Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η οξεία παγκρεατίτις (ΟΠ) είναι φλεγμονώδης πάθηση του παγκρέατος, που χαρακτηρίζεται από σοβαρό πόνο στην άνω κοιλία και αύξηση των συγκεντρώεων παγκρεατικών ενζύμων, λιπάσης και αμυλάσης, στον ορό.

Χρόνια παγκρεατίτις (ΧΠ) είναι ένα σύνδρομο φλεγμονωδών και καταστροφικών καταστάσεων , ως αποτέλεσμα παρατεταμένης παγρκεατικής βλάβης. Χαρακτηίζεται από ανυπόστρεπτη ίνωση κια καταστρεοφή της εξωκρινούς κι ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος, που, εν τούτοις, δεν είναι σταθερά εξελικτική.

οξεία παγκρεατίτις

Οι περισσότερες περιπτώσεις οφείλονται σε χολολιθίαση και χρόνια κατανάλωση οινοπνεύματος, αν και η αιτιολογία της δεν μπορεί να αναγνωριστεί σε αριθμό περιπτώσεων (ιδιοπαθής παγκρεατίτις). Στην παθογένειά της, εμπλέκονται πολλά φάρμακα, που διακρίνονται σε εκείνα με οριστική, προφανή και πιθανή εμπλοκή. 

Η ΟΠ άρχεται με πρώιμη ενεργοποίηση των παγκρεατικών ζυμογόνων (ανενεργά ένζυμα) εντός των νησιδιακών κυττάρων, παγκρεατική σχαιμία, ή απόφραξη του παγκρεατικού πόρου. Η απελευιέρωση των παγκρεατικών ενζύμων προκαλούν άμεση τοπική ή απομακρυσμένη ιστική βλάβη. Η τρυψίνη πέπτει τις κυτταρικές μεμβράνες και οδηγεί στην ενεργοποίηση άλλων παγκρεατικών ενζύμων, όπως η λιπάση που καταστρέφει τα λιπώδη κύτταρα, παράγοντας τοξικά προϊόντα, που προκαλούν -με τη σειρά τους- πρόσθετη παγκρεατική και περιπαγλρεατική βλάβη. Η απελευθέρωση κυτοκινών βλάπτει τα κύτταρα των νησιδίων και ενισχύει τις φλεγμονώδεις αντιδράσεις τις φλεγμονώδεις απαντήσεις.  Τα βλαφθέντα κύτταρα των νησιδίων απελευθερώνουν χημοελκυστές που προσελκύουν ουδετερόφιλα, μακροφάγα, και άλλα κύτταρα στην περιοχή της φλεγμονής, αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα και επάγουν το ιστικό οίδημα. Η λοίμωξη του παγκρέατος μπορεί να είναι αποτέλεσμα αυξημένης διαπερατότητας από το έντερο και μετατόπιση των βακτηρίων του παχέος εντέρου. Στις τοπικές επιλοκές συγκαταλέγονται η συλλογή υγρού, η παγκρεατική νέκρωση, το απόστημα, ο σχηματισμός ψευδοκύστεων, και ο παγκρεατικός ασκίτης. Στις συσητματικές επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται καρδιαγγειακές, νεφρικές, πνευμονικές, διαταραχές του μεταβολισμού αιμορραγικές και διαταραχές από το ΚΝΣ.

  κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη βαρύτητα των φλεγμονωδών εξελίξεων και από το κατά πόσο οι βλάβες περιορίζονται στο παγκρεας ή επεκτείνονται σε παρακείμενα όργανα. Η αρχική εικόνα χαρακτηρίζεται από άλλοτε άλλης εντάσεως νηγμώδης επιγαστραλγία, που παρατηρείται στο 95% των περιπτώσεων, που ενίοτε αντανκλά προς την πλάτη. Η εγκατάστασή του είναι συχνά αιφνίδια και διαρκεί πάνω από 30 λεπτά ή επί μερικές ώρες ή ημέρες. Παρατηρούνται ναυτία και έμετοι, σε ποσοστό >85%, που συνήθως ακολουθούν την έναρξη της επιγαστραλγίας.  

Τα κλινικά σημεία συσχετίζονται με την επέκταση της φλεγμονής και νεκρώσεως του παγκρέατος, και περιλα,μβάνουν αναγνωρίσιμη επιγαστρική ευαισθησία, διάταση της κοιλίας, υπόταση, και χαμηλό πυρετό. Η δύσπνοια και η ταχυκαρδία είναι σημεία οξέων αναπνευστικών επιπλοκών.

Διάγνωση

Η ΟΠ συνοδεύεται με λευκοκυττάρωση, υπεργλυκαιμία, υπολευκωματιναιμία, ήπια αύξηση της χολερυθρίνης, και αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης κια των ηπατικών τρανσαμινασών. Αξιοσημείωτη υπασβεστιαιμία είναι ενδεικντική σοβαρή νεκρώσεως και αποτελεί σημείο κακής προγνώσεως. Η αφυδάτωση μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της συγκεντρώσεως της αιμοσφαιρίνης, του αιματοκρίτη, της ουρίας και της κρεατινίνης. Η CRP αυξάνεται μετά 48 ώρες από την εγκατάσταση των συμπτωμάτων κια μπορεί να εισφέρει στη διάγνωση της ήπιας από τη βαρειά ΟΠ. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν θρομβοκυτοπενία κια απρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης.

Η οριστική διάγνωση τίθεται με χειρουργική επιβεβαίωση του παγκρέατος και βιοψία. Αποσυία αυτών, η διάγνωση βασίζεται στην επισήμανση προδιαθεσικού παράγοντος, των κλικών σημείων, και συμπτωμάτων, των παθολογικών εργαστηριακών ευρημάτων και των απεικονιστικών μεθόδων, με τις οποίες μπορεί να προβλεφθεί η βαρύτητα της παθήσεως. Η συγκέντρωση αμυλάσης συνήθως αυξάνεται (Χ3 των φυσιολογικών τιμών) 4-8 ώρες μετά την εγκατάσταση της κλινικής εικόνας, και επιστρέφει στα φυσιολογικά μετά 8-14 ημέρες. Η λιπάση του ορού συνήθως αυξάνεται και είναι ειδική για παθήσεις του παγκρέατος. Οι συγκεντρώσεις της παραμένουν αυξημένες επί μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, συγκρειτικά με την αμυλάση, και μπορεί να αναιχνευτεί, ακόμη και μετά την επιστροφή της αμυλάσης στα φυσιολογικά της όρια.

Η αξονική τομογραφία (με έγχυση σκιαγραφικού) χρησιμοποιείται για την αναγνώριση της αιτίας της παγκρεατίτιδας και την τεκμηρίωση της διαγνώσεως. Η τομογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRI) χρησιμοποιείται για τη διαβάθμιση της βαρύτητας της ΟΠ και την ταυτοποίηση διαταραχών της χολυδόχου κύστεως που δεν διευκρινόζονται στην στη CT. Η υπερηχογραφία είναι χρήσιμη για τον προδιορισμό της παγκρεατικής διαταραχής και περιπαγκρεατικής συλλογής υγρού. 

θεραπεία

Η θεραπεία αποσκοπεί στην ανακούφιση από τον πόνο και τη ναυτία, την αντικατάσταση υγρ΄ν την ελαχιστοποίηση των συστηματικών επιπλοκών και την αναχαίτιση της παγκρεατικής φλεγμονής και νεκρώσεως. Εάν είναι δυνατό, τα φάρμακα που καταχωρούνται στον πίνακα 1 πρέπει να διακοπούν και ο ασθενής να διακόψει τη λήψη υγρών και τροφής, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η η εξωκρινής δραστηριότητα του παγκρέατος. Η ρινογαστρική αναρρόφηση είναι αναγκαία, σε περιπτώσεις δυνατού πόνου, βαριάς νόσου, παραλυτικού ειλεού, και μη αναχαιτιζόμενων εμέτων. Πρέπει να αντιμετωπίζονται οι επιπλοκές από το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό, τους νεφρούς και τον μεταβολισμό. Η δραστική χορήγηση  υγρών διασώσεως είναι ουσιώδης για την αποκατάσταση του απολεσθέντος ενδαγγειακού όγκου και τη διατήρηση της αρτηριακής πιέσεως. Μπορεί να απαιτηθεί η ενδοφλέβια χορήγηση κολλοειδών διαλυμάτων επειδή συμνβαίνει απώλεια υγρών, πλουσίων σε πρωτεΐνες. H drotrecogin -α μπορεί να είναι αναγκαία σε ασθενείς με παγκρεατίτιδα και φλεγμονώδεις αντιδράσεις. Χορηγείται IV, κάλιο, ασβέστιο, και καγνήσιο, για τη διόρθωση ανεπαρκειών, ενώ χροηγείται ινσουλίνη για την αντιμετώπιση της ινσουλίνης. ΟΙ ασθενείς με νεκρωτική παγκρατίδα μπορεί να χρειαστούν αντιβιοτικά ή χειρουργική διερεύνιση.

Αρχίζει έγκαιρα εντερική ή παρεντερική διατροφική υποστήριξη εάν απαιτηθεί στέρηση τροφής για διάστημα πλέον της εβδομάδας, ενώ χορηγούνται, επίσης αναλγητικά για για την αντιμετώπιση τωνκοιλιακών πόνων Στο απρελθόν χρησιμοποιούταν meperidine -50-100mg- κάθε 3-4 ώρες, επειδή προκαούσε λιγότερο σπασμό του σφιγκτήρος του Oddi πα΄ρ ό,τι τα οπιούχα, αλλά η μεπεριδίνη χρησιμοποιείται σπανιότερα, σήμερα, επειδή δεν είναι τόσο δραστική, όσο άλλα οπιούχα και αντενδίκνυται σε περιπτώσεις με νεφρική ανεπάρκεια.  Μεριές φορές χρησιμοποιείται παρεντερικά μορφίνη, αν και θεωρείται οτι προκαλεί σπασμό στο σφιγκτήρα του Oddi προκαλεί αύξηση της αμυλασης στον ορό και σπάνια, ενέχεται για παγκρεατίτιδα. Μπορεί, επίση,ς να χορηγηθεί υδρομορφόνη, λόγω της μακροπερίοδης δράσεώς της συγκριτικά με την μεπεριδίνη. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η χορήγηση ανασταλτικών των γαστρικών εκκρίσεων μπορεί να αναστείλουν τις παροξύνσεις, αλλά μπορεί να αναστείλει την αιμορραγία του βλεννογονου. Η οκτρεοτίδη 0.1 mg υποδορίως κάθε 8 ώρες, μπορεί να μειώσει τη σήψη, το χρόνο νοσηλείας, και ίσως τη θνητότητα, σε ασθενείς με σοβαρή ΟΠαλλά υπάρχουν ανεπαρκή δεδοπμένα [που να υποστηρίζουν τη χρήση της σε περιπτώσεις ΟΠ.

Μόνο πάσχοντες με σοβαρή ΟΠ πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτικά λοιμώξεων με ευρέως φάσματος αντιβιοτικά, παράγτοντες που καλύπτουν τα εντερικά αερόβια gram αρνητικά παθογόνα και αναερόβια πρέπεινα αρχίζουν μέσα το πολύ σε 48 ώρες, και να συνεχίζονται επί 2-3 εβδομάδες. Η ιμιπενέμη-σιλαστατινη (500 mg) κάθε 8 ώρες, είναι η αποτελεσματικότερη αντιβιοτική αγωγή, ενώ η κινολόνες (σιπροφλοξασίνη, λεβοφλαξίσινη) με μετρονιδαζόλη μπορεί να συνιστώνται για τοςυ υπερευαίσθητους στην πενικιλλίνη ασθενείς. 

Η χειρουργική αφαίρεη χολολίθων με ενδοσκοπική ανάδρομη χολλαγειοπαγκρεατογραφία ή η επέμβαση συνήθως λύει την ΟΠ και μειώνει τον κίνδυο της υποτροπής. Η χειρουργική διερεύνιση μπορεί να καταστεί αναγκαία επί ΟΠ, προκειμένου να αντιμετωπιστούν οι ψευδοκύστεις, τα παγκρεατικά αποστήματα, και η παγκρεατική παροχέτευση εάν έχει προκληθεί αιμορραγία ή νέκρωση.

Σε ασθενείς με ήπια ΟΠ ο έλέγχος του πόνου, της απώλειας ηλεκτρολυτών και υγρών και η διατροφή πρέπει να επανελέγχεται περιοδικά ανάλογα με το βαθμό του πόνου και της απώλειας υγρώ. Ασθενείς με σοβαρή ΟΠ πρέπει να νοσηλεύονται σε ΜΕΘ για λεπτομερή παρακολούθηση ζωτικών σημείων, των συγκεντρώσεων ηλεκτρολυτών, της γλυκόζης αίματος, του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων, της SGOT, των πρωτεϊνών αίματος του αιματοκρίτη, της ουρίας και κρεατινίνης και της INR. Η συνεχής απρακολούθηση των αιμοδυναμικών και ΑΑΑΑ είναι ουσιώδης, ενώ ο ασθενεής απρακολουθείται για ευρηματα λοιμώξεως, απαλλαγή από τους κοιλιακούς πόνους, και επαρκή τροφική ισορροπία.

χρόνια παγκρεατίδα 

συχνότερα, η Χπ είναι εξελικτική πάθηση και η απώλεια παγκρεατιτικής λειτουργίας ανυπόστρεπτη. Η οριστική ακταστροφή της εξωκρινούς και εσωκρινούς λειτορυγίας, συνήθως, απολήγει σε παγκρεατική ανεπάρκεια. Η κυριότερη αιτία (70%) χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι η μακρπερίοδη λήψη οινοπνεύματος, ενώ 20% είναιθ ιδιοπαής. !0% από άλλα αίτια. Η στην αιθανόλη οφειλόμενη παγκρεατίτιδα εμφανιζεται να εξελίσσεται από τη φλεγμονή μέχρι την κυτταρική νέκρωση και την ίνωση. Η χρόνια πρόσληψη αλκοόλης προκαλεί μεταβολές στο παγκρεατικό υγρό προς δημιουργία ενδαυλικά πρωτεϊνικά βύσματα που αποφράσσουν τα μικρά χολαγγεία, που απολήγει σε προοδευτική ιστική καταστροφή στα χολαγγεία και τον ιστό. Συμλέγματα ασβεστίου με πρωτεϊνούχα βύσματα σποραδικά, επίση,ς απολήγουν σε καταστροφή του παγκρεατικού ιστού.

Οι κοιλαικοί πόνοι είναι, σχυνά, απότοκοι αυξημένης ενδοχολαγγειακής πιέσεως, δευτεροπαθούς στην συνεχή παγκρεατικής εκκρίσεως, της παγκρεατικής φλέγμονής, και διαταραχών των παγκρεατικών νεύρων. Δυαπορόφηση των πρωτεϊνών και των λιπών λόγω μειώσεως, μέχρι και 90%, της ικανότητας εκκρίσεως ενζύμων. Μικρή αναλογία ασθενών αναπτύσσει ψευδοκύστεις, αποστήματακαι ασκίτη ή απόραξη του κοού χοκηφόρου πόρου που απολήγει σε χολαγγειΐτις, ή δευτεροπθή χολαγγειακή κίρρωση.

κλινική εικόνα

Κοιλιακοί πόνοι, δυσαπορρόφηση, απώλεια βάρους, διαβήτης, ίκτερος, σε ποσοστό 10% των ασθενών. Οι ασθενείς τυπικά αναφέρουν επιγαστραλγία ή κοιλιακό πόνο, μόνιμο ή διαλείποντα, που ακτινοβολεί προς την ράχη και εκσημαίνεται στη καθιστική θέση, είναι νυκτερινός, και ανυπότακτος στη θεραπεία. Συνήθως συνοδεύεται με ναυτία και εμέτους. Σοβαρές παροξύνσεις διαρκούν επί ημέρες, και μπορεί να επιδεινωθούν καιμπορεί να επιδεινωθεί με την βρώση ή να υποστραφεί με την αποφυγή λήψεως οινοπνεύματος. Μπορεί να επισημανθεί στεατόρροια (απώλεια λιπών με τα κόπρανα) και αζωτόρροια (εκτεταμένη απώλεια πρωτεϊνών με τα κόπρανα), ενώ ο παγκρεαικός διαβήτης είναι συνήθως όψιμη επιπλοκή, που συνοδεύει την παγκρεατική ασβέστωση. Μερικές φορές αναγνωρίζεται νευροπάθεια. 

διάγνωση

Οι περισσότεροι ασθενείς έxουν ιστoρικό καταχρήσεως οινοπνεύματος και επιγαστραλγίας. Η κλασική τριάδα

Η αμυλάση και λιπάση αίματος μπορεί να παραμένουν σε φυσιολογικά επίπεδα, εκτός και εάν υπάρει απόφραξη του χοληφόρου πόρου ή ψευδοκύστεις. Εκτός και εάν υπάρχουν έμετοι και διάρροιες η ομοιστασία ύδατος και ηλεκτρολυτών παραμένει φυσιολογική. Η δυσαπορόφηση των λιπών μπορεί να ανιχνευτεί με χρώση κατά Sudan των κοπράνων ή και ποσοστική αποτίμηση από τα κόπραναν 72 ωρών. Η διάγνωση της ΧΠ βασίζεται στην εξέταση βιοπτικών δειγμάτων που παραλαμβάνονται με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομή, αλλά απουσία ιστολογικής τεκμηριώσεως, η προσέγγιση της διαγνώσεως επιχειρείται με απεικονιστικές μεθόδους, όπως η CT, η MRI και η υπερηχογραφία. Η CT είναι χρήσιμη για την απεικόνιση ασβεστώσεων στο πάγκρεας, μενώ η MRI για τη διάκριση της χρόνιας παγκρεατίτιδας από τον καρκίνο του παγκρέατος. Η υπερηχογραφία είναι χρήσιμη, προσιτή και φτηνή μέθοδος και η CT λάνω κοιλίας συνήθως διενεργείται όταν τα αποτελέσματα της υπερηχογραφίας είναι μη ικανοποιητικά ή αρνητικά. Η ανάδρομη ενδοσκοπική χολαγγειοπαγκρεατοιγραφία είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη και ειδική στη διάγνωση της ΧΠ, αλλά επιφυλάσσεται για ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε άλλες απεικονιστικές τεχνικές.

θεραπεία

Οι στόχοι της θεραπείας είναι οέλεγχος του κοιλιακό άλγους, του παγκρεατικού διαβήτη και η δυσθρεψία.

Απαιτείται η άμεση αποχή από το οινόπνευμα και η λήψη μικρών, χαμηλών σε λίπη (<75 g/ημέρα) και συχνών (~6) γευμάτων την ημέρα.  Η αντιμετώπιση του πόνου επιχειρείται με ακεταμινοφαίνη (παρακεταμόκη) με ήχωρίς οπιούχα (π.χ., κωδεΐνη) και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Επί επιμονής του πόνου, χορηγούνται παγκρεατικά ένζυμα, σε αθενείς με ήπια προς μέσης βαρύτητας ΧΠ. Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται δοκιμάζονται τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και οι εκλεκτικοί αναστολείς της επαναρροφήσεως σεροτονίνης (π.χ., seroxat 25, 50 και 100mg).  Οι περισσότεροι ασθενείς με προβλήμξατα δυσαπορροφήσεως χρειάζονταιπαγκρεατικά ένζυμα καιο συνδυασνμός τους (ίπάση, αμυλάση και πρωτεάση) και η μείωση της προσλήψεως λιπώνη σε κάτω των 25 g/γεύμα, ενισχύει τη διατροφή και μειώνει τη στεατόρροια. Αρχικά, μπορεί να χορηγηθούν 30000 μονάδες λιπάσης  και 10000 μονάδες τρυψίνης, σε κάθε γεύμα. ΤΑ από του στόματος παγκρεατικά ένζυμα είναι διαθέσιμα σε σκόνη, δισκία,κάψουλες, εντεροδιαλύτά καψίλια, και μικροσφαιρίδια. Η ταυτόχρονη χορήγηση αναστολέων των υποδοχέων Η2 ή αναστολέων της αντλίας πρωτονίων μπορεί να απολήξει σε βελτίωση της αποδόσεως των παγκρεατικών ενζύμων τόσο, καθώς αυξάνουν το pH, οσο και επειδή μειώνου τον ενδογαστρικό όγκο. Τα αντιόξινα δεν έχουν θέση στη μείωση της στεατόρροιας.