• Δεκάλογος πνευμονίας κοινότητας      

1. Πνευμονία είναι λοίμωξη από παθογόνο μικροοργανισμό (ιοί, μικρόβια, μύκητες) του πνευμονικού παρεγχύματος (=βοτρύδια), που πληρούται από μικροοργανισμούς, υγρό και κύτταρα της φλεγμονής με αποτέλεσμα την προσωρινή αναστολή της λειτουργίας τους (=ανταλλαγή αερίων).
2. Η πνευμονία κοινότητας είναι διαφορετική από την ενδονοσοκομειακή λοίμωξη, ως προς τον αιτιολογικό, μικροβιακό παράγοντα και άλλους παράγοντες του ξενιστή, ένεκα των οποίων απαιτεί διαφορετική διαχείριση.
3. Προσβάλλει το 0.5-1% του γενικού πληθυσμού, κατ΄έτος ή το 5-12% των προσερχομένων ασθενών κάθε αιτιολογίας, από τους οποίους 22-42% εισάγονται στο νοσοκομείο· εκτίθενται σε κίνδυνο θανάτου 1.2-10%. 1.2-10% εισάγονται σε ΜΕΘ/ΜΑΦ, από τους οποίους ποσοστό >30% καταλήγουν· συχνότερα, ηλικίας >84.
4. H διάγνωση βασίζεται στα κλινικά σημεία (πρώιμοι μη μουσικοί, διακεκομμένοι εισπνευστικοί ήχοι, βρογχική αναπνοής, υπόστροφοι τρίζοντες) και συμπτώματα (κακουχία, πυρετός, βήχας, απόχρεμψη, ωχρότης, κεντρική κυάνωση που δεν υποχωρεί με τη χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου) σε κάθε περίπτωση λοίμωξης κατώτερου αναπνευστικού συστήματος και μπορεί να επιβεβαιωθεί με απλή ακτινογραφία θώρακος, στην οποία διακρίνεται άλλοτε άλλου μεγέθους ‘πύκνωση λοβιακής κατανομής με αεροβρόγραμμα’, χωρίς μείωση του ακτινολογικού όγκου του προσβληθέντος βρογχοπνευμονικού τμήματος,  που διακρίνεται  από το πνευμονικό οίδημα ή το πνευμονικό έμφρακτο.
5. Δεν ενθαρρύνονται οι μικροβιολογικές εξετάσεις για άτομα με χαμηλής βαρύτητας πνευμονία κοινότητας. Στους υπόλοιπους ελέγχεται το ενδεχόμενο καλλιέργειας αίματος, πτυέλων ή αναζήτηση αντιγόνων πνευμονιοκόκκου ή λεγεωνέλλας στα ούρα.    
6. CURB65 [CURB65: confusion, urea more than 7 mmol/litre, respiratory rate 30/minute or more, blood pressure (systolic less than 90 mmHg or diastolic 60 mmHg or less), age 65 or more
   1. 1. για την εκτίμηση του κινδύνου θανάτου – εντός μηνός από την προσβολή-  σε πρωτοβάθμια δομή. Το score CRB65 διαμορφώνεται δίνοντας 1 βαθμό σε κάθε μια θετική απάντηση από τις παρακάτω ερωτήσεις:
      2. Σύγχυση. Απώλεια προσανατολισμού στον τόπο ή τον χρόνο σε ένα άτομο με αφορμή την παρούσα κατάσταση
      3. Αυξημένο αναπνευστικό ρυθμό (>30 αναπνοές το λεπτό)
      4. Χαμηλή αρτηριακή πίεση (διαστολική <60 mmHg, συστολική <90 mmHg)
      5. Ηλικία >65 ετών

   2. 0:  <1% ο κίνδυνος θανάτου
      1 ή 2: μικρός κίνδυνος (1-10%)
      3 ή 4: υψηλός κίνδυνος (>10% κίνδυνος θανάτου)
      Οι συννοσηρότητες, η εγκυμοσύνη αποτελούν πρόσθετους παράγοντες κινδύνου.

7. Ο σκοπός της καθοδήγησης της θεραπείας με αντιβιοτικά είναι η αποφυγή του κινδύνου ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών.
   1. Ανάλογα με το CURB65, για score 0-1 αμξυκιλλίνη 500 mgΧ3Χ5 ημέρες· δοσυκυκλίνη 200 mg 1^η ημέρα· ακολούθως 100 Mg ημερησίως επί 4 ημέρες· κλαρυθρομυκίνη 500 mg Χ2, για 5 ημέρες και πί υποψίας ατύπων· ερυθρομυκίνη (εγκυμοσύνη) 500 mg Χ4, επί 5 ημέρες· αμοξυκιλλίνη 500 mg Χ3 ή και υψηλότερες δόσεις, επί 5 ημέρες.
   2. Για σοβαρότερες περιπτώσεις: Για score 1-2: αμοξυκιλλίνη+ κλαβουλανικό οξύ,  500/125 mg 3 φορές ημερησίως, επί 5 ημέρες + κλαρυθρομυκίνη ή ερυθρομυκίνη (επί εγκυμοσύνης)
   3. Για το αντιβιοτικό φθοριοκινολόνη, επισημαίνονται προφυλάξεις λόγω πολύ σπάνιων αναφορών αναπηρίας και δυνητικά μακροχρόνιων ή μη αναστρέψιμων παρενεργειών που επηρεάζουν το μυοσκελετικό και το νευρικό σύστημα. Οι προειδοποιήσεις περιλαμβάνουν: διακοπή της θεραπείας με τα πρώτα σημάδια μιας σοβαρής ανεπιθύμητης αντίδρασης (όπως τενοντίτιδα), συνταγογράφηση με ιδιαίτερη προσοχή για άτομα άνω των 60 χρόνων και αποφυγή συγχορήγησης με κορτικοστεροειδή (Μάρτιος 2019.
   4. Δείτε Εθνικό Συνταγολόγιο,  για κατάλληλη χρήση και δοσολογία σε συγκεκριμένους πληθυσμούς, για παράδειγμα, ηπατική ανεπάρκεια, νεφρική δυσλειτουργία, εγκυμοσύνη και θηλασμός και χορήγηση ενδοφλέβιας (ή, κατά περίπτωση, ενδομυϊκής) αντιβιοτικών.
8. Συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με αντιβιοτικά μετά από 5 ημέρες, εκτός εάν τα μικροβιολογικά αποτελέσματα υποδεικνύουν ότι απαιτείται μεγαλύτερος κύκλος ή ο ασθενής παραμένει κλινικά ασταθής: i. πυρετός τις τελευταίες 48 ώρες ή, ii έχει περισσότερα από 1 σημεία κλινικής αστάθειας: συστολική αρτηριακή πίεση < 90 mmHg· καρδιακός ρυθμός > 100/λεπτό, SHbO₂<90%· PaO₂ <60 mmHg,  αέρα δωματίου.
9. H χορήγηση φθοριοκινολονών πρέπει να αποφασίζεται με περίσκεψη και μόνον εάν δεν υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις, δεδομένων των μακροπερίοδων  ή μη αναστρέψιμων παρενεργειών τους, κυρίως από το μυοσκελετικό και το νευρικό σύστημα, ιδίως σε άτομα ηλικίας >60. Όπως η τεντονίτις, ιδίως επί συγχορηγήσεως κορτικοειδών.
10. Μετά την αποδρομή, καταλείπονται εικόνες παροδικών βρογχεκτασιών, επί 3-6 μήνες, ώστε η διενέργεια απεικονιστικής επιβεβαίωσης της λύσεως μπορεί, με τον τρόπο αυτόν, να συσκοτιστεί. Για διερεύνηση του ενδεχομένου ‘όπισθεν του όγκου απόφραξης’,  πρέπει, επομένως, να επιλεγούν άλλες κλινικοεργαστηριακές μέθοδοι, όπως οι U/S, εάν υπάρχει περί αυτών ικανή εμπειρία.

---------------------------------

1. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138/resources/pneumonia-communityacquired-antimicrobial-prescribing-pdf-66141726069445

2. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/ pneumonia-adults/