Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

kliimport_contacts© Γ.Α.Μ.: Αυτονομία του ασθενούς

Η επιλογή της βέλτιστης θεραπείας κινείται μέσα στα όρια της ηθικής αντίληψης της αμφίδρομης επικοινωνίας μεταξύ ασθενούς και γιατρού και του σεβασμού της αυτονομίας και των δύο πλευρών, κατά το σχεδιασμό του θεραπευτικού προγράμματος[i].  Η επιλογή της βέλτιστης θεραπείας δεν είναι αδιάφορη του αξιακού κώδικα του ασθενούς και των επιθυμιών του, αλλά, ασφαλώς, καθορίζεται από τις επιστημονικές ενδείξεις και την αποδότικότητά της[ii].  Είναι φανερό ότι η αποδοτικότητα του θεραπευτικού σχήματος είναι ο κύριος στόχος μιας παρόμοιας επιλογής και οι επιθυμίες και αξίες του ασθενούς οφείλουν να υποχωρήσουν, προ της ιεραρχικά ανώτερης αξίας που είναι η επιβίωσή του. Με άλλα λόγια, το περιθώριο και η ευθύνη που αναγνωρίζεται στον ασθενή για την επιλογή της βέλτιστης θεραπείας, κυμαίνεται σ΄ένα ευρύ φάσμα ενδεχομένων. Ο ασθενής δεν μπορεί να αποκλείσει για λόγους αρχής μια θεραπεία που εγγυάται την ίασή του και ο γιατρός δεν μπορεί να αγνοήσει τις επιθυμίες και τις αξίες του ασθενούς, επιλέγοντας, μεταξύ απολύτως ισοδυνάμων θεραπειών, εκείνη που θίγει λιγότερο ή καθόλου τις αρχές και πεποιθήσεις του αθενούς. Φυσικά, ούτε και ο γιατρός είναι υποχρεωμένος να αποκλίνει των αρχών του, εγκαταλείποντας μια βέλτιστη θεραπεία, που ταιριάζει απόλυτα στις κλινικές περιστάσεις, προκειμένου να μη θιγούν οι αρχές και οι επιθυμίες του ασθενούς. Όσο μεγαλύτερη είναι η αμφιθυμία του γιατρού για τη σωστή επιλογή, τόσο πλέον καταλυτική αναμένεται η ανάμιξη του ασθενούς. Αντίθετα, όσο μεγαλύτερη είναι η ακρίβεια με την οποία μπορεί να προβλεφθεί η έκβαση μιας θεραπείας, τόσο σημαντικότερη αποβαίνει η ιατρική γνώμη.
 Η έμφαση στη συμμετοχή του ασθενούς στις διαγνωστικές και θεραπευτικές αποφάσεις, σαν ιστότιμο μέλος του ιατρικού Συμοβουλίου, δεν προέρχεται, παρά από την αμηχανία που οι ιατροί βιώνουν σε μερικές τουλάχιστον από τις καθημερινές τους δραστηριότητες. Κλασικό παράδειγμα το κυτταρολογικό όριο, πέρα από το οποίο, η ανεύρεση κυττάρων με πυρηνοκινησία πρέπει να οδηγήσει στη διάγνωση του καρκίνου της μήτρας και να οδηγήσει την ασθενή στην ολική υστερεκτομή. Ή το ανάλογο παράδειγμα του προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του προστάτη και οι κατευθυντήριες οδηγίες που έδωσε η Αμερικάνική Αντικαρκινική Εταιρεία, με βάση αντικρουόμενα αποτελέσματα από δύο πολύ μεγάλες κλινικές δοκιμές˙ η μια εκ των οποίων κατέληξε ότι οι άνδρεςς πρέπει να διενεργούν προσυμπτωμστικό έλεγχο του προστάτη, καθώς έτσι μειώνεται η θνητότητα από καρκίνο του προστάτη, ενώ η άλλη ότι δεν πρέπει.  Όπως και στην περίπτωση της προωρότητας της ολικής υστερεκτομής, ο προσυμπτωματικός έλεγχος για τον προστάτη απολήγει σε περισσότερες προστατεκτομές, που χωρίς τον προσυμπτωματικό έλεγχο δεν θα είχαν διενεργηθεί. Έτσι, η Αμερικανοική αντικαρκινική Εταιρεία καταφεύγει στη λύση της συμμετοχής του ‘πλήρως ενημερωμένου ασθενούς’ αναφορικά με τους πρόσθετους κινδύνους και πιθανά οφέλη των προσυμπτωματικών κλινικών ερευνών[iii].  Είναι προφανές ότι η οδηγία αυτή συγκρούεται ευθέως με τις οδηγίες για όλες τις άλλες περιπτώσεις νεοπλασμάτων, ο έγκαιρος προσυμπτωματικός έλεγχος των οποίων συμβάλλει στη θεραπεία τους. Η αβεβαιότητα των γιατρών για τη διαχείριση των αποτελεσμάτων του προσυμπτωματικού ελέγχου για καρκίνο του προστάτη τους κάνει να ‘προωθούν’ τον προβλημαισμό στην πλευρά των ασθενών, παρά να αναλαμ,βάνουν το δύσκολο έργο της συλλογής όλων των αναγκαίων πληροφοριών, με σκοπό την βέλτιστη προστασία του συμφέροντος του ασθενούς. Στην περίπτωση του προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο της μήτρας που προαναφέραμε, η ιατρική αμηχανία για το αν πρέπει να θεωρηθεί ως διαγνωστικό όριο 5 κύτταρα με υπέρχρωμο πυρήνα, καθώς πάνω από το όριο αυτό, η νοσηρότητα του καρκίνου της μήτρας θα αυξηθεί, ενώ κάτω απ΄αυτό, αριθμός υγιών γυναικών θα προωθηθεί, αναίτια, σε ολική υστερεκτομή.
 Δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις αναφορικά με τις συνθήκες υπό τις οποίες οι γιατροί, εν γένει, επιλέγουν να αναλάβουν τη θεραπευτική καθοδήγηση των ασθενών τους, έναντι εκείνων, ένεκα των οποίων αφήνουν την πρωτοβουλία αποκλειστικά στα χέρια των ασθενών. Είναι προφανές ότι στη δεύτερη επιλογή, γενικά, καταφεύγουν οι γαιτροί, όταν δεν έχουν σημαντική βεβαιότητα περί της βέλτιστης θεραπευτικής επιλογής. Δηλαδή, ‘ότι δεν φτάνει η αλεπού, τα κάνει κρεμαστάρια’. Αντί το ιατρικό σώμα να αναλάβει τις ευθύνες του, αποδεχόμενο ότι δεν είναι έτοιμο να υπεραπσιστεί τομ δικαίωμα των π[ολιτών στη θεραπεία, επαίρεται ότι του αναγνωρίζει το δικαίωμα της αυτοδιάθεσής του. Όμως η μεγαλοθυμία δεν μπορεί να καλύψει την αδυναμία εκτέλεσης του καθήκοντος. Στην περίπτωση του καρκίνου της μήτρας, η ιατρική αμηχανία κινείται μεταξύ της περιττής υστερεκτομής και της αύξησης των κρουσμάτων της θανατηφόρου πάθησης. 
 Οι ασθενείς κλυδωνίζονται ανάμεσα στα αμφίβολα οφέλη μιας πρώιμης χειρουργικής εξαίρεσης και τους πιθανούς κινδύνους από την ματαίωσή της. Ούτε τον κατάλληλο γνωστικό εξοπλισμό διαθέτουν ούτε την αναγκαία νηφαλιότητα, για να λάβουν ψύχραιμα τις αναγκαίες αποφάσεις. Όπως ο Σ. Φρόϋντ παραδίδει, κάθε σωματικός πόνος προκαλεί ιάρρηξη του προστατευτικού κελύφους του ‘εγώ’ και γι αυτόν και μόνο το λόγο, είναι και ψυχικά άρρωστος. Οι συστάσεις περί αυτονομίας των ασθενών, στις οποίες καταφεύγει το ιατρικό σύστημα, θα μπορούσαν να διαμορφώσουν ένα καταλληλότερο ιδανικό πρότυπο συμμορφώσης των ασθενών και ιατρικής αυτονομίας, η οποία, αφομοιώνοντας τις δικές της αβεβαιότητες, θα μπορούσε να προσφέρει ουσιασικές υπηρεσίες, παρά απλές νουθεσίες κι επίκλιση σοβαρών κινδύνων. Στις ιδανικές περιπτώσεις, που νοσταλγεί η παρούσα μελέτη, ακόμη και προτιμήσεις των ασθενών, κάθε άλλο, παρά παραβλέπονται. Λαμβάνονται πολύ σοβαρά υπ΄όψη, στο βαθμό που διαφοροποιούν τις ιατρικές συστάσεις, μετατρέποντάς τις σε ομοφωνίες. Αλλοιώς, γιατί, στα πλαίσια της αυτονομίας των ασθενών δεν μπορούσε να συνεχίσει η αλόγιστη κατανάλωση αντιβιωτικών, και η μη συμμόρφωση των ασθενών στις προτεινόμενες θεραπείες. 
Είναι φανερό ότι ο όρος ‘αυτονομία των ασθενών’ είναι ένας τρόπος – ο αποδοτικότερος- περιστολής εξόδων και απαλλαγής της οργανωμένης κοινωνίας από την αβάσταχτη ελαφρότητα των ιδιοτελειών της. Ως τυπικό παράδειγμα θα μπορούσε να προταθεί η χορήγηση εφ΄όρου ζωής ανιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή, για την προστασία έναντι μελλοντικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Σύμφωνα με το CHADS(2) Score, ο κίνδυνος ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε μη διαβητικούς, μη υπερτασικούς ασθενείς, χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια, ηλικίας <75 με κολπική μαρμαρυγή είναι 0.25 με αντιπηκτικά, ενώ αυξάνεται σε 4.60, σε διαβητικούς ασθενείς με υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια, ηλικίας >=75 ετών[iv], με αντιπηκτικά. Οι επακόλουθες κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονται στην προσδοκία ότι το αναμενόμενο όφελος είναι μεγαλύτερο της πιθανής βλάβης.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
 [i] Ballesteros J, Moral E, Brieva L.  Psychometric properties of the SDM-Q-9 questionnaire for shared decision-making in multiple sclerosis: item response theory modelling and confirmatory factor analysis. Health Qual Life Outcomes. 2017; 15: 79-83 
[ii] Fried TR. Shared Decision Making--Finding the Sweet Spot.  N Engl J Med. 2016; 14; 374:104-6.
 [iii] Wolf AMD, Wender RC, Etzioni RB, et al. American Cancer Society guideline for the early detection of prostate cancer: update 2010. CA Cancer J Clin 2010;60:70-98 
[iv] Go AS, Hylek EM, Chang Y, et. al. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: how well do randomized trials translate into clinical practice?. JAMA. 2003; 290: 2685-2692.