Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Περίληψη

Σκοπός της παρούσης μελέτης ήταν η συνεκτική παρουσίαση των σύγχρονων απόψεων επί της παθογένειας, παθοφυσιολογίας, της επιδημιολογικής φορτίσεως και θεραπείας των μεταλοιμωδών βρογχεκτασιών.

Abstract

The purpose of this review was to delineate the coherent knowledge of bronchiectasis in terms of prevalence, epidemiological bulk, pathophysiology and management of postinfection bronchiectasis.

Εισαγωγή

Οι μεταλοιμώδεις βρογχεκτασίες έχουν επιδημιολογικά υποεκτιμηθεί[1], επειδή θεωρούνται παράπλευρες διαταραχές άλλων παθήσεων και η θεραπεία τους αποτελεί προσαρμογή της θεραπείας αποφρακτικών (ιδίως) βρογχοπαθειών, που χαρακτηρίζονται από φλεγμονή και βρογχόρροια. Παρά τις καταιγιστικές προόδους της σύγχρονης ιατρικής, αναφορικά με την παθογένεια, τη διάγνωση και θεραπεία, οι βρογχεκτασίες παραμένουν σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, που συνεπάγονται σημαντική επιβάρυνση στη νοσηρότητα και θνητότητα της κοινότητας, με την αντίστοιχη άμεση και έμμεση οικονομική επιβάρυνση. Επιπλέον, οι βρογχεκτασίες μπορεί να επιδεινώνουν την έκβαση του άσθματος, της ΧΑΠ και της πνευμονικής ινώσεως και να αποτελούν εκδηλώσεις πληθώρας συνδρόμων ανοσοανεπάρκειας. Σκοπός της εργασίας αυτής ήταν η αναζήτηση κατάλληλων και αποδοτικών θεραπευτικών προτάσεων, με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με μεταλοιμώδεις βρογχεκτασίες, αλλά και την αποφόρτιση του συστήματος υγείας και να επισημανθούν γνωστικά κενά, που μπορεί να αποτελέσουν μελλοντικούς ερευνητικούς στόχους.

γενικά

 Οι μη οφειλόμενες σε κυστική ίνωση, μεταλοιμώδεις βρογχεκτασίες  (θα αναφέρονται εφεξής ως ‘βρογχεκτασίες’) είναι χρόνια, φλεγμονώδης, ετερογενής[2], πάθηση που χαρακτηρίζεται από οριστική διάταση των βρόγχων και βρογχιολίων και πάχυνση των τοιχωμάτων τους, απότοκη δομικών αλλοιώσεων των τοιχωμάτων τους και του παρακείμενου πνευμονικού παρεγχύματος που τα συγκρατούν[3]. Χρακτηρίζονται από την υπερβολική παραγωγή παθολογικής συστάσεως τραχειοβρογχικών εκκρίσεων[4], που κινητοποιούν ένα φαύλο κύκλο1 βρογχικών λοιμώξεων και ουδετεροφιλικής φλεγμονής[5]. Οι πυροδοτούμενες από λοιμώξεις υποτροπές της φλεγμονής των βρογχικών τοιχωμάτων συνδυάζονται με ίνωση του παρακείμενου πνευμονικού παρεγχύματος, ενώ οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις εδράζονται σε γενετικές ανωμαλίες, αυτοάνοσες παθήσεις ή σοβαρές επίκτητες διαταραχές. Στους εντοπιζόμενους αιτιολογικούς παράγοντες συγκαταλέγονται: ανοσολογικά ελλείμματα, σύνδρομο Young (: ή σ. Barry-Perkins-Young ή σ. ρινοκολπίτιδας/ υπογονιμότητας αζωοσπερμία, χρόνιες ρινοκολποπνευμονικές λοιμώξεις και μειωμένη γονιμότητα), δυσκινησία κροσσών, εισρόφηση, πανβρογχιολίτιδα, συγγενείς διαμαρτίες, βρογχοκυψελιδική ασπεργίλλωση, ρευματοειδής αρθρίτις, πνευμονία κατά την πρώιμη παιδική ηλικία, κοκκύτης και ιλαρά, ενώ η ανεπάρκεια της βιταμίνης D επάγει την εποίκιση παθογόνων μικροβίων κι επομένως, επηρεάζει τη βαρύτητα της παθήσεως.

Καθώς υπάρχουν πολλές μορφές βρογχεκτασιών που αναφύονται σε κάθε ηλικία, δεν είναι εύκολη η επιδημιολογική ταυτοποίησή τους. Δύο μορφές βρογχεκτασιών εντοπίζονται, εν τούτοις, συχνότερα: οι μεταλοιμώδεις βρογχεκτασίες και η κυστική ίνωση.  Την κλινική τους επισήμανση ως νοσολογικές οντότητες οφείλουν στο Laenec (1781-1826), ο οποίος τη θεωρούσε πολύ συχνή πάθηση. Μετά τη διάθεση ατων αντιβιοτικών, η αληθής επίπτωση των μεταλοιμωδών βρογχεκτασιών είναι άγνωστη, αλλά, γενικά, θεωρείται σχετικά σπάνια παθολογική εκτροπή, απότοκη ή επιπλέκουσα άλλες παθήσεις, όπως άσθμα, ΧΑΠ, πνευμονική ίνωση. Πρόσφατα έχει εκδηλωθεί ενδιαφέρον για τη λεπτομερέστερη επιδημιολογική της περιγραφή κι έχει δειχθεί ότι κυμαίνεται μεταξύ 0.048% και 0.06% πληθυσμού[6],[7],[8],[9] ενώ διακρίνεται αυξητική τάση, τουλάχιστον σε μελέτες επί νοσοκομειακών εξιτηρίων, στα οποία οι βρογχεκτασίες δηλώνονται ως κύρια ή δευτερεύουσα διάγνωση. Γενικά, οι εισαγωγές με κύρια διάγνωση τις βρογχεκτασίες είναι περισσότερες στις γυναίκες (9.8 (95% CI 9.3–10.3) παρά στους άνδρες (8.8 (95% CI 8.4–9.2)/10000) και αναγνωρίζεται περαιτέρω αύξηση με την πάροδο της ηλικίας (39.4 εισαγωγές/10000- εισαγωγές μεταξύ ανδρών, ηλικίας ≥74 ετών[10],[11]. Είναι πιθανό ότι η επίπτωση των βρογχεκτασιών υποεκτιμάται, καθώς εκτός από τις αμιγείς περιπτώσεις, αναγνωρίζονται επίσης σ΄ένα ευρύ φάσμα παθολογικών εκτροπών, όπως, π.χ., η ρευματοειδής αρθρίτις, οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, περιπτώσεις ανοσοανεπάρκειας, η ανεπάρκεια α1ΑΤ ή κοινότερες παθήσεις, όπως το άσθμα, η ΧΑΠ και πνευμονική ίνωση. Οι πάσχοντες από πνευμονική ίνωση εμφανίζουν εξ έλξεως βρογχεκτασίες, χωρίς να εμφανίζουν ευρήματα επιρρέπειας στις λοιμώξεις. Ενώ, σε άλλες καταστάσεις, η παρουσία βρογχεκτασιών μπορεί να προσδιορίζει μια υποομάδα ασθενών με παθολογικής συστάσεως υπερβολική απόχρεμψη, οι οποίοι είναι επιρρεπείς σε λοιμώξεις. Σημειώνεται ότι μεγάλη επίπτωση (29-50%) βρογχεκτασιών, των κάτω, ιδίως, λοβών,  αναγνωρίζεται, τελευταία, σε ασθενείς με ΧΑΠ, αποδιδόμενη στη χρόνια δυσμενή επίδραση  οξειδωτικών παραγόντων, που επάγει η ΧΑΠ4. Οι ασθενείς αυτοί με ΧΑΠ και βρογχεκτασίες, γενικά, έχουν σοβαρότερη κλινική εικόνα, βαρύτερη δύσπνοια και χαμηλότερη, εν γένει, αναπνευστική λειτουργία, συγκριτικά με την ομάδα των ασθενών με ΧΑΠ χωρίς βροχγεκτασίες[12]. Στους ασθενείς αυτούς αναγνωρίζεται επίκοιση παθογόνων μικροβίων σε βαθύτερους αεραγωγούς, αυξημένοι δείκτες φλεγμονής στα πτύελα και συχνότερες παροξύνσεις[13].

Η ευχερής διαθεσιμότητα της αξονικής τομογραφίας υψηλής διακριτικής ικανότητας, ως καταλληλότερης μεθόδου διαγνώσεως βρογχεκτασιών, ιδιαίτερα σε ειδικές ακταστάσεις, όπως επί αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργιλλώσεως, AIDS και κυστικής ινώσεως, οδήγησε σε αυξημένη αναγνώριση περιπτώσεων βρογχεκτασιών, ιδίως ηπιότερων μορφών. Στην HRCT συνήθως περιγράφονται: [α] διάταση των βρόγχων (+/-), [β] απώλεια πνευμονικού όγκου σε επίπεδο λοβού ή βρογχοπνευμονικού τμήματος (+), [γ] πάχυνση των τοιχωμάτων των βρόγχων (++), [δ] βύσματα παχυρεύστων πτυέλων στους βρόγχους (+++) και, [ε] εικόνα tee-in-bud (βλασταριού)[14]. Η κλινική εικόνα διακρίνεται από ευρεία ετερογένεια, ακόμη και μεταξύ περιπτώσεων ίδιας αιτιολογίας. Συνήθως, αναφέρεται βήχας και βλεννοπυώδη απόχρεμψη που χρονολογείται από μακρού  (μήνες/έτη)« αιμόπτυση, λόγω δομικών αλλοιώσεων των τοιχωμάτων των αεραγωγών, στις περιόδους των οξέων λοιμώξεων, δύσπνοια, πλευροδυνία, συριγμός, πυρετός, αδυναμία, κόπωση, εξάντληση και απώλεια βάρους. Σπανιότερα, περιγράφονται επεισόδια αιμοπτύσεως, με ή χωρίς απόχρεμψη (ξηρές βρογχεκτασίες). Παρατηρείται σημαντική μείωση της πνευμονικής λειτουργίας, ιδία, στις περιόδους των λοιμωδών παροξύνσεων, αλλ΄ενώ η V̇-V καμπύλη εμφανίζει παθογνωμονική διαμόρφωση[15], ο PEFR φαίνεται περισσότερο ευαίσθητος δείκτης παροξύνσεων βρογχεκτασιών[16].

Η διάγνωση, η έρευνα, και, κυρίως, η θεραπεία των βρογχεκτασιών (που δεν οφείλονται στην κυστική ίνωση) είναι εμπειρική και αντικείμενο σχετικά περιορισμένου αριθμού ελεγχόμενων κλινικών μελετών, ανασκοπήσεων και μεταναλύσεων. Δεδομένου ότι δεν έχουν προταθεί σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες1, σκοπός της εργασίας αυτής ήταν η αναζήτηση κατάλληλων και αποδοτικών θεραπευτικών προτάσεων, με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με μεταλοιμώδεις βρογχεκτασίες, αλλά και την αποφόρτιση του συστήματος υγείας και να επισημανθούν γνωστικά κενά, που μπορεί να αποτελέσουν μελλοντικούς ερευνητικούς στόχους.

παθογένεια

Οι βρογχεκτασίες συνιστούν ιδιαίτερο τύπο βλάβης των βρόγχων, που οφείλεται σε ποικιλία παθογόνων μικροβιακών παραγόντων, που έχουν εποικίσει στο χώρο και απολήγουν σε διαταραχή της τοπικής άμυνας του ξενιστή και φλεγμονή των αεραγωγών . Οι μεταβολές των τοιχωμάτων των βρόγχων οφείλονται στην στρατολόγηση και ενεργοποίηση πολλών διαφορετικών τύπων κυττάρων της φλεγμονής και της πληθώρας των παραγώγων τους[17]. Τα τελευταία ανεπιδρούν με συστατικά της μικροβιακής μεμβράνης, που συνεπάγονται ενεργοποίηση των επιθηλιακών κυττάρων του βλεννογόνου, τα οποία αναλαμβάνουν ανεπιτυχείς διεργασίες αποκαταστάσεως, καθ΄όσον οι υποδοχείς τους καταλαμβάνονται από πρωτεΐνες της κυτταρικής μεμβράνης των παθογόνων  μικροβίων και αναστέλλουν ή αλλοιώνουν τις διεργασίες αποκαταστάσεως[18]. Με τις αλλοιώσεις αυτές, τα κρίσιμα στοιχεία της αποκαταστάσεως στο βρογχικό βλεννογόνο αποτελούν, ταυτόχρονα, υποδοχείς για την προσκόλληση των παθογόνων, όπως η Pseudomonas aeruginosa. Η παρουσία μικροβίων σε ένα φυσιολογικά στείρο περιβάλλον, όπως το ενδοβρογχικό, διεγείρει διεργασίες φλεγμονής, στην προσπάθεια του οργανισμού να εκριζώσει τους εισβολείς. Επί βρογχεκτασιών, εν τούτοις, η αμυντική προσδοκία της βρογχικής φλεγμονής δεν επαληθεύεται, η φλεγμονή δεν πετυχαίνει την εξουδετέρωση των μικροβίων και ενεργοποιείται ένας φαύλος κύκλος χρόνιας λοιμώξεως, που καταλήγει σε επίταση της ιστικής βλάβης⁴ και συστηματική φλεγμονή19. Η παθογένεια των βρογχεκτασιών μπορεί να σχηματοποιηθεί όπως στην εικόνα 1.

Η πνευμονία από πνευμονιόκοκκο, σταφυλόκοκκο ή κλεμπσιέλλα, καταλείπει προσωρινές βρογχεκτασικές αλλοιώσεις των βρόγχων, διάρκειας περίπου 6 μηνών,  που εντοπίζονται στην  HRCT. Στην παιδική ηλικία, ο κοκκύτης, η ιλαρά αποτελούν σημαντικά αίτια βρογχεκτασιών που προοδευτικά μειώνονται, με τη διάδοση του σχετικών εμβολιασμών. Η καλύτερη χρήση αντοβιοτικών προς ενίσχυση της άμυνας του οργανισμού έχει απολήξει σε δραστική μείωση της επιπτώσεως των μεταλοιμωδών βρογχεκτασιών στην κοινότητα, αλλά η φυματίωση είναι, ακόμη, μια δραστική αιτία βρογχεκτασιών στις αναπτυσσόμενες χώρες. Πολλές περιπτώσεις  ιδιοπαθών βρογχεκτασιών οφείλονται σε λοιμώξεις της παιδικής ηλικίας αν και είναι δύσκολή η ατιολογική τους συσχέτιση. Ασθενείς που προσέρχονται με υπορτροπιάζουσες λοιμώξεις των ανώτερων ή/και κατώτερων αναπνευστικών οδών πρέπει να ελέγχονται για κοινή ανεπάρκεια ανοσοσφαιρινών (~11%), δυσκινησία κροσσών, και κυστική ίνωση[19]. Στον υποκείμενο μηχανισμό που επάγει τις βρογχεκτασίες επί ανεπάρκειας των ανοσοσφαιρινών εμπλέκονται οι επανειλημμένες λοιμώξεις και η μη ρυθμισμένη φλεγμονή. Μπορεί, επίσης, να συνδέονται με κοκκιωματώδεις ή λεμφοδιηθητικές παθήσεις, σαρκοείδωση, εστιακή βρογχιολίτιδα, λεμφοειδής υπερπλασία, λεμφοειδής διάμεση πνευμονία και λέμφωμα.  

Βρογχική απόφραξη

Βρογχεκτασίες μπορεί να αναπτυχθούν σε μια πνευμονική περιοχή, όπου αναπτύσσεται ένας αναδυόμενος πνευμονικός όγκος, όπως ο βρογχογενής καρκίνος. Στην παιδική ηλικία, η εισρόφηση ενός ξένου σώματος, όπως ξηροί καρποί, μπορεί να αποβεί αίτιο αποφράξεως του βρόγχου εντός του οποίου το ξένο σώμα καθηλώθηκε και να προκληθούν βρογχεκτασίες, στο περιφερικό τμήμα του. Η διόγκωση των περιοχικών λεμφαδένων, συνεπεία φυματιώσεως, ιδίως στην παιδική ηλικία, όπου τα τοιχώματα των βρόγχων δεν έχουν ακόμη καλά αναπτυχθεί,  μπορεί να προκαλέσουν συμπίεση των βρόγχων και περιφερικά της συμπιέσεως, ανάπτυξη βρογχεκτασίας.

άσθμα

Μεγάλος αριθμός εργασιών επικεντρώνεται στην ιστική αναδιαμόρφωση που παρατηρείται στη διαδρομή του χρόνιου άσθματος. Η ιστική αναδιαμόρφωση των αεραγωγών κυμαίνεται από την πάχυνση του τοιχώματός τους (~82%), μέχρις της εγκαταστάσεως βρογχεκτασιών. Καθώς η πάχυνση του τοιχώματος των αεραγωγών είναι ενδεικτική φλεγμονής των βρόγχων, συμπεραίνεται ότι μεγάλη αναλογία ασθματικών ασθενών (17.5-40%) είναι υποψήφιοι να αναπτύξουν βρογχεκτασίες[20], όπως αναγνωρίζεται στον έλεγχο με HRCT. 

χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθειεα

Προφανώς, πιστεύεται ότι οι βρογχεκτασίες είναι συνήθεις επί ΧΑ. Σε μια προσεκτικά σχεδιασμένη μελέτη, διαπιστώθηκε ότι η επίπτωση των βρογχεκτασιών σε ασθενείς με ΧΑΠ, κυμαίνεται ~50% (►).  Όπως είναι γνωστό, υπό τον όρο αυτό κατατάσσονται παθήσεις, όπως η χρόνια βρογχίτιδα, και το πνευμονικό εμφύσημα. Μερικοί συγκαταλέγουν τις μορφές δυσκινησίας κροσσών, τις βρογχεκτασίες ή, ακόμη, και το άσθμα. Επομένως, είναι πολύ δύσκολο να καταχωρηθεί η ΧΑΠ ως αίτιο βρογχεκτασιών, ιδιαίτερα, μάλιστα, ενόσω, η βρογχεκτασία μπορεί να είναι η αρχική διάγνωση ασθενούς, που αργότερα καταχωρήθηκε ως πάσχων από ΧΑΠ. Οι αποφρακτικοί ασθενείς με βρογχεκτασίες εμφανίζουν συχνότερες και σοβαρότερες παροξύνσεις και αυξημένες τιμές των δεικτών φλεγμονής στα πτύελα. Απαιτείται συνέχιση των ερευνών προκειμένου να δειχθεί ο μηχανισμός μέσω του οποίου η ΧΑΠ προάγει στην ανάπτυξη βρογχεκτασιών, αλλά η βαρύτητα της αποφράξεως μπορεί να είναι το κλειδί του υπεύθυνου μηχανισμού. 

ανεπάρκεια α1ΑΤ

Η παθολογική κατάσταση συνδέεται άρρηκτα με την παρεγχυματική βλάβη που ονομάζεται πνευμονικό εμφύσημα. Με την ανεπάρκεια του ενζύμου, συνδέονται, επίσης, και οι βρογχεκτασίες (σε ποσοστό ~27% με παρουσία μκλινικής συνδορμής, επίσης[21], αν και δεν έχει διευκρινισθεί κατά πόσον η σχέση διαμεσολαβείται από την καταστροφή του παρεγχύματος, λόγω της οποίας χάνεται η ακτινωτή υποστήριξη των βρογχικών τοιχωμάτων ή αποτελεί άμεση συνέπεια της ανεπάρκειάς του. Αλλά σε μια μελέτη κατανομής του υπεύθυνου αλληλίου, δεν βρέθηκαν διαφορές μεταξύ ασθενών με ή χωρίς βρογχεκτασίες, ούτε μεταξύ υγφιών και ασθενών με βρογχεκτασίες (►).    

διάγνωση

Οι βρογχεκτασίες είναι πολυσύνθετη πάθηση που επιβαρύνεται με υψηλούς δείκτες νοσηρότητας και θνητότητας1, της οποίας η διάγνωση καθυστερεί ή παραμερίζεται, εν όψει της εμφανέστερης πνευμονικής ή συστηματικής παθήσεως, της οποίας αποτελεί συνοσηρότητα, αλλά, κυρίως, επειδή, εσφαλμένως, θεωρείται σπάνια (: ορφανή[22]) πάθηση, η δε θεραπεία της συνήθως αποτελεί τροποποποιήσεις δάνειων θεραπειών συναφών καταστάσεων[23], όπως η κυστική ίνωση, η ΧΑΠ, λόγω της ελλείψεως βασισμένων σε ενδείξεις δεδομένων1. Αν και οι ασθενείς συνήθως αναγνωρίζονται ως πάσχοντες από περιορισμένες ή εκτεταμένες βρογχεκτασίες, δεν έχει καθιερωθεί ένας αντικειμενικός τρόπος διαβαθμίσεώς τους[24] και η συμβατική ακτινογραφία θώρακος δεν δύναται να περιγράψει την πολυπλοκότητα των επιπτώσεων της παθήσεως. Επιπλέον, αν και έχει επισημανθεί συσχέτιση μεταξύ τους εύρους των ακτινολογικών ευρημάτων (δείκτης Reiff, p=0.002) ή της ποιότητας ζωής (p=0.06) και της συχνότητας νοσηλειών, δεν έχει επισημανθεί συσχέτιση μεταξύ του εύρους των ακτινολογικών ευρημάτων και της θνητότητας[25].

Κλινικά, εκδηλώνονται με επίμονο βήχα, παθολογικής συστάσεως πτύλεα και επεισόδια αιμοπτύσεων, ενίοτε αθρόων.  Κατά το παρελθόν, η επιβεβαίωση των βρογχεκτασιών απαιτούσε τη διενέργεια βρογχογραφίας, μιας παρεμβατικής μεθόδου, η οποία περιελάμβανε τη χορήγηση τοπικού αναισθητικού, την ενδοτραχειακή προώθηση κεκαμμένου ελαστικού καθετήρος, την έγχυση σκιαστικού, τη λήψη ακτινογραφιών και τη φυσιοθεραπευτική προσπάθεια αποβολής του σκιαστικού. Ήδη η μέθοδος αυτή έχει αντικατασταθεί  με την υψηλής διακριτικής ευχέρειας αξονική τομογραφία που επιβεβαιώνει την κλινική αποτίμηση ***********.

Στους μισούς περίπου από τους πασχοντες αναγνωρίζονται περισσότεροι του ενός ατιολογικοί παράγοντες[26]. Με τον όρο χρόνιος αποικισμός εννοείται η απομόνωση συγκεκριμένων παθογόνων, τουλάχιστον σε τρεις καλλιέργειες (πρωινών) πτυέλων, με απόσταση τουλάχιστον 3 μηνών μεταξύ τους, κατά τη διάρκεια 1 έτους[27]. Στα συχνότερα εντοπιζόμενα μικρόβια, που απομονώνονται ως χρόνια εποίκιση ή αίτια παροξύνσεων, συγκαταλέγονται στελέχη σταφυλοκοκκόκου ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη  (62.4%), ψευδομονάδα αερογόνος (21.2%), gram αρνητικά εντεροβακτηριοειδή (15%), χτυσίζων σταφυλόκοκκος, εκτός ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη (11.6%), καταρροϊκή  μοραξέλλα (7.9%), ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας (5.7%) και ο αιμόφιλος της γρίππης (5.6%)[28]. Η θνητότητα ευρίσκεται σημαντικά υψηλότερη μεταξύ ασθενών με χρόνιο εποικισμό και ανάλογη του είδους της εποικίσεως (υψηλότερη με ψευδομονάδα αερογόνο ή ανθεκτικά στλέχη σταφυλοκόκκου), συγκριτικά με ασθενείς χωρίς8.

Παρ΄όλο ότι οι ασθενείς διακρίνονται ως πάσχοντες από ήπιες, σοβαρές ή εκτεταμένες βρογχεκτασίες, δεν έχει συμφωνηθεί ένα σύστημα βαθμονομήσεως της βαρύτητας της παθήσεως, του προσδόκιμου επιβιώσεως και της εκπτώσεως της ποιότητας ζωής και η εκτίμηση της βαρύτητας επαφίεται στην ακτινολογική αποτίμηση τους εύρους των βλαβών, παρ΄όλο ότι η ακτινολογική μόνο έκταση της παθήσεως δεν επαρκεί για την περιγραφή της πολυπλοκότητας της παθήσεως19. Εντελώς πρόσφατα, η κλινική αποτίμηση των βροχγεκτασιών επιχειρείται με την καθιέρωση ενός δείκτης βαρύτητας βρογχεκτασιών (Bronchiectasis Severity Index, BSI)8,  για την ποιότητα ζωής (με βάση τις απαντήσεις στο ερωτηματολόγιο St George για πνευμονοπάθειες[29]) και τις μελλοντικές παροξύσεις (σύμφωνα με τον ορισμό της BTS, ως οξεία επιδείνωση με αύξηση του όγκου της αποχρέμψεως, μςετατροπής της σε πυώδους και την εμφάνιση συτητματικών διαταραχών) για τις οποίες απαιτείται νοσηλεία. Στους δείκτες αυτούς περιλαμβάνονται, η τιμή του δείκτη δύσπνοιας, κατά MRC>4, FEV₁ <30%προβλ., εποίκιση με ψευδομονάδα ή άλλους παθογόνους παράγοντες, και η προσβολή 3 ή περισσοτέρων λοβών (η γλωττίδα θεωρείται ανεξάρτητος λοβός), κατά τον έλεγχο με HRCT. Ως παροξύνσεις νοούνται, σύμφωνα με την BTS  Στους ανεξάρτητους προγνωστικούς δείκτες θνητότητας, περιλαμβάνονται η παροχημένη ηλικία, ο χαμηλός FEV₁, ο χαμηλός BMI, ιστορικό νοσηλειών, και 3 ή περισσότερες παροξύνσεις κατά το προηγούμενο έτος. Επίσης, βαθμονομούνται ανάλογα με το είδος τους: οι κυλινδρικές=1, οι κιρσοειδείς=2 και οι κυστικές=3[30]. Με τον τρόπο αυτό ταυτοποίηθηκαν παράγοντες κινδύνου, όπως το ιστορικό προηγούμενων νοσηλειών (σχ κίνδυνος (rr=13,5, έναντι 1.0 ), η βαθμονόμηση της δύσπνοιας (score 1-3: rr=1.0, score 4: rr=2.42, score 5: rr=2.69), η έκπτωση του FEV1 στο 30% (rr=1.40) ή χαμηλότερο (rr=1.52) και η εποίκιση με ψευδομονάδα αερογόνο ή άλλα παθογόνα (rr=1.66). Η θνητότητα συσχετίζεται με το ιστορικό προηγούμενων νοσηλειών (>3/έτοςàrr=2.25), την ηλικία (>50àrr=1.50-176), τον ΒΜΙ (<18.5 Kg/m² àrr=1.23, >30Kg/m²àrr=1.14), τον FEV₁ %_προβλ., (>30% à rr=1.52) και τον αριθμό (>3àrr=2.25) παροξύνσεων, κατ΄έτος25.

θεραπεία

Η βαρύτητα, οι κλινικές και οι παθολογοανατομικές μορφές των βρογχεκτασιών διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή, ανάλογα με τη διάρκεια της πρωτοπαθούς παθήσεως και τη χρονιότητα της λοιμώξεως. Η σε άλλοτε άλλο βαθμό πάχυνση του τοιχώματος και διάταση του αυλού τους είναι αποτέλεσμα ποικιλίας αιτιοολογικών παραγόντων και μπορεί να επηρεάζουν την έκβαση της θεραπεάις και την πρόγνωση.  Το πρωταρχικό θεραπευτικό μέλημα είναι η άρση του μικροβιακού φορτίου, που συνηθέστερα αφορά στελέχη Pseudomonas sp (58%), την Stenotrophomonas maltophilia (4%), που εμφανίζεται περιοδικά, και τον Staphylococcus aureus (6%) [31]. Το αρχικό θεραπευτικό μέλημα είναι η ενίσχυση του ανοσολογικού συστήαμτος με χορήγηση αντιπνευμονοκοκκικού (εφ΄άπαξ) και αντιγριππικού εμβολιασμού και τη χορήγηση ανοσοτροποποιητικών παραγόντων.

Ανοσοτροποποιητικά αντιβιοτικά

Μεταξύ των διαφόρων αιτιολογιών, η ”κοινή διαλείπουσα ανοσοανεπάρκεια”[32]. δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής, καθώς η έγκαιρη εφαρμογή κατάλληλης αγωγής συνεπάγεται παράταση της επιβιώσεως, αποτροπή των επιδεινώσεων της πνευμονικής λειτουργίας, και βελτίωση της ποιότητας ζωής[33]. Μακροπερίοδη προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών χορηγούνται ευρέως στη θεραπεία των διαφόρων συνδρόμων ανοσοανεπάρκειας, των κοκκιωματωδών νόσων, των ανεπαρκειών του συμπληρώματος, της κληρονομούμενης επιρρέπειας στις μυκοβακτηριώσεις, του συνδρόμου Wiskott-Aldrich[34], του συνδρόμου υπερIgE[35], στις ανεπάρκειες των της σημάνσεως Toll και στην καταστολή των λοιμώξεων από ψευδομονάδα σε ασθενείς με ανπάρκεια Τ-λεμοφκυττάρων[36].  Από μια πρόσφατη μετανάλυση 9 σχετικών τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών[37], διαπστώθηκε ότι τα μακρολίδια μειώνουν την επίπτωση, τη συχνότητα ανά ασθενή και την ένταση των παροξύνσεων βρογχεκτασιών, αλλά όχι τις εισαγωγές για παοξύσνεις οφειλόμενες σε επιλοιμώξεις, βελτιώνουν την ποιότητα ζωής, αλλά όχι και τις επιδόοεις στις δοκιμασίες 6λεπτης βαδίσεως (6MWT) και, τέλος, βελτιώνουν την πνευμονική λειτουργία (αύξηση του FEV₁  και FVC, χωρίς την εμφάνιση σημαντικών παρενεργειών.   

Όπως είναι γνωστό, τα μακρολίδια αποσύρονται ταχέως από το πλάσμα, κι εμφανίζουν υψηλές συγκεντρώσεις στους φλεγμαίνοντες ιστούς, μεταφερόμενα εκεί μέσω της αυξημένης ενδοκυττάριας συγκεντρώσεώς τους, ιδίως, στα μακροφάγα, που στρατολογούνται στους τόπους της φλεγμονής[38]. Η τροποποίηση των απαντήσεων του ξενιστή διευκολύνει τη μακροπερίοδη εξασφάλιση θεραπευτικού οφέλους στις απότοκες κυστικής ινώσεως και μη βρογχεκτασίες, παροξύσνεις της ΧΑΠ, και του μη ηωσινοφιλικού άσθματος. Η μακροπερίοδη χορήγηση μακρολιδίων, όπως η ερυθρομυκίνη, μπορεί να ευνοούν την κλινική έκβαση των βρογχεκτασιών, παρ΄όλο ότι η ανάπτυξη ανθεκτικότητας στα μακρολίδια δεν έχει επαρκώς εκτιμηθεί[39].  Στην προαναφερόμενη μελέτη διαπιστώθηκε δραστική μείωση των παροξύνσεων (σχετ.κίνδυνος 1.29 [95% CI, 0.93-1.65], συγκριτικά με εικονικό placebo (σχετ. κίνδυνος 1.97 [95% CI, 1.45-2.48], ανά ασθενή κατ΄έτος, κατά τη διάρκεια της 12μηνης χροηγήσεώς της. Η μακροπερίοδη χορήγηση μακρολιδίων στη θεραπεία των σταθεροποιημένων βρογχεκτασιών έχει καταδειχθεί ότι εισφέρει στην μείωση των παροξύσεων[40], την εκρίζωση των εποικισμένων μικροβίων και την αποτροπή εγκαταστάσεως νέων παθογόνων, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και την επιβράδυνση της διαχρονικής μειώσεως της πνευμονικής λειτουργίας[41], τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά. Ειδικότερα, σε μια από τις πρόσφατα δημοσιευθείσες μεταναλύσεις, στις οποίες συμπεριελήφθησαν 9 τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες μακροπερίοδης χορηγήσεως μακρολιδίων, έναντι χορηγήσεως εικονικού φαρμάκου ή συμβατικής θιεραπείας διαπιστώθηκε μείωση του αριθμού των παροξύσνεων, βελτίωση της ποιότητας ζωής, επιβράδυνση της διαχρονικής μειώσεως της πνευμονικής λειτουργίας, εκρίζωση των παθογόνων εποικίσεων και αποτροπή εγαταστάσεως νέων[42].

Η αζιθρομυκίνη ασκεί ανοσοτροποποιητικές δράσεις σε χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως η χρόνια πανβρογχιολίτις[43] και οι βρογχεκτασίες[44]. Στην προαναφερόμενη κλινική μελέτη, στην οποία χορηγήθηκαν 250 mg αζιθρομυκίνης, ημερησίως, επί 1 έτος, διαπιστώθηκε ότι ο κίνδυμος παροξύνσεων μειώθηκε σημαντικά μεταξύ των ασθενών που έλαβαν τη θεραπεία (σχ. κίνδυνος 0.29 [95% CI, 0.16-0.51]), συγκριτικά με εκείνους που έλαβαν εικονικό φάρμακο, ενώ εμφάνισαν μικρή, αλλά στατιστικά σημαντική βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας (αύξηση του FEV₁  κατά 1.05%, κατά το πρώτο 3μηνο, συγκριτικά (P = .047) με τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο (- 0.10%). Σημαντική αναλογία (40%), εν τούτοις, των ασθενών υπό αζιθρομυκίνη, εμφάνισαν γαστρεντερικές διαταρχές (σχετ κίνδυνος 7.44 [95% CI, 0.97-56.88]) ή και διάρροιες (σχετ κίνδυνος 8.36 [95% CI, 1.10-63.15]).  

Εισπνεόμενα αντιβιοτικά.

Για την αντιμετώπιση λοιμώξεων του αναπνευστικού χορηγούνται εισπνεόμενα αντιβιοτικά από τη δεκαετία του 1940. Η πρώιμη εμπειρία αφορούσε την νεφελοποίηση αντιβιοτικών παρασκευασμένων για παρεντερική χρήση, αλλά τα σκευάσματα αυτά προκαλούσαν σημαντικές παρενέργειες από το αναπνευστικό,, λόγω αντιδράσεων στα έκδοχα που περιείχαν κια τη μη φυσιολογική χημική τους σύνθεση. Μεγάλη ώθηση στη θεραπεία με νεφελοποιήματα αντιβιοτικών δόθηκε στην έγκριση από τον FDA της χορηγήσεως με τομπραμυκίνης με εισπνοές στους ασθενείς με βρογχεκτασίες και χρόνια λοίμωξη με Pseudomonas aeruginosa, όπως και, αργότερα, σε ασθενείς με μυκοβακτηριώσεις, πνευμονία αναπνευστήρος, ΧΑΠ και στους μεταμοσχευθέντες[45]. Τα αντιβιοτικά που διατίθενται ως ξηρή σκόνη ή νεφελοποιήματα, είναι η τομπραμυκίνη, η κολιστίνη και η αζτρεονάμη, αν και δεν έχουν, ακόμη, λάβει έγκριση για χρήσεις σε μεταλοιμώδεις βρογχεκτασίες. Ενέσιμα σκευάσματα γενταμυκίνης24, τομπραμυκίνης, αμικασίνης, κεφταζιδίμης και αμφοτερικίνης[46], χορηγούνται νεφελοποιούμενα, για την αντιμετώπιση ΜΛΒ[47]. Ένας από τους σοβαρότερους κινδύνους, μετά χορήγηση εισπνεόμενων αντιβιοτικών σε ασθενείς με ΜΛΒ (Χ3.51, 95% CL 1.96-6.28), παραμένει η αιμόπτυση. Σημειώνεται, όμως, ότι και τα άλλα εισπνεόμενα φάρμακα επισύρουν μεγαλύτερο κίνδυνο αιμοπτύσεως (Χ2.51, 95%CI 2.23-5.15)[48] σε ασθενείς με βογχεκτασίες.