χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια - βιβλιογραφική ενημέρωση 2020β'

Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια:
Βιβλιογραφική ενημέρωση 2018

1. ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΑ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΚΑΙ ΧΑΠ
Mechanism of corticosteroid resistance in COPD, smoking asthma and severe asthma. Stimulation of mild asthmatic alveolar macrophages activates nuclear factor-κB (NF-κB) and other transcription factors to switch on histone acetyltransferase leading to histone acetylation and subsequently to transcription of genes encoding inflammatory proteins, such as tumour necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-8 (IL-8) and granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF). Corticosteroids reverse this by binding to glucocorticoid receptors (GR) and recruiting histone deacetylase-2 (HDAC2). This reverses the histone acetylation induced by NF-κB and switches off the activated inflammatory genes. In COPD patients and smoking asthmatics cigarette smoke generates oxidative stress (acting through the formation of peroxynitrite) and in severe asthma and COPD intense inflammation generates oxidative stress to impair the activity of HDAC2. This amplifies the inflammatory response to NF-κB activation, but also reduces the anti-inflammatory effect of corticosteroids, as HDAC2 is now unable to reverse histone acetylation.Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) ελέγχουν αποτελεσματικά το άσθμα. Καταστέλλουν την φλεγμονή κυρίως με την απενεργοποίηση πολλαπλών ενεργοποιημένων φλεγμονωδών γονιδίων μέσω της αναστροφής της ακετυλίωσης ιστόνης μέσω της αύξησης της αποακετυλάσης 2 ιστόνης (HDAC2). Μέσω της καταστολής της φλεγμονής των αεραγωγών, το ICS μειώνει την υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών και ελέγχει τα συμπτώματα του άσθματος. Τα ICS είναι θεραπεία πρώτης γραμμής για όλους τους ασθενείς με επίμονο άσθμα, ελέγχοντας τα συμπτώματα άσθματος και αποτρέποντας τις παροξύνσεις. Οι εισπνεόμενοι β2-αγωνιστές μακράς δράσης που προστίθενται στο ICS βελτιώνουν περαιτέρω τον έλεγχο του άσθματος και συνήθως χορηγούνται ως εισπνευστήρες συνδυασμού, οι οποίοι βελτιώνουν τη συμμόρφωση και τον έλεγχο του άσθματος σε χαμηλότερες δόσεις κορτικοστεροειδών. Αντιθέτως, η ICS παρέχει πολύ λιγότερα κλινικά οφέλη στη COPD και η φλεγμονή είναι ανθεκτική στη δράση των κορτικοστεροειδών. Αυτό φαίνεται να οφείλεται σε μείωση της δραστηριότητας και έκφρασης HDAC2 ως αποτέλεσμα οξειδωτικού στρες. Τα ICS προστίθενται στα βρογχοδιασταλτικά σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ για τη μείωση των παροξυσμών. Τα ICS, τα οποία απορροφώνται από τους πνεύμονες στη συστηματική κυκλοφορία, έχουν αμελητέες συστηματικές παρενέργειες στις δόσεις που οι περισσότεροι ασθενείς απαιτούν, αν και οι υψηλές δόσεις που χρησιμοποιούνται στη ΧΑΠ έχουν ορισμένες συστηματικές παρενέργειες και αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης πνευμονίας.

 2. Τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή τροποποιούν τη σύνθεση ττου εξωκυττάριου δικτύου σε βρογχικές βιοψίες ασθενών με ΧΑΠ - μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμήΗ φλεγμονή και το κάπνισμα εισφέρουν στην παθογένεια της ΧΑΠ, στην οποία συμπεριλαμβάνονται μεταβολές του εξωκυττάριου δικτύου. Οι μεταβολές αυτές θεωρούνται ότι συμμετέχουν στην ιστική αναδιαμόρφωση επί ΧΑΠ και τον περιορισμό της εκπνευστικής ροής. Έχει βρεθεί ότι η μακροπερίοδη χορήγηση εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών πετυχαίνει όχι μόνο τον περιορισμό της της βρογχικής φλεγμονής, αλλ΄επίσης επιβραδύνει και την προοδευτική έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας επί μέτριας - προς- σοβαρή ΧΑΠ. Στη μελέτη αυτή έχει  ερευνθηθεί εάν οι δράσεις των εισπνεόμενων γλυκοκοριτκοειδών διαμεσολαβούνται μέσω της δράσης τους στο εξωκυττάριο δίκτυο. Και βρέθηκε ότι, πράγματι, τροποποιούν την εκ πρωτεϊνών  σύνθεση του εξωκυττάριου δικτύου και με τον τρόπο αυτόν, αναστέλλουν την ιστική αναδιαμόρφωση στους μικρούς αεραγωγούς κι εμποδίζουν τη σύγκλειση των μικρών αεραγωγών και εμποδίζουν την πρώιμη σύγκλεισή τους.   

3. Σύγκριση των μικρομοριακών vs μεγαλομοριακών εκνεφωμάτων γλυκοκορτικοειδών στη ΧΑΠ. Οι αλλοιώσεις στους μικρούς αεραγωγούς και η εξ αυτών δυσλειτουργία είναι κρίσιμος παράγοντας στην παθογένεια της ΧΑΠ, που θεραπεύεται με εισπνεόμενα κορτικοειδή και παρατεταμένης δράσεως β2-διεγέρτες. Στη μελέτη αυτή επιχειρείται σύγκριση της μικροσωμιακής μπεκλομεθαζόνης με την μεγαλομοριακή φλουτικαζόνη στη θεραπεία της ΧΑΠ στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Από τη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι τα μικρομοριακά μόρια εισπνεόμενης γλυκοκορτιζόνης σε σημαντικά μικρότερες δόσεις εμφάνισαν συγκρίσιμα αποτελέσματα στους δείκτες παροξύνσεως όπως και τα μεγαλύτερα μόρια, υπό μεγαλύτερες δόσεις, ενώ η έναρξη της θεραπείας με μικρομοριακές μορφές είχαν καλύτερα αποτελέσματα στους δείκτες θεραπευτικής σταθερότητας στην διάρκεια δύο ετών θεραπείας. 

4. Αναδρομική, μακροπερίοδη ανάλυση κινδύνου μεταξύ ασθενών υπό θεραπεία με ανοσοσφαιρίνες για υποτροπιάζουσες παροξύνσεις ΧΑΠ. Είναι γνωστό ότι οι υποτροπιάζουσες παροξύνσεις ΧΑΠ είναι συνήθεις, απολήγουν σε μείωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, κοστοβόρες και δύσκολες να αντιμετωπιστούν θεραπευτικά. Φαίνεται ότι η χορήγηση ανοσοσφαιρινών απολήγει σε μείωση της συχνότητας των παροξύνσεων επί μέτριων -προς -σοβαρές περιπτώσεις ΧΑΠ. Συνιστάται ο σχεδιασμός και η διενέργεια αντίστοιχων προοπτικών μελετών. 

6. Συννοσηρότητερς, εν γένει. Είναι γνωστό ότι πληθώρα οξειών και χρόνιων παθήσεων συναθροίζονται σε κάθε άτομο, απαρτίζοντας το συννοσηρίωμά του (multi-omics). Τa Mutltiomocs οφείλονται σε κοινά γενετικά, μοριακά, περιβαλλοντικά χαρακτηριστικά και στους κοινούς κινδύνους εκ του κοινού τρόπου ζωής, που συνεπάγονται την εκδήλωση ίδιων παθήσεων στα άτομα που φέρουν τα κοινά αυτά χαρακτηριστικά.   

 

5. Η επιδημιολογία και οι κλινικές συνέπειες των συννοσηροτήτων επί ασθενών με ΧΑΠ An external file that holds a picture, illustration, etc.Object name is copd-9-871Fig1.jpgΟι συννοσηρότητες είναι συχνές μεταξύ των ασθενών με ΧΑΠ.   

 

 

 

 

 

 

Figure 4