Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

[α] σε ήπιες ή μέσης βαρύτητας περιπτώσεις

ΟΙ ασθενείς συχνά εμφανίζονται ήρεμοι, ή δεν αναφέρουν δυσφορία, σε καθιστή θέση, επί μόλις μερικά λεπτά, αλλά δυσπνοούν, μετά μιρή σωματική δραστηριότητα, π.χ., κινήσεις αυτεξυπηρετήσεως. 

δύσπνοια κατακλίσεως. που εμφανίζεται μερικά λεπτά αργότερα, εάν κατακλιθούν χωρίς προσκεφάλαια. Ο αριθμός των προσκεφαλαίων, αποτελεί μέτρο της βαρύτητας της ΚΑ.

Επί πρόαφατα εγκατεστημένης ΚΑ, οι  πάσχοντες είναι, γενικά καλής όψεως και θρέψεως, αλλά σ ε εξλιγμένες καταστάσεις μπορεί να είναι δυσθρεπτικοί ή, ακόμη και καχεκτικοί.

ο όγκος παλμού μπορεί να είναι φυσιολογικός, σε εηεμία, αλλά μειώνεται επί σοβαρότερων περιπτώσεων.

[β] σε σοβαρές και βαρειές περιπτώσειςς,

Εξώφθαλμος παρατηρείται σε χρόνια εκσημασμένη αύξηση της συστηματικής φλεβικής πιέσεως , ενώ η σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινος μπορεί να εκδηλένωεται με ορατή παλμική κίνηση των οφθαλμών και των φλεβών του τραχήλου.

Κεντρική κυάνωση, ίκτερος, και ερυθρότητα προσώπου.

Ο όγκος παλμού ευρίσκεται μειωμένος, όπως αναγνωρίζεται από τη μείωση της πιέσεως παλμού και το σκοριόχρωο δέρμα. Η αρτηρική συστολική πίεση μειώνεται επί πολύ σοβαρών περιπτώσεων, ιδίως, όταν η καρδιακή εξώθηση έχει μειωθεί σημαντικά. Ο σφυγμός μπορεί να είναια δύνταος, άδειος, ταχύς, νηματοειδής. Η σχετική πίεση παλμού, δηλαδή ο λόγος πιέσεως παλμού/συστολική πίεση, μπορεί να μειωθεί πολύ. Η σχετική πίεση παλμού συσχετίζεται καλά με την βαρύτητα της ΚΑ, και, σε μια μελέτη, όταν η σχετική πίεση παλμού ήταν <25% αντανακλούσε με καρδιακό δείκτη <2.2 L/min/M².

Ο ασκίτης οφείλεται σε αύξηση της πιέσεως των ηπατικών φλεβών, και των φλεβών του περιτοναίου που αποκαλύπτουν χρόνια αύξηση της φλεβικής πιέσεως.

Πυρετός μπορεί να υπάρχει, σε περιπτώσεις σοβαρών, μη αντιρροπισμένων κατστάσεων και οφείλεται στη  δερματική τριχοειδική αγγεισύσπαση, ένεκα της οποίας έχει κατασταλεί ο μηχανισμός απώλειας θερμότητας.

Αυξημένη αδρενεργική δραστηριότητα εκδηλωνεται με ταχυκαρδία, εφίδρωση, ωχρότητα, περιφερική κυάνωση και ψυχρόττηα των άκρων.

Η διαστολική αρτηριακή πίεση μπορεί να ελέγχεται ελαφρά αυξημένη.

Οι τρίζοντες στις βάσεις είναι χαρακτηριστικό της ΚΑ, τουλάχιστον μέτριας βαρύτητας. Επί οξέος πνευμονικού οιδήματος διαπιστώνονται τρίζοντες, συρίττοντες (στένωση των αεραγωγών λόγω του περιβρογχικού οιδήματος, και απόχρεμψη, αφρώδης, αιματοβαφής (διίδρωση ερυθροκυττάρων από την παθολογική διάνοιξη των διακυττρικών συνδέσεων του ενδοθηλίου των πνευμονικών τριχοειδών, λόγω της πιέσεως και της δράσεως της ενδοθηλίνης. Η απουσία τριζόντων, δεν αποκλείει την αύξηση της πιέσεως των πνευμονικών τριχοειδών, λόγω ΚΑ. 

Η αύξηση της συστηματικής φλεβικής πνευμονικής πιέσεως εκδηλώνεται με διάταση της σφαγίτιδας. φυσιολογικά, η πίεση στη σφαγίτιδα μειώνεται με την αναπνοή, αλλά επί καρδιακής ανεπάρκειας, καθώς και επί συμφυτικής περικαρδίτιδας (εύρημα γνωστό ως σημείο Kussmaul).  Αποκαλύπτει αύξηση της πιέσεως στο δεξιό κόλπο και, επομένως, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Η ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση είναι η διάταση της σφαγίτιδας, που προκαλείται εάν εφαρμοσθεί με το χέρι πίεση επί του ήπατος. επιγαστρικά, του ασθενούς ευρισκόμενου σε καθιστή θέση με γωνία 45°. Η ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση συμβαίνει επί αυξήσεως της πιέσεως πληρώσεως της αριστερής και αντανακλά την αύξηση της πιέσεως ενσφηνώσεως και αριστερή ΚΑ [αΚΑ].

Παρ΄όλο ότι το πνευμονικό οίδημα είναι παθογνωμονικό εύρημα της ΚΑ, δεν συσχετίζεται ικανοποθητικά με την συστηματική φλεβική υπέρταση. Σε ασθενείς με χρόνια αΚΑ και χαμηλή καρδιακή εξώθηση,  ο όγκος του αξωκυττ΄΄αριου υγρού μπορεί να αυξηθεί σημαντικά, ώστε να προκαλέσει οίδημα, παρουσία μικρής μόνο αυξήσεως της συστηματικής φλεβικής πιέσεως. Συνήθως, πρέπει να αποκτηθεί ένας σημαντικός όγκος εξωκυττάριου υγρού (περίπου 5 L, στους ενήλικες) προκειμένου να αναπτυχθεί πνευμονικό οίδημα. Πνευμονικό οίδημα, απουσλία δύσπνοιας ή άλλου ευρήματος ΚΑ -δεξιάς ή αριστερής- δεν αποτελεί απόδειξη ΚΑ και μπορεί να παρατηρηθεί σε πολλές άλλες καταστάεις, όπως η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, το νεφρωτικό σύνδρομο, ή άλλα σύνδρομα υποπρωτεϊναιμίας ή ωσμωτικής διαταραχής.

Η ηπατομεγαλία είναι εμφανής επί δΚΑ, αν και μπορεί να εκδηλωθεί αιφνιδίως επί οξείας  ΚΑ. Στις περιπτώσεις αυτές, το ήπαρ είναι επώδυνο,Σε ασθενείς με εκσδημασμένη ανεπάρκεια της τριγλώχινος συχνά διαπιστώνεται έκδηλη συστολική ώση του ήπατος, οφειλόμενη στο μεγενθυμένο κύμα Α του δεξιού κόλπου. Προσυστολική ώση του ήπατος μπορεί να αναγνωρισθεί επί στενώσεως της τριγχλώχινος, συμφυτικής περικαρδίτιδας, περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας, που επινεμείται τη δεξιά κοιλία και επί πνευμονικής υπερτάσεως, πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς. 

Ο υδροθώραξ εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς με υπέρταση, που επινεμείται τόσο την συστηματική, όσο και την πνευμονική κυκλοφορία. Είναι συνήθως αμφοτερόπλευρος, αν και επί ετερόπλευρης εντοπίσεως είναι συνήθως δεξιά, Παρουσία υδροθώρακος, η δύσπνοια, συνήθως επιτείνεται, λόγω περαιτέρω μειώσεως της ζωτικής χωρητικότητας.

[γ] κλινικά ευρήματα

Καλπαστικός ρυθμός. Πρωτοδιαστολικός S₃ πρόσθετος τόνος αποτελεί το πρωιμότερο, σημαντικότερο, παθολογικό και, συχνά το πλέον εμφανές εύρημα επί μη αντιρροπισμένης ΚΑ, απουσία σοβαρής ανεπάρκειας της μιτροειδούς ή της τριγχλώχινος. 'η δεξιάς-προς- αριστερά διαφυγής.

Καρδιομεγαλία. Είναι μη ειδικό εεύρημα, που, οπωσδήποτε, αναγνωρίζεται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με χρόνια ΚΑ. Αξισημείωτες εξαιρέσεις αναφέρονται επί ΚΑ, απότοκη οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, συμφυτικής περικαρδίτιδας, περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας, ρήξεως βαλβίδων ή τενοντίων χορδών, ή ΚΑ, οφειλόμενης σε ταχυαρρυθμίας ή βραδυαρρυθμμία.

Αλλόμενος σφυγμός. Εναλλαγή ενός ισχυρού κι ενός αδύνατου σφυγμού, χωρίς διαφορά στο μήκος του κύκλου τους. Αναγνωρίζεται στην ΚΑ, λόγω αυξημένων αντιστάσεων στην εξώθηση της αριστερής κοικλίας, όπως συμβαίνει επί υπερτάσεως, στενώσεως της αορτής, αθηροσκληρώσεως των στεφανιαίων, και διατατική μυοκαρδιοπάθειας. Ο αλλόμενος σφυγμός συνοδεύεται συχνά με καλπαστικό ρυθμό, σηματοδοτεί εξελιγμένη νυοκαρδιακή νόσο και εξαφανίζεται με την εφαρμογή θεραπείας.

Ενίσχυση του 2ου τόνου. Είναι παθογνωμονικό σημείο πνευμονικής αρτηριακής υπερτάσεως. Εξαφανίζεται ήμειώνεται μετά θεραπεία, της ΚΑ. Φυσήματα απότοκα ανεπάρκειας της τριγχλώχινος και της μιτροειδούς αναγνωρίζονται συχνά σε ασθενείς με ΚΑ, λόγω της διατάσεως των κοιλιών. Τα φυσήματα, συνήθως, εξαφανίζονται ή μειώνονται επί αντιρροπισμένης διαταρχής. Σημειώνεται ότι η σχέση μεταξύ της εντάσεως του φυσήματος της μιτροειδούς και της σημασίας του σε ασθενείς με ΚΑ είναι χαμηλή. Σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς μπορεί να συνοδεύεται από ένα ιδιαίτερα χανηλό φύσημα. 

Η καρδιακή καχεξία αναγνωρίζεται σε χρόνιες περιπτώσεις ΚΑ, ιδίως της δεξιάς κοιλίας και οφείλονται στην αορεξία, λόγω ηπατικής και εντερικής συμφορήσεως, ή λόγω τοξικού δακτυλιδισμού. Μερικές φορές την ΚΑ συνοδεύει διαταραχή της απορροφήσεως λιπών ή εντεροπάθεια απολήγουσα σε απώλεια πρωτεϊνών. Οι ασθενείς με ΚΑ εμφανίζουν υψηλό μεταβολισμό, δευτεροπαθή στην αύξηση της καταναλώσεως Ο₂, εκετεμένο έργο αναπνοής, πυρετό, και αυξημένες συγκεντρώσεις TNF-a.