κοκκιωμάτωση Wegener

 





περίληψη. H κοκκιωμάτωση Wegener, ΚW, είναι δυνητικά απειλητική για τη ζωή, χρόνια φλεγμονώδης πάθηση, άγνωστης αιτιολογίας, που χαακτηρίζεται από: κοκκιωματώδεις, νεκρωτικές βλάβες και αυτοάνοση αγγειΐτιδα, που μεσολαβούνται από αντιουδετεροφιλικά, κυτοπλασματικά αντισώματα, ANCA. H Η ιστοπαθολογική εικόνα χαρακτηρίζεται από την τριάδα της [α] κοκκιωματώδους φλεγμονής, [β] της νεκρώσεως και, [γ] της αγγειΐτιδας, που προσβάλλει τα μικρά αγγεία, δηλαδή τα αρτηρίδια, τα τριχοειδή και τα φλεβίδια, .Συνήθως διατρέχει μια διαφασική διαδρομή, αρχίζοντας από το ανώτερο ή και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, οπότε ονομάζεται 'τοπική KW', με επακόλουθη γενίκευση κι εμφανή κλινικά ευρήματα συστηματικής αγγεΐιτιδας (γενικευμένη μορφή). Σχεδόν 95% των ασθενών με ενεργό γενικευμένη KW είναι θετική στα ANCA,που απευθεύνονται στην πρωτεϊνάση 3 του αυτοαντιγόνου της KW, (PR3). In vitro και πειραματικά μοντέλα, δείχενται οι διαντιδράσεις του ANCA με τα σημασμένα με κυτοκίνη ουδετερόφιλα, απολήγουν σε πρώιμη ενεργοποίηση, σγκέντρωση στο αναπνευστικό και  αποκοκκίωση των ουδετεροφίλων, με επακόλουθη κατασορφή των ενδοθηλιακών κυτάρων και νεκρωτική αγγειΐδα. Η αναγνώριση των αυτοαντιγόνων KW μπορεί να διευκολύνεται με αλλοιωμένες απαντήσεις των Τ-λεμφοκυττάρων με κατ΄επικράτηση εκείνων, των Th1, που απελευθερώνουν κυτοκίνη. Η KW είναι πολυεστιακή φλεγμονώδης πάθηση που προσβάλλει συχνότερα το άνω και κάτω αναπνευστικό σύστημα, και τους νεφρούς, αλλά και οποοιδήποτε άλλο όργανο, όπως τους οφθαλμούς, το δέρμα, το πεπτικό, το ΚΝΣ και περιφερικό νευρικό σύστημα και την καρδιά. και μπορεί να αποτελέσει έναυσμα για σοβαρές, απειλητικές για τη ζωή, επιπλοκές. Σε περιορισμένο αριθμό περιπτώσεων, η επινένηση του ανώτερου κια κατώτερου αναπνευστικού συστήματος μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση της παθήσεως (έντοπισμένη KW, που εισήψθη προ 60 ετών από τους Carrigton και Liebow). H κυκλοφωσφαμίδη+κορτικοειδή (σχήμα ΝΙΗ), κολουθούμενη από αζαθειοπρίνη, για τη συντήρηση της υπστροφής, είναι η πρότυπη θεραπεία για την επιτάχυνση της υποστροφής σε απειλητικές για τη ζωή μορφές ή μορφές με σοβαρές επινεμήσεις οργάνων. Σε εντοπισμένες μορφές και πρώιμες συστηματικές επινεμήσεις της KW μπορεί να χορηγηθεί τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, ακόμη και λιγόετρο επιθετικά ανοσοκατασταλτικά, όπως η μεθοτρεξάτη.  
εισαγωγή. Ο επιπόλασμος της KW  κυμαίνεται περί το 23.7/1000 ενήλικες,  στην Ευρώπη. η μεγαλύτερη συχνότητα σημειώνεται στην 4η και 5η δεκαετία της ζωής. Η αιχμή της επιπτώσεως, μεταξύ 2.9 και 12.6/106/έτος, ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή. Τα τελευταία χρόνια, η πρώιμη διάγνωση έχει επιτρέψει την αναγνώριση, σε πρωιμότερα στάδια, λιγότερο επιθετικών μορφών της παθήσεως και στην περιγραφή μακροπερίοδης διάρκειας μορφών περιορισμένης KW στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα, χωρίς επινέμηση των νεφρών (περιορισμένη πάθηση), βάσει κλινικών και ιστολογικών ευρημάτων. Σήμερα, το European Vasculitis Study Group (EUVAS) διακρίνει την εντοπισμένη μορφή, δηλαδή την περιορισμένη μόνο στο αναπνευστικό σύστημα και την πρώιμη, συστηματική μορφή, χωρίς νεφρική επινένηση, από την γενικευμένη μορφή. Στους περισσότερους ασθενείς, η πάθηση εξελίσσεται σε γενικευμένη μορφή, αλλά σε μικρή αναλογία εξ αυτών, η πάθηση παραμένει εντοπισμένη ή πρώιμη συστηματική, για χρόνια. Στη γενικευμένη KW το ανώτερο, κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και οι νεφροί είναι επινεμημένοι στο 80% των ασθενών και ταχέως αναπτυσσόμενη σπειραματονεφρίτιδα και πνευμονική αιμορραγία (νεφροπνευμονικό σύνδρομο) είναι απειλητική της ζωής κατάσταση (πιν 1) οφειλόμενη σε πλήρη ανάπτυξη της KW. 

πίνακας 1. Διαφορική διάγνωση του πνευμονικού συνδρόμου: Η διάκριση βασίζεται στον παθογενετικό μηχανισμό
διαγνωστικό εύρημα ανοσοϊστοχημικώς πάθηση
αντισώματα κατά της βασικής μεμβράνης γραμμικά ανοσοκαθήλωση σύνδρομο KW σύνδρομο ιδιοπαθούς κυψελιδικής αιμορραγίας.
ανοσοσυμπλέγματα κοκκιώδης ανοσοκαθήλωση Συστηματικός ερυθυματώδης Λύκος, μικτή κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα, πορφύρα Henoch–Schonlein, IgA-νεφρίτις, σύνδρομο ιδιοπαθούς κυψελιδικής αιμορραγίας 
ANCA (PR3-ANCA) MPO-ANCA αρνητική ή ελάχιστη ανοσοκαθήλωση Κοκκιωμάτωση Wegener, μικροσκοπική πολυ αγγειΐτιδα, σύνδρομο Churg - Strauss
     

 Εξαιρετικά ειδικά αντιουδετεροφιλικά κυτοπλασματικά αυτοαντισώματα έναντι του αντιγόνου Wegener, (PR3-ANCA) αναγνωρίζονται σε ποσοστό ~ 95% των ασθενών με γενικευμένη KW. Σε μεγάλο αροιθμό in vitro μελετών και σε δύο πρόσφατες μελέτες, in vivo, παρέχονται ευρήματα ότι η συστηματική αγγειΐτιδα επάγεται από τα ANCA: αντιουδετεροφιλικά, κυτοπλασματικά αυτοαντισώματα.
Αιτιολογία. Η αιτιολογία της KW τελεί υπό εντατική έρευνα. Η ανίχνευση ANCA έναντι πρωτεΐνης 3 (PR3-ANCA) είναι ειδική για την πάθηση αλλά υπάρχουν ατελείς γνώσεις αναφορικά με τη σχέση μεταξύ του σχηματισμού κοκκκιωμάτων, της αυτοάνοσης αγγειΐτιδας και της PR3-ANCA. Λοιμώξεις και άλλοι περιβαλοντικοί παράγοντες μπορεί να διαδραματίζουν αιτιοπαθογενετικό ρόλο, στην πυροδότηση ή τη συντήρηση της δραστηριότητας της παθήσεως στη βάση γενετικής προδιαθέσεως. Κι αυτό, επειδή πρόσφατα αναγνωρίστηκε συσχέτιση με τα HLA-DPB1  401, ενώ από επιδημιολογικές μελέτες έχει αναγνωριστεί η σχέση της με μη λοιμώδεις παράγοντες όπως το πυρίτιο και η έκθεση σε ορυχεία. Ο χρόνιος εποικισμός των ρινικών κοιλοτήτων με staphylococcus aureus έχει δειχθεί ως ανεξάρτητος αιτιολογικός παράγων για την υποτροπή της παθήσεως. Πειραματικές διατάξεις και ανέκδοτες παρατηρήσεις αναφέρουν, επίσης, τη σχέση της KW με άλλοι λοιμογόνοι παράγοντες στην ενεργοποίηση της παθήσεως, αν και η οριστική απόδειξη δεν έχει ακόμη επιβεβαιωθεί. Ο κίνδυνος των υποτροπών στο αναπνευστικό σύστημα μπορεί να μειωθεί σε σημαντικό βαθμό, με τη χρήση τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης.  
παθολογική ανατομία. Η KW χαρακτηρίζεται από την κλασική τριάδα: κοκκιωματώδης φλεγμονή, κατ΄επικράτηση του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, νεκρωτική σπειραματονεφρίτις και συστηματική αγγειΐτιδα. Η κλασική τριάδα μπορεί να εντοπιστεί σε δείγματα από τη βιοψία ανοικτού πνεύμονος. Εν τούτοις, δεν είναι απαραίτητο να εντοπιστούν όλα τα συστατικά παθολογοανατομικά στοιχεία και  μονο ένα από τα στοιχεία αυτά μπορεί να αναγνωριστεί στις βιοψίες. Τα νεφρικά κοκκιωμάτα είναι σπάνια (<10% των περιπτώσεων με βιοψία νεφρών). Τα κοκκιώματα αποτελούνται από CD4+ και CD8+ Τ-λεμφοκύτταρα CD28- T-λεμφοκύτταρα ιστιοκύτταρα, CD20+ B-λεμφκύτταρα, ουδετερόφιλα κοικκιοκύτταρα, μακροφάγα, και πολυπύρηνα γιγνατοκύτταρα, που περιβάλλουν περιοχή κεντρικής νεκρώσεως. Ο όρος 'γεωγραφική νέκρωση' χρησιμοποιείται προκειμένου να περιγραφεί η ασαφής κεντρική νέκρωση. Η γεωγραφική νέκρση και η επάλειψη της βλάβης από ιστιοκύτταρα αποτελούν χαρακτηριστικά στις περισσότερες βιοψίες ανοικτού πνεύμονος. Η σποραδική εμφάνιση ηωσινοφίλων μπορεί να δημιορυγήσει σύγχυση στη διάκριση μεταξύ KW και συνδρόμου Churg-Strauss, Η νεκρωτική αγγειΐδια προσβάλλει, σχυνσότερα, μικρά αγγεία και μεσομεγέθεις αρτηρίες, όπως τριχοειδή, φλεβίδια, αρτηριόλια και αρτηρίες. Ο αρχικός στόχος της βλάβης είναι τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Οι πρωιμότερες που προσβάλλουν το αγγειακό ενδοθήλιο, προκαλλώντας οίδημα, νέκρωση, και εναπόθεση αιμοπεταλίων. Τα πνευμονικά τριχοειδή, φλεβίδια και αρτηριόλια διηθούνται από πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα. Η πνευμονική μικροαγγειακή νεκρωτική αγγειΐτιδα (τριχοειδίτις) είναι το αίτιο της πνευμονικής αιμορραγίας, Στους νεφρούς, η ρήξη της βασικής μεμβράνης απότοκη της αποδομήσεως ουδετεροφίλων αποτελεί τη βάση για την ανάπτυξη θρομβώσεων των τριχοειδών του σπειράματος που ακολουθείται από τμηματική νέκρωση. Νεκρωτική ύλη, αίμα και ινική μπορεί να εμφανιστεί στο χώρο Bowman. Ως αποτέλεσμα, η συγκέντρωση και ο πολλαπλασιασμός μονοκυττάρων και τοιχωματικών (Bowman) επιθηλιακών κυττάρων με το σχηματισμό νησιδίων, που πιέζουν τα τριχοειδή με απόληξη την τμηματική και ολική απώλεια κυκλοφορίας δια των σπειραματών. Επί KW, η ιστολογική εικόνα της αγγειΐτιδας είναι πολυμορφική. Εκτός της νεκρωτικής της μορφής, μπορεί να υπαρχει λευκοκυτοκλαστική αγγειΐτιδα στο δέρμα μπορεί αναγνωριστεί ως εκδηλώσεις δερματικής αγγειΐτιδας. Η νεκρωτική  κοκκιωματώδης αρτηρίτις που επινεμείται μεσομεγέθη αγγεία, ευρίσκεται, συνήθως πλησίον σε μεγάλες εστίες κοκκιωματώδους νεκρώσεως στους πνεύμονες. Επιπλέον, μη κοκκιωματώδης ινώδης νέκρωση μπορεί να προσβάλει τις βρογχικές αρτηρίες. Τελικά, η αγγειΐτις μορφολογικά ταυτόσημη με την εμφανιζόμενη επί πολυαρτηρίτιδας, τόσο ως προς το μέγεθος των αγγείων που προσβάλλονται, όσο και την παρουσία της ινώδους νεκρώσεως, μπορεί, επίσης, ενα περιγραφεί σε μερικές περιπτώσεις KW. Χωρίς ή με αραιές ανοσοκαθηλώσεις στις σπειραματικές βλάβες, από όπου και το όνομα της ως ημιανοσιακή (ολιγοάνοση) αγγειΐτιδα. 

υποομάδα επινέμηση συμπτώματα παρουσία ANCA
πίνακας 2. κλινικές υποομάδες της KW σύμφωνα με τους ορισμούς του EUVASS
εντοπισμένη άνώτερο ή/και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα όχι όχι/ναι
πρώιμη συστηματική οποιαδήποτε επινέμηση εκτός νεφρών ναι συνήθως ναι
γενικευμένη νεφρική επινέμηση με κρεατινίνη <500 μmol/l ή και επινέμηση άλλων οργάνων ναι ναι
σοβαρή νεφρική νεφρική με κρεατινίνη >500μmol/l ναι ναι
ανθεκτική εξελικτική πάθηση, παρά τη θερααπεία με γλυκοκορτικοειδή ή και κυκλοφωσφαμίδη ναι ναι/όχι

  κλινικές εκδηλώσεις - εντοπισμένη KW. Ως εντοπισμένη μορφή έχει οριστεί από την EUVAS, ως η KW που περιορίζεται στο ανώτερο ή/και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα (πιν 2).  Από αναδρομικές μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι 50% των ασθενών με KW  αρχικά εμφανίζονται με πομονωμένη στη μύτη, το αυτί ή το λαιμό επινέμηση της παθήσεως.Η διάρκεια της εντοπισμένης παθήσεως μπορεί να διαρκέσει από μήνες μέχρι μερικά χρόνια, Τυπικά, τα συμπτώματα είναι ανάλογα με ρινικής αποφράξεως, λόγω οιδήματος του ρινικού βλεννογόνου με εκροή οροαιματηρού υγρού και επιστάξεις. Ρινική ξηρότητα, εξελκώσεις του ρινικού βλεννογόνου, βράγχος φωνής, ρινοκολπίτις, μαστοειδίτις, είναι πρόσθετα κλινικά ευρήματα εκ της επινεμήσεως του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Η επίμονη δραστηριόττηα της παθήσεως προκαλεί ρινική δυσμορφία, Image result for κοκκιωμάτωση Wegenerδιάβρωση του διαφράγματος, και υπογλωττιδική στένωση της τραχείας. Πρόπτωση εκ της αναπτύξεως οπισθοβολβικού κοκκιώματος, συχνά οφειλόμενου σε κατά συνέχεια ιστών από το ιγμόρειο άντρο. Η κοκκιωματώδης φλεγμονή στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, μπορεί να απολήξει σε στένωση του βρόγχου, ατελεκτασία και εξ αποφράξεως πνευμονία. Η εντοπισμένη KW συνήθως εξελίσσεται σε πρώιμη συστηματική ή γεμικευμένη KW σε πλέον του 95% των περιπτώσεων εντός εβδομάδων ή μηνών.
γενικευμένη KW. H πρώιμη συστηματική μορφή KW όπως ορίζεται από την EUVAS ως KW που επινεμείται οποιοδήποτε όργανο, εκτός των νεφρών ή επικείμενης ανεπάρκειας οποιουδήποτε οργάνου. Αντίθετα, η γενικευμένη KW ορίζεται ως η KW που έχει επινεμήσει τους νεφρούς ή και οποιοδήποτε όργανο, σε βαθμό επικείμενης ανεπάρκειας. Η κλασική KW, συνήθως εμφανίζεται σε δύο, διαδοχικές φάσεις: αρχίζει με περιορισμένη, αναπνευστική μορφή και ακολουθείται από την γενικευμένη της μορφή. Η γενικευμένη μορφή, συνήθως, προαγγέλλεται με συστηματικά συμπτώματα, απώλεια βάρους, πυρετό και νυκτερινούς ιδρώτες, καθώς, επίσης, και 'ρευματικές' εκδηλώσεις, όπως μεταναστευτική αρθραλγία και μυαλγία. Ωτολογικές εκδηλώσεις, στις ποίες περιλαμβάνεται η νευροαισθητική απώλεια ακοής, διαταραχές από το αιθουσαίο και το προσωπικό νεύρο, λόγω εξωτερικής ωτίτιδας, μαστοειδίτιδας ή νευροπάθειας. Μπορεί να εμπλακεί η υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτις. Οπισθοβολβικές μάζες που αναπτύσσονται ως κοκκιωματώδης φλεγμονή, κατά συνέχεια επινεμήσεως του ιγμόριου άντρου, μπορεί να προκαλέσει πρόπτωση, πίεση του οπτικού νεύρου, και προοδευτική απώλεια οράσεως. Η δακρυοκυσταδενίτις και η φλεγμονή του ρινοδακρυϊκού πόρου, είναι ασυνήθεις προσβολές της ΚW, που συνήθως δεν απαντώνται σε άλλες αγγειΐτιδες. Η επισκληρίτις, που εμφανίζεται ως 'κόκκινο μάτι' ραγοειδίτις, εξιδρώματα του αμφιβληστροειδούς, αγειΐτις του οπτικού νεύρου και απόφραξη της αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς αποτελούν βλάβες οπτικής αγειΐτιδας.
-πνευμονική εντόπιση. Οι επινεμήσεις από το αναπνευστικό αποτελούν χαρακτηριστικά ευρήματα, επί KW που παρατηρούνται σε ποσοστό >80% των περιπτώσεων, κατά την πορεία της παθήσεως.
Ακόμη κι αν τα συμπτώματα από το αναπνευστικό είναι απόντα κλινικώς, 30% των ασθενών μπορεί να έχουν ακτινολογικώς εμφανείς πνευμονικές βλάβες. Οι διαταραχές της πνευμονικής λειτουργίας, όπως η μείωση της ικανότητας διαχύσεως, μπορεί να αποτελούν πρώιμα σημεία πνευμονικής επινεμήσεως. Σε περιπτώσεις υπογλωττιδικής στενώσεως μπορεί να ακουστεί εισπνευστικός συριγμός ή να είναι παρούσα σοβαρή δύσπνοια. Συχνά, από τα πρώτα συμπτώματα από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα είναι ο βήχας, η δύσπνοια, η πλευρωδυνία και η αιμόπτυση. Ήπια αιμόπτυση ή κυψελιδική αιμορραγία με αναπνευστική ανεπάρκεια και αναιμία, αντανακλά σε πνευμονική τριχοειδίτιδα και συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα. Πολλαπλά πνευμονικά οζίδια μπορεί να διατρέχουν ασυμπτωματικά, αν και μονήρεις κοκκιωματώδεις μάζες μπορεί να εκδηλώνονται με ευσρήματα σοβαρής βρογχικής αποφράξεως. Αυτόματος πνευμοθώρακας, μπορεί να επάγεται από ρήξη υποπλεύριου οζιδίου. Πλευριτική συλλογή και μεσοθωρακική ή πυλαία αδενίτιδα είναι λιγότερο συχνές. 
-καρδιακή εντόπιση. Συμπεριλαμβάνονται περικαρδίτις με περικαρδιακή συλλλογή, μυοκαρδίτις και φλεγμονή των στεφανιαίων με ή χωρίς μυοκαρδιακό έμφρακτό και, σπάνια, επακόλουθη καρδιομυοπάθεια.
-νεφρική εντόπιση. Η νεφρική επινέμηση εκτείνεται από ασυμπτωματική, μέχρι ταχέως αναπτυσσόμενη σπειραματονεφρίτιδα. Αναγνωρίζεται μικροσκοπική αιμαοτουρία και σπειραμτική εκλεκτική ή μη εκλεκτική πρωτεϊνουρία, και μείωση της καθάρσεως κρεατινίνης.
-νευρολογικές διαταραχές. Σε ποσσοτό >50% των περιπτώσεων, αναγνωρίζονται νευρολογικές διαταραχές, ως αποτέλεσμα της αγγειΐτιδας ή πιέσεως από τις 'μάζες' που σχηματοποιούνται οι βλάβες επί KW. Στους περισσότερους ασθενείς αναγνωρίζονται αισθητική περιφερική νευροπάθεια ή κινητική μονονευρίτις -multiplex- αναπτύσσεται κατά τα πρώτα 2 χρόνια από την εγκατάσταση της παθήσεως. Επινέμηση του ΚΝΣ, σπανιότερα, προσβάλλει ~10% των ασθενών. Περαιτέρω επινεμήσεις αφορούν την ουροδόχο κύστη, τις ωοθήκες, και το μαστό, μεταξύ πολλών άλλων σπανιότερων.
Παθογένεια. Πολλοί υποστηρίζουν ότι η KW άρχεται ως κοκκιωματώδης πάθηση στο ανώτερο ή/και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, με επακόλουθη ανάπτυξη αγγειΐτιδας. Επικράτηση των προερχομένων από τα Τ-επικουρικά-1 (Th1) λεμφοκύτταρα κυτοκινών αναγνωρίζεται στις πρώιμες κοκκιωματώδεις βλάβες στην εντοπισμένη KW, ενώ αυτό είναι λιγότερο εμφανές στην γενικευμένη της μορφή. Η εξέλιξη της παθήσεως συνοδεύεται με 'μετάβαση' ή περαιτέρω πολυπλοκότητα των, αθροιστικά, Τ-λεμφοκυτταρικών απαντήσεων, προς την εμφάνιση Th2-λεμφοκyττάρων. Η 'μετάβαση' αυτή του προφίλ κυτοκινών μπορεί να είναι αποτέλεσμα περαιτέρω αυξήσεως των Β-λεμφοκυττάρων και, εξαρτώμενης από τα Τ-λεμφοκύτταρα, παραγωγής PR3-ANCA. Οι λοιμώξεις, όπως ο S. aureus, άλλες περιβαλλοντικές επιδράσεις, ή τα ίδια τα PR3 αυτοαντιγόνα Wegener, πιστεύεται ότι, διαδρανματίζουν ρόλο στην ενεργοποίηση ή τη συντήρηση της δραστηριότητας της παθήσεως στη βάση γενετικής προδιαθέσεως, που ενεργοποιεί την απάντηση τύπου Th-1στην εξέλιξη της παθήσεως. Ενεργοποιούνται τα ουδετερόφιλα από τον ογκονεκρωτικό παράγοντα-α. Διεγειρόμενα από κυτοκίνες ουδετερόφιλα  απελευθερώνουν PR3 από τα αζουροφιλικά τους κοκκία, και εκφράζουν PR3 στην κυτταρική τους επιφάνεια. Η δέσμευση PR3-ANCA με ττην PR3 που ευρίοσκεται στην επιφάνεια των κυττάρων επάγει την περαιτέρω ενεργοποίηση πρόιμων κυτταρικών μορφών και την αποκκοκίωσή τους με επακόλουθη ενδοθηλιακή καταστροφή κια επαγωγή της νεκρωτικής αγγειΐτιδας (θεωρία της αλληλουχίας κυτοκινών-ANCA). Πρόσφατα, σε πειραματικές διατάξεις, έχει δειχθεί η επαγωγή, ιn vivo, της συστηματικής νεκρωτικής αγειΐτιδας και της σπειραμαστονεφρίτιδας, από το ειδικό για την μυελοπεροξειδάση ANCA και της παροξύσνεως της φλεγμονώδους υποδερματίτιδας, από το σύμπλεγμα PR3-ANC, με αποτέλεσμα την περαιτέρω υποβάθμιση του ρόλου των ANCA, στη παθοφυιολογία των αγγειΐτδων.
Διάγνωση. Η διάγνωση της KW βασίζεται: [α] στην κλινική εικόνα, [β] στις εξετάσεις αίματος και, [γ] τα ιστομορφολογικά ευρήματα. Τα κριτήρια ταξινομήσεως του American College of Rheumatology, ACR, που όρισε κλινικά κριτήρια για τη διάκριση ασθενών με KW από εκείνους με άλλες αγγειΐτιδες, πριν από την εμπλοκή των ANCA στην καθημερινή εργαστηριακή πράξη, αλλά σύντομα (1994) αντικαταστάθηκαν από το την ομοφωνία του Chpalle Hill (πίνακας 3). και τ λ

ooooooooooo
oooooooooooκεφάλαιο
ooooooooooo
ooooooooooo