Home

Πνευμονική διάμεση νόσος

Η διάμεση πνευμονίτις και η ίνωση αποτελούν τις πλέον συνήθεις μορφές  των από φάρμακα επαγόμενων πνευμονοπαθειών. Κατά κανόνα, η φλεγμονώδης εξεργασία, που χαρακτηρίζει τη διάμεση νόσο, αρχίζει από τις κυψελίδες και επεκτείνεται στο διάμεσο χώρο. Κατά την έναρξη των παθολογοανατομικών διεργασιών, οι κυψελίδες διηθούνται από μακροφάγα, λεμφοκύτταρα και άλλα κύτταρα φλεγμονής, που προοδευτικά αντικαθίστανται από ανάπτυξη διάμεσης ινώσεως. Μετά τη διακοπή του φαρμάκου, η οξεία και υποξεία νόσος συνήθως υφίενται, αλλά οι χρόνιες εξελίξεις επιμένουν αμετάβλητες, λόγω της εγκαταστάσεως ανυπόστρεπτης πνευμονικής ινώσεως.

a. Διάγνωση

Οι επαγόμενες από φάρμακα παθολογοανατομικές μεταβολές εκδηλώνονται με δύσπνοια, ιδίως κοπώσεως και μη παραγωγικό βήχα. Η έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να είναι απότομη, όπως επί πνευμονίτιδας εξ υπερευαισθησίας ή διάχυτη διάμεση πνευμονική ίνωση. Το ιστορικό λήψεως του υπεύθυνου φαρμάκου είναι αναγκαίο, τόσο για την τεκμηρίωση της διαγνώσεως, όσο και για το σχεδιασμό της θεραπευτικής αγωγής. Η οξεία αντίδραση συνήθως αρχίζει με πυρετό και βήχα, που συνοδεύεται, αλλά όχι πάντα, με ταχύπνοια και κυάνωση. Η χρόνια μορφή εισβάλλει ύπουλα και ο υπέυθυνος φαρμακολογικός παράγοντας μπορεί να είναι δύσκολο να εντοπισθεί. Εάν ιστορικό φαρμάκων δεν είναι διαθέσιμο και η ταυτοποίηση του αιτιολογικά υπεύθυνου παράγοντα δεν μπορεί να οριστικοποιηθεί, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη μακρά λίστα των διάμεσων πνευμονοπαθειών. Εκτός από την αναζήτηση των πιθανών υπευθύνων παραγόντων, πρέπει να αναζητούνται παθολογικές καταστάσεις που μπορεί να συνυπάρχουν ή να προστέθηκαν και οι οποίες μπορεί να εκδηλωθούν με συμβατές παθολογοανατομικές εκτροπές από το αναπνευστικό. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα, πχ., μπορεί να προσβάλει τους πνεύμονες με τον ίδιο τρόπο που τους προσβάλλει η d-πενικιλλαμίνη, η μεθοτρεξάτη ή ο χρυσός, που χορηγούνται για τη θεραπεία της παθήσεως. Η σουλφασαλαζίνη, που χρησιμοποείται για τη θεραπεία των φλεγμονωδών διηθήσεων του εντέρου, πχ., της νόσου Crohn, φέρεται ότι προκαλεί κοκκιωματώδη διάμεση πνευμονίτιδα και ίνωση. Πρόσφατη έκθεση σε κυτταροτοξικούς παράγοντες, επίσης, αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων, ως αποτέλεσμα της επιβαλλόμενης ανοσοκαταστολής. Ο υπεύθυνος παράγοντας για την πρόκληση ειδικής πνευμονοπάθειας μπορεί, παράλληλα, να προκαλέσει εξωπνευμονική βλάβη, όπως η d-πενικιλλαμίνη που προκαλεί σύνδρομο Goodpasture.

=============

κοκκιωματώδεις διηθητικές παθήσεις

Οι κοκκιωματώδεις διάμεσες πνευμονοπάθειες είναι ασυνήθεις τύποι προσβολής που μπορεί να εμφανιστούν επί θεραπείας με BCG ετανερσέπτη, ιντερφερόνη-α ή -β, μεθοτρεξάτη κια σιρολίμους. Η κατάσταση αυτή εκδηλώνεται με τη μορφή των διάχυτν μικροοζιδίων ή γραμμοειδών σκιάσεων, με ή χωρίς πυλαί ή μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια. Η θεραπεία με ιντερφερόνη μπορεί να μιμηθεί την πνευμονική σαρκοείδωση, με ή χωρίς εξωθωρακικές επινεμήσεις αθεντικής σαρκοειδώσεως. Στις κοκκιωματώδεις διάμεσες πνευμονοπάθειες αναγνωρίζεται λεμφαοκυυτάρωση του BAL, και αύξηση του μετατρεπτικού ενζύμου στον ορό. Η διάγνβωση τεκμηριώνεται με διαβρογχική βιοψία ή VATS, ή βιοψία των εξωπνευμονικών εντοπίσεων (π.χ., στοδέρμα). Τα κκοκιώματα επί πνευμονικής τοξικόττηας της μεθοτρεξάτης, γενικά, περιγράφονται ασαφώς, εν αντιθέσει με τα σαφώς αφοριζόμενα κοκκιώματα επί ιντερφερόνης.

Οργανούμενη πνευμονία. Η οργανούμενη πνευμονία, που παλαιότερα ήταν γνωστή ως συγκελειστική βρογχιολίτιδα-οργανούμενη πνευμονία (:bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, BOOP) σέχει περιγραφεί ως απότοκη θεραπείας με αμιοδαρόνη, ιντερφερόνη-α και -β, νιτροφουραντοΐνη, μπλεομυκίνη και στατίνες όπως και μετά ακτινοβολίες για νεοπλάσματα του μαστού. Η πάθηση είναι έχει τη μορφή της εντοπισμένη ή διάχυτης κατανομής πνευμονικών διηθημάτων μεταναστευτικών κυψελιδικών σκιάσεων, ή οζόμορφων σκιάσεων με ή χωρίς αεραοβρογχόγραμμα. Η οργανούμενη πνευμονία που οφείλεται σε παρενέργειες φαρμάκων είναι παρόμοια με την οργανούμενη πνευμονία που προέρχεται από άλλα αίτια ή την εμφανιζόμενη ιδιοπαθώς. Στις ιστοπαθολογικές εξετάσεις, δεσμίδες συνδετικού ιστού έχουν καταλάβει τους μικρούς, περιφερικούς αεραγωγούς, και τις κυψελίδες. H οργανούμενη πνευμονία απαντάσει ευχερώς στη διακοπη του υπεύθυνου φασρμάκου +/- καρτικοθεραπεία, αλλά η κατάσταση μπορεί να υποτροπιάσει εάν η διακοπή των κορτικοειδών συμβεί απότομα ή σχεδιαστεί ταχεία μείωση της δόσεώς τους, ή εάν το υπεύθυνο φάμακο συνεχιστεί.
Πνευμονική ίνωση. Η πνευμονική ίνωση είναι επiβραδυνόμενη επιπλοκή θεραπειών με αντινεοπλασματικά φάρμακα (μπλεομυκίνη, βουσουλφάνη, χλωραμβουλκίλη, κυκλοφωσφαμίδη, οι νιτροζουρίες) ή η αμιοδαρόνη, ενώ υπάρχουν περιορισμένε ςπληροφορίες για άλλα φάρμακα. Η ακτινοθεραπεία στο θώρακα προκαλεί περιορισμένη μετακτινική πνευμονική ίνωση, η οποία ακολουθεί τη διαδρομή των ακτίνων. Φαρμακοεπάγωγη πνευμονική ίνωση μπορεί να αναπτυχθεί οξέως με τη μορφή της επιταχυνόμενης πνευμονικής ινώσεως σύντομα ή σε μικρό χρονικό διάστημα μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας ή ακόμη και επί χρόνια μετά αργότερα, κατά ένα πιό ύπουλο τρόπος που μερικές φορές καλείται "Σύνδρομο επιβραδυνομένης πνευμονικής τοξικότητας", που μερικές φορές είναι δύσκολο να διακριθεί από τη ιδιοπαθή πνευμονική  ίνωση. Η φαρμακοεπάγωγη πνευμονική ίνωση εκδηλώνεται με δύσπνοια, ξηρό βήχα, βασικούς τρίζοντες, κια απώλεια βάρους. Επί του ακτινογραφήματος, υπάρχουν στις βάσεις ή διάχυτες γραμμοειδείς αδρότερες σκιάσεις και απώλεια πνευμονικού όγκου. Στην HRCT περιγράφονται αδρές, δικτυώδεις περιβρογχικές ή υποπλεύριες σκιάσεις και βρογχεκτασίες εξ έλξεως ιδίως στις βάσεις, εκτός από εκείνους υπό θεραπεία με νιτροζουρίες, ή κυκλοφωσφαμίδη, στους οποίους οι αλλοιώσεις πνευμονικής ινώσεως μπορεί να εντοπίζονται στις κορυφές, προκαλώντας έλξη και δευτεροπαθή πλατυθώρακα (εικόνα παραπλεύρως: τοξικότητα από υψηλές δόσεις κυκλοφωσφαμίδης). Η διακοπή του υπεύθυνου φαρμακολογικού παράγοντα αναγκαιοί σε κάθε παρόμοια περίπτωση αν κια, σπάνια, ακολουθείται από βελτίωση, ενώ η απάντηση στη θεραπεία με κορτικοειδή, συχνά, αποβαίνει περιορισμένη, καθώς η θεραπεία με κορτικοειδή δεν αναστέλλει την εξέλιξηξ της πνευμονικής ινώσεως. Η μεταμόσχευση πνεύμονος είναι η βέλτιστη αντιμετώπιση για μερικούς ασθενείς.