Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Η αντοχή στην άσκηση είναι μειωμένη επί ασθενών με πνευμονικές εκδηλώσεις παθήσεων του συνδετικού ιστού. Η μείωση επιβάλλεται μέσω πολύπλοκων μηχανισμών, στους οποίους εμπλέκονται μείωση της ικανότητας αερισμού, διαταραχές διαχύσεως, ανομοιότητες αερισμού -αιματώσεως, και αδυναμία των σκελετικών μυών (Medinger egt al., 2001). Οι μεταβολές στην ανταλλαγή αερίων που αναγνωρίζονται σε ασθενείς με διάμεση πνευμονοπάθεια αναγνωρίζεται ως ο πλέον ευαίσθητος δείκτης για την αποτίμηση της εκτάσεως της παθήσεως, από τα πρώτα, πρώιμα στάδιά της. Οι διαταραχές της ανταλλαγής αερίων στην κόπωση, φαίνεται, μάλιστα, ότι προηγούνται όχι μόνο από τις αναμενόμενες μειώσεις πνευμονικών όγκων, αλλά και από την ικανότητα διαχύσεως, μετρηθείσης με τη μέθοδο μιας αναπνοής. Οι μεταβολές της κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς οξυγόνου που παρατηρούνται επί κοπώσεως, αναστρέφονται σε ασθενείς με πνευμονικές εκδηλώσεις παθήσεων του συνδετικού ιστού. Έτσι, σε μια εκτεταμένη μελέτη αναγνωρίσθηκε αύξηση της P_A-aO₂ με την άσκηση ασθενών με διάμεση πνευμονία (16mmHg), αποφολιδωτική διάμεση πνευμονία (9 mmHg), βηρυλίωση (9mmHg), αμιάντωση (7mmhg) και σαρκοείδωση (1 mmHg).  H μείωση ης κυψελιδο-αρτηριακής διαφοράς μπορεί, καλύτερα να προβλεφθεί με την μεταβολή των τιμών της ικανότητας διαχύσεως, αλλά παρατηρείται σε αθενείς με διάμεση πνευμονία (ή σαρκοείδωση) εάν η DLCO  (sb) μειωθει σε επίπεδο <50% της προβλεπόμενης τμής της. Αντίθετα, σε ασθενείς με προσβολή του συνδετικου ιστού των πνευμόνων εμφανίζουν μείωση της κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς οξυγόνου, P_A-aO₂, κατόπιν μικρότερης μειώσεως (<70%) της DLCO(sb). 

Κατά τη διάρκεια καρδιοπνευμονικής κοπώσεως, εμφανίζονται τυπικές μεταβολές επί προσβολής του διάμεσου ιστού, σε παθήσεις του συνδετικού ιστού. Σε αυτές περιλαμβάνται:

1. μείωση της αερόβιας ικανότητας (κατανάλωση Ο2)
2. διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων: αποκορεσμός, υποξαιμία, αύξηση της κυελιδοαρτηριακής διαφοράς Ο2, αύξηση του αερισμού του νεκρού χώρου.
3. μείωση της ικανότητας αερισμού:
   1. αύξηση της αναπνευστικής συχνότητας
   2. μείωση του αναπνεόμενου όγκου
4. παθολογική καρδιαγγειακή προσαρμογή στην άσκηση:
   1. μείωση του παλμού οξυγόνου,  
   2. αύξηση/μείωση της καρδιακής συχνότητας
   3. ΗΚΓφικές διαταραχές

  Η μείωση της ικανότητας αερισμού και της ανταλλαγής αερίων είναι οι βασικότεροι παράγοντες μειώσεως της αντοχής στην άσκηση. Ο κορεσμός αιμοσφαιρίνης μειώνεται, λόγω σοβαρής ανομοιότητας κυψελιδικού αειρισμού-αιματώσεως  Οι πνευμονικές αγγειοπάθειες μπορεί να υπονοηθούν από την αύξηση του δείκτη V_D/V_{T (}αερισμού του φυσιολογικού νεκρού χώρου/αναπνεόμενο όγκο).   

 Σημειώνεται ότι οι διαταραχές κατά τη διάρκεια της καρδιοπνευμονκής κοπώσεως, αναφαίνονται ήδη από τα πρώιμα στάδια της εξελίξεως της πνευμονικής παρεγχυματικής προσβολής παθήσεων του συνδετικού ιστού, πριν εκδηλωθούν διαταραχές από τις σπιρομετρικές τιμές και την ικανότητα διαχύσεως στους πνεύμονες ή τις ακτινογραφικές εκδηλώσεις, σην απλή ακτινογραφία και την HRCT (Risk et al., 1984). Οι Οrens et al., 1995,  διαπίστωσαν ότι κατά την  εκτίμηση ασθενών με δύσπνοια και παθολογικά αποτελέσματα από τις δοκιμασίες λειτουργικού ελέγχου αναπνοής, η φυσιολογική HRCT  δεν μπορεί να αποκλείσει ούτε ότι η πάθηση διατρέχει την πρώιμη φάση της, ούτε ότι υπάρχει κλινικά σοβαρή διάμεση πνευμονοπάθεια). Στην μελέτη τους, οι προαναφερόμενοι κατέληξαν ότι οι δοκιμασίες λειτουργικού ελέγχου αναπνοής απεδείχθησαν περισσότερο ευαίσθητες παρ΄ό,τι η HRCT στην ανίχνευση ήπιων διαταραχών επί ασθενών με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση που αποδείχτηκε με βιοπτικό έλεγχο.  

Ακόμη και έαν η εξ ασκήσεως υποξαιμία και/ή αύξηση της κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς Ο₂, δεν είναι ειδικές για τη διαγνωση των πνευμονικών επιπλοκών παθήσεων του συνδετικού ιστού, αποτελούν τα πρωιμότερα ευρήματα της παρουσίας παρεγχυματικής διαταραχής. Ο αρτηριακός αποκορεσμός μπορεί, επίσης να αναδειχθεί με τη δοκιμασία της 6λεπτης βαδίσεως και την παλμική οξυμετρία, αν και η υποξαιμία και ο αποκορεσμός μπορεί να καλυφτούν από τον υπεραερισμό. Στην τελευταία περίπτωση, όμως, η κατάσταση μπορεί να εκτιμηθεί με την υποκαπνία, που ο τελευταίος επιβάλει, εκτός και εάν έχει εγκατασταθεί σημαντικός βαθμός αερισμού νεκρού χώρου. Επομένως, η εκτίμηση της κλίσεως Ο₂ είναι απαραίτητη κατά τη δοκιμασία καρδιοπνευμονικής κοπώσεως. 

Συμπερασματικά, η καρδιοπνευμονική κόπωση ή η δοκιμασία 6λεπτης βαδίσεως αποτελούν αξιόπστους δείκτες πνευμονικής επινεμήσεως παθήσεων του συνδετικού ιστού και υπερτερούν των απεικονιστικών εξετάσεων, τόσο στα πρώιμα, όσο και στα όψιμα στάδια της διάμεσης πνευμονοπάθειας επί παθήσεων του συνδετικού ιστού. Είναι επίσης αναντικατάστατες μέθοδοι στην ταυτοποίηση παραγόντων που οριοθετούν την αντοχή στην άσκηση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εκτίμηση της αποδόσεως των θεραπευτικών προγραμμάτων και μπορούν, ακόμη, να χρησιμοποιηθούν για την αποτίμηση τους προσδόκιμου επιβιώσεως των ασθενών.