Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

  Το πνευμονικό εμφύσημα συνεπάγεται εκτεταμένες μεταβολές στη φυσιολογία της αναπνοής, που συνεπάγονται σοβαρά  αναπνευστικά συμπτώματα, μείωση της ανοχής στην άσκηση -άρα αδυναμία αυτοεξυπηρετήσεως του ασθενούς- και υποβάθμιση της ποιότητας ζωής. Οι συμβατικές θεραπευτικές προσεγγίσεις καταλήγουν σε απογοητευτικά, μάλλον, αποτελέσματα, ώστε αναζητούνται άλλες θεραπείες. Η παθοφυσιολογία του πνευμονικού εμφυσήματος χαρακτηρίζεται από απώλεια της πιέσεως ελαστικής επαναφοράς ( συνιστώσας της διαπνευμονικής πιέσεως) που συνεπάγεται πρώιμη σύγκλειση των αεραγωγών και αύξηση του πνευμονικού όγκου, που οδηγεί σε υπερέκπτυξη τον πνεύμονα και υπερδιάταση το θωρακικό κλωβό, συνθήκη που θέτει σε μηχανικό μειονέκτημα τους αναπνευστικούς μύες, αυξάνει το έργο αναπνοής και, ενδεχομένως, οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια. 

 Η μηχανική της αναπνοής, επί πνευμονικού εμφυσήματος πλήττεται κυρίως, λόγω της ευρείας υπερδιατάσεως του πνεύμονος, η οποία είναι προσαρμοστικής αρχής, προκειμένου να αυξηθεί η διαπνευμονική πίεση, από την οποία, κυρίως, εξαρτάται η εκπνοή. Οι προσπάθειες χειρουργικής μειώσεως του πνευμονικού όγκου δεν έχουν τύχει ευρείας αποδοχής, καθώς φαίνεται ότι καταλήγουν σε περιορισμένης αποδόσεως αποτελέσματα, ενώ επιβαρύνονται με υψηλό άμεσο (κατανάλωση πόρων) και έμμεσο (νοσηρότητα, θνητότητα), κόστος. Η χειρουργική μείωση πνευμονικού όγκου επί πνευμονικού εμφυσήματος και άλλων "φυσαλιδωδών" παθήσεων, φαίνεται ότι βελτιώνουν την ανοχή στην άσκηση, επιτρέποντας στον ασθενή να αυτοεξυπηρετείται, και συνεπάγονται αύξηση του FEV₁ σε ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα. Επίσης, σε ασθενείς μετά "φυσαλιδεκτομή" κατασγράφεται αύξηση της VC, στο μέτρο που αποδόθηκε θωρακικός χώρος για την πνευμονική λειτουργία. Οι επεμβάσεις, που αρχικά εισήχθησαν τους Brantigan et al. (►), το 1959 και επανεισήχθησαν τη δεκαετία του ΄90 , συνοδεύονται από θνητότητα 5% και ποσοστό μη απαντήσεως ~25% (►,►,► ).  Έτσι, θεσπίστηκαν κριτήρια ασφάλειας για την επιλογή των ασθενών, όπως TLCO >30% προβλ., και ικανότητα βαδίσεως >150, προκειμένου να μην εισάγονται πολύ επιβαρυμμένοι ασθενείς για επεμβάσεις μειώσεως πνευμονικού όγκου (►).

 Η άμεση μέτρηση της δυναμικής υπερδιατάσεως του πνεύμονος είναι δυσχερής και προϋποθέτει υψηλής τεχνολογίας συσκευές και έμπειρο χειριστή, με αποτέλεσμα συχνά να παρακάμπτεται. Αναγνωρίζεται, εν τούτοις, σχέση μεταξύ της υπερδιατάσεως ηρεμίας και της δυναμικής της εκδοχής, η καλύτερη εκτιμήτρια της οποίας παραμένει η εισπνευστική χωρητικότητα, IC, που παριστά τη διαφορά του τελοεκπνευστικού όγκου από την ολική πνευμονική χωρητικότητα (►). Σε στατικές μελέτες, επομένως, η βελτίωση του πληθυσμογραφικά εκτιμηθέντος πνευμονικού όγκου είναι πιθανόν να αποτελεί ένδειξη βελτιώσεως της δυναμικής υπερδιατάσεως, ακόμη και εάν η τελευταία δεν έχει ειδικά μετρηθεί.

 Οι προσπάθειες έχουν συγκεντρωθεί στην επινόηση λιγότερο παρεμβατικών θεραπευτικών τεχνικών, π.χ., ενδοσκοπικών, με τις οποίες, εναλλακτικά, μπορεί να επιχειρηθεί μείωση του πνευμονικού όγκου, επί πνευμονικού εμφυσήματος.

Μελετώνται τρια διακριτά συστήματα ενδοσκοπικής μειώσεως πνευμονικού όγκου, που βασίζονται σε δύο διακριτές αρχές:

[α] ενδοβρογχικός αποκλεισμός και,

[β] διάνοιξη πρόσθετων ανατομικών διαύλων.

 Τελευταία, έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές για την ενδοβρογχική επίτευξη μειώσεως του πνευμονικού όγκου σε ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα ή άλλες ”φυσαλιδώδεις” παθήσεις στον πνεύμονα. Στις προτεινόμενες τεχνικές περιλαμβάνονται βρογχικοί αποκλειστές, βρογχικές βαλβίδες, γόμες συγκολλήσεως (: βρογχοδεσίες) βιομετασχηματιστές, και ενδοβρογχικά stents και βρογχικές διανοίξεις, που μπορούν να προωθηθούν με εύκαμπτη βρογχοσκόπηση. Οι ενδείξεις ασφάλειας και αποδόσεως των μεθόδων αυτών ερείδονται σε πειραματικές μελέτες και σε μικρές σειρές ασθενών. Επομένως, τα αποτελέσματά τους πρέπει να θεωρηθούν με προσοχή. Εν τούτοις, η πιλοτική έρευνα που επιχειρείται εδώ, καταλήγει ότι οι περισσότερες από τις τεχνικές αυτές μπορούν να εφαρμοστούν με βάσιμες πιθανότητες επιτυχίας, και φαίνεται ότι είναι ασφαλέστερες από τις χειρουργικές τεχνικές μειώσεως πνευμονικού όγκου. Σημειώνεται ότι, προς το παρόν, δεν διατίθεται μια ευρεώς αποδεκτή και αποδεδειγμένα αποδοτική ενδοβρογχική τεχνική παρηγορητικής θεραπείας του σοβαρού πνευμονικού εμφυσήματος, αν και η ταχέως αναπτυσσόμενη περιοχή της παρεμβατικής πνευμονολογίας, με τα πρόδρομα αποτελέσματά της, παριστά ουσιαστική πρόκληση της παραδοσιακή ιατρικής σκέψης (►). Οι τεχνικές αυτές αναμένεται να αποδειχθούν περισσότερο αποδοτικές ή, εναλλακτικά, αναστρέψιμες και λιγότερο επικίνδυνες.

 [α] ενδοβρογχικός αποκλεισμός

 Η μέθοδος αυτή βασίζεται στην επιδίωξη να συγκλεισθούν οι αεραγωγοί των προσβεβλημένων λοβών ή τμημάτων προς πρόκληση τοπικής ατελεκτασίας, προκειμένου να επιτευχθεί μείωση του πνευμονικού όγκου, με αποκλεισμό των διατεταμένων τμημάτων του παρεγχύματος (►) (►). Μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση ενός εξαρτήματος προς σύγκλειση του λοβαίου ή τμηματικού βρόγχου ή με τη βοήθεια μιας βιολογικής συγκολλητικής ουσίας, ιστικής αναδιαμορφώσεως, που οδηγεί σε τοπική πρόκληση ινώσεως/ουλής (►). Ο παράπλευρος αερισμός μεταξύ λοβών ή βρογχοπνευμονικών τμημάτων είναι το μόνο εμπόδιο για την επίτευξη της ατελεκτασίας και μείωση του πνευμονικού όγκου, ιδιαίτερα με χρήση των εξαρτημάτων συγκλείσεως. Ο μηχανισμός αυτός είναι ιδιαίτερα σημαντικός επί εμφυσήματος όπου οι αντιστάσεις του παράπλευρου αερισμού μπορεί να είναι μεγαλύτερες των αντιστάσεων του βρογχικού αερισμού ](►), (►). Τα πώματα Watanabe, οι ενδοβρογχικές βαλβίδες μονής διευθύνσεως και οι βιολογικοί παράγοντες ιστικής αναδιαμορφώσεως είναι παραδείγματα, με τα οποιία επιχειρείται η μείωση του πνευμονικού όγκου επί πνευμονικού εμφυσήματος (►).

 Τα σε τρία μεγέθη ενδοβρογχικά πώματα  -Endobronchial Watanabe Spigot, Novatech, Grasse, France) βρογχικά πώματα από σιλικόνη έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε περιπτώσεις με υπό τάση πνευμοθώρακα, πνευμονικά ή βρογχοπνευμονικά συρίγγια ή βρογχοπνευμονικά συρίγγια με άλλα όργανα. Προκειμένου να τοποθετηθούν τα "πώματα" προηγείται δοκιμασία "μπαλονιού" και εφαρμόζονται κλινικά κριτήρια, με τα οποία εντοπίζεται ο βρόγχος, του οποίου η σύγκλειση θα αποτρέψει τη διαρροή/επικονωνία. Δεν έχουν παρατηρηθεί σοβαρές επιπλοκές από την εφαρμογή της μεθόδου.

 Γενικά, έχουν αναπτυχθεί πολλές μέθοδοι συγκλείσεως βρόγχου στις οποίες χρησιμοποιούνται ποικιλία μέσων, επί περιπτώσεων υπό τάση πνευμοθώρακος και (βρογχο)πνευμονικών συρριγγίων (►).   

βλέπε: ενδοβρογχικός αποκλεισμός

[β] διάνοιξη πρόσθετων ανατομικών διαφυγών

βλέπε: παράκαμψη αεραγωγών