Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

βλέπε: προεγχειρητική εκτίμηση ,  προεγχειρητικός έλεγχος  - ασθενείς με πνευμονικό καρκίνο  ,  

Παρά τις βελτιώσεις στην χημειο-/ακτινοθεραπεία, η χειρουργική εξαίρεση αποτελεί την μόνη πραγματική ελπίδα διασώσεως ενός ασθενούς, με βρογχογενή καρκίνο, αλλά, ατυχώς, μόνο το 15-20% των περιπτώσεων ικανοποιούν τα κριτήρια χειρουργησιμότητας (►, ►). Έχουν επιτευχθεί βελτιώσεις, τόσο στην προεγχειρητική αξιολόγηση, όσο και στις χειρουργικές τεχνικές, λόγω των οποίων μπορεί να αναγνωρισθούν ως χειρουργήσιμες περιπτώσεις που προηγούμενα  εθεωρούντο ανεγχείρητες. Στο παρατιθέμενο διάγραμμα Venn, απεικονίζονται οι τρεις παράμετροι που καθορίζουν τον τρόπο διαχειρίσεως του ασθενούς με βρογχογενές καρκίνωμα.  Μόνο το 15-20% των ασθενών ικανοποιούν τα κριτήρια εγχειρησιμότητας (Ο) τη στιγμή της διαγνώσεως. Ο τύπος μπορεί να διακριθεί σε ΜΜΚΠ και ΜΚΠ, ενώ το στάδιο διακρίνεται σύμφωνα με το σύστημα ΤΝΜ για το ΜΜΚΠ και ορίζεται ως περιορισμένη ή εκτεταμένη πάθηση για το ΜΚΠ. Τέλος, οι καρδιοπνευμονικές εφεδρείες ελέγχονται, όπως περιγράφεται στο κείμενο (►). Ανάλογα με την έκταση, η χειρουργική εξαίρεση οδηγεί σε οριστική απώλεια πνευμονικής λειτουργίας. Το αναπνευστικό σύστημα  διατηρεί ικανές εφεδρείες, ώστε η πνευμονεκτομή, απουσία, υποκείμενης πνευμονοπάθειας, γίνεται καλά ανεκτή, χωρίς να καταλείπεται μεγάλος βαθμός ανικανότητας. Ωστόσο, 90% των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονος είναι καπνιστές, και συνήθως, έχουν απωλέσει μέρος, των αναπνευστικών τους εφεδρειών, λόγω συνυπάρχουσας χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας ή/και ισχαιμικής καρδιοπάθειας (►, ►).

 Πρέπει να διακριθεί ο όρος "εγχειρησιμότητα', που περιγράφει την λειτουργική επάρκεια του συστήματος, να υποστεί τη φυσική καταπόνιση της διεγαιρητικής διαδιακασίας,  από τον όρο "εξαιρεσιμότητα", που περιγράφει τη μάζα του ιστού, που πρέπει να αφαιρεθεί, συμπαρασύροντας αντίστοιχη λειτουργική ικανότητα. Μεταξύ των συγγραφέων, εν τούτοις, συχνά χρησιμοποιείται αδιάκριτα ο όρος "εγχειρησιμότητα" προκειμένου να περιγραφούν βαραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες συνέπειες της εξαιρέσεως (►).

παράμετροι λειτουργικής εγχειρησιμότητας

 α. η παρωχημένη ηλικία

 Ορίζεται, συνήθως, ως η ηλικία >70 ετών κι έχει δειχθεί ότι συνδυάζεται με μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά από εξαίρεση (►, ►). Γενικά, στους παράγοντες που επισύρουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών συμπεριλαμβάνονται η παρωχημένη ηλικία, η περιορισμένη καρδιακή εφεδρεία και η ανάγκη για πνευμονεκτομή. Στην προαναφερόμενη μελέτη αναγνωρίζεται χαμηλή επίπτωση θνητότητας  και υψηλή νοσηρότητας, που αποδόθηκε στον προσεκτικό προεγχειρητικό έλεγχο, στην επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής, και στη συμπερίληψη μετεγχειρητικής φυσικοθεραπείας σε όλους τους ασθενείς. Οι συνοσηρότητες που συνοδεύον την παρωχημένη ηλικία, μάλλον, παρά η ηλικία καθ΄αυτή, φαίνεται ότι διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών και, στην πραγματικότητα, έχει βρεθεί (►) ότι ασθενείς, ηλικίας >70 ετών, με καλή φυσική κατάσταση (δείκτης karnofsky 70) και άθικτες καρδιοπνευμονικές εφεδρείες, είχαν μακροπρόθεσμη επιβίωση, συγκρίσιμη με εκείνη  μικρότερης ηλικίας  χειρουργικών ασθενών. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς, επομένως, δεν πρέπει να αποκλείονται από την επέμβαση, με βάση την ηλικία τους μόνο. 

β. καπνιστική συνήθεια

Το γεγονός ότι το κάπνισμα παριστά παράγοντα μετεγχειρητικού κινδύνου είναι γνωστό για πάνω από 60 χρόνια (►) και ο σχετικός κίνδυνος, 4.3, μειώνεται σημαντικά, μόνο μετά την παρέλευση 8 εβδομάδων από την διακοπή του καπνίσματος, που ειδικά για ασθενείς με χειρουργήσιμο νεόπλασμα, δεν έχει πρακτική αξία, επειδή η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιηθεί με τη μικρότερη δυνατή καθυστέρηση. Η ευνοϊκή επίδραση της διακοπής για διάστημα μικρότερο των 8 εβδομάδων προεγχειρητικά είναι αμφιλεγόμενη. Τουλάχιστον δύο μελέτες έχουν καταλήξει ότι η διακοπή για διάστημα <8 εβδομάδων προεγχειρητικά, μπορεί, παραδόξως, να αυξήσει τον μεταγχειρητικό κίνδυνο των επιπλοκών (►, ►).

γ. χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Παριστά τον πλέον συχνά συναντώμενο παράγοντα κινδύνου για πνευμονικές επιπλοκές σε ασθενείς που υποβάλλονται σε οποιουδήποτε είδους χειρουργική επέμβαση (►). Μετά θωρακοτομές, οι ασθενείς με εμφανή ΧΑΠ αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο, 4.7, για μετεγχειρητικές επιπλοκές (►). Τόσο τα ευρήματα από την κλινική εξέταση, όσο και από τη σπιρομέτρηση συσχετίζονται με τον μετεγχειρητικό κίνδυνο. Αντίθετα, καλά ελεγχόμενο άσθμα δεν συνοδεύεται από σημαντικές μετεγχειρητικές επιπλοκές, ακόμη και εάν δεν έχει πρηγηθεί βαρχυπερίοδη θεραπεία με από του στόματος κορτικοειδή (►).

δ. γενική φυσική κατάσταση και θρέψη

Η ταξινόμηση της Αmerican Society of Anesthesiologists (ASA) προτείνει μεθοδολογία προβλέψεως μεταγχειρητικών επιπλοκών (►), σύμφωνα με την οποία ένας ασθενεής τάξεως ΙΙΙ κατά ASA ή ανώτερη, ενέχει κίνδυνο 2.6, αναπτύξεως μετεγχειρητικών επιπλοκών από το αναπνευστικό, συγκριτικά με ασθενείς σταδίους κατά ASA I ή II (►). επίσης, μεταβολικές διαταραχές εισφέρουν στις μετεγχιερητικές επιπλοκές. Η δυσθρεψία (αλβουμίνες <30 g//L, ⇒ πάραγοντς κινδύνου, 2.5) συνεπάγεται μείωση της αναπνευστικής προσαρμογής στην υποξία, και την υπερκαπνία, ενώ εισφέρουν στη δυσλειτουργία των αναπνευστικών μυών, μεταβάλλουν την ελαστικόττηα του πνεύμονος και διαταράσσουν τους αμυντικούς μηχανισμούς. Οι προεγχειρητικές παρεμβάσεις στην κακή θρέψη δεν φαίνεται ότι μετριάζουν τις μετεγειρητικές της επιπλοκές. Η ουρία αίματος >30 mg/dL, ενέχει κίνδυνο μεταγχειρητικών επιπλοκών από το αναπνευστικό, 2.3 (►)

ε. σπιρομέτρηση (►)

Η χειρουργική εξαίρεση παραμένει η βέλτιστη θεραπεία για μορφές βρογχογενούς καρκινώματος. Οι ασθενείς , γενικά, ανέχονται ικανοποιητικά την πνευμονεκτομή (λοβεκτομή). Εν τούτοις, σε μεγάλη  αναλογία τους διαπιστώνονται συνοσηρότητες με κοινή αιτιοπαθογενετική οδό το κάπνισμα, όπως η ΧΑΠ, ένεκα της οποίας έχουν ήδη υποστεί μείωση των εφεδρειών της αναπνευστικής λειτουργίας.

Σε πολλές εργασίες (►)  έχει γνωστεί ότι η διενέργεια δοκιμασιών καρδιοπνευμονικής κοπώσεως αποτελεί έναν από τους πλέον αξιόπιστους δείκτες για την εκτίμηση του κινδύνου μετεγχειρητικών επιπλοκών στη χειρουργική του καρκίνου το πνεύμονος (►, ►, ►).