Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

ορισμός. Ενδοκαρδίτις είναι φλεγμονή του ενδοκαρδίου, της μεμβράνης που επαλείφει τις καρδιακές κοιλότητες και τις ακμές των βαλβίδων. Σε διάκριση, λοιμώδης ενδοκαρδίτις είναι λοίμωξη των βαλβίδων της καρδιάς από παθογόνους μικροοργανισμούς, κυρίως, μικρόβια. Η ενδοκαρδίτις ορίζεται, συνήθως, ως οξεία ή υποξεία, ανάλογα με την κλινική της παρουσία. Η οξεία μικροβιακή ενδοκαρδίτις είναι μια απειλητική λοίμωξη που συνοδεύεται από υψηλό πυρετό, συστηματική τοξίκωση, και θάνατο εντός ημερών ή εβδομάδων, εάν παραμείνει χωρίς θεραπεία. Η υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτις είναι κάπως ηπιότερη νόσος, συνήθως εγκαθιστάμενη σε έδαφος προηγούμνης βαλβιδοπάθειας.

παθοφυσιολογία. Οι περισσότεροι ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, ΛΕ, είναι εκτεθειμένοι σε παράγοντες κινδύνου, όπως οι βαλβιδοπάθειες. Οι περισσότεροι τύποι δομικών διαταραχών στην καρδιά, απολήγουν στην μετατροπή της ενδοκαρδιακής γραμμικής ροής του αίματος σε τυρβώδη, που αυξάνει τον κίνδυνο, λόγω αναπτύξεως φυγοκέντρων δυνάμεων να προσκολληθούν μικρόβια στα τοιχώματά τους. Στους προδιαθεσικούς παράγοντε ςσυμπεριλαμβάνονται: [α] προσθετικές βαλβίδες (υψηλότατος κίνδυνος), [β] ιστορικό ενδοκαρδίτιδας (υψηλότατος κίνδυνος), [γ] επιπλεγμένη κυανωτική σύμφυτη καρδιοπάθεια, [δ] χειρουργικά διορθωμένες διαφυγές, [ε] επίκτητες βαλβιδοπάθειες, [στ] πρόπτωση μιτροειδούς με ανεπάρκεια και, [ζ] ενδοφλέβια χρήση ουσιών. 

Συνήθως εντοπίζονται τρία είδη παθογόνtων παραγόντων: στρεπτόκοκκος (60%), σταφυλόκοκκος (20-35%) και εντερόκοκκοι (5-18%) [βλέπε: πίνακα].

Κλινική εικόνα. Η κλινική εικόνα, εκτός από τον πυρετό εμφανίζει ευρείες διακυμάνσεις από ασθενή σε ασθενή και, σε μεγάλο βαθμό, δεν είναι ειδική. Στα σημαντικά κλινικά ευρήματα, που ονομάζονται "στιγματα της ενδοκαρδίτιδας" κατγαχωρούνται στον επόμενο πίνακα

κλινικά "στίγματα' επί λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

οζίδια Osler
βλάβες Janeway
αιμορραγίες Splinter
πετέχειες
κηλίδες Roth
έμβολα

μικροβιακός παράγων, % των περιπτώσεων
Streptococci ,60–80
Viridans streptococci, 30–40
άλλοι streptococci, 15–25
Staphylococci, 20–35
θετικοί στην κοαγκουλάση, 10–27
αρνητικοί στην κοαγκουλάση, 1–3
Enterococci 5–18
Gram-αρνητικοί αερόβιοι βάκιλλοι, 1.5–13
μύκητες, 2–4
διάφορα βακτήρια,  <5
μικτές λοιμώξεις,  1–2
αρνητικές καλλιέργειες, <5–24

Χωρίς την κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είνια συνήθως θανατηφόρα, αλλά με την κατάλληλη αγωγή, η ανάνηψη αναμένεται στο πλείστον των περιπτώσεων. Στους επιβαρυντικούς παράγοντες συμπεριλαμβάνονται: α. η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, β. η ενδοκαρδίτις, με αρνητικές καλλιέργειες, γ. η προκαλούμενη από ανθεκτικά στελέχη, όπως οι μύκητες και τα gram-αρνητικά βακτηρίδια, δ. η ενδοκαρδίτις αριστερής καρδιάς, που προκαλείται από σταφυλόκοκκο και, ε. η ενδοκαρδίτιδα των προσθετικών βαλβίδων. 

εργαστηριακά και διαγνωστικά ευρήματα. Περισσ΄τοερες του 95% των περιπτώσεων αποδίδουν θετικές αιμοκαλλιέργειες εάν παραληφθούν 3 δείγματα στο διάστημα του 24-ώρου. Η διοισοφαγική υπερηχοκαρδιογραφία είναι κεντρικής σημασίας για την εντόπιση και ταυτοποίηση των βαλβιδικών βλαβών, σε ασθενείς με υπόνοια ενδοκαρδίτιδας. Το διοισοφαγικό υπερηχοκαρδιογράφημα είναι πλέον ευαίσθητο (90%) στην αναγν΄'ωριση ενδοκαρδιακών βλαβών, παρ΄ό,τι το διαθωρακικό (58-63%).

θεραπεία. Οι στόχοι της θεραπείας περιλαμβάνουν: ι. την ανακούφιση από τα συμπτώματα και την άρση των σημείων, ιι. τη μείωση της νοσηρότητας και θνητόττησας που συνδέεται με τη νόσο, ιιι. την εκρίζωση του λοιμώδους παράγοντα, με τη λιγότερη φαρμακευτική έκθεση, iv. την πρεόληψη της νόσου στις ευπαθείς ομάδες, με τη χορήγηση της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής.

γενικές αρχές της θεραπείας.  Το βασικό μέλημα στη διαχείρισηα σθενούς με μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα είναι η απομόνωση και ο έλεγχος της ευαισθησίας του στα αντιβιοτικά, του (των) παθογόνου (-ων) και η άμεση έναρξη χορηγήσεως αντιβιοτικών υπό υψηλές δόσεις και για παρατεταμένο χρονικό διάστημα. Η θεραπεία, συνήθως αρχίζει στο Νοσοκομείο, αλλά σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να συμπληρωθεί στο σπίτι. Συνήθως απαιτούνται ενδοφλέβιες χορηγήσεις προκειμένου να εξασφλιστοπύν υψηλές συγκεντρώσεις στις εκβλαστήσεις των βαλβίδων. Απαιτείται απρατεταμένη διάρκεια της χορηγήσεως ακόμη και για ευαίσθητα μικρόβια, επειδή οι παθογόνοι μικροοργανισμοί εγκλωβίζονται στις εκβλαστήσεις των βαλβίδων και σε εναποθέσεις ινικής.

μη φαρμακολογική θεραπεία.  Η χειρουργική διόρθωση είναι αναγκαίο συμπλήρωμα στη διαχείριση της ενδοκαρδίτιδας, σε μερικούς αθσενείς. Σε πολλε΄ς περιπτπωσεις απαιτείται βαλβιδεκτομή και αντικατάσταση προς απομάκρυνση των μολυσμένων ιστών και την αποκατάσταση της αιμοδυναμικής λειτουργίας. Η σημαντικότερη ένδειξη για χειρουργική διόρθωση είναι είναι η ακρδιακή ανεπάρκεια επί αριστερής ενδοκαρδίτιδας, και η επιμένουσα λοίμωξη επί δεξιάς.  

στρεπτοκοκκική ενδοκαρδίτις. Στελέχη του στρεπτοκόκκου εςίναιμ κοινό λοιμώδες αίτιο της ενδοκαρδίτιδας, και η πλέον συχνή απομόνωση είναι ο viridans streptococci. Οι πλείστοι εξ αυτών είναι ευαίσθητοι στην πενικιλλίνη G,  με MIC που κυμαίνεται <=0.12 mcg/ml. Η ΜIC πρέπει να καθορίζεται για όλα τα στελέχη του viridans streptococci και τα αποτελέσματα οδηγούν τη θεραπεία. Περίπου 10-20% εμφανίζουν μέση ευαισθησία (MIC -.12-0.5 mcg/ml). Η συνιστώμενη θεραπεία για ανεπίπλεκτες περιπτωσεις που προκαλούνται από ευαίσθητα μικρόβια είναι 4 εβδομάδες, με υψηλές δόσεις πενικιλλίνης Gή σεφτριαξόνης, ή 2 εβδομάδες συνδυασμένης θεραπείας με υψηλές δόσεις πενικιλλίνης Gκαι γενταμυκίνης. Εν τούτοις, για να υιοθετηθεί το πρόγραμμα των δύο εβδομάδων πρέπει να επικρατούν οι επόμενες συνθήκες: ι. ο απομονωθείς μικροοργανισμός είναι ευαίσθητος στην πενικιλλίνη G με MIC<0.1 mcg/ml, ιι. δεν υπάρχουν καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, ανεπάρκεια της αορτής, και διαταραχές αγωγής. ιιι. δεν υπάρχουν ενδείξεις εμβολής, iv. υπάρχει προσβολή των φυσικών βαλβίδων, vi,. δεν υπαρχουν εκβλαστήσεις διαμέτρου μεγαλύτερης των 5 mm. vii. εμφανίζεται κλινική βελτίωση, ήδη από την 7 ημέρα.

Η βανκομυκίνη είναι η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με ιστορικό υπερευαισθησίας τύπου Ι, άμεσης, στην πενικιλλίνη, αλλά εάν χρησιμοποηθεί βανκομυκίνη, η προσθήκη αμινογλυκοσίδης δεν συνιστάται. Σε ασθενείς με επιπλεγμένη κατάσταση, π.χ., εξωκαρδικές εστίες, ή εάν ο παθογόνος μικροοργανισμός είναι σχετικά ανθεκτικός (MIC = 0.12 ως 0.5 mcg/mL), πρέπει να χορηγηθεί συνδυασμένη θεραπεία με την προσθήκη αμινογλυκοσίδης και πενικιλλίνης σε υψηλές δόσεις, ή σεφτριαξόνη τις 2 πρώτς εβδομάδες. Σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα προσθετικής βαλβίδας ή άλλο προσθετικό υλικό, που έχει ρποκληθεί από στρεπτόκοκκο viridans, ή στρεπτόκοκκο bovisμ η θεραπεία επεκτείνεται στις 6 εβδομάδες.    

σταφυλοκοκκική ενδοκαρδίτις. Ο S. aureus έχει αναχθεί σε συχνότερο αίτιο ενδοκαρδίτιδας λόγω της ενδοφλεβίου χρήσεως ναρκωτικών μεταξύ χρηστών, της συχνής χρήσεως περιφερικών και κεντρικών φλεβικών γραμμών, και των επεμβάσεων αλλαγής βαλβίδων. Σταφυλόκκοκοι αρνητικοί στην κοαγκουλάση όπως, συνήθως ο σταφυλόκοκκος epidermidis είναι συχνό αίτιο ενδοκαρδίτιδας, μετά; βαλβιδεκτομή. Η συνιστώμενη δόση για ενδοκαρδίτιδα που οφείλεται σε ευαίσθητο στην μεθκιλλίνη  σταφυλόκοκκο είναι 4-6 εβδομάδες ναφσιλλίνης ή οξασιλλίνης, συχνά συδυασμένη με μια βραχυχρόνια χορήγηση γενταμυκίνης. Εάν ο ασθενής έχει πειβραδυνομένη, ήπια υπερευαισθησία στην πενικιλλίνη, χορηγείται κεφαλοσπορίνη πρώτης γενεάς, αλλά πρπεπει, επίσης, να αποφεύγονται σε άτομα με άμεση υπερευαισθησία στην πενικιλλίνη, λόγω διασταυρούμενης υπερευαισθησίας. Σε ασθενής με θετική στην πενικιλλίνη δοκιμασία δερματικής προκλήσεως ή ιστορικό άμεσης υπερευιασθησίας  στην πενικιλλίνη, χορηγείται βανκομυκίνη, αν και η βανκομυκίνη σκοτώνει τον σταφυλοκοκκο βραδέως, και, γενικά, θεωρείται ότι είναι κατώτερη των ανθεκτικών στην πενικιλινάση πενικιλλινών για τον ανθεκτικό στη μεθκιλλίνη σταφυλόκοκκο.