, το έλλειμα Na⁺ συνοδεύεται με απώλεια βάρους. Διαπιστώνεται μείωση της σπαργής του δέρματος, μείωση της καρδιακής εξωθήσεως, με αντανακλαστική ταχυκαρδία και ήπια (ορθοστατική) υπόταση και χαμηλή κεντρική φλεβική πίεση (επιπέδωση των σφαγίτιδων φλαβών). Τα άκρα είναι ψυχρά, λόγω του περιφερικού αγγειοσπάσμου (αδρενεργικής αιτιολογίας). Τελικά, ο ασθενής εισάγεται σε υπογκαιμικό shock, που αποτελεί το σοβαρότερο συνεπακόλουθο του ελλείματος Na⁺.

D. διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό (απώλεια Na⁺ από ΓΕΣ,δέρμα, νεφρούς, τρίτο χώρο και αιμορραγία), την κλινική εξέταση και επιβεβαιώνεται με τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων. Η οφειλομένη σε έλλειμα Na⁺ υπογκαιμία συνεπάγεται αξιοσημείωτες μεταβολές στα ούρα και το αίμα (πίν. 18-1).

πίνακας 18-1. Εργαστηριακά ευρήματα, επί ελλείματος Na⁺ και υπογκαιμίας

Na+ ούρων < 15 mEq/l ωσμωτικότητα ούρων > 450 mOsm/l ειδικό βάρος ούρων > 1015 λόγος: ουρία/κρεατίνη > 20:1 (φ.τ. 10:1) αύξηση του αιματοκρίτη αύξηση της λευκωματίνης

Καθώς η υπογκαιμία διεγείρει ισχυρά την απελευθέρωση ADH και το σύστημα ρενίνης – αγγειοτασίνης, οι νεφροί παράγουν υψηλής συγκεντρώσεως ούρα με χαμηλό Na⁺. Το χαμηλό Na⁺ ούρων είναι παθογνωμονικό μειωμένης ιστικής αιματώσεως και υπογκαιμίας ή μειώσεως του δραστικού όγκου του αίματος (οπότε δεν υπάρχουν οιδήματα), εκτός και εάν οφείλεται σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ύπαρξη οιδημάτων), ή σε παγίδευση στον τρίτο χώρο (πλευριτικές συλλογές, ασκίτης, τραύμα, φλεγμονώδεις καταστάσεις). Ο λόγος ουρίας/ κρεατινίνη κυμαίνεται φυσιολογικά περί το 10:1∙ αν και μεταβάλλεται με τις μεταβολές της παραγωγής ή της νεφρικής επαναρροφήσεως της ουρίας ή του ρυθμού της σπειραματικής διηθήσεως. Η παραγωγή ουρίας μεταβάλλεται με τις μεταβολές της προσλήψεως και του ενδογενούς καταβολισμού πρωτεϊνών∙ η δε επαναρρόφησή της παρακολουθεί τους ρυθμούς επαναρροφήσεως του Na⁺, ώστε αυξάνεται επί καταστάσεων με έλλειμα Na⁺. Η κρεατινίνη παράγεται υπό σταθερούς ρυθμούς από τους σκελετικούς μύες και δεν επαναρροφάται στα νεφρικά σωληνάρια∙ αποβάλλεται με ρυθμό που καθορίζεται από το ρυθμό σπειραματικής διηθήσεως. Επομένως, μόνο όταν η υπογκαιμία είναι πολύ υψηλή, ώστε να προκαλεί μείωση της σπειραματικής διηθήσεως, παρατηρείται αύξηση της κρεατινίνης. Επομένως, στους ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και ήπια υπογκαιμία, παρατηρείται αύξηση της ουρίας αίματος, ενώ η κρεατινίνη παραμένει σταθερή, με αποτέλεσμα αύξηση του λόγου ουρία/κρεατινίνη (προνεφρική αζωθαιμία). Ο λόγος ουρίας/κρεατινίνης παραμένει ικανοποιητικό κριτήριο ελλείματος Na⁺ και υπογκαιμίας, ακόμη και όταν η στέρηση προσλήψεως πρωτεϊνών συνεπάγεται μείωση της παραγωγής της ουρίας. Η διάκριση της υπογκαιμίας από το έλλειμμα Na⁺ και από τη νεφρική ανεπάρκεια είναι δυσχερής, στις περισσότερες των περιπτώσεων. Η ύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας δυσχεραίνει την ικανότητα συμπυκνώσεως των ούρων, επαναρροφήσεως Na⁺ και αποβολής της κρεατινίνης∙ το Na⁺ των ούρων θα αυξηθεί -παρά την ένδεια- το ειδικό βάρος και η ωσμωτικότητα των ούρων θα μειωθεί, η κρεατινίνη θα αυξηθεί και ο λόγος ουρίας/κρεατινίνης θα επιστρέψει προς το φυσιολογικό ή θα το υπερβεί, ανάλογα με τη βαρύτητα της νεφρικής ανεπάρκειας και το ρυθμό παραγωγής ουρίας.

         πίνακας 18-2. Αίτια παραγωγής οιδήματος

πρωτοπαθής	δευτεροπαθής
Α. νεφρική κατακράτηση Na+ Β. φλεβική απόφραξη Γ. αύξηση διαπερατότητας  τριχοειδών Δ. απόφραξη λεμφαγγείωνßß οίδημα+ßόγκου πλάσματοςÞ νεφρική κατακράτηση Na+	Ý όγκου πλάσματος Ý διαπερατότητας τριχοειδών

Ε. θεραπεία ελλείμματος Na⁺ και υποογκαιμίας

Η χορήγηση Na⁺ και νερού αποτελεί το βασικό μέλημα για τη διόρθωση του ελλείματος Na⁺ και συμπτύξεως του ΕΚΥ. Αυτό, συνήθως, επιτυγχάνεται με χορήγηση 0.9% NaCl, διαλύματος Ringer ή 3% NaCl. To υπέρτονο διάλυμα χορηγείται με προσοχή μόνο σε περιπτώσεις σοβαρών νευρολογικών επιπλοκών¹². Το μέτρο του ελλείμματος μπορεί να εκτιμηθεί:

έλλειμμα Na+ = 0.60xβάρος σώματος x (120-μετρηθέν Na+)

Με τη χορήγηση των ισοτόνων διαλυμάτων επιχειρείται η έκπτυξη του ΕΚΥ, η διόρθωση του ελείματος και η αποκατάσταση του όγκου.

18.2.2. περίσσεια Na⁺ και νερού

Α. αιτιολογία

Η βασική αιτία της περίσσειας Na⁺ είναι η υπερβολική πρόσληψη και η νεφρική κατακράτηση περίσσειας Na⁺ και νερού. Γενικά, η κατακράτηση Na⁺ και νερού και ο σχηματισμός οιδήματος (πίνακας 18-2) οφείλεται σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (η μειωμένη καρδιακή εξώθηση συνεπάγεται μείωση της σπειραματικής διηθήσεως και κατακράτηση∙ ενώ η φλεβική απόφραξη προκαλεί οίδημα), σε αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών (λόγω τραύματος, φλεγμονής, λοιμώξεως, εγκαυμάτων, αλλεργικών αντιδράσεων, ARDS), σε λεμφαγγειακή απόφραξη ή, τέλος, σε μειωμένη ωσμωτική πίεση πλάσματος, λόγω υπολευκωματιναιμίας (με λευκωματίνη πλάσματος < 2.0 gr/dl).

         πίν. 18-3. Παθήσεις που προκαλούν κατακράτηση Na⁺

α. νεφρική κατακράτηση Na+  1. απάντηση σε stress (shock, τραύμα, εγχείρηση,  αναπνευστική ανεπάρκεια, αναισθησία, λοιμώ-  ξεις)  2. συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια  3. φάρμακα: κορτιζόνη, οιστρογόνα, αναστολείς  διαύλων Ca, NSAIDS  β. φλεβική απόφραξη κίρρωση πνευμονικό οίδημα απόφραξη μεσαίων και μεγάλων φλεβών  γ. αυξημένη διαπερατότητα τριχοειδών τραύμα φλεγμονή λοίμωξη εγκαύματα αλλεργικές αντιδράσεις ARDS  δ. απόφραξη λεμφαγγείων νεοπλασματική επινέμηση λεμφαδενών λεμφαδενεκτομή

Β. συμπτώματα και σημεία

Από το ιστορικό του ασθενούς περιγράφονται οιδήματα σφυρών, αύξηση σωματικού βάρους ή αυξημένη πρόσληψη Na⁺. Τα κλινικά σημεία και συμπτώματα οφείλονται στα συνεπακόλουθα της εκπτύξεως του όγκου του ΕΚΥ (του διαμέσου χώρου και του ενδαγγειακού όγκου), δηλαδή στο οίδημα, τις κυκλοφορικές διαταραχές και την αύξηση του σωματικού βάρους. Η κατακράτηση νερού εκτιμάται από την αύξηση του σωματικού βάρους σε Kq (καθώς 1 Ι νερού ισούται με 1 Kg).

 a. συγκέντρωση υγρού στο διάμεσο χώρο

Διακρίνεται από το σχηματισμό οιδήματος στις εξαρτώμενες από τη βαρύτητα περιοχές∙ στα σφυρά και τους μηρούς, επί ορθίας ή καθιστής θέσεως του ασθενούς, στη ράχη και στους μηρούς επί παρατεταμένης κατακλίσεως. Ασκιτικό υγρό μπορεί να συγκεντρωθεί, ως αποτέλεσμα ηπατική κιρρώσεως, αποφράξεως των λεμφαγγείων της ηπατικής κάψας, αποφράξεως των ηπατικών φλεβών ή συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Πνευμονικό οίδημα μπορεί να εγκατασταθεί, απότοκο συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Πλευριτική συλλογή ή άλλες εντοπίσεις συγκεντρώσεως ισοτόνου υγρού, ως αποτέλεσμα εγχειρητικών επεμβάσεων, ειλεού, φλεγμονωδών εξεργασιών (παγκρεατίτις, περιτονίτις) και κακώσεων, συμπεριλαμβανομένων των εγκαυμάτων ιδίως 2^ου βαθμού, που συνεπάγονται συγκέντρωση υγρού στον υποδόριο χώρο, συνιστούν κατακράτηση και περίσσεια Na⁺ στον καλούμενο ‘τρίτο χώρο’.

C. διάγνωση

Το ιστορικό και η φυσική εξέταση αποτελούν τα μόνα αναγκαία μέσα διακριβώσεως της εκτπύξεως του όγκου του ΕΚΥ, απότοκη κατακρατήσεως Na⁺ και νερού. Από το ιστορικό αναγνωρίζεται η πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων Na⁺ από του στόματος ή παρεντερικώς. Κύρια αίτια κατακρατήσεως νερού και Na⁺ αποτελούν παθήσεις, όπως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρωτικό σύνδρομο, φλεβική απόφραξη και αύξηση του όγκου του ‘τρίτου χώρου’, καθώς επίσης, η λήψη φαρμάκων, όπως τα κορτικοειδή, τα μη κορτικοειδικά αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τα οιστρογόνα, οι αναστολείς διαύλων Ca κλπ. Η διάγνωση της κατακρατήσεως Na⁺ οριστικοποιείται με την αναγνώριση της αυξήσεως του σωματικού βάρους, του σχηματισμού οιδήματος (είτε περιφερικού, εξαρτώμενου οιδήματος ή ασκιτού, πλευριτικής συλλογής ή πνευμονικού οιδήματος) και των κυκλοφορικών διαταραχών. Η έκπτυξη του όγκου του ενδαγγειακού υγρού που προκύπτει με την αύξηση του φορτίου Na⁺ συνεπάγεται ταχυκαρδία, υπέρταση, και διάταση των σφαγιτίδων φλεβών.

D. θεραπεία

Στα γενικά μέτρα περιλαμβάνονται: Διακοπή/μείωση της προσλήψεως/χορηγήσεως Na⁺, κινητοποίηση και μετατόπιση του περιφερικού οιδήματος στον ενδαγγειακό χώρο και αποβολή του από τους νεφρούς, αντιμετώπιση των αιτιών που προκαλούν νεφρική κατακράτηση ωερού και Na⁺ και, τέλος, προαγωγή των μηχανισμών αποβολής Na⁺ και νερού είτε με χορήγηση καθαρτικών προς πρόκληση διάρροιας ή με χορήγηση διουρητκών¹². Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να αντιμετωπισθεί με ινότροπα (πχ., δακτυλίτιδα), εάν οφείλεται σε χαμηλή καρδιακή εξώθηση∙ με θυροειδικές ορμόνες, εάν οφείλεται σε υποθυρεοειδισμό, με εξαίρεση του θυροειδούς ή καταστολή της λειτουργίας του, εάν οφείλεται σε υπερθυρεοειδισμό.

 a. χορήγηση διουρητικών

Τα διουρητιικά δρουν ενισχύοντας την αποβολή νερού και Na⁺ από τα νεφρικά σωληνάρια και μειώνοντας τον όγκο πλάσματος. Η μείωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος αντικαθίσταται, στη συνέχεια, με τη μετακίνηση υγρού από το διάμεσο χώρο (οίδημα). Ο στόχος, επομένως, με τη διούρηση είναι η βαθμιαία μετακίνηση του οιδηματικού υγρού στο μέτρο ελαττώσεως του όγκου αίματος, χωρίς να προκληθεί σημαντική μείωση του όγκου αίματος. Η μετακίνηση του μοιδηματικού υγρού στον ενδαγγειακό χώρο είναι ανάλογη της ενδοφλέβιας χορηγήσεως υγρών∙ μεταβάλλεται μόνο ο ρυθμός, με τον οποίο το οιδηματικό υγρό αναπληρώνει τον απωλεσθέντα με τη διούρηση όγκο αίματος και αυτό συμβαίνει ταχύτερα επί συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά πολύ βραδύτερα επί ασκιτού (μόνο 750 ml/ημέρα). Εάν η διούρηση είναι ταχεία και μαζική απολήγει στη δραστική μείωση του ενδαγγειακού όγκου, τη μείωση της φλεβικής επαναφοράς, την ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως και τη μείωση της συστηματικής πιέσεως. Ετσι, διεγείρεται η απελευθέρωση ορμονών, όπως της ρενίνης, της αλδοστερόνης, της νορεπινεφρίνης και της ADH που επάγουν τη νεφρική κατακράτηση Na⁺ και αναστέλλουν τη νεφρική απάντηση στα διουρητικά. Η προκαλούμενη από την έντονη διουρητική αγωγή υποογκαιμία συνεπάγεται ελάττωση της ιστικής αιματώσεως, μάλιστα του νεφρού, με αποτέλεσμα την έκπτωση της αποτελεσματικότητας των διουρητικών.

Ο καλύτερος τρόπος εκτιμήσεως της νεφρικής αιματώσεως είναι ο έλεγχος της ουρίας και κρεατινίνης αίματος και ο λόγος ουρίας-προς-κρεατινίνη, που φυσιολογικά είναι 10:1. Εάν οι τιμές τους παραμένουν στα ίδια επίπεδα, η διούρηση δεν έχει προκαλέσει σημαντική μείωση του ενδαγγειακού, που στον ίδιο ρυθμό αντικαθίσταται από το μετακινούμενο οιδηματικό υγρό, ώστε δεν υπάρχει αρνητική επίδραση στην αιμάτωση των νεφρών. Εάν η σχέση ουρίας -προς- κρεατινίνη αυξάνεται, η νεφρική αιμάτωση έχει μειωθεί και ασκείται αρνητική επίδραση στη σπειραματική διήθηση. Τα διουρητικά πρέπει να διακοπούν προσωρινά, μέχρις ότου αποκατασταθεί ικανοποιητικός ενδαγγειακός όγκος, δια μετακινήσεως οιδηματικού υγρού από το διάμεσο στον ενδαγγειακό χώρο ή δια χορηγήσεως αγγειοδιασταλτικών και ινότροπων φαρμάκων προς βελτίωση της καρδιακής εξωθήσεως.

 i. ωσμωτικά διουρητικά

Με τα διουρητικά της κατηγορίας αυτής, όπως η μανιτόλη, επάγεται η απέκκριση νερού, καθώς διηθείται, αλλά δεν επαναρροφάται στα νεφρικά σωληνάρια. Η μανιτόλη χρησιμοποιείται σε καταστάσεις με περίσσεια νερού και/ή σε ολιγουρικούς ασθενείς, προς επαγωγή της διουρήσεως. Η συνήθης δόση είναι 25 grανά 6-8 ώρες, IV.

 ii. διουρητικά που αναστέλλουν την επαναρρόφηση Na⁺

Τα διουρητικά της κατηγορίας αυτής διακρίνονται σε διουρητικά αγκύλης (ισχυρώτερα, όπως η φουροσεμίδη και η βουμετανίδη), στα διουρητικά που δρουν στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια (λιγότερο αποτελεσματικά, όπως η χλωροθειαζίδη και η χλωρθαλιδόνη) και σε εκείνα που δρούν στον εκφορητικό πόρο (ακόμη λιγότερο δραστικά, όπως η σπειρολακτόνη και η αμιλορίδη). Τα διουρητικά αγκύλης εμφανίζουν άμεση δράση και προκαλούν μαζική απέκκριση Na⁺ και νερού, αλλά και Κ⁺ και Ca. Τα διουρητικά τύπου θειαζίδης δρουν στα άπω εσπειραμμένα σωληνάρια και προκαλούν μαζική απέκκριση νερού, Na⁺ και Κ⁺. Τέλος, τα καλιοπροστατευτικά διουρητικά προκαλούν απέκκριση νερού και Na⁺ και επαναρρόφηση Κ⁺ και Η⁺, ώστε να μπορεί να προκαλέσουν επικίνδυνη υπερκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση. Η σπειρολακτόνη (=ανταγωνιστής αλδοστερόνης) χρησιμοποιείται σε καταστάσεις με πρωτοπαθή ή δευτεροπάθη υπεραλδοστερονισμό και αναστέλλει τη στην αλδοστρόνη οφειλομένη επαναρρόφηση Na⁺ και απέκκριση Κ⁺. Ο πρωτοπαθής αλδοστερονιμσός οφείλεται σε αδένωμα των επινεφριδίων, ενώ ο δευτεροπαθής παρατηρείται σε καταστάσεις με ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης [18.1.2.]

18.3. ασβέστιο, Ca⁺⁺ και φώσφορος, Ρ

Το Ca⁺⁺ αποτελεί το αφθονότερο κατιόν του οργανισμού, καταλαμβάνοντας το 2% του σωματικού βάρους ή περίπου 1400 mg., από τα οποία το 99.4% χρησιμοποιείται για την δομική οργάνωση των οστών και των δοντιών. Η συγκέντρωση του στον ορό κυμαίνεται από 8.5-10.5 mg/dl, όπου διακρίνεται σε ιονισμένη (50%) και αδιάστατη μορφή, συνδεδεμένη με πρωτεΐνες (50%), ανάλογα με το επίπεδο της οξεοβασικής καταστάσεως. Ετσι, επί οξεώσεως, το ιονισμένο ασβέστιο αντιπροσωπεύει ποσοστό μεγαλύτερο του 50% του συνολικού σωματικού φορτίου∙ επί αλκαλώσεως, μικρότερο. Μόνο η ιονισμένη του μορφή μπορεί να χρησιμοποιηθεί στον οργανισμό για ουσιώδεις λειτουργίες, όπως η σύσπαση των μυών, η καρδιακή λειτουργία, η απόδοση των νευρικών ώσεων και η πήξη του αίματος. Το ποσοστό της δεσμευμένης του μορφής με πρωτεΐνες εξαρτάται από τη συγκέντρωση των λευκωμάτων∙ ελάττωση των λευκωματινών στον ορό επιφέρει μείωση του δεσμευμένου Ca⁺⁺, χωρίς αντίστοιχη, όμως, μεταβολή της ιονισμένης κορφής.  Περίπου το 85% του συνολικού σωματικού φορτίου Ρ ευρίσκεται συνδεδεμένο με Ca⁺⁺, στα οστά. Το υπόλοιπο ευρίσκεται στα κύτταρα. Το πλείστον του Ρ στο αίμα ανιχνεύεται ως φωσφορικές ρίζες (ΡΟ₄) ή εστέρες. 90% περίπου ευρίσκεται υπό την ιονισμένη του μορφή και μόνο 6-20% συνδεδεμένο με πρωτεΐνες. Η συγκεντρωση του στον ορό κυμαίνεται περί τα 3.5±1 mg/dl. Εχει μεγάλη βιολογική σημασία για τη μεταβίβαση ενέργειας.

18.3.1. υπερασβεστιαιμία και υποφωσφαταιμία

Η υπερασβεστιαιμία (>10 mg/dl) συνοδεύεται με φυσιολογικά ή ελαττωμένα επίπεδα Ρ στον ορό.

Α. αυξημένη απελευθέρωση Ca⁺⁺ στα οστά

 a. νεοπλάσματα

Τα νεοπλάσματα, ιδίως του μαστού, του πνεύμονος, του προστάτου και του αίματος, όπως η λευχαιμία, το πολλαπλούν μυέλωμα ή το λέμφωμα, αποτελούν συνήθη αίτια υπεραβεστιαιμίας, λογω των οστεολυτικών βλαβών.

 b. πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Περίπου το 33% των ασθενών με υπερασβαεστιαιμία, πάσχουν από υποπαραθυρεοειδισμό (αδένωμα, υπερπλασία ή καρκίνωμα).

 c. κλινοστατισμός

Φαίνεται ότι προκαλεί υπερασβεστιαιμία δι’ αναστολής του σχηματισμού των οστών, όπως κυρίως αναγνωρίζεται στα παιδιά και στους πάσχοντες με νόσο Paget.

 d. υπερθυρεοειδισμός

10-20% των ασθενών με υπερθυρεοειδισμό, εμφανίζουν σημαντική υπερασβεστιαιμία.

 e. σαρκοείδωση

H σαρκοείδωση προκαλεί υπερασβεστιαιμία, διεγείροντας την παραγωγή ή την ευαισθησία της βιταμίνης D.

Β. συμπτώματα και σημεία

Τα κύρια συνεπακόλουθα της υπερασβεστιαιμίας οφείλονται στην ελαττωμένη δραστηριότητα των νευρικών και μυϊκών κυττάρων (λείων, γραμμωτών, καρδιακού συγκυτίου). Ετσι, από το ΚΝΣ διαπιστώνονται σύγχυση, κατατονία, κώμα, απώλεια μνήμης, κόπωση∙ από το μυϊκό σύστημα, μυαλγίες, μειωμένα αντανακλαστικά∙ από την καρδιά, υπερταση και αρρυθμίες∙ από ΓΕΣ, ανορεξία, ναυτία, εμμέτοι, δυσκοιλιότητα, δίψα∙ από το ουροποιητικό, ουρολιθίαση, πολυουρία, νυκτουρία και ουραιμία.

C. θεραπεία

Η θεραπεία κατευθύνεται, βασικά, στην αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς νόσου. Ανάλογα με τη βαρύτητά της, λαμβάνονται τα επόμενα μέτρα: 

 i. διακοπή φαρμάκων, όπως η βιταμίνη D και η θειαζίδη, που προκαλούν αύξηση του Ca⁺⁺ αίματος∙

 ii. κινητοποίηση του ασθενούς∙

 iii.αύξηση του εξωκυττάριου όγκου, δια χορηγήσεως φυσιολογικού ορού∙

 iv.χορήγηση διουρητικών, όπως η φουροσεμίδη, προς ενίσχυση της αποβολής Na⁺ και Ca⁺⁺.

 v. χορήγηση φωσφορικών προς αύξηση των επιπέδων Ρ στο αίμα:

 vi.χορήγηση γλυκοκορτικοειδών, υδροκορτιζόνης ή πρεδνιζόνης, επί πολαπλού μυελώματος, σαρκοειδώσεως. λευχαιμίας, λεμφώματος.

 vii.χορήγηση καλσιοτνίνης.

18.3.2. υπασβεστιαιμία και υπερφωσφαταιμία

Α. αίτια

 a. ψευδοϋπασβεστιαιμία

Τα χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης επιφέρουν χαμηλά επίπεδα συνδεδεμένου Ca, αν και το Ca⁺⁺ είναι φυσιολογικό, ώστε οι ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί.

 i. σύνδρομο υπεραερισμού

Ο υπεραερισμός προκαλεί αναπνευστική αλκάλωση, με την οποία επάγεται η σύνδεση του ασβεστίου με λευκωματίνες και η ελάττωση του Ca⁺⁺. Eτσι, αναγνωρίζονται συμπτώματα υπασβεστιαιμίας, αλλά δεν διαπιστώνεται μεταβολή του ολικού φορτίου.

 b. χαμηλά επίπεδα PTH

 i. υποπαραθυρεοειδισμός

Η ελάττωση της PTH προκαλεί, όπως είναι γνωστό, ελάττωση της διαθέσεως Ca⁺⁺ από τα οστά, αύξηση της απεκκρίσεως Ca⁺⁺ από τους νεφρούς και ελάττωση απορροφήσεως Ca⁺⁺ από το ΓΕΣ.

 ii. υπομαγνησιαιμία

Συνοδεύει την υπασβεστιαιμία και αποτελεί το σημαντικότερο λόγοι αποτυχίας της θεραπείας της υπασβεστιαιμίας.

 iii. οξεία παγκρεατίτιδα

Η υπασβεστιαιμία αποτελεί ένα από τα κριτήρια Ranson, εκτιμήσεως της βαρύτητας της παγκρεατίτιδας. Στη συνήθη ερμηνεία περιλαμβάνεται η νέκρωση λιπώδους ιστού (με τη δράση παγκρεατικών ενζύμων), τη σαπωνοποίηση ιόντων Ca⁺⁺ και την ελάττωση της συγκεντρώσεώς τους. Επιπλέον, οι ασθενείς με παγκρεατίτιδα εμφανίζουν, επίσης, χαμηλά επίπεδα ΡΤΗ. Η παγκρεατίτιδα συνήθως οφείλεται είτε στον αλκοολισμό ή είναι απότοκη χολολιθιάσεως.

c. χαμηλές συγκεντρώσεις βιταμίνης D

 i. οστεοπόρωση

 ii. αλκοολισμός

Προκαλεί ελάττωση της αποροφήσεως βιταμίνης D από το ΓΕΣ και υδροξυλίωση της D₃, λόγω της ηπατικής δυσλειτουργίας. Η D₃ αποτελεί τη δραστικότερη μορφή της βιταμίνης D, ώστε η μείωση της μπορεί να προκαλέσει υπασβεστιαιμία.

 iii. υπερφωσφαταιμία

Οφείλεται είτε σε νεφρική ανεπάρκεια ή σε ελάττωση τη ΡΤΗ. Η αύξηση του Ρ (>6.0 mq/dl) μπορεί να διεγείρει την ασβεστοποίηση μαλακών ιστών.

Β. συμπτώματα και σημεία

Η ελάττωση των Ca⁺⁺ συνεπάγεται αύξηση της διεγερσιμότητας των νευρικών και μυϊκών κυττάρων, με αποτέλεσμα συμπτώματα τετανίας, ευερεθιστότητα, σπασμούς, λαρυγγόσπασμο και καρδιακή ανεπάρκεια.

 a. σύνδρομο τετανίας

Αναγνωρίζεται από τις παραισθησίες στα χείλη, τη γλώσσα, τα δάκτυλα, τους μυϊκούς σπασμούς των μυών του προσώπου, και τη μυϊκή αδυναμία.

C. θεραπεία

Πρωταρχικός στόχος είναι η αναγνώριση και η θεραπεία του αιτιολογικά υπεύθυνου παράγοντος και η αποκατάσταση των επιπέδων Ca⁺⁺, είτε δι’ ανατροπής της αλκαλώσεως, την εγκατάσταση ελαφράς μεταβολικής οξεώσεως (πχ., δια χορηγήσεως KCI (20-100 meq/ημέρα, επί φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας) και τη διακοπή όλων των χορηγήσεων που συνεπάγονται αλκάλκωση, είτε με τη χορήγηση 10 ml 10% γλυκονικού ασβεστίου ή διά χορηγήσεως βιταμίνης D.

 a. θεραπεία του σ. του υπεραερισμού

Πρέπει να εξηγηθεί στον ασθενή ότι η αιτία των συμπτωμάτων οφείλεται στον εξ άγχους και ευερεθιστότητας υπεραερισμό του. Συνήθως, η εφαρμογή ασκού επανεισπνοής προκαλεί αύξηση της P_aCO₂ και διόρθωση της αναπνευστικής αλκαλώσεως.

 b. υποπαραθυρεοειδισμός

Χορήγηση συνθετικής ΡΤΗ.

 c. υπομαγνησιαιμία

Χορήγηση μαγνησίου, προς βελτίωση της εκκρίσεως ΡΤΗ και αποκατάσταση των Ca⁺⁺ στο αίμα.

 d. οξεία παγκρεατίτιδα

Αντιμετώπιση του αλκοολισμού ή της χολολιθιάσεως.

 e. ανεπάρκεια βιταμίνης D.

18.4. μαγνήσιο, Mg⁺⁺

Μετά το Κ⁺, το Μg⁺⁺ αποτελεί το δεύτερο αφθονότερο ιόν, των κυττάρων. Από το συνολικό σωματικό φορτίο μαγνησίου (20-28 gr), το 60-68% ευρίσκεται στα οστά, το 20% στους σκελετικούς μύες, ενώ ποσότητα περίπου 1% ευρίσκεται στον εξωκυττάριο χώρο, 25% από την οποία είναι συνδεδεμένη με πρωτεΐνες, κυρίως με λευκωματίνες και σφαιρίνες. Η συγκέντρωση του στον εξωκυττάριο χώρο κυμαίνεται μεταξύ 1.8-3.0 mg/dl.

 Το μαγνήσιο διαμεσολαβεί πληθώρα ενζυμικών αντιδράσεων, όπως οι ΑΤΡάσες και η αδενυλοκυκλάση, που είναι υπεύθυνη για τα ενδοκυττάρια επίπεδα του κυκλικού ΑΜΡ. Αντίθετα με το Ca⁺⁺, oι συγκεντρώσεις Mg⁺⁺ στον ορό δεν ελέγχονται με ορμονικούς μηχανισμούς και εξαρτώνται από την ημερήσια απορρόφηση από το ΓΕΣ και την νεφρική αποβολή. Ποσοστό 60% της συγκεντρώσεως του ευρίσκεται σε διϊσταμένη μορφή. Υπάρχει αδιαμφισβήτητη σχέση μεταξύ όλων των κατιόντων, τόσο στον εξωκυττάριο, όσο και στον ενδοκυττάριο χώρο. Ετσι, σε μια πρόσφατη μελέτη, 43% των ασθενών με υπομαγνησιαιμία είχαν, επίσης υποκαλιαιμία, 29% υποφωσφαταιμία και 22% υπασβεστιαιμία¹³. Επομένως, η αναγνώριση υποκαλιαιμίας, υποφωσφαταιμίας ή υπασβεστιαιμίας, μπορεί να προαγγέλλει την ύπαρξη υπομαγνησιαιμίας, επίσης. Τις υπομαγνησιαιμικές καταστάσεις συνοδεύει απαραίτητα αυξημένη απέκκριση Κ⁺ δεν επιτυγχάνεται μόνο με τη χορήγηση του ηλεκτρολύτου, εάν, παράλληλα δεν αποκατασταθούν και τα επίπεδα Μg⁺⁺. Αυτός είναι ο λόγος της επίμονης υποκαλιαιμίας, παρά την θεραπεία αποκαταστάσεως. Η πιθανότερη ερμηνεία της σχέσεως αυτής είναι η ευθεία δράση των Μg⁺⁺ στη διακυτταρική μετακίνηση του Κ⁺ και η έμμεση δράση της αλδοστερόνης.

18.4.1. υπομαγνησιαιμία

Υπομαγνησιαιμία παρατηρείται σε ποσοστό 11% των εσωτερικών ασθενών και μπορεί να οφείλεται είτε σε μειωμένη πρόσληψη ή σε αυξημένη αποβολή από το ΓΕΣ ή τους νεφρούς, ή τέλος, σε διάφορες ορμονικές εκτροπές. Παρατηρείται σε διάφορης αιτιολογίας διαταραχές της θρέψεως, όπως ο αλκοολισμός, σε παθήσεις όπως η παγκρεατίτιδα, η στεατόρροια, οι κολεκτομές κλπ. Μετατόπιση του Μg⁺⁺, όπως και του Κ⁺ και του φωσφόρου, μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με παρεντερική διατροφή με γλυκόζη και αμινοξέα. Μεταξύ των φαρμάκων που προάγουν την επέλευση υπομαγνησιαιμίας, συγκαταλέγονται οι αμινογλυκοσίδες, η αμφοτερικίνη Β, η σισπλατίνη, η κυκλοσπορίνη, τα διουρητικά αγκύλης και τα τύπου θειαζίδης, τα ωσμοτικά διουρητικά και η αλκοόλη. Ο υποθυρεοειδισμός συνοδεύεται με υπομαγνησιαιμία, λόγω επιτάσεως της νεφρικής αποβολής και ο υπερπαραθυρεοειδισμός, μέσω της συνοδού υπερασβεστιαιμίας. Η αύξηση της εκκρίσεως της αλδοστερόνης μπορεί να επιφέρει μείωση της επαναρροφήσεως του Μg⁺⁺ στους νεφρούς, προφανώς μέσω εκπτύξεως του εξωκυττάριου όγκου.

Α. κλινικές εκδηλώσεις

Η υπομαγνησιαιμία εκδηλώνεται με παραισθησίες, δεσμιδώσεις μυϊκή αδυναμία, μεταβολές από το ΗΚΓ (παράταση του διαστήματος P-R, διαπλάτυνση του QT και των κυμάτων Τα), υπερκοιλιακές ή κοιλιακές αρρυθμίες, εκδηλώσεις από τη ψυχική σφαίρα, απάθεια, καταστολή, παραλήρημα, σπασμοί, ψύχωση.

18.4.2. υπερμαγνησιαιμία

Η επίπτωση της υπερμαγνησιαιμίας εκτιμάται στο ύψος των 5-6% των εσωτερικών ασθενών. Η κύρια αιτία της είναι η χορήγηση Μg⁺⁺, παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας με χαμηλή σπειραματική διήθηση. Τα καθαρτικά και τα αντιόξινα αποτελούν πηγές προσλήψεως Μg⁺⁺, ενώ το λίθο, η σπειρονολακτόνη και η αμιλορίδη ανατέλλουν τη νεφρική του απέκκριση.

Α. κλινικές εκδηλώσεις

Η υπερμαγνησιαιμία προκαλεί διαταραχές στις νευρομυϊκές συνάψεις (ελάττωση της απελευθερώσεως ακετυλοχολίνης), στο καρδιαγγειακό (περιφερική αγγειοδιαστολή και δευτεροπαθής υπόταση, επιμήκυνση του PR και του QT, αρρυθμίες) και το ΚΝΣ (αϋπνία, καταστολή, διαταραχές της ομιλίας).

18.5. χάσμα ανιόντων, anion gap, AG

Λόγω της επιβαλλομένης ηλεκτρικής ουδετερότητας του εσωτερικξού περιβάλλοντος, δε μπορεί να υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ του συνόλου των ανιόντων και του συνόλου των κατιόντων. Ως χάσμα ανιόντων, αναγνωρίζεται η (εκ τεχνικού σφάλματος) διαφορά μεταξύ του συνόλου των συνήθως μετρουμένων σημαντικότερων ανιόντων και των συνήθως μετρουμένων σημαντικών κατιόντων. Το Κ⁺, το Ca⁺⁺ και το Μg⁺⁺ αποτελούν τα, υπό μικρότερες συγκεντρώσεις, ευρισκόμενα στο πλάσμα κατιόντα. Μερικοί συγγραφείς συγκαταλέγουν το Κ⁺ στα μείζονα κατιόντα, επειδή υπάρχει αναλυτική ευχέρεια μετρήσεώς τους. Τα φωσφορικά, τα θειικά και τα οργανικά ανιόντα (δηλ. οι πρωτεΐνες) αποτελούν τα υπό μικρότερες συγκεντρώσεις ευρισκόμενα στο πλάσμα ανιόντα. Η τιμή του AG είναι 10-20 (15±4, x` ± 2SD). Οι λευκωματίνες πλάσματος ευθύνονται για το μέγιστο ποσοστό της συνολικής διαμορφώσεως του AG, ώστε μείωση του AG συνήθως οφείλεται είτε σε υπολευκωματιναιμία ή σε αιμοαραίωση.

χάσμα ανιόντων = μείζονα κατιόντα – μείζονα ανιόντα πλάσματος  Νa+ + K+ - CI- + HCO3

Σπανιότερα, ελάττωση του AG μπορεί να οφείλεται σε αύξηση των κατιόντων, ιδίως εκείνων που υπεισέρχονται στις διαταραχές επί τοξικότητας με λίθιο, στην υπερασβεστιαιμία, την υπερμαγνησιαιμία και τις δηλητηριάσεις με βρωμιούχα.

18.5.3. κλινικά παραδείγματα

Σε μια υπερτασική ασθενή, 45 ετών, χορηγήθηκε χλωροθειαζίδη και της συστήθηκε αποφυγή προσλήψεως άλατος. Προσήλθε μετά παρέλευση μιας εβδομάδας αιτιωμένη αδυναμία, μυϊκές δεσμιδώσεις και ίλλιγγους στην όρθια θέση. Κατά τη φυσική εξέταση, η ασθενής έιχε καλό προσανατολισμό και συνείδηση, ΑΠ 130/86 mmHg και μειωμένη σπαργή δέρματος. Τα διαπιστωθέντα από το βιοχημικό έλεγχο καταχωρούνται στον επόμενο πίνακα.

 Η χλωροθειαζίδη ευθύνεται για την υπονατριαιμία, την ελάττωση του ενδαγγειακού όγκου και τη χαμηλή συγκέντρωση Na⁺ στα ούρα. Η χαμηλή συγκέντρωση Na⁺ στα ούρα, πάλι, ευθύνεται για την επαγωγή της εκκρίσεως ADH, που απέληξε στην κατακράτηση ύδατος και την υπονατριαιμία.

pH	7.49	ΑΠ mmHg	130 / 86
ΡaCO2	49 mmHg	σφύξεις / min	80
ΡaO2	82 mmHg	αναπνοές / min	14
HCO3-	21.30 mmol / l	VT ml
Na+	119 mmol/l	K+	2.1 mmol/l
CI-	71 mmol/l	Posm	252 mosmol/l
		Uosm	540mosmol/l

Η απώλεια Κ⁺, επίσης, συνεισφέρει στη διαμορφούμενη κατάσταση, μέσω της ενδοκυττάριας ανταλλαγής Κ⁺ - Νa⁺. Η θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει χορήγηση υπέρτονου διαλύματος Κ⁺ και Na⁺, δηλαδή 40 meq ΚCI/I ισότονου διαλύματος, εν όψει, μάλιστα, και της μεταβολικής αλκαλώσεως. Δεν πρέπει να χορηγηθεί κιτρικό κάλιο, επειδή μεταβολίζεται σε HCO₃^-. Δεν πρέπει να χορηγηθούν, επίσης, υπότονα διαλύματα, επειδή θα απολήξουν σε περαιτέρω ελάττωση του Na⁺ του πλάσματος. Δε χρειάζεται να της επιβληθεί στέρηση ύδατος, εφ’ όσον η ασθενής έχει μειωμένο ενδαγγειακό όγκο.

pH	7.49	ΑΠ mmHg	130 / 86
ΡaCO2	37 mmHg	σφύξεις / min	80
ΡaO2	71 mmHg	αναπνοές / min	14
HCO3-	21 mmol / l	VT ml
Na+	105 mmol/l	K+	4 mmol/l
CI-	72 mmol/l	Posm	222 mosmol/l
		Uosm	604 mosmol/l

 Ενας ασθενής, 60 ετών, με μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος, προσήλθε με υπνηλία, που εγκαταστάθηκε προοδευτικά από εβδομάδα. Από τη φυσική εξέταση διαπιστώθηκε ελάττωση των αντιδράσεων στα εξωτερικά ερεθίσματα∙ ο βιοχημικός έλεγχος έδωσε τα αποτελέσματα που καταχωρούνται στον πίνακα, στο τέλος της προηγούμενης σελίδας.  Η πιθανότερη διάγνωση είναι ‘σύνδρομο απρόσφορης εκκρίσεως αντιδιουρητικής ορμόνης’, απότοκο του μυκροκυτταρικού καρκινώματος. Στον ασθενή πρέπει να χορηγηθεί υπερτονικό διάλυμα, εν όψει της σημαντικής υπονατριαιμίας και των νευρολογικών συμπτωμάτων. Το κατά προσέγγιση έλλειμα Na⁺ που πρέπει να χορηγηθεί, ώστε να αποκατασταθούν ασφαλή επίπεδα Na⁺ στο αίμα υπολογίζονται με τον τύπο: έλλειμα Na⁺ = 0.6*Β.Σ. *(120-105)=630 meq. Για να χορηγηθεί το ποσόν αυτό απαιτούνται περίπου 1200 ml φυσιολογικός ορός 3%, που πρέπει να χορηγηθούν με ρυθμό 40 ml/h, επί διάστημα 30 ωρών. Με το ρυθμό αυτό χορηγήσεως, αναμένεται η διόρθωση του Na⁺ του πλάσματος κατά 0.5 ml/l/h. Παράλληλα, πρέπει να χορηγηθεί φουροσεμίδη, με την οποία θα ενισχυθεί η νεφρική αποβολή ελεύθερου νερού. Μια γυναίκα, 45 ετών, με σαρκοείδωση, προσήλθε για πολυδυψία (8 l νερού την ημέρα). Από το βοιχημικό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα εξής:

pH	7.49	ΑΠ mmHg	130 / 86
ΡaCO2	37 mmHg	σφύξεις / min	80
ΡaO2	71 mmHg	αναπνοές / min	14
HCO3-	21 mmol / l	VT ml
Na+	134 mmol/l	K+	4 mmol/l
CI-	72 mmol/l	Posm	274 mosmol/l
		Uosm	80 mosmol/l

 Η πολυδιψία και η πολυουρία αραιωμένων ούρων πρέπει να αποδοθεί σε πρωτοπαθή πολυδιψία ή σε κεντρικής ή νεφρικής αιτιολογίας άποιο διαβήτη. Η σαρκοείδωση μπορεί να προκαλέσει κεντρικής αιτιολογίας άποιο διαβήτη, λόγω διηθήσεως του υποθαλάμου ή νεφρογενή άποιο διαβήτη, απότοκο της υπερασβεστιαιμίας¹⁴.

βιβλιογραφία

1. Rose, BD.: Clinical physiology of acid base and electrolyte disorders.

McGraw Hill. Health Professions Division. 1994.

2. Muto, Sanson, Giebisch: Effects of a high potassioum dieton electrical properties of cortical collecting ducts from adrenalectomized rabits. J. Clin. Invest. 1988∙81:376

3. Rabelink, TJ., Koomans, HA., Hene, RJ., Dorhoyt, Mees, EJ.: Early and late adjasment to potassioum loading in human. Kidney Int. 1990∙38:942

4. Standon, B., Pan, L., Deetjen, HL.: Independent effects of aldosterone and potassioum induction of potassioum adaption in rta kidney. J. Cli. Invst. 1987∙79:198

5. Kaskarian, M., Ardito, T., Hirrch, DJ., Hayslet, P.: Response of collecting tubule cells to aldosterone and pottasioum loading. Ann J. Physiol. 1987∙ 79:198

6. Goldeberger, E: Primer of water, eletrolytesand acid-base Syndromes, 7^th edition, Lea & Febiger, Philadelphia, 1986.

7. Susla, GM, Massur, H, Cunnion, RE, et al.: Handbook of critical care drug therapy. Cuhrchill-Livingstone, 1994.

8. Castellino, P., Bia., MJ., Defronzo, RA. Adrenergic modulation of potassium metabolism in uremia Kidney Int 1990∙37:798

9. Shiao, Y-F, Vorhert, H., Kleeman, CR.: Diuretic induced hyponatremia. Ann. Int. Med. 1985∙102:773

10. Robinson, AG.: Hyponatriemia in rats induces downregulation of vasopressin synthesis. J. Clin. Invest. 1990∙86:1023

11. Robinson, GL.: Physiology of ADH secretion. Kidney Int. 1987∙32(suppl.):S20

12. Kamel, RS., Bear, RA.: Treatment of hyponatriemia. A quantitave analysis. Ann. J. Kidney Dis. 1993∙21:439

13. Pemperton, Pemperton: Treatment of water, Electrolyte and Acid-Base Disorders in th surgical Patient. McGraw-Hill, International Editions, 1994

14. Stuart, CA., Neelom, FA., Lobovitz, HE.: Disordered control of thirst in hypothalamic – pityiyary sarcoidosis. New Engl. J. Med. 1980∙303:1078