Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

ΣΥΝΟΨΗ. Η Πνευμονική εμβολή, ΠΕ, συχνά διαφεύγει της ιατρικής παρατηρήσεως και, ως εκ τούτου, πρέπει να αποτελεί υπόνοια σε κάθε ασθενή με σχετικά συμπτώματα και σε εκείνους που δεν απαντούν στην αρχική θεραπεία, κια σε κάθε περίτπωση ανεξήγητης επιδεινώσεως. Οι περισσότερες περιπτώσεις ΠΕ ακολουθούν εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση της ιγνυακής ή ειλεομηριαίας αρτηρίας, Κατά κανόνα, οι ασθενείς με μικρή ΠΕ προσέρχονται με δύσπνοια, και εκείνοι με μέτριου μεγέθους ΠΕ προέσρχονται με πλευροδυνία κια σημεία εμφράγματος. Επειδή η ΠΕ μπορεί να είναι θανατηφόρος, κι επομένως, η ευχερής αναγνώρισή της και η εφαρμογή άμεσης θεραπείας είναι κρίσιμης σημασίας. μερικά από τη συνηθέστερα συμπτώματα και σημεία είναι: Η δύσπνοια, στο 90% των περιπτώσεων, μπορεί να εισβάλει αιφνίδια. πλευρωδυνία, αιμόπτυση, συγκοπή, ταχυκαρδία,, καρδιακός ρυθμός >110 ώσεις/λεπτό. ταχύπνοια, αναπνοές >20/ λεπτό. Πυρετός
βαθμονόμηση
Συμπτώματα εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως κια αντικειμενικό οίδημα των άκρων και πόνος κατά τη ψηλάφηση πάνω από την πασχουσα φλέβα⇒3.0
καρδιακός ρυθμός >110 /λεπτό⇒1.5
κατάκλιση για περισσότγερο από 3 διαδοχικές ημέρες⇒1.5
ισορικό βεβαιωμένης εν τω βάθει φλεβοθορμβώσεως ή ΠΕ ⇒1.5
αιμόπτυση⇒1.0
νεοπλάσμα, εντός τω προηγούμενων 6 μηνών ή ο ασθενής λαμβάνει παρηγορητική θεραπεία⇒1.0
η ΠΕ φαίνεται ποθανή ή πιθανότερη, παίρνοντας υπ΄όψη τα κλινικά ευρήματα, την ακτινογραφία και το ΗΚΓ⇒3.0
συνολικό score: <2.0⇒χαμηλή πιθανότητα πΕ
2.0-6.0⇒μέτρια πιθανότητα ΠΕ
>6.0 ⇒υψηλή πιθανότητα
Στα ευρήματα επί μαζικής πνευμονικής εμβολής, μΠΕ, περιλαμβάνοτναι: σοβαρή δύσπνοια, αμβλύς πόνος στο μεσοθωράκιο, αύξηση της φλεβικής πιέσεως, ευρήματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, υπόταση, καταπληξία.
εκτίμηση. Χρησιμοποιείται οδηγός ABCDE.
AIRWAYS: εκτίμηση και διατήρηση της βατρότητας των αεραγωγών.Προετοιμσία για διοασωλήνωση, εάν καταστεί αναγκαίο.
ΒREATHING: Εκτίμηση του κορεσμού, μέσω παλμικού οξύμετρου -πρέπει να διατηρείται >92%. Χορήγηση υψηλών δόσεων Ο2, μέσω μάσακας Ventouri. ϊσως χρειαστεί χορήγηση Ο2 μέσ μάσκας επανεισπνοής. Λήψη ΑΑΑΑ. Εκτίμηση αναπνεσυτικού ρυθμού. Προσεκτική εξέταση του αναπνευστικού συστήματος. Ακρόαση για πλευριτικό ήχο τριβής. Ακτινογραφία Θώρακος, Μπορεί να είξναι φυσιολογικό, αλλά πρέπει να ελεγχθεί για παρουσία σφηνοειδούς σχήματος σκιάσεως - παρουσάι εμφράκτου, γραμμιή ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή, ανυψωμένο διάφραγμα, Εάν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία διενέργεια σπινθηρογραφήματος αερισμού-αιματώσεως, ή αξονική αγγειογραφία πνεύμονος.
CIRCULATION. Εκτίμηση καρδσιακής συχνόττηας και ρυθμού. Μπορεί να εντοπιστεί ροίζος στη δεξιά κοιλία, και ενισχυμένος 2ος καρδιακόςτόνος και καλπαστικός ρυθμός. Έλεγχος κεντρικής φλεβικής πιέσεως-μπορεί να είναι αυξημένη. Μέτρηση αρτηριακής πιέσεως, Λήψη ΗΚΓ: Κολπική ταχυκαρδία, S1Q3T3. Αποκλεισμός δεξιού σκέλους, πνευμονικά Ρ. Λήψη δείγματος φλεβικού δεόγματος αίματος για γενικές εξετάσεις + INR και D-Dimer. Εάν πιθανολογείται ΠΕ, χορηγείται υποδορίως, χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη, Εάν υπαρχουν ευρήματα απειλής της ζωής, μπορεί να απαιτηθεί θρομβόλυση. Η alteplase είναι το ενδεικνυόμενο φάρμαοο εκλογής. Χορηγείται 50 mg IV. εάν ο ασθενής δεν ανταποκριθεί, πρέπει να παραπεμφθεί για θρομβεκτομή. 
DISABILITY. Εκτίμηση του επιπέδου συνειδήσεως. Επιδείνωση του επιπέδου συνειδήσεως μπορεί να είναι το πρώτο σημείο ότι ο ασθενής είναι στα όριά του και και χρειάζεται άμεση ιατρική βοήθεια και αναφορά στη ΜΕθ
EXPOSURE. Έλεγχος των προδιαθεσικών παραγόντων, και εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου, Επί ενσυνείδητου ασθενούς, λαμβάνεται προσεκτικό ιστορικό και κλινική εξέταση. Έλεγχος των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων.    
 

Αναφέρεται ως απόφραξη κλάδου (-ων) της πνευμονικής αρτηρίας. η πλειονότητα των περιπτώσεων οφείλεται σε απόφραξη λόγω ενσφηνώσεως θρόμβου και, επομένως, η παθολογική οντότητα περιγράφεται ως πνευμονική θρομβοεμβολή. Μπορεί να έχει και άλλα αίτια, όπως, εμβολή αέρος, λίπους, καρκινικών κυττάρων, αμνιοτικού υγρού. Η Π.Ε. είναι συνηθισμένη παθολογική κατάσταση των πνευμόνων, αλλά, ακόμη, δύσκολη η διάγνωσή της, εφόσον με τη χρήση αντικειμενικών δοκιμασιών επιβεβαιώνεται σε ποσοστό μόλις 20% των ασθενών (&). ενώ δεν υπάρχει μια κλινικοεργαστηριακή δοκιμασία   ικανής ευαισθησίας και ειδικότητας, που να έχει την ικανότητα να διαγιγνώσκει πόλες τις περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής (&). Η κλινική της εικόνα κυμαίνεται σ΄ένα ευρύ φάσμα, από τον πλήρως ασυμπτωματικό ασθενή, που διαγιγνώκεται τυχαία, μέχρι τη μαζική εμβολή, με πολύ θορυβώδη εικόνα, που απειλεί τη ζωή του ασθενούς. Παρά τις σύγχρονες εξελίξεις της διαγνωσικής τεχνικής, τα τλευετάι χρόνια, κρίσιμες ερωτήσεις παραμένουν αναπάντητες, αναφορικά με την παθογένεια, την κλινική εικόνα, τη διάγνωση και τη θεραπεία της σοβαρής παθήσεως. Διάφροι συμπαρομαρτούντες παράγοντες, προερχόμενοι από χρόνιες συνοσηρόττηες, μπορεί να συμπεριφέρονται ως συγχυτικοί παράγοτες στην αποτίμηση της παρουσίας και της βαρύτητας της Π.Ε. Έχουν αναπτυχθεί, ασφαλείς ελάχιστα παρεμβατικές τεχνικές για τη βελτίωση της διαγνωστικής αξίας της κλινικής εκτιμήσεως, οι οποίες μπορεί να αντικαταστήσουν την πνευμονική αγγειογραφία (που παραμένει η standard εξέταση) σχεδόν σε όλους, εκτός σπάνιων εξαιρέσεων, τους ασθενείς. Εντούτοις, δεν έχει κατακυρωθεί μια απλή διαγνωστική δοκιμασία, ικανής ευαισθησίας και ειδικότητας για όλους τους ασθενείς. Το δίλημμα αυτό, οδήγησε στην διατύπωση πολλών συστημάτων διαβαθμίσεως, προκειμένου να βαθμονομηθεί ο κίνδυνος, η προεξεταστική πιθανότητα, και να παρέξει επικουρική καθοδήγηση για την κατάλληλη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση. Η αντιπηκτική θεραπεία με μη κλασματοποιημένη ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη, και αναστολείς του παράγοντα Xa είναι η βασική διαχείριση της οξείας πνευμονιής εμβολής (&).

παράγοντες κινδύνου για ΠΕ
•μείζονες παράγοντες κινδύνου, σχετικός κίνδυνος 5-20
επεμβάσεις. μείζονες επεμβάσεις στην κοιλιά ή την πύελο, αντικατάσταση επιγονατίδας, κεφαλής μηριαίου, μεταγχειρητική νοσηλεία σε ΜΕΘ.
γυναικολογία/μαιευτική. παρατεταμένη εγκυμοσύνη, καισαρική τομή, λοχεία.
παθολογικές καταστάσεις κάτω άκρων. κατάγματα, κιρσοί κάτω άκρων
κακοήθειες. νεοπλάσματα κοιλίας, πυέλου, εξελιγμένες κακοήθειες, μεταστάσεις.
μειωμένη κινητικότητα. Νοσηλεία ιδρυματισμός,
διάφορα. ιστορικό αποδεδειγμένης ΠΕ. εν τω βάθε φλεβοθρόμβωση
•ελάσσονες παράγοντες κινδύνου, σχετικός κίνδυνος 2-4
καρδιαγγειακές παθήσεις. σύμφυτες καρδιοπάθειες, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση, θρόμβωση επιπλοής φλεβών, μόνιμος καθετήρας κεντρικών φλεβών.
οιστρογόνα. από του στόματος αντισυλληπτικά, ορμονική θεραπεία υποκαταστάσεως,
διάφορα. ΧΑΠ, νευρολογικές διαταραχές, αφανή νεοπλάσματα, διαταραχές της πήξεως, πρόσφατο παρατεταμένης διάρκειας ταξίδι σε καθηστική θέση, παχυσαρκία, φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, νεφρωτικό σύνδρομο χρόνια αιμοδιάλυση, μυελοπαραγωγά νοσήματα, παροξυσμική νυκτερινή αιματουρία,  σύνδρομο Behçet.
παθολογοανατομία
στους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται:
[α] πρωτοπαθείς υπερθρομβωτικές καταστάσεις, όπωςανεπάρκεια της πρωτεΐνης C, αντιθρομβίνης ΙΙΙ, ερυθηματώδης λύκος.
[β] πρόσφατο χειρουργείο. μετά 15-20 ημέρες, μετά την ανάταξη κατάγματος μηριαίου, η πνευμονική εμβολή, μετά 3-4 ημέρες η λιπώδης εμβολή.
[γ]εγκυμοσύνη
[δ] παρατεταμένος κλινοστατισμός
[ε] κακοήθεια
[στ] χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών, +- κάπνισμα.
κλινική εκτίμηση
προεργαστηριακή εκτίμηση των επιδόσεων στα τεστς Wells και Geneva, μπορούν να στηρίξουν την κλινική υποψία.
Ορολογικές δοκιμασίες, όπως η δι ELIZA μέτρηση των δ-διμερών, η φυσιολογική τιμή των δ-διμερών, αποκλείει σχεδόν 100% την πιθανότητα Π.Ε. και δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος. (100% αρνητική διαγνωστική αξία. Αυξημένες τιμές δ-διμερών, συνοδεύουν την Π.Ε., αλλά και σε πληθώρα άλλων παθολογικών καταστάσεων, επομένως δεν είναι ειδικά για τη διάγνωση. Επιβάλει την περαιτέρω διερεύνηση, εάν υπάρχει κλινική υποψία ή παράγοντας κινδύνου.
Πιστεύουμε ότι σε ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία Π.Ε., οι αρνητικές τιμές δεν αποκλείουν την πνευμονική εμβολή σε ποσοστό πέραν του 15%, επομένως οι ασθενείς καλύπτονται με αντιπηκτικά, ενώ αναμένονται τα αποτελέσματα από άλλες εξετάσεις.
απεικονιστικά ευρήματα
Εξαρτάται σε ορισμένο βαθμό, εάν είναι οξεία ή χρόνια.
συμβατική ακτινογραφία
σημείο Fleishner, διάταση της πνευμονικής αρτηρίας, (20%), σημείο Humpton hump ):περιφερική σφηνοειδής, αλλά αποστρυγγυλομένη σκίαση, πνευμονικό έμφακτο, 20%), σημείο Wetsrmark (περιοχική ολιγαιμία θςετική διαγνωστική αξία, 10%, πλευριτική συλλογή, 35%) 

* θετική διαγνωστική αξία. **αρνητική διαγνωστική αξία

Η ψηφιακή αγγειογραφία εμφανίζει αγγειακά ελλείμματα επί οξείας πνευμονικής εμβολής. Η τομογραφία μαγνητικού συντονισμού....
πυρηνική ιατρική -σπινθηρογραφήματα αερισμού-αιματώσεως
απεικονίζονται ανομοτιμίες αερισμού-αιματώσεως. υψηλής πιθανότητας εξέταση ορίζεται εκείνη που δείχνει 1 ή περισσότερα αναντίστοιχα τμηματικά ελλείμματα αιματώσεως σύμφωνα με τα κριτήρια της PIOPED.
διαφορική διάγνωση
Η κλινική εικόνα και η αφία θώρακος συνλήθως δεν παρέχουν ειδικές διαγνωστικές κλείδες, ώστε ποικιλία παθολογικών ακταστάσεων μπορούν να μιμούνται εμβολικές παθήσεις -πνευμοθώρακας (πόνος) λοίμωξη (αιμόπτυση) άσθμα (δύσπνοια) και πνευμονικά νεοπλάσματα.  
επιπλοκές
οξεία εμβολή
δεξιά δυσλειτουργία
ευρήματα υποθετικά Π.Ε. περιλαμβάνουν:
ανώμαλη θέση μεσοκοιλιακού διαφράγματος
παλινδρόμηση του ακτινοσκιερού μέσου στην άνω κοίλη φλ.
λόγος διαμέτρου δεξιάς κοιλίας προς αριστερά κοιλία >1
υποξεία Π.Ε.
πνευμονικό έμφρακτο
πνευμονική υπέρταση
πνευμονική αρτηριακή σκλήρυνση
χρόνια πνευμονική καρδία