Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

1. Περί νόσου COVID-9

Η COVID-19 είναι πολυσυστηματική λοιμώδης νόσος που προκαλείται από έναν RNA β-κορωνοϊό, τον SARS-CoV-2 ( severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). 0ι παθοβιολογικές εξελίξεις και τα κλινικά στάδια του συνδρόμου COVID-19 μετά μόλυνση με SARS-CoV-2 τελούν υπό λεπτομερή διερεύνηση, δεδομένης της απότομης αύξησης των περιπτώσεων COVID-19 παγκοσμίως, μέσα σ΄ ένα -άνευ προηγουμένου- σύντομο χρονικό διάστημα, μικρότερο των 3 μηνών. Μόλις πριν από 2-3 μήνες, ανακοινώθηκε η ολοκλήρωση της κλινικής δοκιμασίας 3-4 εμβολίων και ανασυνδυασμένων αντισωμάτων έχει περαιωθεί και τα αντίστοιχα φαρμακευτικά προϊόντα θα εισαχθούν στην ελεύθερη αγορά, και θα εισφέρουν αποτελεσματικά στην πρόληψη, διάγνωση, θεραπεία και αποκατάσταση του σοβαρού λοιμώδους νοσήματος.

Στην ταινία του Steven Soderbergh ‘Contagion’, ένα θρίλερ επιστημονικής φαντασίας, που γυρίστηκε το 2012, περιγράφεται μια πανδημία ‘γρίπης’, με 25 εκατομμύρια θανάτους σε διάστημα 17θ ημερών. Στην πανδημία COVID-19, μόλις 8 χρόνια αργότερα, 110 εκατομμύρια κρούσματα και 3 εκατομμύρια πραγματικοί θάνατοι, κάνουν την Contagion να μας φαίνεται όχι σαν ταινία επιστημονικής φαντασίας, που ξεπέρασε τη φαντασία μας, αλλά σαν προσομοίωσή της· μια, πρόβα τζενεράλε, μετά τη σκιώδη πανδημία MERS, που ακολούθησε και την Η1Ν1 που προηγήθηκε. Όπως στη Contagion, ο ιός μεταδίδεται αστραπιαία, μεταλλάσσεται με ευχέρεια, δεν κάνει διακρίσεις, επηρεάζει σε διαφορετικό βαθμό όλες τις ηλικίες, και τα δύο φύλα, φτωχούς και πλούσιους, όλες τις χώρες του κόσμου, ανάλογα με την οικονομική τους ανάπτυξη, το σύνολο της παγκόσμιας ανθρώπινης κοινότητας. Oύτε στη Contagion απουσιάζουν οι μεροληψίες, οι ωφελιμιστικές συμπεριφορές, οι επαναβεβαιώσεις ότι η κοινωνία μας είναι μίγμα αλτρουιστών και ψοφοδεών· το αλώνι, που ο αγώνας των ευόρκων προς επίορκους παραμένει, προσώρας, αμφίρροπος.

Δεν υπάρχει τρόπος συμβιβασμού με τον SARS-COV-2, δεν υπάρχουν βακτηριοφάγοι να εξαπολύσουμε εναντίον του, δεν έχουμε ιαματικά φάρμακα· τα ιοκτόνα εμβόλια, επιτεύγματα ηρωικών επιστημόνων – ερευνητών, υφαρπάχτηκαν αμέσως από ιδιώτες στο ετεροβαρές σύστημα συνεργασίας ιδιωτικού και δημόσιου τομέα. Κάθε συνάντηση μαζί του είναι ένα κρούσμα· οιωνεί θανατηφόρο.

Τόσο στην COVID-19, όσο και στην φανταστική Contagion, οι ιατροί και νοσηλευτές ντυμένοι τις βαριές προστατευτικές πανοπλίες τους, που έκαναν την αναπνοή τους κοπιώδη και ατελή, ανέλαβαν αγόγγυστα και εις το ακέραιο τον σωτήριο ή παρηγορητικό ρόλο τους. Τα ήθη άλλαξαν· το ιατρικό έργο ψηφιοποιήθηκε, έγινε medicining και ασκείται εικονικά μέσω της οθόνης του τάμπλετ, του κινητού, από συνεχώς διευρυνόμενη επαγγελματική τάξη των ‘προμηθευτών υγείας’, που ασκούν μια ιατρική ηλεκτρονικής επεξεργασίας δεδομένων και ρομποτικής.

Η προέλευση του ιού, οι οδοί μετάδοσής του, ο επιπολασμός και η συχνότητα εμφάνισης, η θνητότητα κι η πρόληψη, η κλινική διάγνωση και η αναχαίτιση της περαιτέρω εξάπλωσής του ήταν αποκλειστικά μέρος της αποστολής τους. Την εκτέλεσαν αγόγγυστα, στο ακέραιο. Αυτό που δεν είχε προβλεφθεί στη Contagion ήταν ότι η αυτοδιάθεση εμέλλετο να γίνει ολοκαύτωμα[1].. Δεν είναι μόνο o νεαρός ιατρός Li Wenliang[2] (§ 20. ), ο Δημοσιογράφος που καταδικάστηκε 4 χρόνια επειδή κάλυψε την καραντίνα στη Wuhan ούτε μόνο η Lorraine Vasquez αλλά και οι μέχρι τώρα 30 συνάδελφοι υγειονομικοί που έχασαν τη ζωή τους στο βωμό του κορωνοϊού. Και, αναλογικά, από τόσοι και παραπάνω, στις άλλες Χώρες. 

Η πανδημία εμφανίζεται αδυσώπητα σκληρή σε χώρες με ανεπαρκώς οργανωμένα ή δυσλειτουργικά συστήματα υγείας και αναποτελεσματικό έλεγχο. Η επιστήμη διακυβέρνησης έχει κατανοήσει ότι την εν γένει απογοήτευσή τους οι πολίτες εκφράζουν με ανυπακοή, εμφανή ή συγκαλλημένη, με συγκεντρώσεις διαμαρτυρίας, με υιοθέτηση επικίνδυνων για την υγεία τους συμπεριφορών και άλλων αυτοκαταστροφικών προσφυγών, ενίοτε και με επαναστάσεις.

Η υιοθέτηση επικίνδυνων για την υγεία συμπεριφορών αποτελεί πρωτοβάθμια εκδοχή του κοινωνικού φαινομένου της ανυπακοής: που ο  Henry David Thoreau ορίζει ως άρνηση ενός ή περισσότερων ατόμων απέναντι στην τήρηση ορισμένων αντιλαϊκών νόμων, απαιτήσεων και εντολών της κυβέρνησης, ή μιας δύναμης κατοχής, χωρίς να καταφεύγουν στη σωματική βία. Το κοινωνικό φαινόμενο της υιοθέτησης ανθυγιεινών συμπεριφορών εξηγείται από την προσκόλληση στην αναζήτηση ευαρέσκειας· καπνίζουν, οδηγούν απρόσεκτα, καταναλώνουν βλαπτικές τροφές, δεν φοράνε κράνος και ζώνες ασφαλείας επειδή, έτσι, αθροίζουν ικανοποιήσεις ή αποτάσσουν δυσαρέσκειες, αλλά ταυτόχρονα, υφίστανται τις αρνητικές συνέπειες των επιλογών τους. Η Πολιτεία, από την πλευρά της αντιμετωπίζει με κρυφή ή έκδηλη δυσφορία όλους εκείνους που υιοθετούν ανθυγιεινή συμπεριφορά και εκθέτουν τους εαυτούς τους σε αρρώστιες για τις οποίες πρέπει να καταναλωθούν δυσεύρετοι πόροι. Η απροθυμία του κοινού να εφαρμόζει τις υποδείξεις, να πλένει σχολαστικά τα χέρια του, να φοράει πάντα τη μάσκα του, να αποφεύγει τους συνωστισμούς, να καλύπτει το βήχα με το μπράτσο του, να μην μετακινείται εκτός σπιτιού, χωρίς σοβαρό λόγο, να αποφεύγει τις συναθροίσεις. Οι υποδείξεις αυτές, παρ’ ότι ορθές, δεν εισακούστηκαν. Οι πολίτες δεν έχουν πεισθεί για την απόδοση των ανέξοδων για την πολιτεία αυτών μέτρων, κατά του ιού και σ΄αυτό βοήθησαν οι συνεχείς παλινωδίες, οι ανακολουθίες, οι δημόσιες διαφωνίες μεταξύ μελών της Κυβέρνησης και της υπεύθυνης επιτροπής διαχείρισης της πανδημία, η προσπάθεια να αποφύγει τις υποχρεώσεις της που απορρέουν από την κοινωνική απομόνωση, τη μασκοφορία, την δραστική ενίσχυση σε ανθρώπινους πόρους και μέσα των εθνικών συστημάτων υγείας. Απορρίπτουν τις πρόχειρες εξηγήσεις και αλλοπρόσαλλες οδηγίες από τους τηλεοπτικούς επαΐοντες, κάνουν τους συνειρμούς τους, συσχετίζουν τις ανακόλουθες εξαγγελίες των ειδημόνων, τις ασάφειες, τις αποκαρδιωτικές παλινωδίες τους και τούς γεννώνται δικαιολογημένες υποψίες. Η Πολιτεία θεσπίζει υψηλά πρόστιμα και άλλα κατασταλτικά μέτρα κατά της ανυπακοής, αλλά δεν καταπιάνεται να βρει τα πραγματικά αίτια που οδηγούν τους πολίτες σε μια ανάλογη συμπεριφορά πολιτικής αντίρρησης . Οι ανακόλουθες αναφορές σχετικά με τη διάθεση του εμβολίου, η αβεβαιότητα για την αποδοτικότητά του, οι παλινωδίες και η παραμέληση πειστικής ενημέρωσης, ακόμη και η αδυναμία κατανόησης των νέων μοριοβιολογικών μεθόδων που επέτρεψαν την -για πρώτη φορά- εντός 66 ημέρων παρασκευή του, προκάλεσαν υποψίες και έθρεψαν θεωρίες συνομωσίας, στις οποίες βασίστηκε η διάδοση μεσαιωνικού τύπου δοξασιών, από την πλευρά των διοικούμενων, αλλά και η εμμονή σε υπεκφυγές, αναβολή λήψης μέτρων πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας, από την πλευρά της διοίκησης.      

 0ι παθοβιολογικές εξελίξεις και τα κλινικά στάδια της νόσου COVID-19 μετά μόλυνση με SARS-CoV-2 τελούν υπό λεπτομερή διερεύνηση, δεδομένης της απότομης αύξησης των περιπτώσεων CoVID-19 παγκοσμίως. Το 2003 η κινέζικη κυβέρνηση δέχτηκε κριτική από τον ΠΟΥ επειδή καθυστέρησε να αναφέρει την εμφάνιση μιας νέας μορφής ιογενούς πνευμονίας στο Hong Kong, με την οποία ένας γιατρός από την επαρχία Guangdong μόλυνε 16 συναδέλφους του συναδέλφους του, στα πλαίσια ενός παγκόσμιου ιατρικού Συνεδρίου. Ένα μεγάλο μάθημα της εποχής μας είναι η επιβεβαίωση του πόσο διασυνδεδεμένος είναι ο κόσμος. Ένας άρρωστος στην Κίνα μπορεί να αναστατώσει τη ζωή όλων των ανθρώπων του πλανήτη. Αυτό μας μαθαίνει  ότι πρέπει να είμαστε κοσμοπολίτες, να μη μας νοιάζει μόνο τι γίνεται στο κοντινό μας περιβάλλον, στη χώρα μας, στη γεωπολιτική γειτονιά μας, αλλά και σε όλον τον κόσμο ‒ και ως ηθική στάση αλλά και γιατί, εν τέλει, μας αφορά προσωπικά.

 Τον Δεκέμβριο 2019 ένας νεαρός γιατρός, ονόματι Li Wenliang ειδοποίησε μέσω SMS, για αρκετές περιπτώσεις λοίμωξης τύπου SARS, αλλά διώχθηκε για διασπορά ψευδών ειδήσεων και, συλλαμβανόμενος, υποχρεώθηκε να υπογράψει υπεύθυνη δήλωση συμμόρφωσης ότι θα διακόψει τη διασπορά ψευδών ειδήσεων. Ο Li συνέχισε να μάχεται για την ανάγκη μεγαλύτερης διαφάνειας, ως το θάνατό του, από COVID-19 στις 7 Φεβρουαρίου 2020[i].

1. 1. Οι νυχτερίδες

Η πλειονότητα των προσβολών στο αρχικό στάδιο της πανδημίας ήταν συνδεδεμένες με την αγορά ζώντων εξωτικών ζώων στη Wyhan της Κίνας ότι πρόκειται για μια ζωονόσο και μερικές μελέτες συμπεραίνουν ότι πρόκειται για έναν ανασυδυασμό μεταξύ του κορωναϊού των νυχτερίδων και ενός άλλου άγνωστης προέλευσης. Δεν έχει με βεβαιότητα διευκρινιστεί ο ενδιάμεσος ξενιστής, αλλά ενοχοποιούνται τα βιζόν κι ένα βρώσιμο είδος φιδιού.    

Οι νυχτερίδες είναι θηλαστικά, που χρησιμοποιούν τα μπροστινά τους άκρα  για να πετούν (γι αυτό ονομάζονται χειρόπτερα). Αποτελούν τη δεύτερη μεγαλύτερη ομάδα θηλαστικών στον κόσμο (μετά τα τρωκτικά) με περισσότερα από 1300 διαφορετικά είδη και είναι 500 φορές αρχαιότερες από το είδος μας, καθώς υπάρχουν για περισσότερα, από 55-70 εκατομμύρια χρόνια. Η πληθωρική  ιοφορία των νυχτερίδων αποδίδεται στην πτητική τους ικανότητα, που βοηθά τον μεταβολισμό και τη θερμοκρασία τους και επιτρέπει να προσαρμόζουν το αμυντικό τους σύστημα, έναντι των ιών, όπως ο πυρετός τον άνθρωπο. Έτσι, οι νυχτερίδες γίνονται ανθεκτικότερες στις δυσμενείς επιρροές του περιβάλλοντος, καθιστάμενες de facto εκτροφεία ιών, όπως καταδείχνεται από μελέτες στον γενετικό τους κώδικα[ii]. Από την άλλη, το εξελικτικό αυτό πλεονέκτημα, τις καθιστά επικίνδυνες για άλλα είδη του ζωικού βασιλείου, όπως ο άνθρωπος.

Τρέφονται με έντομα και άλλα αρθρόποδα και η καθημερινή λεία τους ζυγίζει όσο το βάρος τους, συνδράμοντας έτσι στον έλεγχο των εντόμων και τη διατήρηση των οικοσυστημάτων. Υπολογίστηκε ότι για την εξολόθρευση των εντόμων αυτών θα χρειάζονταν εντομοκτόνα, συνολικής αξίας 23 δις δολαρίων το χρόνο, χωρίς να συμπεριλαμβάνεται το κόστος από τη ρύπανση της τροφικής αλυσίδας και των οικοσυστημάτων από τα αγροχημικά. Οι νυχτερίδες αποτελούν λεία ορισμένων αρπακτικών πτηνών, όπως η κουκουβάγια, και το γεράκι, θηλαστικών, όπως η γάτα και το κουνάβι, και ορισμένα είδη φιδιών.

Η απαράμιλλη κοινωνικότητα των νυχτερίδων δεν εξαντλείται στο ότι καταλαμβάνουν εκ περιτροπής τις κρύες θέσεις των σπηλαίων που κατοικούν, ώστε να μην αδικούνται μερικές έναντι άλλων· οι νεαρές και άπειρες αναλαμβάνουν καθήκοντα βρεφοκόμου, όταν οι μητέρες βγαίνουν για κυνήγι. Εντυπωσιακό είναι επίσης ότι οι γριές θηλυκές μετακομίζουν από δέντρο σε δέντρο, για να επισκεφτούν τις γειτόνισσες, ενώ οι νεαρές κάνουν παρέα μόνο με τις αδελφές και τις εξαδέλφες τους. Φυσικά η κοινωνικότητα τούς χαρίζει ένα εξελικτικό πλεονέκτημα και τους αυξάνουν τα ποσοστά επιβίωσης, που μαζί με το γεγονός ότι πέφτουν σε χειμέρια νάρκη τους επιτρέπουν να ζουν σαν μεγαλόσωμα ζώα.  Τα φαινόμενα αυτά μας προκαλούν να αναλογιστούμε τη σημασία όρων όπως ‘ανταγωνιστικότητα’ και ‘αλληλεγγύη’ στις σύγχρονες ανθρώπινες κοινωνίες όπου ο Κοινωνικός Δαρβινισμός επιστρατεύεται συχνά για να μας διδάξει ότι μόνο ο ισχυρότερος δικαιούται να επιβιώσει.

Έχει γνωστεί ότι οι  νυχτερίδες είναι φορείς 55 διαφορετικών ειδών ιών εκ των οποίων 50 ήταν άγνωστοι, μέχρι πρόσφατα, όταν αποφασίστηκε η κατάρτιση ενός καταλόγου με όλους τους δυνατούς ιούς που προσβάλλουν τα θηλαστικά, και, ενδεχομένως μεταδίδονται στον άνθρωπο. Οι ίδιες δεν φαίνεται ότι νοσούν από τους ιούς που φιλοξενούν στο σώμα τους. Εκτός από τα διάφορα είδη κορωνοϊού, στη νυχτερίδα σαπροφυτούν διάφοροι άλλοι ιοί, παθογόνοι για τον άνθρωπο, όπως ο ιός έμπολα, ο Μπαρμπούκ, ο Νιπά, ο Χέντρα κ. ά., που έχουν προκαλέσει μεγάλες επιδημίες στην  Αφρική και την Ασία. Ο ιός SARS-COV μεταδόθηκε στον άνθρωπο, μέσω ενός είδους γάτας, του civet· ο ιός MERS, που πάλι έχει ως ξενιστή τη νυχτερίδα, από την οποία μεταφέρθηκε στις καμήλες και, από εκεί, στον άνθρωπο και, τέλος, ο ιός SARS-COV-2, της τρέχουσας πανδημίας, που εμμέσως, λόγω βουλιμίας ή ανέχειας εισήχθη στη  διατροφική του αλυσίδα, μέσω μολυσμένων, βρώσιμων φιδιών. Ο πολιτισμένος κόσμος από καιρό πριν την πανδημία είχε αρχίσει να αναθεωρεί τις δυσμενείς αντιλήψεις του και τα αισθήματα αποστροφής που μέχρι τώρα έτρεφε για τις νυχτερίδες (§ 4.1), που δεν είναι ακριβώς αντιαισθητικά ιπτάμενα ποντίκια και, στην πραγματικότητα, δεν έχουν καμμιά σχέση με τα τρωκτικά, αφού δεν κανιβαλίζουν. Δεν ομοιάζει με τ΄ άλλα πετεινά τ΄ ουρανού, αφού δεν έχουν πραγματικά φτερά. Φοβάμαι ότι η όψιμη ‘συμπάθεια’ για τις νυχτερίδες δεν θα μας βγεί σε καλό. Αλλά, είναι νωρίς, ακόμη για απογοητεύσεις, καθώς η πλήρης ιστορία δεν είναι τόσο απλή.   

1. 1. το χρονικό του SARS-COV-2

Ο ιός μεταφέρθηκε άθελά του στο ανθρώπινο μικροβίωμα και πλησίαασε επικίνδυνα, μόλις μερικά κλάσματα ενός νανομικρού από το ανθρώπινο DNA, επειδή κάποιοι λιμπίστηκαν ένα είδος βρώσιμου φιδιού που έτρωγε νυχτερίδες, το κρέας μιας καμήλας ή κάποιων αποδημητικών πουλιών. Στο σώμα τους λαθροβίωνε ο κορωναϊός. Γενικά, οι άνθρωποι αρέσκονται να δοκιμάζουν τη γεύση, την θρεπτική αξία και την πρόσληψη δύναμης και σαγήνης που χαρακτηρίζει μερικά, τουλάχιστον, από τα κατώτερα είδη του βασιλείου των ζώων. Η βρώση της οχιάς μπορούσε, πίστευε ο Αέτιος, να θεραπεύσει τις δυσμενείς συνέπειες από το δάγκωμά της. Ο βασιληάς Μυθριδάτης VI (132-163 πΧ.) αλλά και ο μεταγενέστερος Ρασπούτιν πίστευε ότι αρκούσε να λαμβάνει μικρές καθημερινές δόσεις του δηλητηρίου, με το οποίο θα επιχειρούνταν η δολοφονία του. Το 17ο αιώνα, ο Iρλανδός R. Fludd, Αστρολόγος, Ιατρός, επηρεασμένος από τις παραδόσεις του Παράκελσου και εισηγητής της θεωρίας της κοσμικής αρμονίας, του μέγιστου και ελάσσονος κόσμου, στην οποία εμπεριέχει τη θεωρία της αναμνήσεως (βλ Πλατωνική θεωρία της ανάμνησης παρακάτω) ισχυριζόταν ότι μπορούσε να θεραπεύσει τη φυματίωση, με την χορήγηση του πτυέλου των πασχόντων, κατάλληλα παρασκευασθέντος. Οι Ινδιάνοι της Αμερικής αρέσκονταν να φέρουν τα φτερά του αετού που σκότωσαν, εν μέρει για διακοσμητικούς λόγους και εν μέρει για να ενσωματώσουν την γενναιότητα, την ορατότητα, την ταχύτητα και άλλα επιθυμητά χαρακτηριστικά του πτηνού.

Από μια κακή σύμπτωση, ο σφαιροειδής ιός έφερε στην επιφάνειά του μια πρωτεΐνη από χίλια, περίπου αμινοξέα, η οποία είχε σχέση κλειδιού-κλειδαριάς με έναν υποδοχέα στην επιφάνεια μερικών κρίσιμης σημασίας ανθρωπίνων κυττάρων. Ο κυτταρικός υποδοχέας λέγεται ACE 2 και η πρωτεΐνη του ιού, πρωτεΐνη Spike, αλλά επικράτησε ως πρωτεΐνη S ή και πρωτεΐνη – ακίδα (ακιδόμορφη πρωτεΐνη). Αν τύχαινε και το κλειδί έφτανε στην κλειδαριά (βλ. επόμενα), άνοιγε μια πύλη εισόδου του ιού στο κύτταρο. Ο ιός μεταφερόταν στο κυτταρικό πρωτόπλασμα, ένα πλούσιο σε αμινοξέα παχύ περίβλημα του πυρήνα του κυττάρου, όπου ο ιός μπορούσε να βρει θρεπτικά υλικά για να πολλαπλασιαστεί. Το mRNA παρουσιάζει την πρωτεΐνη στα ριβοσωμάτια, μικρά οργανύλια του κυττάρου, επιφορτισμένα να κάνουν αντίγραφα πρωτεϊνικών αλληλουχιών αμινοξέων πανομοιότυπα με εκείνες του ιού. Οι νεόδμητες πρωτεΐνες, που το κύτταρο του ξενιστή έχει μόλις κατασκευάσει, προωθούνται μέχρι το εσωτερικό της κυτταρικής μεμβράνης, μετά την τήξη της οποίας ο νέος ιός εξέρχεται από το κύτταρο. ως, μια διαδικασία πολύ γνωστή από παλιά, την εξωκύτοση. Η μέθοδος αυτή παραγωγής νέας πρωτεΐνης δεν είναι αποκλειστικότητα του ενδοκυττάριου SARS και είναι από παλιά γνωστό ότι, πχ., έτσι αρχίζει η βιολογική δράση της κορτιζόνης. Μαζί με τον ιό από τη ρωγμή της μεμβράνης του κυττάρου διαχέονταν πλήθος κυτοκινών και άλλων ιστολυτικών ενζύμων, που προκαλούν βλάβες, ενίοτε θανατηφόρες και ένα σύνδρομο, της δευτεροπαθούς αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκύτωσης.

Παρόμοια κύτταρα με κατάλληλες κλειδαριές, ο ανθρώπινος οργανισμός διαθέτει πολλά, όπως και κυρίως, τα ενδοθηλιακά κύτταρα του πνεύμονος, των νεφρών, του ήπατος κ. ά. Ενώ συγγράφεται το βιβλίο αυτό, ταυτοποιήθηκε ένας, ακόμη, επιφανειακός υποδοχέας, η Neuropilin-1 (Nrp1), στα κύτταρα του ξενιστή, που έχει την ικανότητα να διασπά την ακίδα, S, του κορωνοϊού σε δύο περιοχές, την S1 και S2. Αναμιγνύεται στους τοπολογικούς περιορισμούς της πρωτεΐνης S του SARS-COV-2,  καθιστώντας τη σύνδεση με τους υποδοχείς ACE2 ευχερέστερη[iii] και, επομένως, τον ιό, πιο μολυσματικό, μετατρέποντάς τον από απλό εξωκυττάριο σαπρόφυτο, σε παθογόνο ενδοκυττάριο. Αναδύεται, έτσι, ένα θεραπευτικό ενδεχόμενο, καθώς μπορεί να επιτευχθεί ανασύνθεση ενός αντισώματος-αναστολέως των δύο πρωτεϊνών. Η διαδικασία λέγεται αντίστροφη μεταγραφή, επειδή κατασκευάζεται το ιικό DNA από το RNA του, ενώ συνήθως τα ριβοσωμάτια κάνουν αντίστροφη δουλειά. Για το λόγο αυτό, οι ιοί της ομάδας αυτής ονομάζονται ρετροϊοί.

Ένας ρετροϊός είναι και ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (human immunedeficiency virus, HIV), που προκαλεί τη νόσο της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας. Αλλά εκτός από το ότι ο HIV ανήκει στο ίδιο είδος ιών, που ανήκει και ο SARS-COV-2, αξίζει τον κόπο να τον δούμε προσεκτικότερα πράγμα που δεν θα παραλείψουμε να κάνουμε αργότερα (§ 5.2.1).

1. 1. επιδημιολογικά δεδομένα

Ογδόντα επτά % των προσβολών στην Κίνα, χώρα προέλευσης, αφορούσαν ενήλικες, μεταξύ 30-79 ετών, ενώ 3% ήταν μεγαλύτερης ηλικίας. Από το σύνολο, 51% ήταν άνδρες., αλλά στο HB ήταν ακόμη περισσότεροι, ως 60%, μεταξύ των νοσηλευθέντων. Από τις μέχρι τώρα διαθέσιμε μελέτες, φαίνεται ότι τα παιδιά (με μέσο όρο ηλικίας 6.5 ετών) είναι λιγότερο επιρρεπή στη μόλυνση, συγκριτικά με τους ενήλικε, αλλά οι έφηβοι εμφανίζουν παρόμοια με τους ενήλικες επιρρέπεια, αν και η επιρρέπεια κυμαίνεται από γεωγραφική περιοχή σε περιοχή. Στο ΗΒ και αλλού, από το σύνολο των νοσηλευθέντων με COVID-19 μόνο το 0.9% ήταν παιδιά και απ΄αυτά το 35% ήταν ηλικίας κάτω των 12 μηνών, ενώ 42% είχαν τουλάχιστον μια συννοσηρότητα. Ως προς την εθνικότητα, 57% ήταν λευκοί, 12% ήταν νοτιοασιάτες και 10% νέγροι. Από μια μετανάλυση προέκυψε ότι μεταξύ 2500 εγκύων που προσβλήθηκαν 74 % διέτρεχαν το 3 τρίμηνο της εγκυμοσύνης τους 50.8% ήταν νέγρες ή ασιάτισσες και οι υπόλοιποι διαφόρων εθνικοτήτων. Τριάντα δύο% εξ αυτών είχαν συννοσηρότητες. Φαίνεται ότι στους παράγοντες οροθετικότητας συμπεριλαμβάνεται το ανδρικό φύλο. .

Η επίπτωση μεταξύ των εργαζομένων σε δομές υγείας κυμάνθηκε από 0-49.6%. το μεγάλο εύρος της διακύμανσης σχετίζεται πιθανώς με διαφορές στις ρυθμίσεις, τα ανοίγματα, τα ποσοστά μετάδοσης της κοινότητας, την κατάσταση των συμπτωμάτων, τη χρήση μέτρων ελέγχου των λοιμώξεων και άλλους παράγοντες. Σε μια εκτεταμένη μελέτη επί 130000 υγειονομικών υπαλλήλων διαπιστώθηκε ότι 8.7% είχαν αντισώματα, με υψηλότερη επίπτωση 12.7% στις ΗΠΑ, συγκριτικά με την Ευρώπη (8.5%) , την Αφρική (8.2%) και την Ασία (4%). Αν επιλέγονται κατά προτεραιότητα να εμβολιαστούν οι υγιειονομικοί δεν είναι επειδή μπορεί να κολλήσουν ευκολότερα επειδή εκτίθενται στους δυνητικά μεταδοτικούς ασθενείς τους, αλλά επειδή μπορεί οι ίδιοι τους να αποτελούν πηγές μετάδοσης.        

Η λοίμωξη προκαλεί ήπια/μέτρια συμπτώματα γρίπης στο 80-90% των εκατομμυρίων περιπτώσεων. Απ΄ αυτές, το 10-15% μπορεί να εξελιχθεί σε πνευμονία, με καλοήθη έκβαση στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων. Εκτιμάται ότι μόνο το 4% αυτών θα απαιτήσει νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Και ότι, γενικά, σημειώνεται μια σπουδή εισαγωγής περιπτώσεων που θα μπορούσαν να την είχαν αποφύγει.

^{­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­}Υπάρχει, αλήθεια, εσκεμμένη διαχείριση της παγκόσμιας κατάστασης;  Γίνεται εκμετάλευση της δυσμενούς συγκυρίας; Τα ερωτήματα αυτά εξακολουθούν να αιωρούνται  χωρίς ούτε να καθίσταται δυνατή η απόρριψή τους, αλλά ούτε και η ανεπιφύλακτη επιβεβαίωσή τους. Στους λόγους για τους οποίους δεν υπάρχουν απαντήσεις σε καίρια ζητήματα όπως τα πιο πάνω ή όπως αυτά που θα ακολουθήσουν κεντρική θέση θα καταλάβει το ζήτημα της έλλειψης στοιχείων. Στην πρώτη φάση της πανδημίας, στη Χώρα μας, δημοσιεύονταν τα ημερήσια νέα κρούσματα, αλλά δεν γνωρίζαμε τον αριθμό των ελέγχων, από τα οποία ανιχνεύονταν αυτά τα κρούσματα. Είναι εύκολα αντιληπτό ότι δεν μπορεί να συγκριθεί ο αριθμός των νέων κρουσμάτων που δεν έχει διορθωθεί προς τον αριθμό των διενεργηθέντων εξετάσεων ανίχνευσης. Αν για παράδειγμα επιχειρήσουμε να συγκρίνουμε την πόλη Α στην οποία σήμερα ανιχνεύθηκαν 100 κρούσματα, με την πόλη Β στην οποία ανιχνεύθηκαν 200, δεν μπορούμε να συμπεράνουμε ότι η πόλη Β εμφανίζει μεγαλύτερη μολυσματικότητα, συγκριτικά με την πόλη Α. επειδή δεν γνωρίζουμε σε ποιόν πληθυσμό αντιστοιχούν αυτά τα κρούσματα. Ο αδρός αριθμός των ημερησίως νέων κρουσμάτων δεν έχει καμμιά χρησιμότητα· εκτός και εάν παρουσιαστεί διορθωμένος ως προς το συνολικό αριθμό των εξετάσεων, από τις οποίες προέκυψαν τα νέα κρούσματα. Αν γνωρίζουμε ότι στην πόλη Α έγιναν 1000 μετρήσεις, ενώ στη Β μόνο 6000, τότε προκύπτει ο δείκτης 10% (100/1000)Χ100 για την πόλη Α και 3.3% (200/6000)Χ100 για τη πόλη Β. Οι δείκτες αυτοί είναι μεταξύ τους συγκρίσιμοι· η μεταδοτικότητα στην πόλη Α είναι τριπλάσια της μεταδοτικότητας στην πόλη Β, έστω κιαν στην πόλη Α εντοπίστηκε πολύ μικρότερος αριθμός κρουσμάτων. Η ελληνική Πολιτεία απεχθάνεται το μέτρημα· έτσι  δε μπορούν γνωρίζουν την πραγματική κίνηση του SARS-COV-2. H άποψη ότι χωρίς μετρήσεις, δεν μπορείς να καταστρώσεις προγράμματα βελτίωσης, την έκανε πρώτος ο φυσικός Λόρδος Kelvin.

Δείκτης θετικότητας είναι ο δείκτης του συνόλου των ανιχνευτικών δοκιμασιών προς τις θετικές εκβάσεις τους. Ο δείκτης θετικότητας είναι στη Χώρα μας είναι 3^ο/_οο, αλλά κατά περιόδους έχει λάβει πολύ υψηλότερες τιμές, ξεπερνώντας το 5⁰/₀₀ τις ημέρες που γραφόταν το βιβλίο αυτό.

1. 1. επιπτώσεις

Περίπου το 40% των ατόμων που προσβάλλονται από την COVID-19 δεν εμφανίζουν συμπτώματα ή κλινικά σημεία. Ακόμη και τότε, μπορεί να υπάρχουν παθολογικά ιστολογικά ευρήματα που δεν είναι ικανά να αναδείξουν εξωτερiκά συμπτώματα ή άλλα κλινικά σημεία. Ακόμη και σ΄ αυτούς όμως ο απεικονιστικός έλεγχος των πνευμόνων μπορεί να δείξει διάχυτες ή εμβαλωματικές σκιάσεις, όπως εικόνες ’ορυκτής υάλου’, που είναι μια συνήθης πνευμονική βλάβη επί COVID-19.    

Οι έμμεσες επιπτώσεις της λοίμωξης είναι επακόλουθες των φλεγμονωδών αντιδράσεων του ξενιστή, με απόληξη το σχηματισμό μεγάλων συγκεντρώσεων κυκλοφορούντων προφλεγμονωδών κιτοκινών. Αυτή η υπερφλεγμονώδης αντίδραση σε συνδυασμό με τη συντρέχουσα υπερπηκτικότητα , μπορεί να οδηγήσει σε φλεβοθρόμβωση, επιδεινώνοντας τον κίνδυνο ανερπάρκειας πολλαπλών οργάνων και το θάνατο. Πιστεύουμε ότι οι σοβαρές παθογενετικές εξελίξεις επί COVID-19 οφείλονται στην υπερβολική αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος του ξενιστή. Οι συγκεντρώσεις των προφλεγμονωδών παραγόντων, που ονομάζονται κυτοκίνες αυξάνονται σε μεγάλο βαθμό, ώστε τα ανοσοκύτταρα αρχίζουν να προσβάλλουν τους υγιείς ιστούς, όπως το πνευμονικό παρέγχυμα, τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, τα επιθηλιακά κύτταρα πολλών οργάνων· διαμορφώνεται μια βαριά κατάσταση που ονομάζεται πολυοργανική ανεπάρκεια. Συνοπτικά, από την καρδιά, μπορεί να προκληθούν αρρυθμίες, καρδιομυοπάθεια, οξεία καρδιακή βλάβη (που είναι αντιληπτή, λόγω μεγάλης και απότομης αύξησης της τροπονίνης). Η COVID-19 μπορεί να προσβάλλει το ενδοθήλιο των αγγείων με αποτέλεσμα την δημιουργία θρομβοεμβολικών συνεπειών, παρόλο ότι ο ιός προκαλεί επίσης θρομβοπενία, που απολήγουν σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή πνευμονική εμβολή, όπως μπορεί να αναγνωριστεί με τη αύξηση των D-Dimers στο περιφερικό αίμα. Η επινέμηση της λοίμωξης στο κεντρικό νευρικό σύστημα αναγνωρίζεται με την εμφάνιση ανοσμίας, αγευσίας, σπασμών και απώλεια συνειδήσεως, που οφείλονται στο εγκεφαλικό οίδημα ή τη φλεγμονή του ΚΝΣ. Περίπου το 50% των ασθενών που εισάγονται στο Νοσοκομείο εμφανίζουν αύξηση των ηπατικών ενζύμων, ως αποτέλεσμα ηπατικής βλάβης. Ως υποκείμενη αιτία μπορεί εκτός από την άμεση βλάβη που προκαλεί ο ιός, αναζητείται, επίσης, στη δράση των φαρμάκων ή είναι ανοσολογικής αρχής. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς με COVID-19 εμφανίζουν επιπεφυκίτιδα, που οφείλεται είτε στη δράση του ιού ή σε επιλοιμώξεις από ευκαιριακά βακτήρια ή αλλεργιογόνα. Νεφρικές βλάβες παρατηρούνται συχνά μεταξύ ασθενών με COVID-19. Στην υποκείμενη παθολογία εντοπίζονται η χορήγηση φαρμάκων, η χαμηλή αρτηριακή πίεση, ανοσολογικές δυσλειτουργίες και προηγούμενες παθολογικές καταστάσεις.

Τα κρούσματα παρενεργειών που δεν έχουν πάψει να σκάνε σαν κροτίδες εδώ κι εκεί, ανά την υφήλιο, δεν πρέπει να μας τρομάζουν, αλλά θάταν απαξιωτικό για την ιατρική να τα αγνοούμε, αποδεικνύοντας έτσι ότι υπακούμε στο δόγμα του διπλού αποτελέσματος, σύμφωνα με το οποίο ως υγειονομικοί παραμένουμε υπεράνω υποψίας ότι γνωρίζουμε ότι κάποιοι θα χαθούν άθελά μας στην προσπάθεια να σωθεί το ανθρώπινο γένος! Τι κομπορρημοσύνη, αλήθεια! Δεν γνωρίζουμε αν αυτές οι κροτίδες που σκάνε σαν κακά νέα εδώ κι εκεί είναι πράγματι σποραδικά, ή αποτελούν προπομπούς μιας ακόμη ατυχίας. Σημειώνουμε ότι δεν είναι λίγες, πάντως, οι δημοσιεύσεις παρενεργειών που εμφανίζονται στα φύλλα επιτήρησης. Εκτός από τις περιορισμένης βαρύτητας αλλεργικές αντιδράσεις, έχουν καταγραφεί θρομβωτικά μετεμβολιαστικά επεισόδια, ένα από τα οποία κατέληξε, μάλιστα, χωρίς η έκβαση να αποδοθεί στο εμβόλιο. Τα θρομβωτικά επεισόδια πρέπει να μας βάζουν σε περεισυλλογή, ενόσω δεν γνωρίζουμε τον παθογενετικό τους μηχανισμό, ιδιαίτερα μάλιστα εν όψει του γεγονότος ότι ο κορωναϊός προκαλεί θρομβοπενία, που, αντίθετα, μειώνει τον κίνδυνο θροβώσεως. Υπάρχουν αναφορές επιφύλαξης κατά πόσο αντιμετωπίστηκαν σοβαρά ζητήματα σχετικά με την ασφάλεια των εμβολίων από διεθνείς οργανισμούς φαρμάκων. Γενικά εγείρονται επιφυλάξεις σχετικά με την ασφάλειά τους, που έχουν συμπεριληφθεί σε μια επιστολή προς τους Charles Michel, Πρόεδρο του Συμβουλίου της Ευρώπης και Ursula von der Leyen, Πρόεδρο της Ευρωπαϊκής Επιτροπής.

1. 1. Διάγνωση

   Δείγματα για διαγνωστικές εξετάσεις για τον SARS-CoV-2 μπορούν να ληφθούν ως επιχρίσματα, αναρροφήσεις, πλύσεις ή σίελο από τις ρινοφαρυγγικές και στοματοφαρυγγικές κοιλότητες ή πτύελα, αναρροφήσεις βρογχικές και βρογχοκυψελιδικές εκπλύσεις από τις κατώτερες αναπνευστικές οδούς. Μελέτες που συγκρίνουν τις δοκιμές rt-PCR υποδηλώνουν ότι η ευαισθησία και ειδικότητα διαφέρουν ανάλογα με την περιοχή και τη μέθοδο λήψης του δείγματος. Έτσι, τα ρινικά επιχρίσματα έχουν εν γένει μεγαλύτερη ευαιθησία· αλλά τα αποτελέσματα αυτά χρήζουν επιβεβαίωσης. Περαιτέρω, η χρήση σιέλου έχει δείξει μεγαλύτερη ευαισθησία ~99%, και ειδικότητα ~100%, συγκριτικά  με άλλο τρόπο επιβεβαέωσης. Ο συνδυασμός, εν τέλει, των ρινοφαρυγγικών και στοματοφαρυγγικών επιχρισμάτων είναι, εν γένει το καλύτερο δείγμα.

Υπάρχουν τρεις τύποι ανίχνευσης νουκλεϊνικών οξέων, που σχετίζονται με τον διαγνωστικό έλεγχο της COVID-19, με βάση τον στόχο που εντοπίζεται: i. δοκιμασίες νουκλεϊνικών οξέων, ii. δοκιμές που ανιχνεύουν την παρουσία ενός ιικού αντιγόνου, συνήθως μέρους μιας επιφανειακής πρωτεΐνης· iii. ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων. Κι αυτές είναι: a. οι ενζυμικές ανοσοπροσροφητικές δοκιμασίες ELIZA· b. οι δοκιμασίες χημοφωταύγειες, CLIA, και, c. οι δοκιμασίες πλευρικής ροής, LFA. και τέλος, δοκιμασίες εξουδετέρωσης ιών που μπορούν να ανιχνεύσουν εξουδετερωτικά αντισώματα, αλλά αυτό χρησιμοποιείται κυρίως για επικύρωση και έρευνα. Οι προκαταρκτικές αναφορές για προσδιορισμούς ELISA έχουν δείξει καλή συσχέτιση των αποτελεσμάτων τιτλοδότησης αντισωμάτων με αντισώματα εξουδετέρωσης ιού. Σε μερικά πρωτόκολλα, ανιχνεύονται 2 γονίδια, χρησιμοποιώντας έναν αλγόριθμο ερμηνείας δύο βημάτων[iv]

1. 1. θεραπεία

Από τις 23 -8-2020 το μόνο εγκεκριμένο φάρμακο για τη θεραπεία της COVID-19 είναι η ρεμδεσιβίρη· ένας αντιικός παράγοντας που ενδείκνυται για τη θεραπεία της νόσου σε νοσοκομειακούς ασθενείς, ενήλικες ή παιδιά ηλικίας άνω των 12 ετών και βάρους άνω των 40 kgr. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις και μόνον κατόπιν ειδικής άδειας μπορεί να χορηγηθεί σε παιδιά, ηλικίας κάτω των 12 ετών και βάρους κάτω των 40 kgr, αλλά άνω των 3.5 kgr. Πρόκειται για ένα ανάλογο της αδενοσίνης με ευρύ αντιικό φάσμα και προκλινικά δεδομένα αναδεικνύουν την θεραπευτική της αποτελεσματικότητα, τόσο έναντι του ιού SARS-COV, όσο και του  MERS-COV. Δοκιμάστηκε σε μεγάλης κλίμακας κλινικές μελέτες για τη θεραπευτική του ικανότητα, έναντι του SARS-COV-2, ώστε ορθά η ρεμδεσιβίρη κατέστη το πρώτο φάρμακο που εγκρίθηκε από τον FDA για τη θεραπεία του SARS-COV-2.

Υπενθυμίζουμε ότι προκειμένου να εγκριθεί ένα φάρμακο για ανθρώπινη χρήση πρέπει να υποστεί κλινική δοκιμασία σε μεγάλο αριθμό ασθενών, το αποτέλεσμα από τους οποίους συγκρίνεται με αντιστοιχισμένες ως προς χωροβιονομικά, σωματομετρικά και νοσογραφικά χαρακτηριστικά με αντιστοιχισμένους ασθενείς, οι οποίοι έλαβαν συνήθη θεραπεία ή εικονικό φάρμακο. Οι κλινικές αυτές δοκιμές είναι τυφλές, με την έννοια ότι ούτε οι ασθενείς ούτε οι κλινικοί ιατροί γνωρίζουν εάν ο ασθενής λαμβάνει πραγματικό ή εικονικό φάρμακο. Προκλινικά δεδομένα κατεδειξαν την αποτελεσματικότητα της ρεμβεσιβίρ έναντι του SARS-CoV και του MERS-COV.. Για τον έλεγχο της κλινικής καταλληλότητας  διενεργήθηκαν πολλές κλινικές δοκιμές με διαφορετικά σχέδια. Σε μια απ’ αυτές,  διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με σοβαρή COVID-19 και πνευμονικές επιπλοκές ανάρρωσαν κατά 31% συντομότερα(11 ημέρες), συγκριτικά με εκείνους που έλαβαν εικονικό φάρμακο (18ημέρες)[v]. Η θνητότητα ήταν επίσης χαμηλότερη μεταξύ των ασθενών που έλαβαν πραγματικό φάρμακο, έναντι εκείνων (7.5%) που έλαβαν εικονικό,. (12,5%).  Σε μια άλλη μελέτη[vi], στην οποία ως τελικά σημεία ορίστηκαν η επιβίωση και η μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα, ΑΑΑ, διαπιστώθηκαν ότι η ΑΑΑ βελτιώθηκε στους 36 ασθενείς (68%), ενώ 25 ασθενείς (47%) εξήλθαν και 7 ασθενείς (13%) κατέληξαν. Ειδικότερα, η θνητότητα εκείνων υπό μηχανικό αερισμό ήταν 18%, ενώ εκείνων που δεν έλαβαν μηχανικό αερισμό ήταν 5%. Πρόσθετα δεδομένα συνηγορούν ότι η θεραπεία με ρεμδεσιβίρη συσχετίστηκε με σημαντική βελτίωση και κλινική ανάκαμψη σε ποσοστό και 62% μείωση του κινδύνου θανάτου, συγκριτικά με την εναλλακτική θεραπεία. Τα ευρήματα από τη συγκριτική ανάλυση έδειξαν ότι το 74,4% των ασθενών που έλαβαν remdesivir ανέκαμψαν την 14η ημέρα έναντι 59% των ασθενών που έλαβαν πρότυπο φροντίδας. Το ποσοστό θνησιμότητας σε ασθενείς που έλαβαν remdesivir ήταν 7,6% την ημέρα 14 σε σύγκριση με 12,5% μεταξύ των ασθενών που δεν έλαβαν remdesivir (προσαρμοσμένο OR, 0,38, 95% CI, 0,22-0,68, P = 0,001). Οι αναλύσεις κατέδειξαν, επίσης, ότι το 83% των παιδιατρικών ασθενών (n = 77) και το 92% των εγκύων και των γυναικών μετά τον τοκετό (n = 86) με ένα ευρύ φάσμα σοβαρότητας COVID-19 ανακτήθηκε την ημέρα 28[vii].

Στη μελέτη SIMPLE II δείχτηκε σημαντική βελτίωση της κλινικής κατάστασης την 11^η ημέρα, από την έναρξη 5θημερης θεραπείας. Τα αποτελέσματα αυτά δεν διαφοροποιήθηκαν από τα αντίστοιχα μετά θεραπεία 10 ημερών[viii].  

Στη μελέτη ACTT-1 (Adaptive COVID-19 Treatment Trial -1), μιας πολυκεντρικής πολυεθνικής τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο κλινικής δοκιμής, επιχειρήθηκε η σύγκριση της ρεδμεσεβίρης προς εικονικό φάρμακο σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Δεν παρατηρήθηκε κλινικό όφελος από τη χρήση του αντιικού φαρμάκου σε ασθενείς με ήπια – προς - μέτρια νόσο, δηλαδή με κριτήρια: SpO₂ >94%, με αναπνοή αέρος δωματίου, ή με αναπνευστική συχνότητα < 24 αναπνοών/λεπτό, χωρίς τη λήψη συμπληρωματικού Ο₂[ix]. Σε μια ανοιχτή τυχαιοποιημένη μελέτη, που χρηματοδοτήθηκε από τη Φαρμακευτική Εταιρεία που διακινεί το φάρμακο, συμπεράνθηκε ότι από τους 596 ασθενείς με μέτρια COVID-19 είχαν καλύτερη έκβαση την 11^η ημέρα, από την έναρξη της θεραπείας (OR 1.65; 95% CI, 1.09–2.48·  P = 0.02). Από τους εμπειρογνώμονες  εκτιμάται, ωστόσο, ότι η διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων, στερείται κλινικής σημασίας.  Η θεραπεία με ρεμδεσιβίρη μπορεί να παραταθεί μέχρι 10 ημέρες.  

H ρεμδεσιβίρη μπορεί να χορηγηθεί και σε παιδιά, σε έκτακτες ανάγκες, σε δοσολογία που αποτελεί αναλογία εκείνης των ενηλίκων. Πρόσφατα έχει ολοκληρωθεί μια κλινική μελέτη, η CARAVAN[x], που αφορούσε σε παιδιά, ηλικία 0-18 ετών, με μέτρια προς σοβαρή COVID-19, για την αξιολόγηση της ασφάλειας, της ανεκτικότητας και της φαρμακοκινητικής της ρεμδεσιβίρης στα παιδιά. Τα δεδομένα υποστηρίζουν τη βελτίωση της ρεμδεσιβίρης σε παιδιά με σοβαρή COVID-19, σε ποσοστό 80% σε αναπνευστήρες ή ECMO και σε 87% σε παιδιά που δεν είχαν αναπνευστική υποστήριξη[xi].

Διαπιστώθηκε βελτίωση στο 95% βελτίωση από την χορήγηση του εν λόγω αντιικού φαρμάκου σε εγκύους, 40%, ή αμέσως μετά τον τοκετό, 95%, ήταν ενθαρρυντικά. Έχει ανακοινωθεί μόνο ένας μητρικός θάνβατος και χωρ΄ς νεογνικούς θανάτους. Μια σειρά περιπτώσεων 5 ασθενών περιγράφει επιτυχημένη θεραπεία και παρακολούθηση καθ 'όλη τη διάρκεια της θεραπείας με remdesivir σε έγκυεες γυναίκες με COVID-19[xii].

Πρόσφατα εμφανίστηκαν τα αποτελέσματα μιας κλινικής δοκιμής, στη βάση μιας περιορισμένης προηγούμενης, με το αντιικό πλιτιδεψίνη (Aplidin®), της εταιρείας PharmaMar για τη θεραπεία ενηλίκων ασθενών με COVID-19. Το φάρμακο έχει εγκριθεί και χορηγείται σε ορισμένες χώρες για τη θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος, άρα γνωρίζουμε τα όρια τοξικότητας, το θεραπευτικό του προφίλ και τον τρόπο δράσης του. Η αντιική του δράση έγκειται στο γεγονός ότι αποκλείει τη λειτουργία μιας απαραίτητης πρωτεΐνης που σχετίζεται με το COVID-19. Η πλιτιδεψίνη έχει αποδειχθεί ικανή να μειώσει το ιικό φορτίο κατά 99%, τόσο σε εργαστηριακές διατάξεις, σε κύτταρα, όσο και σε πειραματυικές, στους πνεύμονες ποντικιών. Η πλιτιδεψίνη έχει αποδειχθεί 30 φορές ισχυρότερη από την ρεμδεσιβίρη, τόσο στην βασική μορφή του SARS-COV-2, όσο και στη μετάλλαξη Β117.

Ένα άλλο, αντιικό φάρμακο, η ιβερμεκτίνη, έχει λάβει έγκριση από τοπικές οργανώσεις ελέγχου λοιμωδών νοσημάτων ορισμένων κρατών. Ο μηχανισμός δράσεως της ιβερμεκτίνης είναι παρόμοιος με τον μηχανισμό δράσεως είναι παρόμοιος των αντιικών αντισωμάτων  έναντι του SARS-COV-2 -σύνδεση με την ακιδόμορφη πρωτεΐνη, S, με την οποία ο ιός προσκολλάται και ξεκλειδώνει την εξωτερική μεμβράνη του κυττάρου. Χώρες με μικρή συμβολή στις παγκόσμιες επιστημονικές εξελίξεις, όπως το Περού, για παράδειγμα, σχεδίασαν και διέτρεξαν εκπληκτικής επιστημονικής σύνεσης και πειθαρχίας κλινικές δοκιμές, προκειμένου να συμβάλουν στην εθνική και παγκόσμια προσπάθεια κατατρόπωσης της επάρατης πανδημίας.

Εκτός απ΄αυτά τα δύο φάρμακα, η αποτελσματικότητα των οποίων δεν έχει ανεπιφύλακτα αποδειχθεί, όλες οι προταθείσες θεραπείες για την COVID-19 ήταν φτηνές και αναποτελεσματικές. Το εμπορικό ενδιαφέρον στράφηκε από την πρώτη στιγμή στην αναζήτηση ενός εμβολίου. Εδώ, όμως θα μπορούσαμε να κάνουμε μερικές παρατηρήσεις: Παρά τις μορφολογικές ομοιότητες του SARS με τον HIV, υιοθετήθηκαν διαφορετικοί τρόποι διαχείρισης των δύο πανδημιών. Η παγκόσμια φαρμακευτική αγορά προσδοκούσε μεγαλύτερα κέρδη από τη διάθεση αντιικών/αντιμικροβιακών φαρμάκων στην περίπτωση του HIV και από τη διάθεση εμβολίων στην περίπτωση του SARS. Την πρώτη δεκαετία του 21^ου αι., η αντιρετροϊκή θεραπεία στοίχιζε περίπου 10000 δολ. Κατ΄άτομο, αλλά για τα παιδιά ήταν 12 φορές ακριβότερη. Ακόμη και κατά 150 δολ./άτομο, που στοιχίζει πλέον, με την παραγωγή αντιγράφων, είναι καλύτερη από την μόλις 10 δολ., που κοστίζει η θεραπεία για την COVID.. Ωστόσο, η πρόσβαση σε καινούργια φάρμακαείναι κρίσιμης σημασίας, καθώς αυξανόμενος αριθμός των ανθρώπων πάσχουν από HIV/AIDS και λαμβάνουν θεραπεία αναπόφευκτα θα αναπτύξουν αντίσταση  σις θεραπείες ‘πρώτης γραμμής’. Σήμερα, οι Γιατροί Χωρίς Σύνορα πληρώνουν λιγότερα από 250 δολάρια ανά ασθενή κάθε χρόνο για τις προπιστοποιημένες από τον ΠΟΥ θεραπείες ‘πρώτης γραμμής’, που προέρχονται από τις Ινδικές εταιρίες κατασκευής αντιγράφων φαρμάκων.

Ρινικό σπρέι που σκοτώνει το 99,9% των σωματιδίων του κορωνοϊού ξεκίνησε να παράγεται στο Ισραήλ Ένα ρινικό σπρέι που θα διατεθεί στο εμπόριο με το προσόν ότι είναι ικανό να σκοτώσει το 99,9% των σωματιδίων του κορωνοϊού έχει αρχίσει να παράγεται σε ένα ισραηλινό εργοστάσιο. Το σπρέι θα μπορούσε να είχε αποτρέψει μεγάλο μέρος της λοίμωξης COVID-19 στον κόσμο, δήλωσε η εφευρέτης του, η δρ. Gilly Regev, στους Times of Israel. "Ελπίζουμε ότι το ρινικό σπρέι μας θα σώσει τώρα πολλές ζωές ανθρώπων σε χώρες που περιμένουν το εμβόλιο", δήλωσε η Regev, Ισραηλινή βιοχημικός που ίδρυσε την εταιρεία SaNOtize και ανέπτυξε το σπρέι στον Καναδά. "Αυτό θα είναι προσιτό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη, για την προστασία από οποιαδήποτε ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού". Είπε ότι έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικό στο εργαστήριο έναντι ενός ευρέος φάσματος ιών και είπε ότι νέες παραλλαγές του κορωνοϊού δεν θα επηρεάσουν την αποτελεσματικότητά του, τονίζοντας: "Περιέχει ένα αντιικό ευρέος φάσματος που σκοτώνει όλους τους ιούς και όλες οι παραλλαγές". Η Regev είπε ότι το Enovid είναι "ισοδύναμο απολυμαντικού χεριών για τη μύτη" και είπε ότι δημιουργεί ένα φυσικό φράγμα στις ρινικές διόδους για να σταματήσει τους ιούς μαζί με ένα "χημικό φράγμα" του μονοξειδίου του αζώτου, το οποίο είναι γνωστό για τις αντιμικροβιακές του ιδιότητες. "Το μονοξείδιο του αζώτου σημαίνει ότι αυτό είναι ένα ειδικό σπρέι που δεν αποκλείει μόνο ιούς, αλλά τους σκοτώνει", είπε. Το Ισραήλ θα γίνει η πρώτη χώρα όπου θα πωλείται το σπρέι. Το Υπουργείο Υγείας έχει δώσει προσωρινή έγκριση για την πώλησή του ως ιατροτεχνολογικού προϊόντος κατάλληλο για άτομα ηλικίας 12 ετών και άνω -πράγμα που σημαίνει ότι θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί από πολλούς που δεν έχουν μπει σε σειρά για να εμβολιαστούν- με συσκευασία που αναφέρει: "Επιστημονικά δοκιμασμένο ότι σκοτώνει το 99,9% ιών εντός 2 λεπτών". Έχει επίσης εγκριθεί προς πώληση στη Νέα Ζηλανδία και ζητείται έγκριση από άλλες χώρες, συμπεριλαμβανομένου του Ηνωμένου Βασιλείου. Η Regev είπε ότι το εργοστάσιο, στη Ness Ziona κοντά στο Τελ Αβίβ, εργάζεται για την παραγωγή αποθεμάτων 200.000 έως 500.000 φιαλών έως τον Μάιο. "Μετά από αυτό, ελπίζουμε να φτάσουμε στην παραγωγή ενός εκατ. μπουκαλιών το μήνα", δήλωσε ο απόφοιτος του Εβραϊκού Πανεπιστημίου, προσθέτοντας: "Ελπίζω ότι αυτό το προϊόν θα φέρει υπερηφάνεια και θέσεις εργασίας στο Ισραήλ". Ο ισχυρισμός σχετικά με την αποτελεσματικότητα βασίζεται σε δοκιμές σε εργαστήρια, κατά τη διάρκεια των οποίων ψεκάστηκαν με το σπρέι μια σειρά ζωντανών ιών, συμπεριλαμβανομένης της γρίπης και του SARS-CoV-2. Υπήρξε βέβαια η παραδοχή ότι τα πειράματα πραγματοποιήθηκαν έξω από το ανθρώπινο σώμα, σε δοκιμαστικούς σωλήνες, και δεν παρέχουν οριστική απόδειξη για το πόσο αποτελεσματικό θα αποδειχθεί το σπρέι στα ρινικά περάσματα - αν και η Regev είπε ότι είναι πολύ ενθαρρυντικά τα μέχρι τώρα αποτελέσματα. Ξεχωριστή έρευνα, η οποία δεν αναφέρεται στη συσκευασία, έχει δείξει ότι το σπρέι μπορεί να μειώσει την επίδραση της COVID-19 μεταξύ εκείνων που έχουν μολυνθεί. Την περασμένη εβδομάδα, ανακοινώθηκαν αποτελέσματα κλινικών δοκιμών, στη Βρετανία, που υποδεικνύουν ότι το σπρέι θα μπορούσε να εμποδίσει τη μετάδοση της COVID-19, να μειώσει την εξάπλωσή της και να μειώσει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και των βλαβών σε αυτούς που έχουν ήδη μολυνθεί.

1. 1. Πρόληψη – ανοσία

   Γενικά επιστρατεύτηκαν διάφορες μέθοδοι περιορισμοού της επέλασης της πανδημίας. Η κοινωνική αποστασιοποίηση, τα εμβόλια, η στοχευμένη και γενική ιχνηλάτηση ακόμη και τυπικές ή άτυπες μέθοδοι πρόκλησης ανοσίας αγέλης. Ασφαλώς ούτε τα πολύτιμα φάρμακα (π.χ. μονοκλωνικά αντισώματα) ούτε τα εμβόλια είναι πανάκεια και χρειάζεται εξαιρετικά εκτεταμένο σύστημα προνοσοκομειακής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, που θα διαχειρειστεί αυτές τις θεραπείες.

Μονοκλωνικά αντισώματα

Τα μονοκλωκλινικά αντισώματα έχουν θεραπευτικά αποτελέσματα μόνο στα πολύ πρώιμα στάδια της νόσου. Το ανασυνδυασμένο ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα Fab Fragment (VR0243) είναι ειδικό για την αναγνώριση του MERS-COV. Το αντίσωμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε εφαρμογές: ELISA, Neut, FuncS. Εκφράζεται σε κύτταρα θηλαστικών (293F ή CHO) με γονίδια κωδικοποίησης αντισωμάτων και καθαρίζεται με χρωματογραφία συγγένειας. Για κάθε παρτίδα του εν λόγω αντισώματος διενεργείται ποιοτικός έλεγχος SDS-PAGE και HPLC.

Ένας αναστολέας της IL6, η tocilizumab (Actemra) χορηγήθηκε στα πλαίσια κλινικής δοκιμής νοσοκομειακών ασθενών με  COVID-19-πνευμονία. Από τα αποτελέσματα των μελετών αυτών διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση του φαρμάκου εντός των 2 πρώτων ημερών από την εισαγωγή στη ΜΕΘ εμφάνισαν χαμηλότερο κίνδυνο θνητότητας (μελέτη ΕMPACTA), ενώ η εκτιμώμενη θνητότητα 30 ημερών ήταν 27.5% μεταξύ εκείνων που έλαβαν, σε σύγκριση με 37.1%, μεταξύ εκείνων που δεν έλαβαν tocilizumab[xiii]. Τα αποτελέσματα όμως από τη μελέτη BACC Bay (n=243) δεν ήταν θετικά, αναφορικά με την αποτροπή της απαίτησης διασωληνώσεως των ασθενών με μέτρια νόσο COVID-19[xiv].  Από την  3^η μελέτη, την COVACTA, δεν εξήχθησαν επίσης ενθαρρυντικά αποτελέσματα, αναφορικά με τη μείωση του κινδύνου διασωληνώσεως ή της μειώσεως της θνητότητας, αν και παρατηρήθηκε βράχυνση του χρόνου νοσηλείας στους επιζώντες[xv].  Σε μια άλλη συγκριτική μελέτη του Πανεπιστημίου του Yale, διαπιστώθηκε ότι οι οoβαρά πάσχοντες ασθενείς με COVID-19 που έλαβαν tocilizumab είχαν παρόμοια θνητότητα, επίπεδα CRP και IL6, με τους πάσχοντες από ήπια νόσο που δεν έλαβαν tocilizumab[xvi]. Σε μια μικρή μελέτη διαπιστώθηκε ότι ακόμη και μια εφάπαξ δόση tocilizumab μπορεί να επιφέρει μείωση της θ1νητότητας[xvii]. Σε άλλες μελέτες επί ασθενών με COVID-19, που έλαβαν tocilizumab, διαπιστώθηκε μείωση του κινδύνου θανάτου (0,55 [95% CI 0,33, 0,90])[xviii] ή βελτίωση των δεικτών επιβίωσης[xix], συγκριτικά με την ομάδα ασθενών που δεν έλαβαν το φάρμακο (0,59 [0,36, 0,95]), αλλά τα αποτελέσματα αυτά δεν επιβεβαιώνονται σε άλλες μελέτες, στις οποίες δεν παρατηρείται βελτίωση των δεικτών θνητότητας, μετά χορήγηση tocilizumab.

To Sarilumab είναι εξανθρωπισμένο μονοκλνικό αντίσωμα εναντίον των υποδοχέων ιντελευκίνης-6 αξιολογείται ήδη σε 13 κλινικές δοκιμές. Το Bamianivimab είναι ένα εξουδετερωτικό IgG1 μονοκλωνικό αντίσωμα που στρέφεται εναντίον της πρωτεΐνης spike του SARS-COV-2, προκειμένου να εμποδιστεί η προσκόλληση και η ενδοκυττάρια διείσδυση του ιού.  Το αντίσωμα έλαβε άδεια χορήγησης σε ασθενείς με ήπια προς μέτρια νόσο, τον Νοέμβριο 2020, σε ενήλικες και παιδιά, ηλικίας άνω των 12 ετών και σωματικού βάρους, άνω των 40 kgr που τελούν υπό υψηλό κίνδυνο εξελίξεως της νόσου τους. Η βάση υποστήριξης για την άδεια κλινικής χρήσης του μονοκλωνικού αντισώματος παρεσχέθη από τη μελέτη BLAZE-1[xx].   Αντίθετα, οι εμπειρογνώμονες του NICDCH COVID-19 εμφανίζονται περισσότερο επιφυλακτικοί, μη ενθαρρύνοντας την ένταξη του μονοκλωνικού αντισώματος σε συνήθη αγωγή. Αντίθετα, οι εκπρόσωποι ασθενών με COVID-19 επιμένουν στην ισότιμη χορήγησή του[xxi]. Σε φάση 3 ευρίσκονται κι άλλες κλινικές δοκιμές (πχ., η BLAZE-2[xxii]), με τις οποίες επιχειρείται να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα του bamlanivimab σε προσωπικό και τρόφιμους ιδρυμάτων μακροχρόνιας φροντίδας. Πάντως μέχρι σήμερα, στις ΗΠΑ έχουν χορηγηθεί 169,780 δόσεις του μονοκλωνικού αντισώματος Bamlanivimab[xxiii] με ικανοποιητικά αποτελέσματα.

Μια ακόμη θεραπευτική προσέγγιση είναι η χορήγηση ομολόγου πλάσματος (από αναρρώσαντες ασθενείς) για την παθητική ανοσοποίηση των ασθενών κατά των ιογενών παθογόνων παραγόντων έχει αναφερ θεί στο παρελθόν, ειδικά όταν δεν υπάρχουν άλλες διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές. Εξ άλλου αυτή ήταν η μέθοδος με την οποία η ανθρωπότητα αντιμετώπισε την πανδημία της ευλογιάς, που λίγο έλειψε να αφανήσει ολόκληρο τον κόσμο[3]. Το πλάσμα που αποκτήθηκε από ασθενείς που αναρρώνουν χρησιμοποιήθηκε κατά τη διάρκεια της επιδημίας SARS. Δύο αναδρομικές μελέτες κατέδειξαν ότι η χορήγηση ομολόγου πλάσματος σε ασθενείς με SARS ή COVID-19[xxiv] μείωσε τη διάρκεια της νοσηλείας και τα ποσοστά θνησιμότητας, όταν η θεραπεία με ριμπαβιρίνη και κορτικοστεροειδή απέτυχαν[xxv].

Το πλάσμα αναρρώσαντος περιέχει αντισώματα, έναντι  SARS-COV-2. Η χορήγηση πλάσματος από άτομα, ιδίως άνδρες  (σε ποσοστό 43%), έναντι γυναικών (29%) και μάλιστα μεγαλύτερης ηλικίας ή Ασιάτες, που ευρίσκονται σε ανάρρωση εισφέρει στην προσπάθεια μετριασμού των συμπτωμάτων και της εν γένει εικόνας βαρέως πασχόντων ασθενών με COVID-19, όπως εισηγείται η τροποποιημένη από το NIH COVID-19 πρόταση της Mayo Clinic. Η πρόταση έλαβε άδεια έκτακτης ανάγκης από τον FDA, παρά το γεγονός ότι υπάρχει περιορισμένος αριθμός αποθαρρυντικών δεδομένων. Από τους ασθενείς εκείνους στο στάδιο της επωάσεως, που έλαβε πλάσμα με υψηλούς τίτλους αντισωμάτων το 11% κατέληξε σε διάστημα <= των 7 ημερών, σε σύγκριση με το 14% εκείνων που έλαβαν πλάσμα από αναρρωνύοντες ασθενείς,  αλλά κατέληξαν σε διάστημα μικρότερο των 7 ημερών. Μεταξύ των διασωληνωμένων ασθενών δεν υπήρχε διαφορά στη θνητότητα 7 ημερών, από τις χορηγήσεις πλάσματος με υψηλούς ή χαμηλούς τίτλους αντισωμάτων[xxvi].

Συμπερασματικά:  i. υπάρχουν ανεπαρκή δεδομένα για τη χρήση ομολόγου πλάσματος από αναρρώσαντες ασθενείς για τη θεραπεία ασθενών με COVID-19·  ii. Οι παρενέργειες από τη χορήγηση πλάσματος είναι παρόμοιες με εκείνες της μετάγγισης ασθενών για άλλους λόγους·  iii. η χορήγηση ομολόγου πλάσματος δεν μπορεί να συστηθεί ως standard θεραπεία σε ασθενείς με COVID-19·  vi. απαιτούνται προοπτικές, καλά σχεδιασμένες, τυχαιοποιημένες  μελέτες πριν η θεραπεία με μετάγγιση πλάσματος αναγνωριστεί στην κλινική πράξη· v. η κλινική αβεβαιότητα κατά πόσον η παθητική ανοσοθεραπεία μπορεί να είναι επωφελής, λόγω της μικρής ζωής των αντισωμάτων, δεν έχει ακόμη υπερβαθεί. Παρ’ όλα αυτά σε μια καλά σχεδιασμένη μετανάλυση έδειξε στατιστικά σημαντική μείωση κατά 75% της θνητότητας μεταξύ ασθενών με σοβαρή ιογενή αναπνευστική λοίμωξη συμπεριλαμβανομένης της γρίπης Η1Ν1 και της SARS-COV[xxvii], εφόσον ιδίως η χορήγηση ομολόγου πλάσματος διενεργήθηκε στις πρώιμες φάσεις της λοίμωξης όταν δεν είχαν ακόμη εγκατασταθεί ινωτικές βλάβες.

1. 1. Το εμβόλιο

Είναι αλήθεια ότι η επέλαση του κορωναϊού είχε ήδη μολύνει ικανή αναλογία ατόμων σε ολόκληρο τον κόσμο και έχει καταγραφεί το καταστροφικό έργο του σε 2.7 εκατομμύρια θανάτους και πάνω από 250 εκατομμύρια ενεργά κρούσματα. Δηλαδή μεγάλες ομάδες πληθυσμών έχουν αποκτήσει φυσική ανοσία που πιθανόν να καθιστούσε λιγότερο αποτελεσματική την παγκόσμια εκστρατεία εμβολιασμών, για την οποία καταναλώθηκαν πρωτόγνωρα -για υγειονομικούς λόγους- ποσά. Όπως εγώ, που ως άτομο σκέφτηκα μ΄έναν ορισμένο τρόπο, πριν πάρω την απόφαση να δεχτώ τον εμβολιασμό κατά του SARS-COV-2, έτσι, θάθελα και ως ιατρός που υποστηρίζω, κατ΄αρχάς, τη χρήση ιατρικών παρεμβάσεων οι οποίες αναπτύσσονται κατάλληλα και εφαρμόζονται μετά την ανεπιφύλακτη συναίνεση του ασθενούς, μετά από διεξοδική ενημέρωσή του. Και αυτή μου η στάση περιλαμβάνει όχι μόνο θεραπείες, αλλά και προληπτικά μέτρα, όπως τα εμβόλια. Όπως όλοι οι συνάδελφοι, ιατροί διευκόλυνα, παρέχοντάς του τεχνική υποστήριξη να πάρει την απόφαση του εμβολίου, ιδιαίτερα εκείνοι με συννοσηρότητες και, ιδίως, παχυσαρκία. 

Σύμφωνα με τα Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ο εμβαλιασμός κατά της COVID-19 είναι ένα πρόσθετο κρίσιμο μέτρο πρόληψης που βοηθά στον τερματισμό της πανδημίας, από κοινού με τα μέτρα ατομικής προστασίας και την κοινωνική αποστασιοποίηση. Προσώρας, υπάρχουν τρία εμβόλια εγκεκριμένα από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων στις ΗΠΑ,  για επείγουσα χρήση: δύο απ΄αυτά είναι τεχνολογίας mRNA, της  (Pfizer-BioNTech, Moderna) και ένα εμβόλιο φορέα ιού της (Janssen [Johnson & Johnson]), για τις ΗΠΑ ή Astra-Zeneca για την Ευρωπαϊκή Ένωση. Απ΄αυτά, τα περισσότερα δεν περιέχουν κορωναϊούς, όπως τα κλασικά εμβόλια, που περιέχουν αδρανοποιηθέντες ιούς. Τα σύγχρονα αυτά εμβόλια, που έχουν χάσει τη λοιμογόνο ικανότητά τους, αλλά διατηρούν την αντιγονική, μπορούν σε ικανοποιητικό βαθμό να συνεγείρουν την παραγωγή αντισωμάτων, η οποία ολοκληρώνεται 1-2 εβδομάδες μετά τη δεύτερη δόση. Μην περιέχοντας ιούς, έστω αδρανοποιημένους με τεχνητούς τρόπους, δεν έχουν την ικανότητα να διασπείρουν στο σώμα μας SARS-COV-2. Τα εμβολιασθέντα άτομα θεωρείται ότι έχουν αναπτύξει ανοσία μετά >= 2 εβδομάδες μετά τη δεύτερη δόση ενός από τα δύο πρώτα εμβόλια ή >=2 εβδομάδες μετά τη μοναδική δόση του 3^ου εμβολίου. Εν τούτοις, πρέπει να συνεχίσουμε να φοράμε μάσκα προσώπου, ακόμη και μετά την παρέλευση 2 εβδομάδων από του εμβολιασμού, για να μην κολλήσουμε οιωνεί μεταλλαγμένα στελέχη από άλλους ή μεταφέρουμε εμείς τον ιό, ως φορείς του, αν και είμαστε προστατευμένοι από εμφάνιση νόσου. Πρόκειται για μια πράξη κοινωνικής αλληλεγγύης.

Στις 17 Ιουνίου 2020, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή παρουσίασε μια ευρωπαϊκή στρατηγική για την επιτάχυνση της ανάπτυξης, της παρασκευής και της διάθεσης εμβολίων κατά της νόσου COVID-19. Ένα αποτελεσματικό και ασφαλές εμβόλιο κατά του ιού θα είναι το καλύτερο μέσο για την οριστική αντιμετώπιση της πανδημίας. Το εμβόλιο κατά του κορωναϊού, επενδύθηκε με σωρεία ιατροκοινωνικών επιφυλάξεων, αλλά και σαφών ενστάσεων. Έγινε πεδίο σοβαρών αντιδικιών, στα όρια των συρράξεων, αν δεν ξεπεράστηκαν κιόλας. Στις 15 Οκτωβρίου 2020, η Επιτροπή της ΕΕ ενέκρινε τη στρατηγική εμβολιασμού, στην οποία παρουσιάζονται τα βασικά στοιχεία, που θα πρέπει να λάβουν υπόψη τα κράτη μέλη για τον σχεδιασμό του εμβολιασμού κατά της νόσου COVID-19, καθώς και οι ομάδες προτεραιότητας για τον εμβολιασμό.  

Διενεργήθηκαν πειραματικές μελέτες πρόκλησης ανοσίας σε πιθήκους Rhesus macaque για να αποτιμηθεί η προστατευτικότητα των εμβολίων και η ικανότητά τους να προκαλούν την παραγωγή εξουδετερωτικών αντισωμάτων κατά της λοίμωξης με SARS-COV-2. Διαπιστώθηκε, πράγματι, ότι οι πίθηκοι macaque ανέπτυξαν προστατευτικά επίπεδα αντισωμάτων, υψηλότερα από εκείνα που παράγουν οι άνθρωποι, ενώ δεν έδειξαν ή πολύ ήπια σημάδια κλινικής νόσου μετά την πειραματική πρόκληση με SARS-COV-2. Εμποδίστηκε ή περιορίστηκε η αναπαραγωγή του ιού στις ανώτερες και κατώτερες αναπνευστικές οδούς, που μπορεί να έχει ευνοϊκές επιπτώσεις στους δείκτες μετάδοσης μεταξύ των ανθρώπων. Συνοπτικά, έχουν εντοπιστεί ενδείξεις ικανές να επιτρέψουν η χρήση των εμβολίων mRNA στους ανθρώπους.    

Πρόσφατα δεδομένα αναφορικά με το εμβόλιο της Phizer/bioNtech, από το Ισραήλ, δείχνουν ότι η αποτελεσματικότητά του αγγίζει το 93%, καθώς από 163000 εμβολιασθέντες, νόσησαν από κωροναϊό, μόνο 34, έναντι 3643 που νόσησαν από ισοδύναμο δείγμα ατόμων, αντιστοιχισμένοι ως προς την ηλικία και το προφίλ φυσικής κατάστασης, οι οποίοι δεν είχαν εμβολιαστεί. Ενδιαφέρον επίσης είναι ότι όσοι από τους εμβολιασθέντες προσβλήθηκαν τελικά εμφάνισαν ήπια συμπτώματα κοινού κρυολογήματος και χαμηλό ή καθόλου πυρετό. Ενώ η παγκόσμια κοινότητα ζύγιζε την αποτελεσματικότητα των εμβολίων, εμφανίστηκαν τρεις μεταλλάξεις του ιού, στο ΗΒ, τη νότια Αφρική και τη Βραζιλία, που κατέστησαν ακόμη δυσκολότερη την πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας των εμβολίων. Έτσι, το πρωτοφανές στην ιστορία της ανθρωπότητας εγχείρημα, προκρίνοντας την πρόκληση ανοσίας στο 40% του παγκόσμιου πληθυσμού, αντί της θεραπείας των ενεργών περιπτώσεων, κινδυνεύει με πλήρη αποτυχία, στη περίπτωση που ο ιός αποδειχθεί ότι έχει την ικανότητα ευχερούς μετάλλαξης. Έτσι, το ακόμη άλυτο ζήτημα της αποτελεσματικότητας, περιεπλάκη ακόμη περισσότερο, με την εμφάνιση των μεταλλάξεων, την ίδια στιγμή που η κατανομή των μυθικών υπερκερδών, δεν είχε ακόμη ικανοποιητικά διευθετηθεί. Χωρίς να γνωρίζουμε λεπτομέρειες για τους χαρακτήρες της ανοσίας που καταλείπεται μετά τη χορήγηση των εμβολίων βιοτεχνολογίας, είναι ακατανόητη η εμμονή μας. Ενώ αντίθετα, έπρεπε να επικεντρώσουμε στη θεραπεία των προσβολών. Εάν μας απειλεί μια πυρκαγιά, φωνάζουμε την  πυροσβεστική  να σβύσει την φωτιά, δεν εφησυχάζουμε φορώντας πυράντοχες φόρμες. Εξάλλου στη θεραπεία, μάλλον, παρά στα εμβόλια στρέψαμε την προσοχή μας και στην περίπτωση του HIV/AIDS. Αλλά η εκ διαμέτρου διαφορετική συμπεριφορά της σύγχρονης ιατρικής αξίζει, νομίζω, να διερευνίσουμε διεξοδικότερα· κάτι που θα επιχειρήσουμε στο κεφ. 5.2.1.

Τα εμβόλια mRA, όπως αυτά έναντι του κορωναϊού επινοήθηκαν, δοκιμάστηκαν και πέρασαν στην γενική, ευρύτατη κατανάλωση υπό δικαιολογημένες συνθήκες πρωτοφανούς σπουδής. Ώθησε τη παγκόσμια ιατρική να εργαστεί σε δυσμενέστερες συνθήκες και να λάβει αποφάσεις υπό διακινδύνευση· έξω από το περιβάλλον αβεβαιότητας, που συνήθως ασκείται η ιατρική. Η από ανθρωπιστικούς λόγους σπουδή διάθεσης του εμβολίου, προκάλεσε επιφυλάξεις και δισταγμούς και διήγειρε σενάρια συνομωσίας, περί συγκρότησης συστημάτων ατομικής επιτήρησης, κατάργησης ατομικών ελευθεριών, ακόμη και μετατροπής του κοινού σε ένα εξαιρετικά εκτεταμένο εκτροφείο πειραματοζώων. Μια παρόμοια υποδοχή από την κοινωνία ήταν σχεδόν νομοτελειακή, δεδομένης της τρέχουσας κουλτούρας, όπως κι αν διακυμαίνεται από χώρα σε χώρα και από φυλή σε φυλή, του μορφωτικού επιπέδου, των εν γένει μειωμένων επιδόσεων του παγκόσμιου πολιτικού προσωπικού και του υποβαθμισμένου μέτρου εμπιστοσύνης των ανθρώπων στην παγκόσμια εξουσία, όπως προοδευτικά αυτή διαμορφώνεται. Επίταση των δισταγμών τους προκάλεσαν επίσης οι παλινωδίες αναφορικά με τις καθυστερήσεις της επίσημης έγκρισής τους, τις κοινοποιημένες ασυνέπειες των Εταιρειών ως προς το χρόνο και τις ποσότητες που παραγγέλθηκαν, τις διαμάχες μεταξύ των επί μέρους κρατών σε σχέση με τον τρόπο προμήθειας και την επιβολή συνέχισης των μέτρων προφύλαξης.

Μετά την ενδομυϊκή ένεση πρέπει να αναμένεται ότι τα εμβόλια με βάση τα γονίδια που εκφράζουν την ακιδόμορφη πρωτεΐνη S θα φθάσουν στην κυκλοφορία και θα διαδοθούν σε όλο το σώμα. Αλλιώς τα εμβόλια θα παραμείνουν στην κυκλοφορία και θα εκκολπωθούν από ενδοθηλιακά κύτταρα. Αυτό, κυρίως θα συμβεί σε περιοχές με χαμηλή ροή αίματος δηλαδή σε προτριχοειδή και τριχοειδή αγγεία. Κατά την περίοδο τη παρουσίασης των νουκλεοτιδίων των εμβολίων, πεπτίδια που προέρχονται από την ακιδόμορφη πρωτεΐνη θα παρουσιαστούν μέσω MHC-1 στην επιφάνεια των κυττάρων. Πολλά υγιή άτομα έχουν CD8- λεμφοκύτταρα, τα οποία έχουν την ικανότητα να αναγνωρίζουν τέτοια πεπτίδια και τα οποία αποκτήθηκαν επ΄ αφορμή προηγούμενων μολύνσεων με COVID ή άλλους παρόμοιους κορωναϊούς. Αυτά τα ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα μπορεί να επιτεθούν σε υγιή κύτταρα του οργανισμού, π.χ., εκείνα που έχουν επιφανειακούς υποδοχείς ACE2. Η ακιδόμορφη πρωτεΐνη S του SARS-COV-2, συνδέεται με τον υποδοχέα ACE2 στα αιμοπετάλια με αποτέλεσμα την ενεργοποίησή τους και την πρόκληση θρομβοπενίας σε σοβαρές περιπτώσεις λοίμωξης με SARS-COV-2. Θρομβοπενία έχει αναφερθεί σε εμβολιασθέντα άτομα, στα οποία, επιπλέον, έχουν επισημανθεί θρομβώσεις. Ο περίεργος συνδυασμός των δύο ασυμβίβαστων φαινομένων δεν έχει προσώρας εξηγηθεί. Παρόμοια κύτταρα βρίθουν ως πνευμονικά και εντερικά ενδοθηλιακά κύτταρα, τα οποία και παριστούν τους ξενιστές του κορωναϊού. Επομένως μπορεί να συμβούν ενδοθηλιακές βλάβες και διαταραχές της πήξης αίματος στις ανατομικές αυτές περιοχές. Κατόπιν διαταραχών στα αιμοπετάλια αίματος, οι θρομβώσεις θα επεκταθούν σε ολόκληρο το σώμα. Μπορεί να αναγνωριστεί ότι αυτό θα οδηγήσει σε μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων αύξηση των Δ-διμερών στο αίμα και σε μυριάδες ισχαιμικές βλάβες σε όλο το σώμα, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου, του νωτιαίου μυελού και της καρδιάς.    

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Εμπορίου πήρε απόφαση, ότι στα προϊόντα που έχουν σχέση με την αναχαίτιση του ιού, δεν πρέπει να τίθενται κανενός είδους εμπόδιο, Επομένως, τα αιτήματα πατέντας δεν έχουν θέση στον αγώνα κατά του κορωναϊού. 

Πρόσφατα (08/03/2021)[xxviii], δημοσιεύτηκαν υποδείξεις από τα CDC των ΗΠΑ, στις οποίες επιβεβαιώνεται -χωρίς επιφυλάξεις- ότι τα διαθέσιμα, προσώρας 3 εμβόλια είναι ασφαλή και αποτελεσματικά και επιτρέπουν στους εμβολιασθέντες ελευθερία κινήσεων, καθώς είναι λιγότερο πιθανό να έχουν ασυμπτωματική λοίμωξη και λιγότερο πιθανό να μεταδώσουν τον SARS-COV-2 σε άλλους, αλλά η διάρκεια προστασίας και αποτελεσματικότητας του εμβολίου εν όψει των ευχερών μεταλλάξεων του ιού παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστο. Μέχρις ότου γνωστοποιηθούν περισσότερα και επεκταθεί η εμβολιαστική ανοσία του πληθυσμού πρέπει να λαμβάνονται μερικά μέτρα προφύλαξης. Ωστόσο τα οφέλη από τη μείωση της κοινωνικής απομόνωσης και τη χαλάρωση ορισμένων μέτρων, όπως οι απαιτήσεις καραντίνας, μπορεί να αντισταθμίσουν τον υπολειπόμενο κίνδυνο πλήρους εμβολιασμού, όποτε αυτός επιτευχθεί. Ουσιαστικά, τα εμβολιασθέντα άτομα οφείλουν στην πραγματικότητα να τηρούν όλα τα μέτρα προφύλαξης που τηρούσαν και πριν τον εμβολιασμό τους και, σε περίπτωση εμφάνισης συμβατών συμπτωμάτων, τα άτομα αυτά πρέπει να απομονωθούν, να αξιολογηθούν κλινικά και να υποβληθούν σε εξέταση ανίχνευσης αντιγόνου στο ρινοφαρυγγικό τους έκκριμα με rapid test ή PCR. Ωστόσο, τα οφέλη από τη χαλάρωση ορισμένων μέτρων όπως οι απαιτήσεις καραντίνας και η μείωση της κοινωνικής απομόνωσης μπορεί να αντισταθμίσουν τον υπερχειλή κίνδυνο ατόμων πλήρους εμβολιασμού να αρρωστήσουν με το COVID-19 ή να μεταδώσουν τον ιό σε άλλους. Με απλά λόγια, οι εμβολιασμένοι μπορεί να συνεχίσουν να μολύνονται από τον SARS-COV-2, αλλά και να τον μεταδίδουν. Οι κίνδυνοι μόλυνσης από SARS-COV-2 δεν μπορούν να εξαλειφθούν εντελώς στα εμβολιασθέντα άτομα, εφόσον υπάρχει συνεχής μετάδοση του ιού στην κοινότητα. Η απόδοση κάποιας μεγαλύτερης κινητικότητας στα εμβολιασθέντα άτομα, π.χ., να επιτρέπεται η διακρατική αεροπορική μετακίνησή τους, μπορεί να αποτελέσει αφορμή για αλλαγή της στάσης των διστακτικών έναντι του εμβολιασμού.          

Πρόδρομα αποτελέσματα σχετικών μελετών ενθαρρύνουν ότι οι εμβολιασθέντες με ένα από τα διαθέσιμα εμβόλια μπορεί να παρέχουν κάποια προστασία έναντι δαφόρων παραλλαγών, συμπεριλαμβανομένων και στελεχών B.1.1.7, που αρχικά απομονώθηκε στο ΗΒ. Αντίθετα, το στέλεχος Β.1.351 που απομονώθηκε στη Νότια Αφρική, φαίνεται ότι παραμένει ανθεκτικότερο στα εξουδετερωτικά αντισώματα, που παράγονται μετά εμβολιασμό με τα γνωστά εμβόλια.

Η πολιτική εκμετάλευση της ανάγκης κατάστρωσης κι εκτέλεσης ενός παγκόσμιας εμβέλειας εμβολιαστικού προγράμματος είναι συναρπαστική. Οι πολίτες ένοιωσαν βαθειά ικανοποίηση για το άψογο δίκτυο εμβολιαστικών κέντρων με την εμβληματική ονομασία ‘ελευθερία’ , τις αναρίθμητες ηλεκτρονικές πλατφόρμες που το υποστήριζαν, τις φιλικές υπενθυμίσεις του τόπου και χρόνου προσέλευσης, που παρηγορήθηκαν για τον μακροχρόνιο εγκλεισμό τους στις αφιλόξενες πολυκατοικίες τους, αλλά και για την έλλειψη εμβολίων. Τηρουμένων των αναλογίων έλαβαν και ένα μάθημα περί την εν γένει θετική αποστολή του κατακερματισμού της κοινωνίας.  

Ας προσέξουμε τον τρόπο με τον οποίο καταργήθηκε η παραδοσιακή μέθοδος εμβολιασμού, στην περίπτωση  του SARS- COVID-2 και αντικαταστάθηκε με άλλη, η οποία προέβλεπε τη σύμπηξη μιας παράλληλης υπηρεσίας, με άλλες συνθήκες εργασίας και οργανόγραμμα. Κι αυτό για να αποφευχθεί η, με την ευκαιρία αυτή, ενίσχυση της ανέκαθεν υπολειτουργικής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.

1. 1. μεταλλάξεις

Ικανό ποσοστό από τα  συνολικά προγράμματα εμβολίων πρέπει να επανασχεδιαστούν, λόγω της τάσης του πανδημικού ιού να εμφανίζει μεταλλάξεις. Πρόσφατα, η Astra-Zeneca ανακοίνωσε ότι περιορίζει το πρόγραμμα παραγωγής εμβολίων, κατά 60% επειδή η νέα μετάλλαξη του ιού που παρατηρήθηκε στη Ν. Αφρική, τη Βραζιλία και την Αγγλία και καθιστά τον ιό κατά 30% πιο μολυσματικό, μπορεί να καταστρέψει το εμβολιαστικό της πρόγραμμα. Δεν γνωρίζουμε αν η τελεολογική σημασία των μεταλλάξεων είναι η προσαρμογή του ιού στις νέες (μετεμβολιαστικές) συνθήκες, στις οποίες αιφνίδια βρέθηκε, οπότε αντιδρά με τον τρόπο που ξέρει, (των τυχαίων αλληλοδιάδοχων μεταλλάξεων), ώστε να μην γίνεται στόχος. Όσο ο ξενιστής ήταν σε κατάσταση ανοσολογικής ‘ανεργίας’, δηλαδή δεν διέθετε δικά του αντισώματα, ο ιός δεν είχε υποχρεωθεί να ενεργοποιεί το μόνο σύστημα παραλλαγής που διαθέτει. Καθώς όμως αρχίζει σιγά-σιγά να αναπτύσσεται κοινωνική ανοσία, ο ιός αντιδρά ενεργοποιώντας την ικανότητα μεταλλάξεων που διαθέτει, ώστε μεταμορφούμενος να ξεγελάσει την άμυνα του ξενιστού και να συνεχίσει να κατατρώγει τα αμινοξέα του. Ήδη ο βασικός τύπος D614Α, μετατράπηκε σε D614G[xxix], καθώς στη θέση 614 της αλληλουχίας των αμινοξέων της εξωτερικής γλυκοπρωτεΐνης θα καταλάβει μια γλυκίνη αντί ενός ασπαρτικού αμινοξέος, που προέβλεπε το αρχικό του σχέδιο, μιας και συνέβαινε ότι η μετάλλαξη αυτή συνδέεται στερεότερα στον κυτταρικό υποδοχέα για την ευόδωση του ενδοκυττάριου πολλαπλασιασμού του. Αντίθετα, άλλες μεταλλάξεις, που καθιστούν τον ιό πιο ευάλλωτο, θα εξαφανιστούν προοδευτικά. Η μετάλλαξη Y453 εντοπίστηκε στην ακιδόμορφη πρωτεΐνη, S, που ισχυροποιεί τη σύνδεση με τον υποδοχέα ACE 2, των ανθρωπίνων κυττάρων και των κυττάρων των βιζόν και των μινκ. Ατυχώς από τα όμορφα ζωάκια μπορεί να μεταδοθεί  στους εκτροφείς τους.   

Η μετάλλαξη Β.1.1.7 είναι άλλης περιωπής, καθώς προσδίδει πλεονέκτημα στον ιικό πολλαπλασιασμό, τη μετάδοση αλλά και τη διαφυγή από τις ανοσιακές διώξεις του ξενιστή. Πρόκειται για μια παραλλαγή του SARS-COV-2 που περιλαμβάνει 17 μεταλλάξεις. Το εύρημα αυτό έχει κρίσιμη σημασία επειδή μπορεί να αποκαλύπτει την παρουσία προγενέστερης εξέλιξης και μεγαλύτερη μεταδοτικότητα.

Όπως η βρετανική, η αφρικανική παραλλαγή εμφανίζουν κοινή μετάλλαξη στην ακιδόμορφη, S, πρωτεΐνη τους. Σε πειραματικές διατάξεις διαπιστώθηκε ότι η νοτιοαφρικανική παραλλαγή  είναι επιθετικότερη, καθώς μπορεί να μολύνει και άτομα που είχαν ήδη μολυνθεί, ενώ χρειάζεται 8πλάσιες συγκεντρώσεις αντισωμάτων προκειμένου να εξουδετερωθεί. Αν επιβεβαιωθεί, η νοτιοαφρικανική παραλλαγή θα επιλύσει το πρόβλημα της γήρανσης του πληθυσμού, καθώς, όπως ξέρουμε, οι ηλικιωμένοι, έχουν γενικά δυσκολία παραγωγής αντισωμάτων. Επομένως, οι γηραιότεροι συνάνθρωποί μας δεν θα τα καταφέρουν με την απαιτούμενη υπεροπλία και θα υποκύψουν. Ενδεχομένως, μάλιστα, να μειωθεί και η ακραία φτώχεια, όπου η υποκείμενη υπολευκωματιναιμία θα εμποδίσει την παραγωγή ικανών ποσοτήτων αντισωμάτων.

Και, μόλις τις ημέρες αυτές, μια νέα μετάλλαξη ντεμπουτάρει στο πανδημικό προσκήνιο· η ινδική -πιο μεταδοτική και λιγότερο ευάλλωτη στα φυσικής ή τεχνικής παραγωγής εμβόλια. Αν αποστολή του κορωναϊού αποδειχθεί ότι είναι η φυσιολογική και ταξική κάθαρση, θα αρχίσουμε να το βλέπουμε τον επόμενο καιρό.

.   

Ο ιός, οι ιοί εν γένει, δεν διαθέτει αναμνηστικό μηχανισμό και δεν γνωρίζει, επομένως, πώς ένα ευνοϊκό για την ανάπτυξή του περιβάλλον γίνεται ξαφνικά εχθρικό, μέσω του εμβολίου και ούτε έχει την ικανότητα να λάβει ενεργητικά μέτρα κατάλληλης προσαρμογής, π.χ., υφιστάμενος μια μετάλλαξη. Η μετάλλαξη είναι ένα λάθος αντιγραφής. Πρέπει να διακρίνουμε το λάθος (mistake) από το σφάλμα (error), επειδή το πρώτο έχει χαρακτήρες συστηματικότητας, που εξ ορισμού λείπουν από το δεύτερο. Στην περίπτωση αυτή, οι μεταλλάξεις του κορωναϊού  είναι αποτέλεσμα τυχαιότητας. Κι εδώ έπρεπε να πρόκειται για λάθος επειδή μια μετάλλαξη, εν γένει, μπορεί να συμβεί οπουδήποτε στο πρωτεΐνωμα του ιού.  Κάθε μεταλλαγμένο αντίγραφο, θα φέρει μια αλλαγή στην αλληλουχία των νουκελοτιδίων της πρωτεΐνης S. Έτσι, όμως μπορεί μεν το εμβόλιο να εξουδετερωθεί, αλλά ο ιός δεν θα μπορεί να συνδεθεί με επιφανειακούς υποδοχείς των κυττάρων και να εισβάλει στο εσωτερικό τους. Επίσης το λάθος στην αντιγραφή δεν μπορεί να έχει τελεολογική σημασία· δεν συμβαίνει δηλαδή στα πλαίσια αμυντικής προσαρμογής, με σκοπό να εξασφαλίσει την επιβίωση του ιού σε δυσμενές περιβάλλον.

Εάν κυκλοφορούν δύο τύποι, κορωναϊού, η ανίχνευση εκείνου από τους οποίους τελεί υπό υψηλότερο κίνδυνο εξουδετέρωσης λόγω εμβολίου, προοδευτικά θα σπανίζει, ώσπου να αντικατασταθεί πλήρως από τον δεύτερο τύπο, που δεν εξουδετερώνεται από το εμβόλιο. Με τη μετάλλαξη, ο πανδημικός ιός βελτίωσε την ενδοκυττάρια είσοδό του, όπως η δαρβινική μοίρα του τού επιβάλλει. Η συχνότερη ανίχνευσή του σημαίνει ότι όντας μεταλλαγμένος, περνούσε ευχερέστερα  τη ‘δοκιμασία του Προκρούστη’, ενώ οι αμετάλλακτοι πρόγονοί του, προοδευτικά οδηγούνταν στην αφάνεια. Το ότι ο δεύτερος τύπος, που παριστά τη μετάλλαξη, ανιχνεύεται ολοένα συχνότερα, δεν σημαίνει ότι είναι περισσότερο λοιμογόνος, αλλά ότι ο πρώτος τύπος εξαφανίζεται σταδιακά, εξουδετερωμένος από τον εμβολιασμό των πληθυσμών.

Αν τα προτεινόμενα εμβόλια δεν είναι αποτελεσματικά και έναντι των μεταλλάξεων, η στρατηγική της ανοσίας των πληθυσμών θα στεφθεί από παταγώδη αποτυχία, ενώ δεν έχει αναληφθεί σημαντική προσπάθεια εισαγωγής θεραπευτικών παραγόντων. Η κατά καιρούς παρωδία των δοκιμών με παρωχημένα φάρμακα απευθυνόμενα σε άλλες εποχές και άλλες νοσηρότητες, ανθελμινθικά, αντιπαρασιτικά, αντικαρκινικά κλπ., δεν είναι παρά οι ρωγμές από τις οποίες μπορεί κανείς να δει την ανθρώπινη αμηχανία, που παρακολουθεί την σπεύδουσα ελεύθερη αγορά να κατακλύσει τους πάγκους των φαρμακείων με αδιάθετα από χρόνια προϊόντα, που χωρίς την παρούσα ευκαιρία, που αναπάντεχα τους πρόσφερε η πανδημία, ήταν έτοιμα να  σαπίσουν στις αποθήκες τους.

Οι μεταλλάξεις δεν είναι προνόμιο των ιών της οικογένειας SARS. Κάθε μικρός ή μεγάλος έμβιος οργανισμός μεταβάλλεται συνεχώς, στα πλαίσια της δυναμικής του εξέλιξης, δηλαδή της δαρβίνειας υποχρέωσης που έχει να προσαρμόζεται στο εξωτερικό του περιβάλλον. Είτε επειδή το περιβάλλον του εγγενώς μεταβάλλεται είτε, το συχνότερο, επειδή ο οργανισμός ανέρχεται σ΄ένα ανώτερο επίπεδο ανάπτυξης, οπότε αντιμετωπίζει κι ένα νέο περιβάλλον. Ο SARS, βρέθηκε από μοναδική τύχη στην ευχάριστη θέση να κολυμπάει στα ενδοκυττάρια πελάγη πρωτεϊνών, μοναδική ευκαιρία πολλαπλασιασμού του, αφότου μετανάστευσε από τη νυχτερίδα που επί χρόνια τον φύλαγε στοργικά στους κόλπους της. Ο ξενιστής του προοδευτικά ανέπτυξε ειδικά κύτταρα και αντισώματα, πού είχαν την επίκτητη ικανότητα να τον αδρανοποιούν. Προκειμένου να αποφύγει τη δίωξη, εμφάνισε μεταμορφώσεις που οδηγούνταν μέσω ευέλικτων γονιδίων. Ο ξενιστής άρχιζε από την αρχή την εξειδίκευση κυττάρων και παραγωγή αντισωμάτων.  Εφεξής, η ζωή του ιού και του ξενιστή θα κυλάει παίζοντας ‘κλέφτες κι αστυνόμοι’.     

1. Η φιλοσοφία της ανοσίας

Η σχέση της φιλοσοφίας με την ιατρική εν γένει και την ανοσολογία ειδικότερα, είναι κατανοητή, εφόσον η ιατρική ήταν και παραμένει μια Τέχνη, αυστηρά προσηλωμένη σ΄αυτή.. Η ανοσολογία είναι  ιατρική επιστήμη που αναπτύχθηκε προκειμένου να κατανοηθούν προσαρμοστικά φαινόμενα του ξενιστή (: αυτός που δέχεται μια ξενοβιοτική οντότητα: μικρόβιο, ιός, δηλητήριο και άλλα ανοίκεια) έναντι βλαπτικών παραγόντων και, αργότερα, το φαινόμενο της απόρριψης μοσχευμάτων, των αυτοάνοσων παθήσεων, της ανοσολογίας των όγκων και της αλλεργίας.

Στην ιστορία της Ιατρικής αναφέρεται ότι ο Άγγλος Ιατρός Edward Jenner (1749-1824), εισήγαγε το εμβόλιο κατά της ευλογίας, σώζοντας την ανθρωπότητα από βέβαιο αφανισμό. Πρόκειται ασφαλώς από τις πλέον φωτεινές περιπτώσεις ιατρικής λογοκλοπής. Από το 1703, οι Έλληνες ιατροί      Εμμανουήλ Τιμόνης (στην Κωνσταντινούπολη) και Ιάκωβος Πυλαρινός (στην Αλεξάνδρεια) χορηγούσαν με σκαριφισμό υγρό από τις φλύκταινες των πασχόντων από ευλογιά, μια τακτική που ονόμαζαν ευλογιασμό· μέθοδος που από παλαιότερα εφάρμοζε η ελληνική λαϊκή, ιπποκρατική Ιατρική. Μάλιστα ο Τιμόνης παρουσίασε τα αποτελέσματα της μεθόδου του, το 1703 στην υποστήριξη της διδακτορικής διατριβής στην Οξφόρδη, ως μέλος της Βασιλικής Ιατρικής Εταιρείας του Λονδίνου. Το 1714, δημοσιεύεται και η μελέτη του Πυλαρινού στο Αγγλικό ιατρικό περιοδικό philosophical transactions και αργότερα, και αργότερα το 1718 στη Βενετία, μετά από έγκριση της Ιεράς Εξετάσεως με τον τίτλο «Nova et tuta Variolas Excitandi per Translantationem Methodus; Nuper inventa & in usum tracta…», δηλ. "Νέα και ασφαλής μέθοδος της ευλογιάς δια μετεμφυτεύσεως, νεωστί εφευρεθείσα και εις χρήσιν αχθείσα ήτις ορθώς του λοιπού τα σώματα φυλάσσει απρόσβλητα από τοιαύτης μολύνσεως". Το 1718 ‘ο δαμαλισμός’ δημοσιεύεται στη Νυρεμβέργη και το 1721 στην Ολλανδία. Η Αικατερίνη Β’ η Μεγάλη (1729-1796) κάλεσε έναν γιατρό από την Σκωτία, τον Thomas Dimsdale, ο οποίος διενήργησε δαμαλισμό στον γυιό της, την ίδια και σε πολύ μεγάλο τμήμα του λαού, προκειμένου να τον διασώσει από την ευλογιά. Είναι φανερό από την χρονολογική αλληλουχία των γεγονότων ότι ο Jener πολύ μεταγενέστερος, των Τιμόνη και Πυλαρινού, οικειοποιήθηκε τον μεγαλύτερο άθλο διάσωσης της οικουμένης, που ανήκει στην Ελληνική Ιπποκρατική Ιατρική. Η αρχαία ελληνική ιατρική παρέδιδε ότι μερικές αρρώστιες θεραπεύονται με την ελεγχόμενη χορήγηση του ίδιου του αιτίου που την προκαλεί· ενώ άλλες, με το αντίθετό τους. Το αξίωμα  "Similia Similibus Curentur", η θεραπεία του "ομοίου με το όμοιο" εμφανίζεται στους πάπυρους του Ebers (1500 π.Χ.). Προσπάθειες να θεραπευτούν παθολογικές εκτροπές με τη χορήγηση κατάλληλα τροποποιημένων ουσιών, ικανών να τις προκαλέσουν ή να τις μεταφέρουν, συγκαταλέγονται στα πρώιμα θεραπευτικά εγχειρήματα της ανθρωπότητας. Δήγματα δηλητηριωδών φιδιών επιχειρήθηκαν να θεραπευτούν με επαναλαμβανόμενους ενοφθαλμισμούς των δηλητηρίων ή παραγώγων των σχετικών αδένων των φιδιών. Ο Jenner, ο λογοκλόπος, στον οποίο αποδίδεται ο δαμαλισμός, από κοινού με τον Robert Koch, ο οποίος εισήγαγε τη φυματινοδοκιμή, ως θεραπεία και όχι ως διάγνωση της φυματίωσης όπως χρησιμοποιείται σήμερα, μια κλασική περίπτωση επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας τύπου IV, φέρονται ότι έθεσαν τις βάσεις της ανοσολογίας. Η ανοσολογία είναι η επιστήμη που μελετά τη δομή και τον τρόπο λειτουργίας του αμυντικού συστήματος, που έχει την ικανότητα να εγγράφει κάθε εξωγενή ή και ενδογενή βλαπτικό παράγοντα και, ακολούθως να παράγει εξουδετερωτικά αντισώματα σε κάθε νέα επαφή. Την αναμνηστική αυτή ικανότητα είχε αντιληφθεί ο Εμπεδοκλής⁴⁷ (§30), που γι αυτό θα έπρεπε σ΄αυτόν να αποδοθεί ο τίτλος του πατέρα της ανοσολογίας. Από φιλοσοφικής απόψεως, η ανοσολογία μπορεί να  οριστεί ως η επιστήμη που ασχολείται με τους μηχανισμούς που καθορίζουν την ατομικότητα, τη  αυτοσυνειδησία, που είναι προϋπόθεση, για να διακρίνουμε τι από τον εξωτερικό κόσμο μάς είναι οικείο, από το οποίο μπορούμε να αποσπάσουμε χρήσιμα τροφικά συστατικά και τι μας είναι ανοίκειο, και εναντίον του οποίου πρέπει να ορθώσουμε προστασία και άμυνα. Η διάκριση των οικείων από τα ανοίκεια πετυχαίνεται με την εναίσθηση, που θα μπορούσε να εξηγηθεί με το πλατωνικό "..όλη η αλήθεια είναι αποτυπωμένη μέσα μας.." δεν είναι παρά η πρωτόλεια περιγραφή του σύμφυτου αμυντικού μας συστήματος, όπως το γνωρίζουμε σήμερα.

Το ανοσοσοποιητικό σύστημα είναι, επομένως, κατανοητό ως μηχανισμός καθιέρωσης του εαυτού και διατήρησης της ταυτότητας και της ομοιοστασίας του οργανισμού. Είναι το  συναρπαστικό ‘είμαι παρών’’, μεταξύ όλων των παροντικών πλασμάτων που μπορεί να βεβαιώσουν η φύση και οι συλλογισμοί μας. Είναι, ακριβέστερα, η εκδίπλωση της συμβιωτικής πρόθεσης ‘είμαι παρών, παρουσία του άλλου’· άλλωστε και το άλλο, με την ίδια πρόθεση "της συμβίωσης" διεκδικεί την αναγνώρισή του. Με κανένα τρόπο, ο ξενοβιωτικός παράγοντας (ιοί, μικρόβια, παράσιτα, μύκητες) επιθυμεί να εγκαταστήσει νόσο στο ξενιστή του ούτε να του επιφέρει το θάνατο, εφόσον ταυτόχρονα είναι και ο δικός του. Άλλο εάν ο ξενιστής πανικοβληθεί στη θέα του εισβολέως και στείλει τα δενδριτικά και άλλα κύτταρα να τον εξουδετερώσουν με το πάγιο πολυμηχάνημα που διαθέτει, τη φλεγμονή, που είναι η εικόνα συναγερμού το οργανισμού που αναγνώρισε μια ‘ανοίκεια’ ουσία, να έχει εισβάλει στο εσωτερικό του περιβάλλον. Με την παραστατική και εύστοχη  περιγραφή για τη φλεγμονή του Κέλσου[4]:  ‘calor, dolor, rubor, tumor’[5] και με τις δι’ αυτών, πάλι, επιχειρούμενες (δυσμενείς, ενίοτε) συνέπειες των προσπαθειών ιστικής αποκατάστασης. Για κάθε τι που εισέρχεται και διαταράσσει την ομοιοστασία του εσωτερικού μας περιβάλλοντος, με την έννοια του Claude Bernard (βλ. υπος. a13), αντιμετωπίζεται ως πιθανή απειλή της σωματικής ακεραιότητας και λειτουργικής επάρκειας. Τα υποβάλλει σε ενδελεχή έλεγχο, τα αποτελέσματα του οποίου καταγράφονται επιμελώς, ώστε να συντίθενται αντίδοτα (αντισώματα) ικανά να τον αδρανοποιούν, κάθε φορά που ο εισβολέας θα εμφανιζόταν πάλι ενώπιον των ενημερωμένων, πλέον, ανοσοκυττάρων. Εξάλλου, πριν ανατραπούν οι εξωτερικές περιβαλλοντικές ισορροπίες, με απρόσεκτες ανθρώπινες παρεμβάσεις, οι παθογόνοι αυτοί οργανισμοί κάπου λαθροβίωναν φρόνιμα και αθόρυβα, όπως ο SARS_COV-2 στις νυχτερίδες, ο MERS στις καμήλες, ο ιός του δυτικού Νείλου στα αποδημητικά πουλιά, η παστερέλα της πανώλους στους οικόσιτους αρουραίους, ο HIV στις μασχάλες των χιμπατζήδων, το πλασμώδιο στο στόμα των κουνουπιών, χωρίς να αποτελούν απειλή για τους ‘οικοδεσπότες’ τους.

1. 1. Ανθρώπινο μικροβίωμα και COVID-19

Η σύγχρονη επιστήμη της ανοσολογίας επιβεβαιώνει τα έμμετρα λόγια του Εμπεδοκλή, που κηρύσσει την εποικοδομητική συνέπεια της συναντίληψης, αντί της διαφωνίας, της φιλότητας (φιλίας), αντί του νείκους (έρειδας), της αναγνώρισης, αντί της αγνόησης, της εξοικείωσης, αντί της εχθρότητας47, γιατί το επιθυμητό αποτέλεσμα δεν είναι η εξουδετέρωση, αλλά η αβλαβής συνύπαρξη. Ο στόχος του παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας δεν ήταν ο εξοστρακισμός του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, αλλά της νόσου (φυματίωση) που προκαλεί. Η ανοσοαπόκριση, μέσω της φλεγμονής διαδραματίζει τον κρίσιμο εξυγιειαντικό ρόλο της. Η φλεγμονή εν τούτοις εισφέρει στην αυξημένη ευπάθεια και τη σοβαρή έκβαση της COVID-19 επί ηλικιωμένων. Και φυσικά ούτε ο ιός της ευλογιάς, του variola major ή minor, -του πλέον θανατηφόρου ιού, που μέχρι τώρα έχει βιώσει η ανθρωπότητα- έχει εξαφανιστεί, ούτε έχει πάψει να είναι φονικός. Γνωρίζουμε ότι το τελευταίο κρούσμα ευλογιάς διαγνώστηκε, μόλις το 1981[xxx]. Ας μην αναφέρουμε την επιμέλεια που έχει επιδειχθεί για την διαφύλαξη του καταραμένου variola.

Για την αλλόκοτη αυτή σύνδεση συζητείται μια θεωρία ότι οι επιθυμίες μας μπορεί να ρυθμίζονται από τα βακτηρίδια του εντέρου! Τα εντερικά βακτηρίδια (μέρος του ανθρώπινου μικροβιώματος) αναγνωρίζουν και συνθέτουν νευροενδοκρινικές ορμόνες κι αυτό οδήγησε στην υπόθεση ότι τα εντερικά μικρόβια σχηματίζουν ένα διαμεσολαβητικό όργανο που αλληλεπιδρά με το νευρικό σύστημα των θηλαστικών, μέσω της παραγωγής νευροδιαβιβαστών. Οι περισσότεροι απ’ αυτούς είναι ίδιοι με εκείνους  που χρησιμοποιούνται από το κεντρικό νευρικό σύστημα, όπως η ακετυλοχολίνη, η ντοπαμίνη, η σεροτονίνη, η κορτικοτροπίνη και η σωματοστατίνη, με τα οποία αντιδρούμε στον εξωτερικό κόσμο. Η σεροτονίνη, για παράδειγμα που ευρίσκεται στον εγκέφαλο, το έντερο και τα αιμοπετάλια συνδέεται με τη ψυχική ισορροπία. Αύξηση των συγκεντρώσεων προδιαθέτει στη σχιζοφρένεια, μείωσή τους δε στην κατάθλιψη. Η ντοπαμίνη μας βοηθά να επικεντρωθούμε σε μια δουλειά και οι συγκεντρώσεις της καθορίζουν τη ψυχική μας διάθεση.

Ειδικότερα, ο εντερικός βλεννογόνος κατακλύζεται από περισσότερα από 3 δισεκατομμύρια δυνητικά παθογόνους μικροογανισμούς, που μετεξελίχθηκαν ως σαπρόφυτα στον εντερικό σωλήνα και ανέπτυξαν εποικοδομητική συνεργασία με τον εγκέφαλο, στον οποίο παρέχουν σημαντική βοήθεια στο δύσκολο, πράγματι, έργο του. Έχει βρεθεί ότι περισσότερα από 400 διαφορετικά είδη, που συνιστούν το εντερικό μικροβίωμα, έχουν συνάψει εκεχειρία με τα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου όπου και λαθροβιώνουν. Μεταξύ τους, το συμβιωτικό Clostridium difficile, που εμπλέκεται, ως νέα χαμηλού κόστους θεραπεία ασθενών με λειτουργικές διαταραχές του εντέρου. Από προσεκτικά σχεδιασμένες μελέτες προκύπτει ότι μετά την ενηλικίωση, το εντερικό του μικροβίωμα γίνεται περισσότερο αποκλειστικό για κάθε άνθρωπο. Αυτό το παράξενο είδος ταυτότητας, έχει συσχετιστεί με αρκετούς μικροβιακούς μεταβολίτες στο πλάσμα αίματος, συμπεριλαμβανομένου και ενός, από συνδυασμό τρυπτοφάνης - ινδόλης, που είχε προηγουμένως αποδειχθεί ότι σχετίζεται με τη μακροβιότητα στα πειραματόζωα. Τα επίπεδα, μάλιστα, ενός άλλου μεταβολίτη στο αίμα έδειξαν την ισχυρή σχέση της εξατομικευμένης σύνθεσης του ανθρώπινου μικροβιώματος με την μακροβιότητα.

Όσο μεγαλώνει κανείς, τόσο περισσότερο το εντερικό τους μικροβίωμα μετακινείται προς μια αποκλειστική για τον ίδιο σύνθεση, που αρχίζει να σχηματίζεται ήδη από την μέση ηλικία, των 40-50 ετών. Συσχετίζεται με μια αποκλειστική σύνθεση μεταβολιτών στο αίμα, με την οποία μπορεί ο καθένας να ταυτοποιείται καθώς ηλικιώνεται, με την ακρίβεια που το κάνει η ίριδα του ματιού ή τα δακτυλικά αποτυπώματα. Οι διαηλικιακές μεταβολές, ισχυρίζεται ο Tomasz Wilmanski, μπορεί να μην είναι διαγνωστικές μιας υγιούς γήρανσης, αλλά διαδραματίζουν καθοδηγητικό ρόλο και συμβάλλουν ενεργά στη διατήρηση της υγείας μας, καθώς γερνάμε.  Διατηρούν την αναγωγική – οξειδωτική  ισορροπία, που εμπλέκεται στον μεταβολικό επαναπρογραμματισμό, κατά την εξέλιξη διαφόρων χρόνιων νοσημάτων, όπως ο καρκίνος του μαστού. Είναι βέβαια γνωστό ότι οι ινδόλες μειώνουν τη φλεγμονή στο έντερο και η χρόνια φλεγμονή θεωρείται ότι είναι ο κύριος παράγοντας στην εξέλιξη των νοσημάτων. Από τη βιβλιογραφία προκύπτει ότι όσο περισσότερο εξειδικεύεται η ταυτοποίηση του εντερικού μικροβιώματος, τόσο περισσότερο εξασφαλίζεται μια υγιής ανθρώπινη γήρανση. Μερικά από τα μικρόβια που σαπροφυτούν στον εντερικό σωλήνα, συσχετίζονται μ΄ένα ευνοϊκό μεταγευματικό επίπεδο σακχάρου και χαμηλότερα επίπεδα λιπιδίων στο αίμα. Πιστεύεται ότι οι τα δεδομένα από τη δράση του εντερικού μικροβιώματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον προσδιορισμό της καρδιομεταβολικής νόσου και να εντοπίσουν άτομα σε κίνδυνο που τελούν ακόνη σε προκλινική κατάσταση.   

Είναι γνωστό ότι η κλινική συμπεριφορά των ατόμων που προσβλήθηκαν από τον SARS-COV-2 ποικίλλει ευρέως και, ουσιωδώς, είναι ανεξάρτητη του νοσολογικού προφίλ του ασθενούς. Συνήθως προσβάλλεται το αναπνευστικό (ανώτερο και κατώτερο), όπως και το γαστρεντερικό, για λόγους που περιεγράφηκαν προηγουμένως.  Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι το τραχειοβρογχικό δένδρο που είναι το αγωγό σύστημα των πνευμόνων και ο εντερικός σωλήνας έχουν κοινή καταγωγή, το αρχέγονο έντερο, το οποίο διχοτομείται στην περιοχή της γλωττίδας για την ανεξάρτητη ανάπτυξη των δύο οργάνων. Γενικά διαπιστώνεται ότι ασθενείς με COVID-19  και αρχικά ηπατογαστρεντερικά συμπτώματα, εμέτους, ανορεξία  και διάρροιες αναπτύσσουν αργότερα πολύ σοβαρά αναπνευστικά συμπτώματα, υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια, PaO₂ / FiO₂ ≤300 mm Hg, που μπορεί να οδηγήσουν στη διασωλήνωση και τη χορήγηση μηχανικής αναπνοής. Η ευρεία διακύμανση της επίπτωσης γαστρεντερικών συμπτωμάτων πιθανόν σχετίζεται με την εξατομίκευση του εντερικού μικροβιώματος, που διαμορφώνει άλλοτε άλλου βαθμού επιρρέπεια για γαστρεντερική νόσο και ηπατοπάθειες. Μια πιθανή εξήγηση της παθογένειας των γαστρεντερικών συμπτωμάτων είναι η κατανομή των υποδοχέων του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτασίνης τύπου 2 (ACE2), που αφθονεί στα κυψελιδικά επιθήλια, τον βλεννογόνο του οισοφάγου, του στομάχου, του εντέρου, του ορθού και τα χολαγγειοκύτταρα του ήπατος.

Έχουν επίμονα διερευνηθεί οι παράγοντες που διαμορφώνουν την επιρρέπεια στη μόλυνση και τη βαρύτητα της νόσου COVID-19, ειδικότερα στους ηλικιωμένους. Γιατί είναι βέβαια γεγονός αναμφισβήτητο ότι οι συννοσηρότητες καθιστούν ευπαθείς τους ηλικιωμένους και επιρρεπείς σε σχετικά σοβαρότερη νόσο· αλλά τι καθορίζει αν θα αναπτύξουν υπερφλεγμονώδες σύνδρομο, εξ αιτίας του οποίου θα βιώσουν κρίσιμης βαρύτητας αναπνευστική ανεπάρκεια, για την οποία θα χρειαστούν οξυγόνο υπό υψηλή ροή ή μηχανικό αερισμό. Προοδευτικά παράγονται γνώσεις αναφορικά με την ποιότητα του εντερικού μικροβιώματος και τη βαρύτητα της φλεγμονής, επί COVID-19, αλλά πρέπει να μάθουμε πολλά ακόμη αναφορικά με την ανοσολογική ετερογένεια του ιού και τη σε σχέση του με την παθοφυσιολογία της γήρανσης, την παχυσαρκία και το (μετα)φλεγμονώδες υπόστρωμά τους. Αναγνωρίζεται ότι το εντερικό μικροβίωμα διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στις φλεγμονώδεις διεργασίες της γήρανσης, λόγω της ικανότητάς του να απελευθερώνει σωρεία προϊόντων φλεγμονής και να συμβάλλει έτσι, στο κικαρδιανό ρυθμό, υπό τον οποίο απελευθερώνονται βιοδραστικές ουσίες, τροποποιώντας τη λειτουργία άλλων οργάνων[xxxi]. Όπως προκύπτει από τα παραπάνω, η βιολογική ηλικία, έναντι της χρονολογικής συγκεντρώνει το ερευνητικό ενδιαφέρον και θα μπορέσουμε να ορίσουμε ακριβέστερα το αληθινό περιεχόμενο των όρων ‘ευπαθείς ομάδες’ και ‘επιρρεπή άτομα’.   

Η μελέτη του μικροβιώματος στον άξονα εντέρου-εγκεφάλου, αποτελεί ερευνητικό αντικείμενο των νευροεπιστημών για την κατανόηση της λειτουργίας και της συμπεριφοράς του εγκεφάλου. Τα βακτηρίδια του εντέρου μπορεί να επηρεάσουν το εν γένει θυμικό μας! Κι εδώ που τα λέμε, κάτι τέτοιο δεν θάπρεπε να μας παραξενεύει, εφόσον γνωρίζουμε τη νευρωτική κι ευερέθιστη προσωπικότητα, του πάσχοντος από κολίτιδα, εκκολπώματα του εντέρου ή αιμορροΐδες. Από τις εξοιδημένες αιμοροΐδες του, λένε ότι, ο Ναπολέων έχασε τη μάχη στο Βατερλώ. Ο Ιπποκράτης περιγράφει την προσωπικότητα του κολιτιδικού, τον οποίο θεωρούσε ψυχοπαθή· ο ίδιος παραδίδει εύστοχα: Σε όσους πάσχουν από μελαγχολία πρέπει, να χορηγούνται δραστικά καθαρτικά για το κάτω μέρος του εντέρου και με την ίδια σκέψη να ακολουθήσουμε διαφορετικό δρόμο για τις αντίθετες περιπτώσεις[6]. Ο εντεροεγκεφαλικός άξονας επιτρέπει μια αμφοτερόπλευρη ροή πληροφοριών και εντολών μεταξύ του κεντρικού και του εντερικού νευρικού συστήματος που συνδέει μερικές από τις ευγενέστερες περιοχές του εγκεφάλου, τα συναισθηματικά και γνωσιακά κέντρα του, με τις περιφερειακές εντερικές λειτουργίες. Η ανάληψη μέρους των εγκεφαλικών λειτουργιών από το εντερικό σωλήνα, έγινε προκειμένου να μειωθεί ο όγκος του ενεργοβόρου εγκεφάλου μας, ο οποίος καταναλώνει το 25% της ενέργειας, ενώ κατέχει μόλις το 2-3% του συνολικού σωματικού βάρους. 

1. 1. φλεγμονή

Η φλεγμονή είναι ο μηχανισμός που διαθέτει κάθε έμβιος οργανισμός να αμύνεται κατά των βλαπτικών επιδρομών και ο τρόπος να διεγείρει τους μηχανισμούς αποκατάστασης των ιστικών διαταραχών που υπέστη. Αποτελεί ένα ισχυρό προστατευτικό και αμυντικό σύστημα41, με τον οποίο ο οργανισμός επιχειρεί να ″εξουδετερώσει″ τη βλαπτική επίδραση κάθε ξενοβιοτικού παράγοντος ή να ‘αφοπλίσει’ τον ‘εισβολέα’’, να ″επιδιορθώσει″ την ιστική αλλοίωση που συνέβη, τη λειτουργική διαταραχή που προκλήθηκε και να ″επαναφέρει″ στην κατάσταση που ευρισκόταν πριν από την παθογόνο προσβολή. Άν η προσβολή είναι παροδική και σχετικά ήπια,, ενεργοποιείται μια οξεία φλεγμονώδης αντίδραση, που λύεται ταχέως μετά την άρση του αιτίου που την προκάλεσε και καταλείπει περιορισμένης εκτάσεως ιστικό μετασχηματισμό. Αλλά, εάν ο διερεθισμός είναι χρόνιος ή επαναλαμβανόμενος ή εάν οι μηχανισμοί επιδιορθώσεως της αρχικής βλάβης είναι παθολογικοί ή αυτοπυροδοτούνται, προκαλείται μια χρόνια φλεγμονή, που απολήγει σ΄ένα ευρύτερο μετασχηματισμό [=remodelling] των ιστών που έχουν προσβληθεί[xxxii]. Οι μηχανισμοί αυτοί μορφοποιούν και ολοκληρώνουν το ανοσιακό σύστημα, ενεργοποιούνται δε από τα Τ-λεμφοκύτταρα.  Τα Τ-λεμφοκύτταρα είναι κύτταρα με ισχυρές ανοσολογικές ιδιότητες, που διαθέτουν την αυτοφυή ικανότητα και την εγγενή ιδιότητα να αναγνωρίζουν κάθε είδος ξενοβιοτικής ύλης, να ενεργοποιούν επιμέρους μηχανισμούς σχηματισμού ειδικών αντισωμάτων και να πυροδοτούν βιολογικές διεργασίες που αποσκοπούν στην εξουδετέρωση του βλαπτικού ‘εισβολέως’ και, ταυτόχρονα, στην αποκατάσταση της ιστικής βλάβης που προκλήθηκε. Όσοι βιάστηκαν να παρομοιάσουν τον ανθρώπινο οργανισμό με μηχανές ανθρώπινης επινόησης, ακριβώς τη μοναδική ικανότητα του αυτελέγχου και αυτεπιδιόρθωσης δεν έλαβαν υπ΄όψη τους. Η μοναδική αυτή ικανότητα ″αυτεπιστασίας″, διατήρησης της ομοιοστασίας του και αποκαταστάσης των δυνητικά προκαλούμενων ιστικών βλαβών έχει ερμηνευτεί ικανοποιητικά με  τη "εξελικτική θεωρία επιλογής των κλώνων[7]".  Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή, εξειδικευόμενα στην προστασία και την άμυνα του οργανισμού κύτταρα, όπως τα προαναφερθέντα Τ-λεμφοκύτταρα, διαφοροποιούνται, κάθε ένα χωριστά, στην αναγνώριση κάθε είδους ξενοβιοτικής ύλης, που μπορεί να συναντηθεί στον εξωμήτριο κόσμο, παρ΄όλο  ότι η διαφοροποίηση αυτή σηματοδοτείται ήδη από την ενδομήτρια ζωή. Κάθε λεμφοκύτταρο εκφράζει στην επιφάνειά του πολλαπλές κόπιες ενός μόνο υποδοχέα, ειδικού για ένα μόνο ξένο αντιγόνο. Η σηματοδότηση μέσω αυτού του υποδοχέα επάγει την ανοσολογική απάντηση. Τα λεμφοκύτταρα και, ακόμη πριν απ΄αυτά, τα δενδριτικά κύτταρα ενεργοποιούνται ενώπιον ξένων προς τον οργανισμό μορίων, που διαδραματίζουν ρυθμιστικό ρόλο αντιγόνου. Ανοσοκύτταρα που αναγνωρίζουν εαυτά μόρια καταστρέφονται νωρίς. Ο τρόπος με τον οποίον ο οργανισμός, με τα δενδριτικά και λεμφικά του κύτταρα αναγνωρίζει τα ‘εαυτά’ από τα ‘αλλότρια’ κύτταρα παραμένει ακόμη σχεδόν άγνωστος. 

Αλλά το 1955, ο Jerne προτείνει μια σύγχρονη -για την εποχή του και τη δική μας - άποψη περί του τρόπου της παραπάνω διάκρισης. Ακάματος εργάτης της νηογέννητης Ανοσοβιολογίας, εισηγείται ότι τα κύτταρα, που έχουν ως αποστολή να παράγουν αντισώματα είναι προικισμένα με ορισμένο αριθμό τυχαία κατανεμημένων στην επιφάνειά τους ειδικών μοριακών υποδοχέων, ανεξάρτητα με την παρουσία αντιγόνου. Χρησιμεύουν για να δεσμεύουν ξενοβιοτικά υλικά και να ελέγξουν εάν είναι ουσίες οικείες, οπότε τις αντιπαρέρχονται ή ανοίκειες, που απειλούν με διαταραχή την ομοιοστασία των κυττάρων και εναντίον των οποίων διεγείρουν συναγερμούς και ενεργοποιούν ισχυρούς μηχανισμούς κυτταρικής και χυμικής εξουδετέρωσης των εισβολέων, Τόσο ο HIV, όσο και ο SARS-COV-2, προικίστηκαν μ’ ένα ‘πασπαρτού’ με το οποίο μπόρεσαν να διαρρήξουν το άβατο κάποιων κυττάρων. Ας το δούμε λεπτομερέστερα.  

1. 1. Το σύνδρομο της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας, AIDS

Δεν χρωστάμε στην τεχνολογία τον επαναπροσδιορισμό των ορίων του σώματος, των δυνατοτήτων επέμβασης και αλλαγής των λειτουργιών που απέληξαν στην επιμήκυνση της ζωής και τη διαπλάτυνση του μεταίχμιου ζωής και θανάτου. Για τον απλό λόγο ότι όλα αυτά, μόνο επιταχύνθηκαν με την τεχνολογία, η οποία βοήθησε στην κατανόησή τους όχι και ότι επινοήθηκαν απ΄αυτή. Δεν μπορούμε για παράδειγμα να παραβλέψουμε τη φυματίωση, συζητώντας για την ζωή, την αρρώστια και το θάνατο· την εκπληκτική ιστορική σχέση της με τον ανθρώπινο οργανισμό. Μια σχέση ’ευγενή και τραγική, σαν τις μάσκες των τυράννων’[8]. Η φυματίωση, η μητέρα των λοιμωδών νόσων, που οφείλεται στο μυκοβακτηρίδιό της, ίσως είναι η παλιότερη λοιμώδης νόσος του ανθρώπινου είδους, εφόσον ίχνη της έχουν βρεθεί στον homo Neanderthal, περί το  3700 πΧ., αλλά και στις μούμιες των Φαραώ., από το 2400 πΧ.  

Η θνητότητα από φυματίωση είχε ήδη μειωθεί σε μεγάλο βαθμό πριν από την εισαγωγή του πρώτου αντιφυματικού φαρμάκου, της στρεπτομυκίνης, το 1940. Η φύση είχε αποκαταστήσει τις ισορροπίες της, καθιστώντας τον ευάλλωτο άνθρωπο, ανθεκτικότερο και, ταυτόχρονα, μειώνοντας τη λοιμογόνο δύναμη του μυκοβακτηριδίου.

Αυτή η ασταθής ισορροπία κλονίστηκε από την εμφάνιση του  human immunedeficiency virus, HIV, του ιού της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας, που προκαλεί το ομώνυμο σύνδρομο στους ενήλικες. Στο ανθρώπινο μικροβίωμα, μετανάστευσε από το μικροβίωμα των χιμπατζήδων της παράκτιας δυτικής Αφρικής, στους οποίους σαπροφυτεί. Όπως η επαφή του ανθρώπου με τις νυχτερίδες, ο συχνωτισμός του με τους τρωγλοδύτες χιμπατζήδες δεν είχε προβλεφθεί από το ‘ευφυές σχέδιο΄ και δεν συμπεριλαμβανόνταν ως στάδιο ανάπτυξης στη δαρβίνεια θεωρία της φυσικής επιλογής. Η ‘μετακόμιση’ αυτή στοιχίζει περίπου 1-3 εκατομμύρια θανάτους το χρόνο· σχεδόν όσους και ο SARS-COV-2 στον πρώτο χρόνο της ‘σταδιοδρομίας’ του. Όπως και ο SARS-COV-2, ο HIV φέρει κι αυτός στην επιφάνειά του ακιδόμορφες γλυκο-πρωτεΐνες (§ 4.3 ), με τις οποίες ξεκλειδώνει τους επιφανειακούς CD4 υποδοχείς των Τ-λεμφοκυττάρων, προκειμένου να εισέλθει στα κύτταρα αυτά. Μόνο κύτταρα που φέρουν επιφανειακούς CD4 υποδοχείς, μπορεί να προσβάλλει ο HIV, εν αντιθέσει με τον SARS-COV-2 που μπορεί να προσβάλλει μόνο κύτταρα που φέρουν τον υποδοχέα ACE 2 (§4.2.2). Τα κύτταρα αυτά στον ανθρώπινο οργανισμό είναι πολυαριθμότερα, αλλά δεν εμπλέκονται στο αμυντικό σύστημά του, όπως τα Τ-λεμφοκύτταρα, που καταστρέφει ο HIV. Τα κύτταρα με επιφανειακούς υποδοχείς ACE 2 και τα κύτταρα με CD4+ αποτελούν πλούσια θρεπτικά υποστρώματα για την ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό του SARS-COV-2 και του HIV, αντίστοιχα.       

Ο λόγος που ο ιός HIV αυξάνει τον κίνδυνο νόσησης από φυματίωση είναι ακριβώς ότι ο HIV προσκολλάται στους επιφανειακούς υποδοχείς CD4 των βασικών κατά της φυματίωσης Τ-λεμφοκυττάρων, μονοπύρηνων, δενδριτικών και μακροφάγων. Το RNA του ιού μεταγράφεται μέσα στα κύτταρα του ξενιστή με τη βοήθεια της αντίστροφης μεταγραφάσης σε DNA και έτσι, μονο μπορεί να πολλαπλασιαστεί. Το RNA του HIV, μετατρέπεται σε DNA, το οποίο επισυνάπτεται με το DNA του ξενιστή, αδρανοποιώντας τα Τ-λεμφοκύτταρα. Η σταδιακή μείωση των αμυντικών Τ-λεμφοκυττάρων έχει ως αποτέλεσμα την αστοχία της κυτταρικής ανοσίας του ξενιστή, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη σωρείας ευκαιριακών λοιμώξεων, όπως η πνευμονία από πνευμονοκύστη jirovecii και νεοπλασματικών βλαβών, όπως το σάρκωμα Kaposi, που απειλούν τη ζωή του πάσχοντος. Χωρίς θεραπεία, ο μέσος χρόνος επιβίωσης μετά τη μόλυνση είναι 9-11 έτη.

Μέχρι σήμερα δεν έχει βρεθεί εμβόλιο κατά του HIV κυρίως επειδή ο ιός παρουσιάζει μεγάλη ικανότητα ραγδαίας μεταλλαγής και, αντίστοιχης ικανότητας αποφυγής του ανοσοποιητικού συστήματος. Ταυτόχρονα όμως είναι μεγάλος ‘dealer’ αντιβιοτικών και αντιικών φαρμάκων, λόγω των αλλεπάλληλων ευκαιριακών λοιμώξεων, ενώ αντίθετα, ο SARS παλεύεται με φάρμακα χαμηλού κόστους, όπως , ρεμδεσιβίρη και δεξαμεθαζόνη. Η ιδιαιτερότητα του HIV δεν είναι ο τρόπος δράσης του· είναι απαράλλακτα ο ίδιος με του SARS, αλλά τα κύτταρα-στόχοι του. Ο HIV σκοτώνει τα αμυντικά κύτταρα κι εκθέτει τον οργανισμό σε πληθώρα ευκαιριακών λοιμώξεων από μικρόβια ή ιούς. Ο SARS διαρρηγνύει τη στεγανότητα σειρών κυττάρων, στους πνεύμονες, το γαστρεντερικό, τα χολαγγειοκύτταρα, με αποτέλεσμα το υπερφλεγμονώδες σύνδρομο και η δευτερογενής αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστοκυττάρωση[xxxiii].  

Είναι ενδιαφέρον να παρατηρήσουμε ότι τόσο ο variola, ο ιός της ευλογιάς, όσο HIV,  ο ιός του AIDS, όσο και ο SARS-COV-2, ο ιός της COVID-19, έχουν ιδιαίτερη αδυναμία στις εξέχουσες προσωπικότητες, στους πολιτικούς και θρησκευτικούς ηγέτες, στους διάσημους καλλιτέχνες  στα επίλεκτα στελέχη του πρωταθλητισμού. Η δικαιολογία ότι οι προσβολές αυτών κοινοποιούνται ευκολότερα δεν μπορεί να ευσταθεί, λόγω του μυστικισμού που γενικά διακρίνει τις τάξεις των ελίτ. Ένας από τους δασκάλους του Φρ. Νίτσε, ο Άρθουρ Σοπενχάουερ παρότι ακραία μικροβιοφοβικός, τα βράδια τελειώνοντας τη δουλειά του, χωνόταν στα πιο κακόφημα καταγώγια του Αμβούργου, του Βερολίνου και του Παρισιού. Εκεί κόλλησε διάφορα λοιμώδη νοσήματα. Φαίνεται ότι οι μυστικές, ανώνυμες και άσημες συναναστροφές παρασκηνίου, μεταδίδουν στους ελίτ τα λοιμώδη νοσήματα, που ο αποστειρωτικός απομονωτισμός τους προφυλάσσει στο προσκήνιο.   

1. 1. Υπερφλεγμονώδες σύνδρομο

Από ανοσοπαθογενετικής απόψεως, το σύνδρομο καταιγίδας κυτοκινών,  ΣΚΚ,  είναι μια έντονη ανοσοαπόκριση που ενεργοποιείται μετά από μια ιογενή λοίμωξη. Στους περισσότερους ασθενείς αναγνωρίζεται αύξηση των συγκεντρώσεων στο πλάσμα ιντερλευκινών, -2, -7, -10, GCSF (granulocyte-colony stimulating factor), ιντερφερόνης -γ, χυμοελκυστικής πρωτεΐνης -1 των μονοκυτ-τάρων, πρωτεΐνης 1α των μακροφάγων, ογκονεκρωτικού παράγοντος -α  και άλλων χημοκινών.  Η ενεργοποίηση των  μακροφάγων και η δευτερογενής αιμο-φαγοκυτταρική λεμφοϊστοκυττάρωση είναι δύο κλινικά παρόμοια του συνδρόμου της καταιγίδας κυτοκινών. Το ΣΚΚ οδηγεί στην επιδείνωση των πασχόντων από διάφορες ιογενείς λοιμώξεις στις οποίες συμπεριλαμβάνεται και ο SARS-CoV-1, όπως και η γρίπη των πτηνών. Η αιφνίδια και ραγδαία επιδείνωση της CoViD-19 οδηγείται από έναν ανοσοπαθογενετικό μηχανισμό, μέσω του οποίου προκαλείται αθρόα απελευθέρωση κιτοκινών και άλλων φλεγμονωδών μεσολαβητών IL1, (IL2, IL6, IL7, IL10, GSCF, IP10, MCP1, MIP1 και TNF-α), οι οποίοι ενεργοποιούν ένα ανάδρομο μηχανισμό, που οδηγεί στο ARDS, την πο-λυοργανική ανεπάρκεια και το θάνατο. Οι εξελίξεις διαμεσολαβούνται μέσω των κυττάρων th1 και των φλεγμονωδών μονοκυττάρων, όπως αναγνωρίζεται με ανοσοϊστοχημικές αναλύσεις επί νεκροτομικών δειγμάτων ασθενών που κατέληξαν με CΟVΙD-19. Οι κιτοκίνες διαρέουν από τα κύτταρα του ξενιστή, όταν η μεμβράνη των νέων ιικών μορίων που έχουν σχηματιστεί στα προσβληθέντα κύτταρα εξέρχονται του κυττάρου με τον τρόπο της εξωκύτωσης. Από βιβλιογραφικές παρατηρήσεις συνάγεται ότι η δευτεροπαθής ή επάγομενη από τον ίδιο τον ιό, αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκύτωση -που αποτελεί ένα υπερφλεγμονώδες σύνδρομο παριστά το παθολογικό υπόστρωμα της επιδείνωσης των ασθενών αυτών. Οι εξελίξεις διαμορφώνουν την κλινική εικόνα του ανυπόστρεπτου πυρετού, της λεμφοκυτοπενίας, της υπερφερριτιναιμίας, της ουδετεροφιλίας και των αναπνευστικών επιπλοκών. Η ενεργοποίηση των μηχανισμών πήξεως, από κοινού με την αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου Ι και την επίμονη υποξαιμία, παρά τη χορήγηση υπό υψηλή ροή, μιγμάτων Ο₂, η οξεία νεφρική βλάβη (βλέπε § 6.5) και η καταπληξία, μπορεί να απολήξουν σε σημαντική αύξηση της θνητότητας.  

1. 1. Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων

Εάν το αμυντικό σύστημα δεν καταφέρει να εξουδετερώσει τον ιό που έχει ήδη καταλάβει τους βρόγχους ή και το πνευμονικό παρέγχυμα, που αν πρόκειται να συμβεί, θα συμβεί κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας, η πνευμονία επιδεινώνεται σημαντικά, την ώρα που το προαναφερόμενο υπεριφλεγμονώδες σύνδρομο προκαλεί περαιτέρω εκτεταμένες βλάβες στην αναπνευστική μοίρα των πνευμόνων, διάχυτα. Οι μικροσκοπικοί αερόσακκοι με εξαιρετικά ευαίσθητο τοίχωμα που ονομάζονται κυψελίδες, έχουν την αποστολή να κατευθύνουν οξυγόνο προς το αίμα και να δέχονται CO₂ που παράγεται κατά τον μεταβολισμό των ιστών. Πληρούνται μ΄ ένα πρωτεϊνούχο εξίδρωμα, παρεμποδίζοντας την ανταλλαγή αερίων. Τόσο η απλή ακτινογραφία θώρακος, όσο και η υψηλή διακριτικής ικανότητας αξονική τομογραφία μπορούν να δείξουν ότι η ανταλλαγή αερίων δεν είναι δυνατή στο πνευμονικό παρέγχυμα. Άμεσο αποτέλεσμα είναι η μείωση του O₂ στο αίμα που επιστρέφει προς την καρδιά, απ΄ όπου όχι επαρκώς οξυγονωμένο αίμα προωθείται προς τους περιφερικούς ιστούς και το μυοκάρδιο. Λόγω της μεγάλης του διαλυτότητας, το CO₂ αποβάλλεται κανονικότερα. Η ανατομική βλάβη είναι εξαιρετικά εκτεταμένη και για τούτο, η αναπνευστική ανεπάρκεια που προκαλείται δεν μπορεί να αναχαιτιστεί, συχνά ακόμη και παρά τη χορήγηση Ο₂ υπό υψηλές ροές.