Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

ne inh sol  0.5 +2.5

    ipramol

ne inh sol

0.5+2.5

  παρατεταμένης δράσεως

τιοτρόπιο

όχι επί γλαυκώματος, υπερτροφία προστάτη, οξέως άσθματος

spiriva 18 μcg (η δόση που απελευθερώνεται είναι 10 μcg 

Τα εισπνεόμενα αντιχολινεργικά βρογχοδιασταλτικά είναι λιγότεορ αποτελεσματικά από τους β2-διεγέρτες, στο άσθμα, αλλά το αντίθετο μπορεί να είναι αληθές, στη ΧΑΠ. Τα αντιχολινεργικά δρουν, αναστέλλοντας τους μουσκαριν ικούς υποδοχείς στους αεραγωγούς.
μουσκαρινικοί υποδοχείς Οι χολινεργικές ίνες σχηματίζουν την τοπική βρογχοσυσταλτική οδό στους πνεύμονες. Η τελεολογική τους σημασία δεν είναι προφανής αλλά πιστεύται ότι εξασφαλίζει καλύτερη σχέση V̇A/ V̇T, σε διάφορες καταστάσεις. Οι μεταγαγγλιακές ίνες νευρώνουν τις λείες μυϊκές ίνες των αεραγωγών, τα βρογχικιά αγγεία, τους υποβλεννογόνιους αδένες, κυρίως στους μεγάλους αεραγωγούς. Αισθητικές απολήξεις στο επιθήλιο των αεραγωγών, του λάρυγγα και του ρινοφάρυγγα  προκαλούν αντανακλστικό βρογχόσπασμο και διαηρούν τον βρογχολινητικό τόνο του πνευμονογαστρικού. Από τους 5 τύπους  μουσκαρινικών υποδοχέων, που έχουν απομονωθεί, μόνο 3 εντοπίζονται στους πνεύμονες.  Οι Μ1 και Μ3 είναι διεγερτικοί γαγλλιονικοί νικοτινικοί υποδοχείς, ενώ οι Μ2 προσυναπτικοί στα παρασυμπαθητικά γάγγλια, και τις νευρικές απολήξεις. Η ενεργοποίησή τους ανστέλλει την έκκριση ακετυλοχολίνης. Η ακετυλοχολ΄'ινη είναι νευροδιαβιβαστήςπου συνδέεται στους υποχοείς Μ3 κι ενεργοποιεί τηντ αχεία υδρόλυση της φωσφοϊνοσιτόλης και το σχηματισμό ινοσιτόλ-1,4,5 τριφωσφορικού οξέος. Αυτό οδηγεί στην απελευθέρωση ενδοκυττάριων ιόντων Ca και τον σπασμό των λείων μυϊκών ινών. Η αναστολή της αδενυλοκυκλάσης που διαμεσολαβείται από τους υποδοχείς Μ2, μειώνει τη συγκέντρωση του cAMP  στις λείες μυϊκές ίνες των αεραγωγών, κι, έτσι, δυνητικά, μπορεί να μειώνει την αποτελεσματικόττηα των β2-αγωνιστών. Οι αντιχολινεργικοί παράγοντες συμπεριφέρονται ως ανταγωνιστές και η επίδρασή τους εξαρτάται από τη δόση μέχρι του μέγιστου αποκλεισμού. Τα παλαιότερα φάρμακα, όπως η ατροπίνη, ιπρατρόπιο κια οξυτρόπιο είναι μη εκλεκτικά ενώ το τιοτρόπιο είναι εκλεκτικός, ανταγωνιστής των υποδοχέων Μ1 και Μ3, παρατεταμένης δράσεως, χορηγούμενος Χ1. Κι αυτό επειδή αποδεσμεύεται συντομότερα από τους Μ2, παρ΄ό,τι τους Μ1 και Μ3. παρενέργειες. Μερικά αντιχολινεργικά έχουν πολύ πικρή γεύση και βραδεία έναρξη δράσεως, έτσι, που δεν αποτελούν προτίμηση των ασθενών. Το τιοτρόπιο λαμ΄βαεται Χ1 ημερησίως και δεν έχει πικρή γεύση. Οι σοβαρές παρενέργειες είναι σπάνιες αλλά σε υψηλότερες δ΄σοεις μπορεί να εμφνιστούν φαρνακολογικά προβλήματα, όπως ξηροστομία, επιδείνωση υπα΄ρχοντος γλαυκώματος, και δυσουρικά φαινόμενα, ιδίως εάν υπάρχει υπερτροφία του ρποστάτη.  Η ατροπίνη είναι μια ουσία που υπάρχει στη φύση και εισήχθη στη θεραπεία του άσθματος, αλλά, λόγω των παρενεργειών της (κυρίως ξηρότητα του στόματος), σύντομα ανικαταστάθηκε από λιγότερο διαλυτά παράγωγα, όπως το βρωμιούχο ιπρατρόπιο και βρωμιούχο τιοτρόπιο. Τα παράγωγα αυτά δρουν τοπικά και δεν απορροφούνται από το αναπνεσυτικό ή το γαστρεντερικό σύστημα.
Τα αντιχολινεργικά, που μερικές φορές ονομάζονται ανιμουσκαρινικά βρογχοδιασταλτικά, εμφαίνονται στον πίνακα. Δρουν, αναστέλλοντας το απρασυμπαθητικό  νευρικό σύστημα, του οποίου ο χημικός μεσολαβητής είναι η ακετυλοχολίνη. Εάν εισπνευσθεί εάνς ερεθιστικός παράγοντας, όπως καπνός ή σκόνη, απλευθερώνεται ακετυλοχολίνη που προσλαμβάνεται στους χολινεργικούς υποδοχείς, στα λεία μυϊκά κύτταρα των αεραγωγών, προκαλώντας ισχυρό βρογχόσπασμοι, προκειμένου να αποφευχθεί η περαιτέρω διείσδυση του βλαπτικού παράγοντος. Αυτός είναι ένας προστατευτικός μηχανισμός, που, επιπλέον, ενεργοποιεί το αντανακλαστικό του βήχα. Στους αθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ, ο μηχανισμός αυτός έχει διεγερθεί ώστε η εισπνοή ενός ερεθιστικού παράγοντος μπορεί να εξελιχθεί σε βαριά κρίση. Επομένως, η διαδικασία προς τον οξύ βρογχόσπασμοι πρέπει να ανακοπεί κια κατάλληλα φάρμακα για αυτό είναι τα ανιχολινεργικά.
& μηχανισμός δράσεως  [βλ.: μηχανισμός δράσεως] Τα αντιχολινεργικά είναι ειδικοί αναστολείς των μουσκαρινικών υποδοχέων και αναστέλουν τον βρογχόσπασμο που επάγεται από διέγερση χολινεργικών νεύρων. Όπως είναι γνωστό, στο τραχειοβρογχικό δένδρο διατηρείται ήπιος βρογχοκινητικός τόνος, η τελεολογική σημασία του οποίου δεν είναι γνωστή, αλλά εικάζεται ότι περιφρουρεί την καλύτερη δυνατή σχέση αερισμού-αιματώσεως. Ο βρογχοκινητικός τόνος εξασφαλίζεται από νευρικές ώσεις μέσω χολινεργικών νεύρων, από τα οποία απελευθερώνεται ακετυλοχολίνη στο περιβάλλον των λείων μυών των βρόγχων, όπου μπορεί να προκληθεί χολινεργικός αντανακλαστικός βρογχόσπασμος μέσω δράσεως ερεθιστικών ουσιών, εισπνοή κρύου αέρα ή και καταπόνιση. Αν και τα αντιχολινεργικά φάρμακα προστατεύουν από οξείες επιδράσεις από SO2, αδρανείς σκόνες, κρύο αέρα, και διάφορους συγκινησιακούς παράγοντες, είναι λιγότερο αποδοτικά σε προκλήσεις από αντιγόνα, άσκηση ή αιθαλομίχλη. Τα ευρήματα αυτά δεν αποτελούν έκπληξη επειδή τα αντιχολινεργικά φάρμακα αναστέλλουν μόνο τον απότοκο χολινεργικών αντανακλαστικών βρογχόσπασμο, και δεν έχουν σημαντική δράση ανασχέσεως των επιδράσεων των μεσολαβητών της φλεγμονής, όπως η ισταμίνη και τα λευκοτριένια, επί των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων. Επιπλέον, οι χολινεργικοί ανταγωνιστές προφανώς ασκούν περιοσρισμένη ή καθόλου δράση επί των σιτευτικών κυττάρων της μικροαγγειακής διαρροής ή της χρόνιας φλεγμονώδους απαντήσεως. Για τους λόγους αυτούς, στους ασθματικούς ασθενείς τα αντιχολινεργικά έχουν περιορισμένη δράση ως βρογχοδιασταλτικά, συγκριτικά με τους β2-διεγέρτες. Αντίθετα, τα αντιχολινεργικά φάρμακα είναι φάρμακα εκλογής στη ΧΑΠ.
κλινική χρήση 
Στους ασθματικούς, τα αντιχολινεργικά έχουν περιορισμένη δράση, ως βρογχοδιασταλτικά, συγκριτικά με τους β2-διεγέρτες, και προσφέρουν μεικτόετρη προφύλαξη εάντι διαφόρων βρογχικών προκλήσεων παρ΄όλο ότι η διάρκεια δράσεως είναι πλέον παρατεταμένη. Τα φάρμακα αυτά είναι πλέον αποδοτικά σε παλαιότερους ασθενείς με άσθμα, και στους οποίους αναγνωρίζεται στοιχείο ανυπόστρεπτου βροχγοσπάσμου. Η χορηγήση αντιχολινεργικών μέσω νεφελοποιήσεως είναι πλέον αποδοτικά, αν και υπολείπονται των β2-αγωνιστών, μέσω νεφελοποιητού. Οπωσδήποτε, στη θεραπεία του οξέος και χρόνιου άσθματος, τα αντιχολινεργικά ασκούν συμπληρωματική δράση με τους β2-διεγέρτες και πρέπει να λαμβάνονται υπ΄όψη, στο σχεδιασμό της βρογχοδιασταλτικής αγωγής, εάν ο πλήρης έλεγχος του άσθματος δεν επιτυγχάνεται με χορήγηση μόνο β2-διεγερτών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Η χρόνος δράσεως των αντιχολινεργικών φαρμάκων είναι καλύτερος, συγκριτικά με εκείνο των β2-αγωνιστών, εφόσον φτάνει τη μέγιστη τιμή του 1 ώρα μετά τη χορήγηση και διαρκεί επί τουλάχιστον 6ωρο.
Στη ΧΑΠ, τα αντιχολινεργικά φάρμακα είναι ακόμη πλέον δραστικά παρ΄ότι οι β2-αγωνιστές. Η σχετικά, μεγαλύτερη αποδοτικότητά τους στις χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες, συγκριτικά με το άσθμα, μπορεί να εξηγηθεί από την ανασταλτική δράση που ασκούν στο πνευμονογαστρικό τόνο, που, αν και δεν είναι απαραίτητο να εμφανίζεται αυξημένος στη XΑΠ, μπορεί να αποτελεί το μόνο αναστρέψιμο στοιχείο αποφράξεως των αεραγωγών, που παροξύνεται με γεωμετρικούς παράγοντες σ΄ένα ήδη εστενωμένο αεραγωγό (: όπως είναι γνωστό, οι αντιστάσεις στους αεραγωγούς κυμαίνονται αντιστρόφωσς ανάλογα με την 4η δύναμη της διαμέτρου της εγκάρσια διατομής των αεραγωγών.  
θεραπευτικές επιλογές
βραχείας δράσεως αντιχολινεργικά
Χρησιμοποιούνται Χ3 ή Χ4 την ημέρα, για τον έλεγχο των συμπτωμάτων της Χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, ή του δύσκοιλου άσθματος. Και χρησιμοποιούνται, επίσης για το την αντιμετώπιση της οξείας ασθματικής κρίσεως. 
βρωμιούχο ιπρατρόπιο. Είναι το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο αντιχονεργικό με εισπνοές, και διατίθεται ως MDI (συχνότερα, Χ4 ημερησίως) ή και σε σκευάσματα χορηγούμενα μέσω νεφελοποιητή. Η εγκατάσταση του βρογχοδιασταλτικού αποτελέσματος καθυστερεί, μετά 30-60 λεπτά, αλλά μπορεί να παρατείνεται επί πλέον των 6 ωρών. Συνήθως χορηγείται ως φάρμακο συντηρήσεως, παρά ως φάρμακο διασώσεως, λόγω της καθυστερημένης ενάρξεως της δράσεώς του. 
βρωμιούχο οξυτρόπιο. Το βρωμιούχο οξυτρόπιο είναι τεταρτοταγές παράγωγο  που είνια παρόμοιο του ιπρατρόπιου, αναφορικά με τους υποδοχείς που αποκλείει. Διατίθεται σε σε υψηλότερες δόσεις με εισπνοές, και οι δράσεις του μπορεί, επομένως, να είναι πλέον παρατεταμένες έτσι, να αποβεί επωφελές σε άτομα με νυκτερινό άσθμα.

παρατεταμένης δράσεως αντιχολινεργικά
Τα παρατεταμένης δράσεως αντιχολινεργικά χρησιμοποιούνται ως συστηματική θεραπεία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων της ΧΑΠ. Έχουν έγκριση για τη θεραπεία της ΧΑΠ, αλλά πορόσφατα λαμβάνουν λέγκριση για τη θεραπεία του άσθμνατος, επίσης.
βρωμιούχο τιοτρόπιο. Το τιοτρόπιο είναι αντιχολινεργικό παρατεταμένης δράσεως, και η παρατεταμένη δράση του οφείλεται στην βραδεία αποδέσμευσή του από τους Μ3 υποδοχείς, τους οποίους αποκλείει. Είναι, επομένως, κατάλληλο για χορήγηση Χ1, ημερησίως, και είναι ανώτερο του ιπρατροπίου που πρέπει να χορηγείται Χ4, ημερησίως. Μειώνει την παγίδευση αέρος στη ΧΑΠ, τη δύσπνοια κοπώσεως,και βελτιώνει την αντοχή στην άσκηση.  Αποτελεί το φάρμακο εκλογής στη ΧΑΠ, αλλά, πρόσφατα έχουν εισαχθεί και άλλοι παράγοντες παρατεταμένης αντιχολινεργικής δράσεως, όπως το γλυκοπυρόνιο και το ακλιδίνιο
παρενέργειες.
Τα εισπνεόμενα αντιχολινεργικά γίνονται, συνήθως, καλά ανεκτά, και δεν υπάρχουν ενδείξεις περί μειώσεως της απαντητικότητας με τη συνεχή χρήση, όπως συχνά συμβαίνει με τους β2-διεγέρτες. Σημαντική ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η πικρή γεύση τους, κατά την εισπνοή. Με τη διακοπή των ανιχολινεργικών, έχει περιγραφτεί μικρή αναπήδηση της απαντητικόττηας, της οποίας, όμω,ς δεν έχει αξιολογηθεί η κλινική σημασία. Η ατροπίνη εμφανίζει δοσοεξαρτώμενες παρενέργειες, και παράγονται από τον χολινεργικό ανταγωνισμό σε άλλα συστήματα και μπορεί να προκαλέσει ξηρότητα του στόματος και μείωση των εκκρίσεων των βλεννογόνων, διαταραχές της οράσεως κια κατακράτηση ούρων, αλλά οι συστηματικές παρενέργειες μετά λήψη ιπρατρόπιου είναι εξαιρετικά σπάνιες, κυρίως, λόγω του ότι δεν υπάρχει συστηματική απορρόφηση. Έχουν εκπονηθεί πολλές μελέτες, αναφορικά με την μείωση των εκκρίσεων του βλεννογόνου του τραχειοβροχγικού δένδρου, επειδή έχει υποτεθεί ότι τα εισπνεόμενα αντιχολινεργικά μπορεί να προκαλούν ιξώδεις εκκρίσεις, ενδεχόμενο εξαιρετικά δυσάρεστο γοα τους ασθενείς με ΧΑΠ, οι οποίοι έχουν εγγενή δυσκολία αποβολής πτυέλων. Η ατροπίνη μειώνει την βλεννοκροσσωτή κάθαρση, σε φυσιολογικά άτομα, όπως και σε ασθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ, αλλά το βρωμιούχο ιπρατρόπιο, ακόμη και σε υψηλές δόσεις δεν έχουν αναγνωρίσιμες παρενέργειες στις εκκρίσεις, τόσο στους υγιείς, όσο και, κυρίως, στους ασθενείς με αποφρακτικές πνευμονοπάθειες. Με τη νεφελοποιημένη μορφή του, το βρωμιούχο ιπρατρόπιο μπορεί να προδιαθέσει σε γλαύκωμα, ιδόιως, στους ηλικιωμένους ασθενείς, που είναι απ΄ευθείας δράση του νεφελοποιήματος στο μάτι, και, επομένως, εμποδίζεται με χρήση στοματικού αεραγωγού, αντί μάσκας προσώπου.  Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις παράδοξου βρογχοσπάσμου με το ιπρατρόπιο, ιδιαιτέρως εάν χορηγείται μέσω νεφελοποιητού, ο οποίος ερμηνεύεται στυην υποτονικότητα του αερολύματος, και των αντιβακτηριδιακών πρόσθετων που εμπειρέχει, όπως το χλωριούχο βεναζοκόνιο. Τα διαλύματα για νεφελοποίηση που έχουν απαλλαγεί από τα προβλήματα αυτά, είναι λιγότερο επικίνδυνα να προκαλέσουν βρογχόσπασμο. Σποραδικά, μπορεί να προκληθεί βρογχόσπασμος με τη χρήση MDI συσκευών για λήψη βρωμιούχου ιπρατρόπιου και, φαίνεται ότι, αυτό οφείλεται στον αποκλεισμό των προσυναπτικών Μ2 υποδοχέων στις χολινεργικές ίνες των αεραγωγών που φυσιολογικά, αναστέλλουν την απελευθέρση της ακετυλοχολίνης.
Η πλέον συχνή παρενέργεια του τιοτροπίου είναι η ξηρότης του στόματος, που παρατηρείται σε ~10% των ληπτών. 
Για να συνοψίσουμε: Οι μεν β2-διεγέρτες προκαλούν βρογχοδιαστολή, δεσμευόμενοι στους β2-υποδοχείς δραστικών κυττάρων, όπως τα λεία μυϊκά κύτταρα, τα κροσσωτά κύτταρα, τα ορώδη και βλεννώδη κύτταρα των τραχειοβροχγικών αδένων, ενώ μειώνουν τις διαρροές μέσω των  διακυτταρικών συνάψεων του ενδοθηλίου. Τα δε αντιχολινεργικά, αναστέλλουν το βρογχόσπασμο αναστέλλοντσς τη δράση των των χολινεργικών υποδοχέων στις λείες μυϊκές ίνες των βρόγχων |αντιχολινεστεράσες|Μυασθένεια Gravis|