Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιγραφή.

   Υπό τον όρο αυτό καταχωρείται πλειάδα νεοπλασμάτων του τραχειοβρογχικού δένδρου, τα οποία εξορμώνται κάτω από το βρογχικό επιθήλιο των βρόγχων ή των βρογχικών αδένων. Συνήθως καλοηθέστερα των βρογχογενών καρκινωμάτων, αναγνωρίζονται τρεις συνηθέστερες μορφές, που καλύπτουν το 95% του συνόλου: [α] τα καρκινοειδή (2 τύποι βρογχικών ενδοεκρινικών όγκων) αποτελούν το 85% των όγκων των βρογικών αδένων και 1-2% όλων των νεοπλασμάτων του πνεύμονος. Περιγράσφτηκε,αρχικά, από τον Laennec, to 1831. [β] τα κυλινδρώματα (αδενοειδή, κυστικά καρκινώματα, που –συνήθως- εξορμώνται από τους σιελογόνους αδένες, αποτελούν το 10% των βρογχικών αδενωμάτων και, [γ] το μυελοεπιδερμοειδές καρκίνωμα, αποτελούν το 1-5% των όγκων των βρογχικών αδένων και το 0.1-0.2% των πνευμονικών νεοπλασμάτων. Θεωρούνται ότι εξορμώνται από τα κύτταρα Kulchitsky. Πρόκειται για νευροενδοκρινικά κύτταρα, που συγκαταλέγονται στα κύτταρα APUD.
Οι βρογχικοί ενδοκρινικοί όγκοι κατατάσσονται ως εξής:
Τυπικό καρκινοειδές (Kultchinski τύπος Ι - (+)
Άτυπο καρκινοειδές ((Kultchinski τύπος ΙΙ - (++)
Νευροενδοκρινικό καρκίνωμα από μεγάλα κύτταρα - (+++)
Μικροκυτταρικό καρκίνωμα ((Kultchinski τύπος ΙΙΙ -  (++++)
Η θεραπεία είναι χειρουργική, αν και συνήθως εφαρμόζονται συντηρητικές τεχνικές, όπως η βρογχοπλαστική sleeve resection.
Βρογχικό καρκινοειδές
Εξορμώνται από τα κύτταρα Kultchinski, τα οποία, αναγόμενα στα κύτταρα APUD (Qamine precursor uptake and decarboxylation) παράγουν και αποθηκεύουν βιογενείς αμίνες και πεπτίδια. Η υπερδομή και η ανοσοαντιδράσεις τους τα θέτουν σε συνάφεια με το μικροκυτταρικό νευροενδοκρινικό καρκίνωμα των βρόγχων. Κατά 20% εντοπίζονται στους λοβαίους βρόγχους, 60% στους λοβαίους ή τμηματικούς βρόγχους20% περιφερικά, ενώ στην κυρία τρόπιδα ή την τραχεία εντοπίζονται σπάνια.
Κυλίνδρωμα
Εξορμώνται από τους σιελογόνους αδένες και συχνά είναι μυοεπιθηλιακής προελεύσεως. Συχνότερα στην τραχεία
Μυοεπιδερμοειδές καρκίνωμα
Εξορμάται από την τραχεία και, συχνότερα, από τους κυρίους βρόγχους. Προέρχονται από πλακώδη κύτταρα που φέρουν διακυτταρικές γέφυρες κι έχουν παρόμοια εικόνα με το μυοεπιδερμοειδές καρκίνωμα των σιελογόνων αδένων. Εμφανίζονται ως υποβλεννογόνιες βλάβες. Εντοπίζονται στους κεντρικούς βρόγχους και μπορεί να είναι συχνότερα στο αριστερό τραχειοβρογχικό δένδρο.
Αδένωμα των βλεννογονίων αδένων
Οι βρογχικές κύστεις, τα θηλεοειδή κυσταδενώματα είναι σπάνιοι υποβλεννογόνιοι αδένες που εξορμώνται από βλεννογόινιους βρογχικούς αδένες, και είναι αληθώς καλοήθη νεοπλάσματα.
Παθοφυσιολογία
Τα συμπτώματα παράγονται από το μέγεθος του όγκου στο τραχειοβρογχικό δένδρο, με αποτέλεσμα να εκδηλώνονται με βήχα, αιμόπτυση, ατελεκτασία ή πνευμονία. Επεκτείνονται υποβλεννογονίως, κατά μήξος των περινευρικών λεμφαγγείων, πέρα από τα εμφανή, ενδαυλικά όρια του όγκου. αν και δεν εμφανίζουν μεταστάσεις, η ριζική τους εξαίρεεση είναι δυσχερής, λόγω της εκτεταμένης υποβλεννογόνιας επεκτάσεώς τους, που καθιστά τη ριζική αφαίρεση δυσχερή και την υποτροπή πιθανή.
Παρανεοπλασματικά σύνδρομα
Σύνδρομο Cushing.
Αυξημένα επίπεδα κορτικοτροπίνης. Η σεροτονίνη διαδραματίζει σημαίνοντα ρόλο στην ανάπτυξη του συνδρόμου. Εκδηλώνεται από διατααρχές από το καρδιαγγειακό, το ΓΕΣ, τους πνεύμονες και το δέρμα. Αναπτύσσερται συχνότερα, επί μεταστάσεων του πεπτικού καρκινοειδούς στο ήπαρ, ενώ οφείλεται σπανιότερα στο καρκινοειδές των βρόγχων.Η παραγόμενη από το πεπτικό ή βρογχικό καρκινοειδές σεροτονίνη μεταβολίζεται ευχερώς στο ήπαρ, αλλά εκείνη που παράγεται στις ηπατικές μεταστάσεις έχει λιγότερες ευκαιρίες μεταβολισμού της. Τα βρογχικά κακρινοειδή παράγουν μικρότερα ποσά σεροτονίνης κι έτσι το σ. Cushing είναι σπανιότερο, επί βρογχικής εντοπίσεως καρκινοειδούς, αλλά αν συμβεί, είναι ιδιαίτερα σοβαρό. Το καρκινοειδές συνοδεύεται με ινωτικές βλάβες στις καρδιακές βαλβίδες, ιδίως της τριγλώχινος, επί πεπτικού καρκινοειδούς και της διγλ΄’ωχινος, επί βρογχικού καρκινοειδούς ή όταν υπάλρχει δεξιά-προς αριστερά διαφυγή.  Προσβάλλει το 6% των ασθενών με βρογχικό καρκινοειδές. Και παριστά το συχνότερο παρανεοπλασματικό σύνδρομο. Οι μεταστάσεις του καρκινοειδούς διατηρούν υψηλά επίπεδα κορτκοτροπίνης, ακόμη και μετά την εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου.
Υπέρχρωση δέρματος, αύξηση της μελανινοτρόπου ορμόνης
Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης
Υπογλυκαιμία
Κλινική εικόνα
Μέχρι 60% των ασθενών δεν έχουν συμπτωματολογία, ιδιαίτερα επί περιφερικής εντοπίσεως του όγκου. Γενικά, τα συμπτώματα σχετίζονται με την εντόπιση, το βαθμό βρογχικής αποφράξεως  και την αγγείωση του όγκου. Αιμόπτυση, 18%, επανειλημμένες λοιμώξεις ή βήχας 17%, δύσπνοια ή συριγμός 2% και σύνδρομο καρκινμοειδούς 1%, πλευρωφδυνία, σπανιότερα. Ως αποτέλεσμα, συνήθως οι ασθενείς δέχονται παρατεταμένης διάρκειας θεραπεία για άλλες παθήσεις, όπως πνευμονία, άσθμα κλπ.
Επί αποφράξεως κεντρικών αεραγωγών, εντοπίζεται συριγμός ή συρίττοντες ήχοι, αλλά επί ασποφράξεως περιφερικών αεραγωγών, μπορεί να διαπιστωθεί ασυμετρία των αναπνευστικών ήχων στα δύο ημιθωράκια. Σε εξελιγμένες περιπτώσεις, ο ασθενής αναφέρει δύσπνοια, ενώ διαπιστώνεται αύξηση του έργου αναπνοής, ενεργοποίηση των επικουρικών μυών, ορθόπνοια ή/και κυάνωση.
Οι εξωπνευμονικές εκδηλώσεις είναι σπάνιες και οφείλονται στις επεκτάσεις του όγκου, όπως το σύνδρομο Pancoast, που εκδηλώνεται με πόνο στην ωμοπλάτη, τον βραχίονα και τον πήχυ. Η συμπίεση της Σ.Σ. προκαλεί παραπληγία, αισθητικά ελλείμματα, κατακράτηση ούρων και πόνους. Το σύνδρομο άνω κοίλης αναγνωρίζεται από τη συμφόρηση στην κεφαλή, την κεφαλαλγία, ρινική συμφόρηση, δύσπνοια, βήχα, ορθόπνοια, διατεταμένες φλέβες άνω άκρων, τραχήλου, και προσώπου, οίδημα του πρσώπου και των άνω άκρων, κυάνωση του προσώπου και νοητικές διαταραχές.
Διαφορική διάγνωση
Βρογχογενές καρκίνωμα, κοκκιωματώδεις παθήσεις, αμάρτωμα, μεταστικός καρκίνος, πλακώδες καρκίνωμα της τραχείας.
Διάγνωση
Ο συνήθης βιοχημικός και αιματολογικός έλεγχος αποβαίνει αρνητικός. Από τη γενική αίματος μπορεί να εμφανιστούν ευρήματα πνευμονίας ή να διακριβωθεί το μέτρο της αιμοπτύσεως. Η κυτταρολογική πτυέλων σπάνια είναι επιβοηθητική. Στους νεοπλασματικούς δείκτες περιλαμβάνονται η κορτκοτροπίνη, η αντιδιουρητική ορμόνη, η καλσιτονίονη, η βομβεσίνη, η νευροειδική ενοπλάση, η σεροτονίνη και η συναπτοφυσίνη. Όλοι οι δείκτες αυτοί μπορεί να αναγνωρισθούν, επίσης και στο μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Οι ανοσοϊστοχημικές χρώσεις μπορεί να διευκρινίσουν τα εκκριτικά παράγωγα των όγκων αυτών έναντι άλλων. Η διενέργεια αναρροφήσεως ή βιοψίας δια λεπτής βελόνης μπορεί να αποδώσει την ορθή διάγνωση, αλλά συχνά συγγχέται με μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Όμως, η οριστική χρώση αιματοξυλίνης και εοσίνης μπορεί να οδηγήσει στην ορθή διάγνωση, αν και δεν αποκλείεται να αναδυθεί σύγχυση των ατύπων μορφών με μικροκυτταρικό όγκο. 80% των βρογχικών αδενωμάτων είναι ορατά στη βρογχοσκόπηση.
Απεικονιστικές μέθοδοι
Η ακτινογραφία θώρακος είναι αρνητική σε 5% των ασθενών, αλλά συχνά αποβαίνει διαγνωστική. Μπορεί να αναγνωρισθεί όζος, μάζα μαλακών μορίων,διήθηση ή ατρελεκτασία, διόγκωση πυλαίων ή μεσοθωρακικών  λεμφαδένων ή πλευριτική συλλογή. Οι πλ’άσγιες ακτινπογραφίες μπορεί να αναδείξουν έναν ενδοβρογχικό όγκο. Η αξονική τομογραφία αποτελεί την καλύτερη απεικονιστική επιλογή. Ο όγκος καθίσταται ορατός στις 10 mm τομές, αλλά αναζητούνται αποτιτανώσεις σε λεπτότερες τομές, των 1-2 mm. Αναδεικνύονται ενδοβρογχικές και παρεγχυματικές εντοπίσεις του όγκου, που αποφράσσουν, παραμορφώνουν ή αλλοιώνουν τη διάμετρο των παρακειμένων αεραγωγών. Αναγνωρίζονται διάχυτες κοικκιώδεις αποτιτανώσεις χαρακτηριστικές στο 30% των περιπτώσεων, αλλά δεν είναι παθογνωμονικές του βρογχικού καρκινοειδούς. Περιφερική ατελεκτασία ή βρογχεκτασίες είναι κοινά ευρήματα. Περιφερικές βλάβες, σε συνάφεια με τους βρόγχους, περιγράφονται στρόγγυλοι, ομοιογενή, με σαφώς αφοριζόμενα όρια όζοι, που αναπτύσσονται ιδιαίτερα αργά. Παρ΄όλη της περιφερική τους εντόπιση, μπορεί να βυθίζονται βαθειά στο παρέγχυμα, καθιστώντας τη σφινοειδή εκτομή δυσχερή. Η περιοχική λεμφαδενοπάθεια είναι συνήθης. Επί αμφιβολιών διενεργείται MRI ή PET με F-18-fluorodeoxyglucose, (PET-FDG), με ευαισθησία εκτεινόμενη από 14-100%.επομένως, η κατά ρουτίνα διενέργεια PET δεν ενθαρρύνεται. Επειδή οι ενδοκρινικοί όγκοι, όπως άλλοι νευροενδοκρινικοί όγκοι μπορεί να διαθέτουν υποδοχείς σωματοστατίνης, η χορήγηση ραδιοσημασμένων πεπτιδίων μπορεί να αποβεί επωφελής. Υτα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα είναι το [(111In0-DPTA(0)] octreotide (Octreoscan) και το τεχνήτιο 99m. Σημειώνεται ότι περίπου το 1/3 των καρκινοειδών είναι σωματοστατίνη αρνητικοί, και οι υπόλοιποι αποβαίνουν ασθενώς θετικοί, ώστε να διακρίνονται με δυσχέρεια από φελγμονώδεις βλάβες. Επιπλέον, το Octreoscan είναι θετικό σχεδόν σε όλους τους τύπους του βρογχογενούς καρκίνου (NSCLC και SCLC),μ στην πνευμονία και το λέμφωμα, και, επομένως, δεδομένου του υψηλού κόστους και της χαμηλής διαγνωστικής αξίας, το Octreoscan δεν ενθαρρύνεται για τη διάγνωση του καρκινοειδούς.
Σταδιοποίηση
Τα βρογχοπνευμονικά καρκινοειδή σταδιοποιούνται με το (ίδιο) tNM σύστημα της AJCC. Περίπου το 90% των τυπικών μορφών και το 60% των ατύπων αναγνωρίζονται ως N_o (στάδιο Ι).
Θεραπεία
Απουσία μεταστάσεων, η καλύτερη θεραπεία είναι η εκτομή με διατήρηση του μέγιστου δυνατού του παρεγχύματος, κι αυτό επειδή είναι γνωστό ότι το πλείστον των καρκινοειδών επεκτείνονται μόνο τοπικά. Η εφαρμογή συνδυασμένης χημειοθεραπείας, όπως χορηγείται στο μικροκυττταρικό καρκίνωμα έχει καποια απόδοση (50%) στα μεταστατικά καρκινοειδή. Συμπληρωματική χημειοθεραπεία και μετεγχειρητική ακτινοβολία χορηγείται στα άτυπα καρκινοειδή με μεταστάσεις. Οι καρκινοειδείς όγκοι είναι ανθεκτικοί στην ακτινοβολία, αλλά οι αδενοειδείς όγκοι, ραδιοευαίσθητοί και συστήνεται μετεγχειρητικά.