Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Οι περισσότερες καρδιοπάθειες επιφέρουν μείωση της ανοχής στην άσκηση και αδυναμία των σκελετικών μυών να ανταποκριθούν σε παρατεταμένο έργο. Στις παθήσεις αυτές συγκαταλέγονται η μυοκαρδιοπάθεια, ηισχαιμία του μυοκαρδίου, οι περιφερικές αγγειοπάθειες, η αύξηση των αγγειακών αντιστάσεων, οι βαλβιδοοπάθειες, όπως και η νευροκυκλοφορική ασθένεια. Κοινό χαρακτηριστικό των καρδιοπαθειών αυτών είναι η μείωση του όγκου παλμού. Επομένως, η αυξημένη καρδιακή εξώθηση που απαιτείται κατά τις αιμοδυναμικές προσαρμογές στην άσκηση, δεν μπορεί να επιτευχθεί παρά μόνο με αύξηση της καρδιακής συχνότητας. Η καρδιακή συχνόττηα αυξάνεται και προσεγγίζει μέγιστα επίπεδα, ταχύτερα και υπό χαμηλόερα φορτία, από ό,τι επι υγειών. Έτσι, οι αυξημένες απαιτήσεις σε V̇Ο₂  καλύπτονται, εν μέρει, με αύξηση της καρδιακής συχνότητας,

Στον πίνακα καταχωρούνται οι μεταβολές σε κρίσιμες μεταβλητές των δοκιμασιών κοπώσεως. Οι ασθενείς αυτοί, γενικά, προσεγγίζουν το μέγιστο των δυνατοτήτων τους στην καταβολή έργου, πριν προεσγγίσουν το κατώφλι του αναερόβιου μεταβολισμού, εύρημα που μπορεί να έχει διαγνωστική αξία, για την τεκμηρίωση υπάρξεως καρδιαγγειακής διαταραχής.

Αναγνωρίζεται μείωση της V̇E_MAX/ΜVV, που δεν είναι αποτέλεσμα πνευμονικής διαταραχής, δευτεροπαθούς στην καρδιααγγειακή πάθηση. Η ικανότητα του ασθενούς να εκτελέσει δοκιμασία MVV ή να εμφανίσει επαρκή αερισμό κατά τη διάρκεια της ασκήσεως μπορεί να διατηρούνται σε φυσιολογικά όρια. Αντίθετα, η μείωση του  λόγου V̇E_MAX/ΜVV οφείλεται στον περιορισμό της ικανότητας κοπώσεως στους ασθενείς αυτούς.  Οφείλεται σε παράγοντες ορμόμενους από την καρδιαγγειακή διαταραχή. Η μείωση στην ανοχή στην άσκηση εμφανίζεται πριν εμφανιστεί η φυσιολογική ανάγκη να αυξηθεί ο αερισμός. Η φυσιολογική αυτή ανάγκη απολήγει σε τιμές V̇E_MAX που είναι μικρότερες από την ικανότητα του ασθενούς και μιας "τεχνητής" μειώσεως της τιμής του V̇E_MAX/ΜVV.   

Η μέσω αυξήσεως της καρδιακής συχνότητας (αντί, ως θα αναμενόταν, να επιτευχθεί μέσω αυξήσεως του όγκου παλμού) αύξηση της καρδιακής εξωθήσεως συνεπάγεται περαιτέρω διαταραχές. Π.χ., δεν είναι δυνατή η προσαρμογή της ώσεως οξυγόνου. Οι αυξημένες απαιτήσεις της V̇Ο₂ επιχειρείται να αντιμετωπισθούν με αύξηση της συχνότητας, άρα μείωση της ώσεως Ο₂ . Η μείωση της ώσεως Ο₂  μπορεί να ερμηνευτεί αμέσως, ως δείκτης χαμηλού όγκου παλμού, κατά την άσκηση.

Επιπλέον, σημαντική από διαγνωστικής απόψεως είναι η διαπίστωση ότι οι (εξάλλου παθογνωμονικές διαταραχές που παρατηρούνται επί καρδιοπαθειών στη σχέση "HR ΜAX/φόρτιση" (στις πνευμονοπάθειες, η σχέση παραμένει φυσιολογική, βλέπε πίνακα)  συνοδεύονται, επίσης, από καρδιακή αρρυθμία, καταστολή του ST, που αναγνωρίζεται στο ΗΚΓ, με την αύξηση του καρδιακού ρυθμού. Επιπλέον, παρατηρούνται πρόωρες κοιλιακές εκτατοσυστολές, κατά την άσκηση ασθενών με καρδιαγγειακά προβλήματα. Συνήθως είναι απότοκες ισχαιμίας του μυοκαρδίου και εμφανίζονται 10 ή περισσότερες/min. Η εμφάνιση των πρόωρων έκτακτων συστολών είναι πολύ σημαντική επειδή αποτελούν προάγγελο σοβαρότερων επιπλοκών, δυνητικά απειλητικών για τη ζωή, όπως η κοιλιακή ταχυκαρδία και μαρμαρυγή. Δίδυμες έκτακτες συστολές ή "ριπές", συνήθως, προηγούνται της εγκαταστάσεως περισσότερο σημαντικών εκτακτοσυστολών.   

Η καταστολή του ST, πέραν του 1 mm επί >0.08 sec, προαγγέλει το ενδεχόμενο της εγκαταστάσεως καρδιακής ισχαιμίας. Επι εμφανίσεώς του, σε χαμηλά επίπεδα κοπώσεως, και η διατήρησή του, ακόμη και μετά τη διακοπή της ασκήσεως, είναι ενδεικτικό  ισχαιμικής νόσου πολλαπλών αγγείων.

Η εμφάνιση υποτάσεως ή σημαντικής αύξήσεως της διαστολικής πιέσεως κατά τη διάρκεια της κοπώσεως, μπορεί, επίσης, να είναι απότοκη σημαντικής ισχαιμικής νόσου. Η αναφορά στο ίστορικό και η έκθεση του εξεταζόμενου σε παράγοντες κινδύνου για ισχαιμική καρδιοπάθεια πρέπει να λαμβάνονται υπ΄οψη κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων κοπώσεως.

 Σε περιπτώσεις μερικών, τουλάχιστον καρδιοπνευμονικών διαταραχών, μπορεί να διαπιστωθοεί μείωση του δείκτη HR ΜAX/φόρτιση, κατά την άσκηση. Ασθενείς με πλήρη αποκλεισμό, όπως και εκείνοι υπό θεραπεία με β-αποκλειστές εντάσσονται στην κατηγορία αυτή. Παθολογικές διαταραχές του παρασυμπαθητικού αυτόνομου νευρικού συστήματος (ή απονεύρωση της καρδιάς, όπως συμβαίνει στις μεταμοσχεύσεις) μπορεί, επίσης, να απολήξουν  σε μείωση της σχέσεως HR ΜAX/φόρτιση. Οι ισχαιμικές μυοκαρδιοπάθειες μπορεί να απολήξουν σε μείωση της HR ΜAX/φόρτιση. Αυτό παρατηρείται κατά την πρώιμη περαίωση της δοκιμασίας λόγω της παρουσίας σημαντικής αρρυθμίας.

 Επί μειώσεως των τιμών της HR ΜAX/φόρτιση κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας καρδιοπνευμονικής κοπώσεως είναι δυνατή η ποσοστικοποίηση της υποκείμενης διαταραχής.

Έτσι, μείωση μεταξύ

94-90% : αποκαλύπτει οριακή διαταραχή

89-85%: ήπια διαταραχή

84-75%: μέτρια διαταραχή

>74%: σοβαρή διαταραχή.

Σημειώνται ότι η σταδιοποίηση αυτή είναι αυθαίρετη και μπορούν να χρησιμοποιηθπούν μόνο ως οδηγίες για την ερμηνεία των ευρημάτων, όχι για οριστική ταυτοποίηση της διαταραχής.