καρδιακή ανεπάρκεια επί ΧΑΠ

περιεχόμενα
καρδιαγγειακές συνοσηρότητες επί ΧΑΠ |ΧΑΠ και πνευμονική υπέρταση|Μελέτη Aspire|ΧΑΠ και αρρυθμίες |ΧΑΠ και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια|καρδιαγγειακές συνοσηρότητες|συνοσηρότητες |ΧΑΠ- συνοσηρότητες |-ΧΑΠ και ισχαιμία μυοκαρδίου |καρδιοπνευμονική νόσος αντί ΧΑΠ;|βιβλιογραφία |

 Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ΧΑΠ, συχνά συνυπάρχει με άλλες παθολογικές καταστάσεις, που συγκεντρώνονται ως ομάδα με τον τίτλο ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ. Κεντρικής σημασίας είναι οι καρδιαγγειακές παθήσεις που συνοδεύουν την ΧΑΠ κι επιδεινώνουν την έκβασή της, ενώ έχει δειχθεί ότι η παρουσία της μιας επιδεινώνει τη βαρύτητα της άλλης. Επομένως, υπάρχει ανάγκη να ελεγχθεί με όρους 'ιατρικής βασισμένης σε ενδείξεις", οι αντεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων που χορηγούνται για κάθε μια από τις παθήσεις αυτές και η επίδρασή τους στην έκβαση της συνοσηρότητας. Γνωρίζουμε, π.χ.,ότι τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή  δεν επιδεινώνουν, αλλ΄αντίθετα βελτιώνουν την εξέλιξη της οστεοπορώσεως, επί ΧΑΠ (&).
Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι συχνή σε ασθενείς με ΧΑΠ, αλλά, συxνά, υποδιαγιγνώσκεται (&). Η καρδιακή ανεπάρκεια και η ΧΑΠ μοιράζονται κοινές παθογενετικές διαδρομές, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η συστηματική φλεγμονή, η ενεργοποίηση του νευροχυμικού συστήματος και μεταβολικές τροποποιήσεις που απολήγουν σε μυϊκή αποδόμηση και καχεξία. Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου θανάτου από ΧΑΠ. Επί καρδιακής ανεπάρκειας συνδυασμένης με ΧΑΠ, όπως και επί αμιγούς καρδιακής ανεπάρκειας, προσβάλλεται κυρίως η αριστερή κοιλία. Η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας επί ΧΑΠ είναι ιδιαίτερα δύσκολη, επειδή πολλά από τα συμπτώματα και τα σημεία επικαλύπτονται. Το νατριουρητικό πεπτίδιο είναι δοκιμασία αναφοράς για την ταυτοποίηση ασθενών που χρήζουν υπερηχογραφικού ελέγχου που αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Η συνύπαρξη καρδιοπνευμονικών διαταραχών είναι γνωστή από δεκαετίες (&) ότι εισφέρουν στη νοσηρότητα και θνητότητα της ΧΑΠ. Η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) και η ΧΑΠ είναι χρόνιες παθήσεις με παρόμοιους αιτιολογικούς παράγοντες, ιδίως το κάπνισμα, που εμφανίζουν κοινές παθοφυσιολογικές εξελίξεις όπως η χρόνια φλεγμονή και η δυσλειτουργία των σκελετικών μυών, γεγονός που εξηγεί τη συχνή συνύπαρξη των δύο καταστάσεων (&). Η επίπτωση της ΧΑΠ σε ασθενείς με συμφορητική καρδιοπάθεια κυμαίνεται μεταξύ 20-30%.  Η υποεκτίμηση της συνυπάρξεως αυτής συνεπάγεται καθυστέρηση της διιαγνώσεως, γεγονός στο οποίο συμβάλλει και η ομοιότητα των συμπτωμάτων, όπως η δύσπνοια και ο βήχας, ώστε, ανάλογη καθυστέρηση χορηγήσεως θεραπείας, συνεπάγεται αύξηση της νοσηρότητας και θνητότητας (&*).
Εν τούτοις, η επίπτωση και η παθογένειά της δέν έχουν ακόμη πλήρως διευκρινιστεί. Στη μελέτη  (&, 2013) διαπιστώθηκαν καρδιακές μεταβολές στο 64% των ασθενών με ΧΑΠ (αριστεράς: 27% και δεξιάς: 48%). Η συχνότερα αναγνμωρισμένη καρδιακή διαταραχή είναι η διάταση της δεξιάς κοιλίας (30%) και η ΠΥ (19%). Η αριστερή καρδιακή δια΄ταση αναγνμωβρίζεται σε ποσσοτό 9% των ασθενών με ΧΑΠ, η αριστερή διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία σε ποσοστό 13% και η αριστερή συστολική κοιλιακή δυσλειτουγία σε ποσοστό 12%, και η διάταση του αριστερού κόλπου σε 29%. Οι υπερηχοκαρδιακές διαταραχές δεν συνδέοντο με τη βαρύτητα της αποφράξεως, και ήταν συχνότερες στους ασθενείς με αυτοδηλούμενες καρδιακές διαταραχές. Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι συχνή επί ΧΑΠ (~64%) (&). Σε μια μετανάλυση στην οποία ως καρδιακή ανεπάρκεια θεωρήθηκε η παρουσία συμπτωμάτων και η μείωση του κλάσματος εξωθήσεως (<50%) διαπιστώθηκε ότι η επίπτωση της καρδιακής συνδρομής ήταν ανάλογη της σταθερότητς της ΧΑΠ (&). Παρατηρήθηκε ότι σε ασθενείς με ιστορικό παροξύσνεων, η καρδιακή ανεπάρκεια ήταν πολύ συχνότερη (46%), έναντι εκείνων χωρίς παροξύσνεις (3.8-16%) (&).  Από τη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι η ΧΑπ επάγει τα καρδιακά επεισόδια, τις εισαγωγές στο Νοσοκομείο, τη νοσηρτότητα και θνητότηα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια.
Παρατηρήθηκε ακόμη ότι σε ποσοστό 63%, οι ασθενείς δεν είχαν επίγνωση των καρδιακών επιπλοκών της ΧΑΠ τους ή ότι ήταν εκτεθειμένοι σε καρδιαγγειακό κίνδυνο, άλλον, πέραν από το κάπνισμα. Στο φάσμα των καρδιαγγειακών παθήσεων περιλαμβάνεται η δεξιά κοιλιακή ανεπάρκεια, ΔΚΑ,  η πνευμονική υπέρταση, ΠΥ, και οι αρρυθμίες (&). Γενικά, στους ασθενείς με ΧΑΠ αναγνωρίζεται (&) ότι στους εμπλεκόμενους παράγοντες που μπορεί να καθηλώνουν την απόδοση στην άσκηση ασθενών με ΧΑΠ, συμπεριλαμβάνονται διαταραχές της μηχανικής των πνευμόνων, κόπωση των αναπνευστικών μυών, διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων, παθολογική αντίληψη της δύσπνοιας και του νευρικού ελέγχου της αναπνοής, χρόνια πνευμονική καρδία και υποθρεψία. Οι καρδιακές εκδηλώσεις επί ΧΑΠ, όπως η δυσλειτουργία της δεξιάς καρδίας, και πνευμονική αγγειοπάθεια, είναι γνωστό ότι επιπλέκουν την κλινική εικόνα και την εξέλιξή της. Η παθογένεια της πνευμονικής αγγειακής νόσου είναι πολυπαραγοντική και σχετίζεται με διαταραχή της ανταλλαγής αερίων και της βιολογίας των αγγείων, όπως και μηχανικοί και διάφοροι δομικοί παράγοντες.  Παρ΄όλο ότι διατίθενται διάφορα μέσα για την εκτίμηση των πνευμονικών αγγειοπαθειών, ο καθετηριασμός παραμένει η εξέταση αναφοράς. Παρ΄όλο ότι δεν υπάρχει άλλη θεραπεία, πέραν της ελεγχόμενης Οξυγονοθεραπείας (LTOT), ππυ γενικά γίνεται αποδεκτή για την θεραπεία της ΠΥ, έχει ανανωθεί το ενδιαφέρον για τη χορήγηση ειδικών αγγειοδιασταλτικών της πνευμονικής κυκλοφορίας.
H συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου και ΧΑΠ παρατηρείται συχνά στην Κλινική πρακτική. Η συνύπαρξη οφείλεται σε κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες, όπως το κάπνισμα, όπως και σε διάφορους κοινούς παθογενετικούς μηχανισμούς, π.χ., η συστηματική φλεγμονή. Η θεραπεία της στεφανιαίας νόσου επί ΧΑΠ είναι παρόμοια εκείνης χωρίς ΧΑΠ, αλλά πρέπει να δίνεται προσοχή ως προς την παρουσία πνευμονικών περιορισμών.
Το κάπνισμα είναι μείζον αίτιο ΧΑΠ και καρδιαγγειακών παθήσεων όπως η στεφανιαία ανεπάρκεια και οι περιφερικές αρτηριοπάθειες. η προκαλούμενη από το κάπνισμα φλεγμονή και άλλοι προκλητικοί παράγοντες , όπως η δυσλιπιδαιμία, προκαλούν βλάβη των ενδοθηλιακών αγγείων, μέσω οξειδωτικού stress, και ενός φαύλου κύκλου με τα χαρακτηριστικά της αθηροσκληρώσεως. Οι κυτοκίνες της φλεγμονής διεγείρουν την ηπατική παραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσεως και η CRP χρησιμοποιείται, ήδη, ευρέως, προκειμένου να αποτιμηθεί το μέτρο της φλεγμονής, στο αρτηριακό τοίχωμα. Το κάπνισμα συνδέεται με μεταβολές στα λιπίδια και λιποπρωτεΐνες και επίσης είναι προθρομβοτικός παράγων (&). Έχουν εκπονηθεί ευρείας κλίμακος κλινικές μελέτες προκειμένου να διακριβωθεί ο πληθυσμός που πρέπει να λαμβάνει φάρμακα μειώσεως των επιπέδων των τριγλυκεριδίων, προς αποτροπή στεφνιαίας νόσου. Στους μείζονες παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο είναι η ηλικία, το φύλο, το κάπνισμα, η αρτηριακή πίεση, οι συγκεντρώσεις λιποπρωτεϊνών και χοηστερόλης, αλλά η ΧΑΠ δεν συγκαταλέγεται μεταξύ αυτών. Πρέπει να εκπονηθούν μελέτες για την διακρίβωση της συνδρομής της ΧΑΠ στη διαμόρφωση του επιπλολασμού της στεφανιαίας νόσου. Οι στατίνες, [αναστολείς του συνενζύμου-Α της ρεδουκτάσης (3-hydroxy-3-methylglutaryl)] χρησιμοποιούνται ευρέως για τη θεραπεία και την πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων. Οι στατίνες μπορούν, επίσης, να αποδώσουν και άλλες πλειοτροπικές  επιδράσεις όπως αύξηση του ΝΟ και της προστακυκλίνης, ως αντιθρομβωτικά, ενώ μειώνουν τη φλεγμονή, πιθανόν αναμένοντας ένδειξη χορηγήσεως στη θεραπεία της ΧΑΠ. Καταβάλλονται προσπάθειες  προκειμένου να καθοριστεί εάν οι αντιφλεγμονώδεις δράσεις είναι ανεξάρτητες ή επιρποστίθενται στην είωση των επιπέδων της χοληστερόλης.
βλέπε: στατίνες και ΧΑΠ, ΧΑΠ-συνοσηρότητες, καρδιοπνευμονική νόσος, αντί ΧΑΠ, μελέτη SUMMIT.
Οι αρρυθμίες συμβαίνουν συχνά σε ασθενείς με ΧΑΠ, αλλά είναι σπάνια θανατηφόρες και, γενικά, μπορούν να αντιμετωπίζονται με φαρμακοθεραπεία. Η χρήση β-αποκλειστών στη θεραπεία των καρδιοπαθειών, παρά τη θεωρητική επιφύλαξη σε ασθενελίς με αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών, είναι γενικά ασφαλής με χρήση καρδιοεκλεκτικών παραγόντων. Οι ασθενείς με ΧΑΠ είναι εκτεθειμένοι σε αυξημένο κίνδυνο νοσηρότητας από αρρυθμίες, μυιοκαρδιακό έμφραγμα, ή συμοπφρητικής ακριδακής ανεπάρκειας, συγκριτικλά με τους μη πάσχοντες από ΧΑΠ (&).
Οι πνευμονικές αγγειοπάθειες επιδεινώνουν τη νοσηρότητα της ΧΑΠ και μειώνουν το προσδόκιμο επιβιώσεως της ΧΑΠ (&, &).Η αυξημένη πίεση ενσφηνώσεως στην πνευμονική αρτηρία είναι ανεξάρτητος παράγων θνητότητας επί ΧΑΠ (&). Τόσο στους ασθενείς με ΧΑΠ και φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (>50%), όσο και σε εκείνους με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (<50%), η μΠΑΠ εμφανίζεται ως ανεξάρτητος παράγων θνητότητας (p<0.0001 και 0.01, αντίστοιχα) και είναι, επομένως, δείκτης καρδιοπάθειας πέρα από τη διαταραχή της συσταλτικής ικανότητας της καρδιάς. Η μελέτη (&) Lung Health Study έδειξε ότι σημαντική αναλογία θανάτων ασθενών με ΧΑΠ οφειλόταν σε καρδιαγγειακές επιπλοκές, και μια πορόσφατη επιδημιολογική μελέτη απεκάλυψε αυξημένη θνητότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα ιδιαίτερα μεταξύ ασθενών, ηλικίας μικρότερης των 65 ετών.
ΧΑΠ και πνευμονική αρτηριακή υπέρταση
Αν και η μείωση της πνευμονικής λειτουργίας (μείωση του FEV1%προβλ) είναι κύριος παράγοντας κινδύνου για την επιβίωση των ασθενών με ΧΑΠ, άλλοι δείκτες, όπως ο ΒΜΙ, η ανοχή στην άσκηση και οι συνοσηρότητες αποτελούν κρίσιμους προγνωστικούς δείκτες, καθώς  η πλειονότητα των ασθενών με ΧΑΠ καταλήγουν από μη πνευμονικές διαταραχές, ιδίως, από καρδιαγγειακές παθήσεις ή πνευμονικό καρκίνο (). Η πνευμονική υπέρταση αναπτύσσεται στα όψιμα στάδια της ΧΑΠ, συνδέεται με σοβαρή υποξαιμία και αποτελεί μείζονα καρδιαγγειακή εππιπλοκή της ΧΑΠ, καθώς οδηγεί σε δεξιά καρδιακή υπερτροφία και πνευμονική καρδία κι έχει πτωχή πρόγνωση (). Πρόσφατα έχει αναγνωρισθεί ότι αύξηση της σχέσεως της διαμέτρου της πνευμονικής αρτηρίας, προς το μέγεθος της αορτής, (PA:A>1) παριστά ανεξάρτητο παράγοντα παροξύσνεως ΧΑΠ ().  
PA:A>1 ως ανεξάρτητος δείκτης παροξύνσεως ΧΑΠ ().
Έχει επισημανθεί ότι σχεδόν στο 50% των ασθενών με ΧΑΠ, ηλικίας άνω των 65 ετών, αναγνωρίζονται τουλάχιστον 3 επιπλέον παθολογικές καταστάσεις, από τις προαναφερόμενες, για την αντιμετώπιση των οποίων δαπανάται πάνω από το 50% των πόρων που διατίθενται για την περίθαλψη της ΧΑΠ (). Η κατά 10% μείωση του FEV1 συνεπάγεται αύξηση καρδιαγγειακών συμβάντων κατά 28% ( ), ανεξάρτητα ηλικίας, φύλου και καπνιστικής συνήθειας. Στους πιθανούς μηχανισμούς, μέσω των οποίων αυξάνεται ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών επί ΧΑΠ συγκαταλέγονται η συστηματική φλεγμονή, το αυξημένο οξειδωτικό stress, οι νευροχυμικές διαταραχές, και η τάση θρομβώσεων (), που προκαλούν ακαμψία των αρτηριών και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία (), ιδίως στους ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή ΧΑΠ. Οι ασθενείς με ΧΑΠ εκτίθενται σε κατά 1.76 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν αρρυθμία (), 1.61 μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν στηθάγχη ή έμφραγμα και 3.84 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.  Αναγνωρίσθηκε αρνητική συσχέτιση μεταξύ μειώσεως της πνευμονικής λειτουργίας και των ισχαιμικών ΑΕΕ μεταξύ ατόμων που δεν υπήρξαν καπνιστές (). Έχει, επίσης, αναγνωρισθεί ότι η αύξηση της πιέσεως της πνευμονικής αρτηρίας, και η μείωση της πνευμονικής λειτουργίας, συνοδεύονται με αύξηση των συγκεντρώσεων της CRP και του TNF-a στον ορό, γεγονός που ενισχύει την πιθανότητα ενός παθογενετικού ρόλου μιας χαμηλού βαθμού συστηματικής χρόνιας φλεγμονής στην παθογένεια της πνευμονικής υπερτάσεως επί ΧΑΠ ().
Οι καρδιαγγειακές παθήσεις εισφέρουν σημαντικά στη νοσηρότητα και θνητότητα της ΧΑΠ και στην ένταση και συχνότητα των παροξύνσεων που διαμορφώνουν τους αντίστοιχους φαινότυπους. Περισσότεροι ασθενείς με ΧΑΠ (25%, στη μελέτη Lung Health Study και 27% στη TORCH) καταλήγουν από καρδιακή ανεπάρκεια ή πνευμονικό καρκίνο, παρά αναπνευστική ανεπάρκεια , ενώ μετααξύ ασθενών με ήπια/μέση ΧΑΠ, 3 φορές περισσότεροι ασθενείς εισάγονται για καρδιαγγειακά, παρά για πνευμονικά νοσήματα.

Στους πιθανούς μηχανισμούς μέσω των οποίων εμφανίζονται καρδιαγγειακές βλάβες, επί ΧΑΠ συγκαταλέγονται:
1. η συστηματική φλεγμονή,
2. η φυσική αποφυγή σωματικής ασκήσεως και η απορρύθμιση,
3. η διαταραχή της ισορροπίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος,
4. η δυσλειτουργία των ενδοθηλίων των αγγείων,
5. η μείωση της αρτηριακής ενδοτικότητας, 6. οι αρρυθμίες,
7. η θρομβογένεση,
8. το αυξημένο μεταφορτίο που οφείλεται σε μείωση της υπεζωκοτικής πιέσεως σε κάθε εισπνοή, λόγω διαταραχής της μηχανικής των πνευμόνων, επί ΧΑΠ.
 

Ήδη η ΧΑΠ αναγνωρίζεται ως νοσογραφικό πρότυπο που αφορά ολόκληρο τον οργανισμό. Στην περίπτωση των καρδιαγγειακών παθήσεων κατανοείται η συστηματική φλεγμονή, το οξειδωτικό stress και η υποξία, ως κοινό παθογενετικό υπόστρωμα, της αθηροσκληρώσεως, όπως προκύπτει με αναφορά στις μελέτες, που στις οποίες ερευνάται η τροποποίηση τους κινδύνου καρδιαγγειακών προσβολών, λόγω θεραπευτικών παρεμβάσεων για τη ΧΑΠ. Οι μελέτες αυτές καταχωρούνται στον επόμενο πίνακα.

μελέτες συνοσηρότητας ΧΑΠ και καρδιαγγειακών παθήσεων
  Hole, Renfrew Ebi-Kryston, Whitehall Study Schunneman Buffalo Study, US Persson Sweden
μέγεθος δείγματος 15411 17717 1195 1492
παρακολούθηση 15 έτη 10 έτη 28  έτη             12 έτη             
μέση ηλικία 15 10 29 12
πνευμονική λειτουργία FEV1 73-113%  FEV1<65%       FEV1 80%-114% PEFR 123-545 l/min
σχέση αύξηση του σχετικού κινδύνου κατά 1.56 η χρόνια απόχρεμψη συνδέεται με αύξηση της θνητότητας από καρδιαγγειακά, αλλά όχι μετά διόρθωση ως προς FEV1  αύξηση του σχετικού κινδύνου κατά 2.11 αντιστρόφως ανάλογη με τον κίνδυνμο θανάτου από έμφραγμα
διόρθωση ως προς ηλικία, κάπνισμα, χοληστερόλη ορού, BMI, κοινωνική τάξη ηλίκία, κάπνισμα, βαθμός επάγγελμα, αρτηριακή πίεση, αντιϋπερτασικά, χοληστερόλη,  διαβήτης, HΚΓ. Ηλικία, κάπνισμα, BP, BMI, μορφωτικό επίπεδο, ιστορικό ισχαιμίας Ηλικία, ύψος, BMI, λόγος μέσης/ισχίο, δυσμορφία θώρακος, πνευμονοπάθεια, κάπνισμα,  επιεπδα λιπιδίων, ΒΡ, διαβήτης, φυσική δραστηριότητα

 Η αναιμία είναι ανεξάρτητος παράγων μειώσεως της πνευμονικής λειτουργίας  () και της θνητότητας της ΧΑΠ. Η αναιμία συνυπάρχει σε ποσοστό μεγαλύτερο απ΄ό,τι πιστευόταν, μεταξύ 5% και 33%. Ενδείξεις συνηγορούν στην πεποίθηση ότι η συστηματική φλεγμονή, ως κοινό χαρακτηριστικό επί ΧΑΠ, μπορεί να διαδραματίζει κοινό παθογενετικό ρόλο, αν και η αναιμία επί ΧΑΠ είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, καθώς εισφέρουν η νεφρική ανεπάρκεια, η μείωση των συγκεντρώσεων ανδρογόνων, η έλλειψη σιδήρου, η θεραπεία με αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου και οι παροξύνσεις. Χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης και χαμηλή τιμή αιματοκρίτου συνδέονται με δυσμενή κλινική και λειτουργική εξέλιξη επί ΧΑΠ, καθώς και με αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα, αλλά η διόρθωσή της δεν φαίνεται ότι βελτιώνει την πρόγνωση των ασθενών με ΧΑΠ ().

Παρ΄όλο ότι η πνευμονική υπέρταση επιπλέκει συχνά περίπου το 50% των ασθενών με ΧΑΠ, οι λειτουργικές συνέπειες της εμφανίσεώς της παραμένουν ατελώς διευκρινισμένες (&). Μερικοί ααθενείς με ΧΑΠ (~1%) εμφανίζουν ασυνήθως υψηλή ΠΥ (&). Μεταξύ ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ η υψηλότερη μέση πνευμονική αρτηριακή πίεση (μΠΑΠ) συσχετίζεται με κρίσιμες φυσιολογικές παραμέτρους, όπως σοβαρότερη υποξαιμία  και καρδιακή δυσλειτουργία (&, &, &).  Οι Scharf SM, Iqbal M, Keller C, Criner G et al., διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα, εμφανίζουν αύξηση της αρτηριακής πνευμονικής πιέσεως, αλλά η ΠΥ μπορεί να οφείλεται σε άλλα αίτια, εκτός της υποξίας, ενώ η ΠΥ δεν επηρεάζει την παροχή οξυγόνου σε συνθήκες ηρεμίας και η αύξηση των καρδιακών διαστολικών πιέσεων δεν συνεπάγεται καρδιακή δυλειτουργία, παρ΄όλο ότι εμφανίζεται ιδιαίτερη αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων. Οι Boerrigter BG, Bogaard HJ, Trip P (2012), αναγνωρίζοντες ότι η ΠΥ επιπλέκει συχνά τη ΧΑΠ, εκόνησα μια μελέτη στην οποία παρακολούθησαν τις μεταβολές των παραμέτρων αερισμού και πνευμονικής κυκλοφορίας κατά τη δοκιμασία κοπώσεως ασθενών με ΧΑΠ χωρίς ή με ήπια ή σοβαρή ΠΥ. Οι ασθενείς με υψηλή ΠΥ εξάντλησαν τις κυκλοφορικές τους εφεδρείες, κατά τη διάρκεια της κοπώσεως και κατέληξαν ότι τα αγγειοδιασταλτικά μπορούν να βελτίωσουν την αντοχή στην άσκηση ασθενών με ΧΑΠ+ΠΥ.

Kessler R, Faller M, Weitzenblum E, Chaouat A και συν. υποστηρίζουν ότι η ανάπτυξη ΠΥ σε ασθενείς με σημαντική υποξική χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, υπό ελεγχόμενη οξυγονοθεραπεία (LTOT) ή όχι, και διαπιστώνουν ότι η μΠΑΠ αυξάνεται βραδέως με το χρόνο, σε ασθενείς με ΧΑΠ και μέτρια υποξαιμία, κατά 0.4 mmHg/έτος, και ότι μόνο το 25% των ασθενών με υποξαιμία θα αναπτύξουν ΠΥ κατά τη διάρκεια των προσεχών 6 ετών. Αντίθετα, οι ασθενείς με ΧΑΠ που αναπτύσσουν ΠΥ κατά την κόπωση είναι εκτεθειμένοι σε υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν μόνιμη ΠΥ, προσεχώς. Σε μια πρόσφατη, καλά σχεδιασμένη μελέτη (&) διαπιστώθηκε ότι η μΠΑΠ συσχετίζεται με διαταραχές στην εκτέλεσh ασκήσεως ανεξάρτητη των δημογραφικών, ανθρωπομετρικών της πιέσεως ενσφηνώσεως στην πνευμονική αρτηρία, ακόμη και του FEV1. Η επίδραση της μΠΑΠ στην ικανότητα ασκήσεως ακόμη και μετά διόρθωση των γνωστών δυσμενών επιδράσεων, όπως των διαταραχών της μηχανικής της αναπνοής κλπ (βλέπε παραπάνω), εισάγουν νέα ενδεχόμενα στη δυνητική συνεισφορά των πνευμοικών αγγειοπαθειών επί της νοσηρόττηας της ΧΑΠ. Η ΧΑΠ συνδέεται με μέσης βαρύτητας αυξήσεις της μΠΑΠ (>2) mmHg), σε ικανή αναλογία ασθενών (>68%), όπως αναγνωρίζεται σε σειρά μελετών (&, &), επία σθενών με μέτρια/σοβαρή ΧΑΠ. Στις πιθανολογούμενες αιτίες της ΠΥ συγκαταλέγονται ο υποξαιμικός αγγειόσπασμος και η ιστική αναδιομόρφωση των αγγείων.

Παρ΄ότι δεν είναι πιθανόν ότι η πίεση στην πνευμονική αρτηρία ή άλλες παράμετροι είναι ικανές να διακρίνουν κλινικές διαφορετικότητες και να εισφέρουν στη διαμόρφωση προγνωστικών προτάσεων, σε κλινικξές διατάξεις, οι ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ+ΠΥ συνοδευόμενη χαμηλό καρδιακό δείκτη και μειωμένη DLCO, σαφώς, έχουν περιορισμένη επιβίωση. 

Η συνύπαρξη καρδιαγγειακών διαταραχών επί ΧΑΠ έχει αναγνωρισθεί από ετών, ιδίως η πνευμονική υπέρταση (ΠΥ), μετρούμενη μέσω καθετήρος, ως μέση αρτηριακή πνευμονική πίεση >40 mmHg και οι διαταραχές της δεξιάς ή αριστερής καρδίας, που αναγνωρίζονται με το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα.  Εξ αυτών, ο φαινότυπος ΧΑΠ+ΠΥ χαρακτηρίζεται από μείωση της διαχυτικής ικανότητας, μικρότερης εντάσεως μείωση της αποφράξεως ροής, χωρίς έκδηλο πνευμονικό εμφύσημα (&), όπως αποτιμάται από την βαθμονόμηση επί της HRCT (μελέτη Aspire), μεταξύ 101 ασθενών που εντοπίστηκαν στο αρχείλ της μελέτης. Από αυτούς, 59 ασθενείς (59%) εντοπίσθηκαν με ΧΑΠ+σοβαρή ΠΥ (μΠΑΠ>=40 mmHg) εμφάνισαν σημαντική μείωση της ικανότηας διαχύσεως, λιγότερο σοβαρή απόφραξη αλλά όχι σημαντικά διαφορετική βαθμονόμηση (: score) εμφυσήματος επί της HRCT αυγκριτικά με τους υπόλοιπους 42 ασθενείς, με ήπια ή μέτρια ΠΥ (25 -39 mmHg, βλέπε εικόνα 1).  Η 1 και 3 χρόνια επιβίωση για σοβαρή πνευμονική υπέρταση, σε 70% και 33%, αντίστοιχα, ήταν κατώτερη 83% και 55%, αντίστοιχα, για την ήπια-μέτρια πνευμονική υπέρταση. Ο λορεσμός του μικτού φλεβικού οξυγόνου, η διάχυση CO, η κατά ΠΟΥ λειτουργική τάξη, η ηλικία, αλλά όχι η βαρύτητα αποφράξεως αεραγωγών, ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της έκβασης. Παρηγορητική θεραπεία με στοχευμένες θεραπείες σε 43 ασθενείς με σοβαρή πνευμονική υπέρταση δεν συνοδεύτηκαν με θετικά αποτελέσματα παρ΄όλο σημειώθηκε βλετίωση της λειτορευγικής, κατά ΠΟΥ, τάξεως και μείωση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων, >20%, μετά από θεραπεία στους τυατοποιημένους  για βελτίωση της επιβιώσεως αθενείς.

εικόνα 1. προσδόκιμο επιβιώσεως επί ασθενών με ΧΑΠ±ΠΥ.  Παρατηρείται ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ+ΠΥ είχαν μικρότερο προσδόκιμο επιβιώσεως, συγκριτικά με ασθενείς με ΧΑΠ-ΠΥ (&).

Η πνευμονική υπέρταση επί ΧΑΠ είναι, συνήθως, ήπια-προς-μέτρια, έχει λειτουγικές συνέπειες και επιδρά στην πρόγνωση. Η καρδιακή εξώθηση διατηρείται ικανοποιητική, αλλά προκαλεί προοδευτικά επιδεινούμενη υποξαιμία (&). Επίσης υψηλότερες πιέσεις πνευμονικής αρτηρίας συνδέονται με την άσκηση επί σοβαρής ΧΑΠ, ακόμη και μετά διόρθωση ως προς τις υπόλοιπες. ανθρωπομετρικές, δημογραφικές και φυσιολογικές παραμέτρους και τη  πίεση ενσφηνώσεως της πνευμονικής αρτηρίας. Σημειώνεται ότι η φαρμακευτική μείωση της πνευμονικής πιέσεως δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την έκβαση της ΧΑΠ. Εν τούτοις, σε μερικούς ασθενείς με ΧΑΠ παρατηρείται "εκτός αναλογίας" αύξηση της πνευμονικής πιέσεως (&). Οι ασθενείς αυτοί, διαμορφώνοντας ένα ιδιαίτερο φαινότυπο ΧΑΠ, θα μπορούσαν να ωφεληθούν από τη χορήγηση αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων (&). Στην υποκείμενη αιτιολογία της διαμορφώσεως του φαινότυπου αυτού μπορεί να υπεισέρχεται η αυξημένη ευαισθησία των πνευμονικών αγγείων στην κυψελιδική υποξία, στο κάπνισμα (&, &), στις ιστικές βλάβες του πνευμονικού αγγειακού δικτύου (&) ή/και στις φλεγμονώδεις αλλοιώσεις που απολήγουν στην ιστική αναδιαμόρφωση της πνευμονικής αγγειακής κοίτης (&, &, &) ή, τέλος, στη συνύπαρξη ιδιοπαθούς πνευμονικής υπερτάσεως σε ασθενείς με χρόνιες πνευμονοπάθειες. Η ομάδα αυτή των ασθενών με ΧΑΠ+ΠΥ 'έχει μείζον κλινικό ενδιαφέρον, επειδή αντανακλούν μια ομάδα ασεθενών με ακραία απάντηση των πνευμονικών αγγείων στο ερέθισμα της τοπικής υποξίας, και διατήρηση διεργσιών της φλεγμονής που απολήγουν σε καταστορφή του πνευμονικού παρεγχύματος. Στους ασθενείς αυτούςκ επίσης, αναγνωρίζεται ικανό ποσοστό με υπνική άπνοια. Οιθ συγγραφείς αναρωτιούνται εάν ο φαινότυπος ΧΑΠ+ΠΥ συνδέεται στενότερα με την ΠΑΥ που παραδοσιακά διαγιγνώσκεται επί ασθενών με περιορισμένη παρεγχυματική βλάβη κι αν, επίσης, αν θα μπορύσε το πνευμονικό εμφύσημα να θυεωρηθεί συνέπεια της ΠΑΥ, ή το κάπνισμα αποτελεί το κοινό παθογενετικό τους αίτιο;

 Πράγματι, η αντανακλαστική υποξική αγγειοσύσπαση θεωρείται ένας από τους παράγοντες που ευθύνονται για τπν ΠΥ σε ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα, αν και το μέγεθος και η διακύμανση της απαντήσεως των πνευμονικών αγγείων στην τοπική υποξία δεν έχει διεξοδικά μελετηθεί. Οι Weitzenblum E και συν., ερεύνησαν τις πνευμονικές αιμοδυναμικές που προκλήθηκαν από τη χορήγηση δύο υποξικών μιγμάτων (FIO2 = 0.15 και 0.13) σε 26 ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα και απόφραξη αεραγωγών (FEV1/VC = 49±14%) και, στα αποτελέσματά τους, διαπίστωσαν ευρεία διακύμανση της απαντήσεως των πνευμονικών αγγείων στην οξεία υποξία επί χρονίας βρογχίτιδας, αν και τα αποτελέσματά τους αυτά δεν τους επέτρεψαν να επισημάνουν ότι οι επισημανθείσες μεταβολές μπορεί να διαδραματίζουν σημαίνοντα ρόλο στη φυσική εξλέλιξη της παθήσεως, ώστε να διαμορφώνουν ομάδα με ενιαίο φαινότυπο. Διευκρινίζοντας περαιτέρω της σχέση μεταξύ ΧΑΠ και ΠΥ, οι Yildiz P, Oflaz H et al., ακπόνησαν μια ταυτοχρονική μελέτη με την οποία επιχείρησαν να διερευνίσουν το ρόλο του πολυμορφισμού των γονιδίων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ACE) και της ενδοθηλιακής συνθετάσης του ΝΟ (eNOS) επί της ΠΥ σε ασθενείς με ΧΑΠ. Δεν διαπίστωσαν διαφορές στην κατατανομή των γενότυπων ACE και eNOS, διενεργώντας PCR αναλύσεις μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ και αντιστοιχισμένων μαρτύρων. Συγκρίνοντας τις Πνευμονικές πιέσεις επί ασθενών με διαφοερετικούς γενότυποςυ ACE, εν τούτοις, διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς με eNOS γενότυπο ΒΒ είχαν πνευμονική αρτηριακή πίεση σημαντικά υψηλότερη συγκριτικά με ασιθενείς με ΧΑΠ, και γενότυπο μη ΒΒ (41.3 +/- 17.7 mmHg vs. 27.3 +/- 11.2 mmHg, P = 0.02). Δεν διαπιστώθηκαν διαφορές στο γενότυπο της ACE μεταξύ αποφρακτικών ασθενών με ή χωρίς ΠΥ. Οι συγγραφείς κατέληξαν, εκπονώντας κλιμακωτή συσχέτιση προσομοιώσεως, ότι η PaO2 και ο πολυμορφισμός του γονιδίου της eNOS συμπεριφέρθηκαν ως ανεξάρτητες εκτιμήτριες. Συμπερασματικά, ο τύπος ΒΒ πολυμορφισμού της eNOS συνδέεται με την ΠΥ πέραν της υποξαιμίας, στη διαμόρφωση διακριτού φαινότυπου ΧΑΠ+ΠΥ. Στο φαινότυπο αυτόν δεν εισφέρει ο πολυμορφισμός του ACE.  Διευρευνώντας τις καρδιαγγειακές αλλοιώσεις και τη δοιμή των λείων μυϊκών ινών των πνευμονικών αρτηριών σε ασθενείς που είχαν συμπεριληφθεί στην κλινική μελέτη του Εθνικού Δικτύου νυκτερινής οξυγονοθεραπείας ( NOTT), ασθενών με ΧΑΠ που κατέληξαν από μη καρδιαγγειακά αίτια, οι  Wright JL, Petty T, Thurlbeck WM (1992), διαπίστωσαν ότι στους αποφρακτικούς ασθενείς με σοβαρή ΠΥ αναγνωριζόταν σημαντικά αυξημένες πνευμονικές αντιστάσεις, αλλά παρόμοιος καρδιακός δείκτης, συγκριτικά με την ομάδα ασθενών με μέτρια ΠΥ. Στην ανάλυση των δομικών στοιχείων, αναγνωρίστηκαν οριστικές αλλοιώσεις στην αρτηριακή δομή των ασθενών συγκριτικά με τους μάρτυρες. Οι ασθενείς με ΠΥ είχαν πεπαχυσμένο εσω και μέσο  χιτώνα. Οι διαφορές ήταν πλέον έκδηλες στις μέσου μεγέθους και μεγαλύτερες μυικού τύπου αρτηρίες. Ο βαθμός της ΠΥ δεν φαινόταν να αλλοιώνει σημαντικά την αγγειακή δομή, αν και υπήρχε τάση αυξήσεως του μυικού χιτώνα στα μικρότερα αγγεία. Η διάκριση σε εκείνους που απαντούσαν στην  οξυγονοθεραπεία, δεν διαπιστώθηκαν δομικές διαφορές, συγκριτικά με εκείνους που δεν απαντούσαν, παρ΄όλο ότι και οι δύο ομάδες είχαν παχύτερο μέσο και έσω χιτώνα, συγκριτικά με τους μάρτυρες. Συμπεράνιθηκε ότι η ΠΥ σε ασθενείς με ΧΑΠ εγκαθίσταντια σημαντικές δομικές αλλοιώσεις των μυϊκού τύπου αρτηριών, αλλά οι μεταβολές αυτές δεν σχετίζονται ούτε με την βαρύτητα της ΠΥ ούτε την ικανότητα των ασθενών να ανταποκρίνονται στην οξυγονοθεραπεία.  Παρ΄όλο ότι η ΠΥ αναγνωρίζεται στο 50% των ασθενών με  εξελιγμένη ΧΑΠ, και οι ασθενείς αυτοί θα μπορούσαν να ωφεληθούν από τη χορήγηση αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων (&). 

ΧΑΠ και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια

Παρ΄όλο ότι η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και η ΠΥ είναι γνωτές συνοσηρότητες της ΧΑΠ, οι αυξήσεις της μΠΑΠ είναι ήπιες προς μέτριες. Στη μελέτη ΝΕΤΤ National Emphysema Treatment Trial (NETT) substudy 90.8% των ασθενών με σοβαρόι πνβευμονικό εμφύσημα είχαν μΠΑΠ μεγαλύτερη των 20 mmHg και μόνο μια μικρή αναλογία, 5%, είχαν τιμή μεγαλύτερη των 35 mmHg (&). Ομοίως σε μια φάλαγγα 998 αποφρακτικών ασθενών με διάμεη τιμή FEV1 =50%προβλ., μόνο 27 (2.7%) είχαν μΠΑΠ >40 mmHg (&). Οι προαναφερόμενοι συγγραφείς αναγνώρισαν χαμηλή επίπτωση ΠΥ σε ασθενείς με ΧΑΠ και διατύπωσαν την πεποίθησή τους ότι όταν μεφανίζεται, πρέπει να αναζητούνται άλλοι λόγοι Η συνύπαρξη ΧΑΠ και ξαρδιαγγειακών διαταραχών 'μοιράζονται' κοινούς αιτιοπαθογενετικούς παράγοντες, όπως η ιδιοπαθής πνευμονική υπέρταση. Είναι ενδιαφέρον να τονιστεί ότι σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% αναγνωρίστηκαν αιτιολογίες άλλες, εκτός ΧΑΠ, για την ερμηνεία της ΠΥ. Σε προηγούμενες δημοσιεύσεις, η ΠΥ αναγνωριζόταν σε ποσσοτό 20-30% επί ασθενών με ΧΑΠ, και υπήρχαν ευρήματα συνηγορητικά ότι τα πνευμονικά αιμοδυναμικά επιδεινλώνονται με την επιδείνωση της αποφράξεως των αεραγωγών (&, &, &).

βιβλιογραφία

1. Rutten FH, Cramer MJ, Lammers JW, et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: an ignored combination? Eur J Heart Fail 2006; 8: 707–711.

Syndicate content