Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Το Histoplasma capsulatum απομονώνεται με ευχέρεια από το έδαφος, που έχει επιμολυνθεί από κόπρανα πουλιών, από τα οποία βρίσκει το απαραίτητο για την ανάπτυξή του Ν₂. Απαντάται στις κεντρικές πολιτείες των ΗΠΑ (όπου η επίπτωση και επιπολασμός της ιστοπλασμώσεως στις ΗΠΑ είναι  500/10³ και 50/10⁶, αντόστοιχα, στο Μεξικό και το Puerto Riko. Στο παρελθόν, η νόσος αφορούσε αγροτικούς πληθυσμούς, αλλά ήδη, προσβάλλει και τον αστικό πληθυσμό, ιδιαίτερα, σε σχέση με προγράμματα ανοικοδομήσεως που περιλαμβάνουν ευρείες μετακινήσεις εδαφών. Επίσης, πολυάριθμα επαγγέλματα εκθέτουν τους εργαζόμενους. Μεταδίδεται αερογενώς, σε αρομεταφερόμενα σωματίδια, επί των οποίων έχουν πρσκολληθεί οι σπόροι, μεγέθους 2-5 μm, που είναι διανικό μέγεθος, για προώθηση μέχρι το επίπεδο των κυψελίδων. Μετά την εισπνοή και την καθήλωσή τους, άρχεται η μετατροπή των σπόρων σε μύκητες, οι οποίοι φαγοκυτταρώνονται από μη ενεργοποιημένα μακροφάγα, εντός των οποίων, επομένως, είναι ικανοί επιβιώσεως, πολλαπλασιασμού και διασποράς σε άλλες θέσεις, όπως το ήπαρ, και ο σπλήν. Αναπτύσσεται μια λεμφοκυτταρική, επιβραδυνομένου τύπου υπερευαισθησία, που συνεπάγεται ανάπτυξη κοκκιώματος, παρόμοιου με εκείνο που απαντάται στη φυματίωση, που μπορεί να αποτιτανωθεί και να υποστεί τυροειδή νέκρωση. Το κοκκίωμα εντοπίζεται στους πνεύμονες, όπως και στις θέσεις μεταναστεύσεως του μύκητα. Οι  ασθενείς με διαταραχές της κυτταρικής τους άμυνας, όπως εκείνοι με AIDS ή λέμφωμα, είναι περισσότερο εκτεθειμένοι στην ιστοπλάσμωση και μπορεί να υποστούν βαρύτερη νόσο.

Πολλοί ασθενείς με οξεία πνευμονική πρωτοπαθή ιστοπλάσμωση, διαφεύγουν αδιάγνωστοι, επειδή η ιστοπλάσμωση παραμένει υποκλινική. Εκείνοι, που εισπνέουν μεγάλο αριθμό σπόρων, ως αποτέλεσμα εκθέσεως σε κλειστούς χώρους, αναπτύσσουν ένα σύνδρομο, που εμφανίζεται κλινικά 14 ημέρες μετά την έκθεση, με αιφνίδια εγκατάσταση, που ομοιάζει με γρίππη, βακτηριακή πνευμονία ή φυματίωση. 

Διακρίνονται 3 μορφές:

1. ήπια οξεία πνευμονίτις. Η λοίμωξη διατρέχει ασυμπτωματικά ή οξέως, ως γριππώδης συνδρομή, με αρθραλγίες, οζώδες και πολύμορφο ερύθημα. Η ακτινογραφία θώρακος παραμένει αρνητική ή εμφανίζεται λεμφαδενοπάθεια. Η νόσος λύεται αυτόματα, παραμένουν αποτιτανωμένα οζίδια και λεμφαδένες (βλεπε ακτινογραφία).
2. πνευμονική ιστοπλάσμωση, Κλινικά εκδηλώνεται με πυρετό και ρίγος, ιδρώτες, ανορεξία, αδυναμία, βήχα με βλεννοπυώδη απόχρεμψη, πλευροδυνία,  Μερικές φορές αναγνωρίζεται πύκνωση και σπάνια πλευριτική συλλογή. Στην ακτινογραφία θώρακος αναγνωρίζονται διηθήματα ποικίλης πυκνότητας, συχνά με πυλαία λεμφαδενοπάθεια και περικαρδίτιδα (όχι πάντα).
3. πρωτοπαθής διάσπαρτη λοίμωξη. Σοβαρή, οξεία νόσος, συνήθως σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Απώλεια βάρους, βήχας, χαμηλός πυρετός, επιγαστραλγία. Μερικές φορές εντοπίζονται έλκη του βλεννογόνου ή επινεφριδιακή προσβολή. Η ακτινογραφία θώρακος παραμένει αρνητική ή εμπλουτίζεται με πολλαπλά οζίδια, γραμμοειδείς σκιάσεις και επινέμηση λεμφαδένων. Μερικές φορές παρέχονται εικόνες κεγχροειδούς κατανομής. Σε σοβαρές περιπτώσεις αναγνωρίζεται λευκοπενία, θρομβοκυτοπενία, και ενδαγγειακή διάχυτη πήξη. Αναπτύσσονται αραιά κοκκιώματα, που βρίθουν μικροοργανισμών. Αντίθετα, σε ήπιες περιπτώσεις. 

Εάν ο ενοφθαλμισμός είναι μαζικός, οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν ARDS.

Η ανάπτυξη του ιστοπλάσματος είναι βραδεία, ώστε απαιτούνται μερικές εβδομάδες, για τις εξετάσεις καλλιέργειας προκειμένου να αποβούν θετικές. Η χρώση Giemsa, δειγμάτων αίματος ή μυελού των οστών μπορεί να αποβεί διαγνωστική, αλλά αυτό σπανίζει σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Ιστικά δείγματα μπορεί αν αναδείξουν την παρουσία του μικροοργανισμού, κατόπιν χρώσεως PAS (:periodic acid–Schiff). έμμεση διάγνωση μπορεί να διασφαλιστεί με διάφορες ορολογικές μεθόδους, όπως η προσήλωση του συμπληρώματος, ανοσοδιάχυση, ή ραδιοανοσο-τεχνικές, όλες εκ των οποίων μπορεί να απαιτήσουν εβδομάδες πριν θετικοποιηθούν.

Θεραπεία είναι απαιτητή μόνο στους πάσχοντες από χρόνια εξελικτική ιστοπλάσμωση, ή σε εκείνους με διασπορά της νόσου. Η χρήση της αμφοτερικίνης Β περιορίζεται από την ανάγκη ενδοφλέβιας χορηγήσεως, και της συχνής αναπτύξεως νεφρικής τοξικότητας, πυρετικές σντιδράσεις, και φλεβίτιδας. Η νεφρική διαταραχή μπορεί να αποφευχθεί με ενδοφλέβια συγχορήγηση μεγάλου όγκου υγρών.

Οι παρενέργειες μπορεί να περιοριστούν με χορήγηση νεότερων λιποσωμιακών μορφών αμφοτερικίνης, όπως η κετοναζόλη, η οποία, όμως, συνοδεύεται από συχνές γαστρεντερικές και αντιτεστοστερονικές δράσεις. Η φλουκαναζόλη και η ιτρακοναζόλη (200–400 mg/ημέρα) είναι συγκρίσιμης αποτελεσματικότητας με την αμφοτερικίνη Β, και τη  κετοκοναζόλη, σε ήπιες περιπτώσεις. Έτσι, η αμφοτερικίνη Β επιφυλάσσεται για εκτεταμένη νόσο με διασπορά. 

αποτιτανωμένα κοκκιώματα επί ασθενεούς με ιστοπλάσμωση

Το πλείστο των ήπιων περιπτώσεων δεν απαιτούν θεραπεία, και οι ασθενείς δεν προστρέχουν σε σε ιατρική βοήθεια, εμφανίζοντας αυτόματη ίαση. Διαλείποντα διηθήματα μπορεί να αναγνωρίζονται σε μερικές περιπτώσεις, με ηωσινοφιλία, που μιμούνται σύνδρομο Loffler. Σε σπανιότερες περιπτώσεις, αναγνωρίζεται πυλαία λεμφαδενοπάθεια, εστιακή ή διάχυτη διάμεση ίνωση, που μπορεί να συμπιέζει κεντρικά όργανα, όπως αεραγωγούς, αρτηρίες, φλέβες, οισοφάγο. 

Η χρόνια, εξελικτική μορφή παρατηρείται σπάνια, με συμπτώματα, πυρετό, βήχα, αιμόπτυση και δύσπνοια. Στην ακτινογραφία θώρακος αναδεικνύονται περιφερικές ή εδραζόμενες στους άνω λοβούς πυκνώσεις που εκσκάφωνται και παίρνουν μορφή επουλωμένης φυματιώσεως (ανοικτό σπήλαιο). Μπορεί να αναπτυχθεί εμπυήμα ή βρογχολιθίαση, που συνοδεύεται με αιμόπτυση και βρογχική απόφραξη. Χρόνιες λοιμώξεις της καρδιάς, των μηνίγγων του εγκεφάλου μπορεί να παρατηρηθούν, σπάνια (&, &).