Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Παραδοσιακά, η θεραπεία της Κυστικής Ινώσεως προσανατολίζεται στην ανακούφιση των συμπτωμάτων από από τις εντερικές αποφράξεις, τη δυσθρεψία, την απόφραξη των αεραγωγών, τις λοιμώξεις, και τη φλεγμονή. Η χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων μειώνει την επίπτωση των επιπλοκών από το πεπτικό, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της επιβιώσεως και αναδεικνύει τη σημασία της περιπατητικής θεραπείας. Η βελτίωση της κατανοήσεως της παθοφυσιολογίας και των γενετικών διαταραχών της ΚΙ κατευθύνουν την έρευνα της στοχευμένης θεραπείας. Οι σύγχρονες θεραπείες εμπίπτουν σε δύο, ευρείες, κατηγορίες: γενετική διόρθωση και φαρμακευτική αγωγή. Η ανάπτυξη φαρμάκων αποκαταστάσεως της λειτουργίας του GFTR, θα αποτελέσει σημαντική πρόοδο στη θεραπευτική της ΚΙ (βλέπε: παθογένεια).  Θεωρητικά, η θεραπεία γενετικής διορθώσεως μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις περιπτώσεις μεταλλάξεων, ενώ τα φάρμακα στοχεύουν σε ειδικές μεταλλάξεις.

προφυλακτική και συμπτωματική θεραπεία

Το αυξημένο προσδόκιμο επιβιώσεως που αναμένεται στους ασθενείς με ΚΙ είναι άμεσο αποτέλεσμα της βελτιώσεως των προληπτικών μέτρων και της με αντιβιοτικά θεραπείας εναντίον των παθογόνων του αναπνευστικού. Όταν περιγράφηκε για πρώτη φορά, το 1938, το μέσο προσδόκιμο επιβιώσεως των νεογνών με ΚΙ ίνωση ήταν μόλις 6 μήνες (&).  Με την πάροδο των δεκαετιών, η πρόγνωση έχει βελτιωθεί εκρηκτικά, λόγω της εισαγωγής πολλών νέων μορφών συμπτωματικής θεραπείας. Παρά τις βελτιώσεις αυτές, εν τούτοις, η προβλεπόμενη επιβίωση των ασθενών με ΚΙ δεν υπερβαίνει τα 37 έτη (&). 

Σχήμα 1. Σχηματική παράασταση του τρόπου με τον οποίο η εισαγωγή νέων θεραπειών για την ΚΙ επηρεάζει την επιβίωση των ασθενών με ΚΙ από δεκαετία σε δεκαετία. HTS: προσυμπτωματικός έλεγχος, AZLI: αζτρεονάμη για εισπνοές, TIP: τομπραμυκίνη για εισπνοές.  

Οι κατευθυντήριες οδηγίες εναντίον των λοιμώξεων, επί ΚΙ που εφαρμόζονται, διασφαλίζουν την προστασία από λοιμώξεις, ιδίως του τραχειοβρογχικού δένδρου. Με προφυλάξεις μεταδόσεως παθογόνων αναχαιτίζεται η μετάδοση ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μικροοργανισμών, όπως  η Burkholderia cepacia, η P. aeruginosa ή διάφορα στελέχη ιών RSV, influenza και adenovirus, δια της λήψεως μέτρων, όπως η χρήση αποστειρομένων αναπνευστικών συσκευών και εφαρμογής μεθόδων ενεργητικής ανοσίας σε νεαρούς ασθενείς. Τα μέτρα αυτά έχουν απολήξει στη δραστική μείωση των πνευμονικών νοσημάτων και απέληξαν σε θεαματική βελτίωση της καταστάσεως υγείας των ασθενών.

θεραπεία με αντιβιοτικά

  Ο S. aureus και H. influenzae αποτελούν τα συχνότερα αίτια λοιμώξεως των ασθενών με ΚΙ. Στην αρχική περίοδο, η θεραπεία των λοιμώξεων αυτών χορηγούνται δραστικά αντιβιοτικά από του στόματος. Αργότερα, επικρατεί η P. aeruginosa (ιδιαίτερα τα βλεννώδη στελέχη της), τα οποία είναι και αξιοσημείωτα ανθεκτικά ακόμη και σε εντατικά σχήματα θεραπείας με αντιβιοτικά, εν μέρει, επειδή αποτυγχάνουν να διεισδύσουν τα βακτηρίδια. Μια ειδική σύνθεση τομπραμυκίνης (Tobi) που παρακευάσθηκε ώστε να μπορεί να χορηγείται μέσω νεφελοποιητού, παρέχει υψηλής δόσεως αμινογλυκοσίδης στο τραχειοβρογχικό δένδρο, που είναι δραστικό έναντι της ψευδομονάδας. Το Tobi έχει δειχθεί ότι αυξάνει την πνευμονική λειτουργία σε ασθενείς με ΚΙ, με λιγότερη τοξικότητα, συγκριτικά με την συστηματικά χορηγούμενη αμινογλυκοσίδη. 

  Τα μακρολίδια είναι καλά ανεκτά από τους ασθενείς και ένα μέλος τους, η αζιθρομυκίνη, εμφανίζει ισχυρή αντιβακτηριακή δράση, ενώ, ταυτόχρονα, μειώνει τη χημειοοταξία των ουδετεροφίλων, την έκφραση των προφλεγμονωδών κιτοκινών και αναστέλλει το σχηματισμό βιομεμβράνης από την ψευδομονάδα.

  Είναι σαφές ότι η συνδυασμένη χορήγηση αντιβιοτικών κατά τη διάρκεια παροξύνσεων μειώνει σημαντικά την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών και της χρόνιας λοιμώξεως των αεραγωγών.

αντιφλεγμονώδη

  Τόσο τα στεροειδή, όσο και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη έχουν χρησιμοποιηθεί στα διάφορα θεραπευτικά σχήματα επί ΚΙ με περιορισμένα αποτελέσματα. Παρ΄όλο ότι η θεραπεία με στεροειδή βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία, έχουν, επίσης, δυσμενείς δράσεις, όπως αναστολή της αναπτύξεως, δυσανοχή στην γλυκόζη, και εμφάνιση καταρράκτου. Υψηλές δόσεις μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, όπως η ιπομπρουφαίνη, έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της πνευμονικής ΚΙ και έχει δειχθεί ότι μειώνουν την προοδευτική έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας. Εάν ληφθεί υπ΄όψη η μεταβολή της φαρμακονητικής της ιπομπρουφαίνης, επί ΚΙ, και των δυνητικών της παρενεργειών, η ευρεία χρήση των φαρμάκων της κατηγορίας αυτής έχει περιοριστεί. 

  βλεννολυτικά και φυσιοθεραπεία

Από τους σημαντικότερους στόχους της θεραπείας της ΚΙ είναι η πρόληψη της πνευμονικής υπερτάσεως, με συνέπεια την ανάπτυξη χρόνιας πνευμονικής καρδίας. Η καθημερινή φυσιοθεραπεία στην οποία περιλαμβάνονται είτε κρούσεις ή τη χρήση συσκευής, όπως το ThAIRapy, ο ενδοπνευμονικός δονούμενος αναπνευστήρας (:intrapulmonary percussive ventilator, IPV) για τη διευκόλυνση της μετακινήσεως παχυρεύστων εκκρίσεων και βυσμάτων βλέννης στους αεραγωγούς |δονητής για εκκαθάριση βλέννης| power breath |medical.gr |. Επιπλέον, η χορήγηση νεφελοποιημάτων ή αεροσολών όπως η σαλβουταμόλη, το βρωμιούχο ιπρατρόπιο, και η δορνάση α (Pulmozyme ®) χρησιμοποιούνται για τη ρευστοποίηση και την απόχρεμψη παχυρεύστων εκκρίσεων.

μεταμόσχευση πνεύμονος

Η μεταμόσχευση πνεύμονος ή καρδιά-πνεύμονος είναι βέλτιστη αντιμετώπιση για τους ασθενείς με ΚΙ με βαρειά πνευμονοπάθεια.Με βάσει τα τρέχοντα κριτήρια υποψήφιοι για να ενταχθούν στη λλιστα αναμονής για μεταμόσχευση είναι εκείνοι με FEV1/FVC<30%. Ενώ προτεραιότητα πρέπει να δίνεται στους ασθενείς με τα σοβαρότερα συμπτώματα, λόγω της μακράς αναμονής για μεταμόσχευση, οι ασθενείς πρέπει να αξιολογούνται αρκετά πριν την μείωση του δείκτη Gaesler σε επίπεδα χαλμηλότερα του 30%. Στις αντενδείξεις για μεταμόσχευση περιλαμβάνεται η εξάρτηση από αναπνεσυτήρα, η λοίμωξηαπό ανθεκτικά μικρόβια, και η χαμηλή ποιότητα υγείας/θρέψεως. Σύνμφωνα με πρόσφατες δημοσιεύσεις η θεραπεία αυτή αυξάνει την 5ετή επιβίωση από <30% σε 66%, αλλά ίσως είναι περισσότερο ενδιαφέρον ότι βελτιώνει δραστικά την ποιότητα ζωής. 

  θεραπεία των βασικών ελλειμμάτων, επί ΚΙ

Μετά την ανακάλυψη του γονιδίου του CFTR, το 1989, (παθογένεια) οι στρατηγικές αντικαταστάσεως του γονιδίου.