Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Οι προσπάθειες που έχουν καταβληθεί, τις τελευταίες δεκαετίες να επιμηκυνθεί η ζωή των ασθενών με ΧΑΠ, έχουν προσκρούσει σε δυσκολίες, αλλά οι αντιλήψεις μας για τα αναφαινόμενα προβλήματα έχουν μεταβληθεί προς το καλύτερο, καθώς οι γνώσεις μας για την αιτιολογία και την παθογένεια της παθήσεως έχουν βελτιωθεί και, ιδίως, η ταυτοποίηση προγνωστικών παραγόντων επιτρέπουν καλύτερη διαχείριση των ασθενών με ΧΑΠ. Για πολλά χρόνια υπήρχε η απαισιοδοξία ότι δεν υπάρχουν ιατρικά μέσα να επιβραδύνουν τις δυσμενείς εξείξεις της ΧΑΠ και να μειώσουν τους υψηλούς δείκτες θνητότητας της ανίατης παθήσεως. Η σημαντικότερη πρόοδος που συντελέστηκε ήταν η διαπίστωση ότι η πάθηση αυτή πρέπει να ιδωθεί πέραν από τον σημαντικότατο παράγοντά της, δηλαδή τον FEV1, και η διαπίστωση ότι πρόκειται για φλεγμονώδη πάθηση, με συστηματικές δυσμενείς συνέπειες, που σχετίζεται με το καρδιαγγειακό σύστημα. Η θεώρηση της σημασίας των συνοσηροτήτων και η αναγνώριση του πρωταγωνιστικού ρόλου που διαδραματίζουν οι παροξύνσεις, έχει μεταβάλλει άρδην τον τρόπο κατανοήσεως και διαχειρίσεως της ετερογενούς αυτής παθήσεως, της οποίας οι επιδημιολογικοί δείκτες αυξάνονται ραγδαία (&).

[α] μη τροποποιούμενοι προγνωστιιοί παράγοντες

[α1] ηλικία. Κλινικές μελέτες σταθεροποιημένης ΧΑΠ και των παροξύσεών της, έχουν δείξει ότι η ηλικία συνδέεται ανατίρρητα όχι μόνο με τη θνητότητα της ΧΑΠ, αλλά και οποιασδήποτε άλλης παθήσεως. Αυτό σημαίνει ότι όλες οι επιδημιολογικές μελέτες πρέπει να διορθώνονται ως προς την ηλικία. Το γεγονός ότι οι συνοσηρότητες, συνήθως, αυξάνονται με την ηλικία, πρέπει να ερμηνευτεί, τουλάχιστον εν μέρει, ως ζήτημα διαντιδράσεων. Εν τούτοις, έστω και μετά την προτυποποίηση ως προς την ηλικία, η συνοσηρότητα παραμένει ένας δυσμενής προγνωστικός παράγων (&).  Μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν, τελευταία, ότι παράγοντες άλλοι, πιθανόν τροποποιούμενοι, σχετιζόμενοι με την ηλικία, όπως η κοινωνική υποστήριξη, η φυσική δραστηριότητα, η κατάθλιψη, και η ποιότητα ζωής, θα μπορούσαν να ήταν υπεύθυνοι για τις δυσμενείς συνέπειες τις συνδεόμενες με την ηλικία (&).

[α2] φύλλο. Παραδοσιακά, η ΧΑΠ προσβάλλει περισσότερο τους άνδρες παρά τις γυναίκες, γεγονός που συσχετίστηκε με την αύξηση του επιπλοασμού του καπνίσματος μεταξύ των γυναιών. . Τα τελευταία χρόνια, όμως διαπιστώνεται αύξηση του επιπολασμού της ΧΑΠ μεταξύ των γυναικών, ιδίως των δυτικών Χωρών. Τελευταία, όμως, έχει αναγνωριστεί ότι οι γυναίκες είναι επιρεπέστερες, παρ΄ότι οι άνδρες (&, &, &). Σε πολλές εργασίες, εν τούτοις, δεν έχει βρεθεί μια σαφής σχέση αιτίου-αιτιατού του καπνιστικού ιστορικού (σε pyears), με τη θνητότητα από ΧΑΠ. Αυτό μπορεί να υποκρύπτει μεροληψία, ασφαλώς, επειδή πολλοί ασθενείς διακόπτουν το κάπνισμα, ακριβώς, μόλις αντιληφθούν ότι η πάθησή τους έχει προσεγγίσει σοβαρά στάδια. 

[β] πνευμονικοί παράγοντες

Είναι γεγονός ότι η πνευμονική λειτουργία είναι κρίσιμος παράγων στην αποτίμηση της ΧΑΠ, κιέτσι, άλλες παράμετροι, που προηγούμενα δεν είχαν υποβληθεί σε ανάλυση, απετέλεσαν αντικείμενο ερευνητικού ενδιαφέροντος. Στους παράγοντες αυτούς  συμπεριλαμβάνονται ο BMI και άλλες σωματομετρικές μετρήσεις, όπως η εγκάρσια επιφάνεια στο επίπεδο της μέσης ή του αντιβραχίου και άλλων πολυδιάστατων δεικτών, η δύσπνοια, η ποιότητα ζωής, η αντοχή στην άσκηση, το μέτρο της συστηματικής φλεγμονής

[β1]FEV1. εφ΄όσον ο FEV1 είναι η παράμετρος που πλέον αξιόπιστα, από οποιονδήποτε άλλο, αντανακλά τον περιορισμό της ροής, δεν αποτελεί έκπληξη ότι ταυτοχρονικές τιμές και ποσοστά της ετήσιας μειώσεώς του  χρησιμοποιήθηκαν για να περογράψουν τη φυσική ιστορία της ΧΑΠ (&, &, &). Τα ευρήματα αυτά ισχυροποίησαν το μοντέλο που εισηγήθηκαν οι Fletcher και συν. (&) και άλλους (&). Για δεκαετίες, η διλαγνωση και η θεραπεία της ΧΑΠ βασίστηκε στην καθοδήγηση του FEV1 και ο βασικός στόχος ήταν η βελτίωση του FEV1, μέσω της οποίας αναμενόταν η βελτίωση των συμπτωμάτων και της θνητότητας. Απ΄όλες τις προσπάθειες που κατά καιρούς προτάθηκαν, εν τούτοις, η διακοπή του καπνίσματος ήταν ή μόνη π[ου φαίνεται ότι συνετέλεσε στην επιβράδυνση της διαχορνικής μειώσεως της πνευμονικής λειτουργίας ( lung health study: &, &), με ευνοϊκή συνέπεια στην επιβίωση. σε μια μεγάλη μελέτη, παρατηρήσεως, που διάρκεσε 15 χρόνια, παρατητήθηκε ότι οι ασθενείς υπό συμβατική θεραπεία είχαν σχετικό κίνδυνο 1:18, σχετικά με εκείνους που εντάχθηκαν σε πρόγραμμα διακοπής του καπνίσματος. Το γεγονόςότι η ΧΑπ αναγνωρίστηκε ως φλεγμονώδης πάθηση, οδήγσε στο σχεδιασμό σωρεάις κλινικών μελετών, με τις οποίες αναζητήθηκε η δράση των εισπνεόεμων κορτικοειδών στην ετήσια μείωση του FEV1. σε μια μεταανάλυση που συμπεριέλαβε τις μελέτες αυτές, βρέθηκε ότι αυτό πράγματι συνέβαινε, στο επίπεδο των 7.7 ml/έτος (&).

Έχει βρεθεί ότι  η βρογχική υπεραντιδραστικότητα διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη ΘΧΑΠ, καθώς ο μεγαλύτερος σχετικός κίνδυνος ήταν ανεξάρτητος από το φύλο, την ηλικία, την καπνιστική συνήθεια, την πνευμονική λειτουργία, τον BΜΙ,

Η υπερδιάταση. Η απώλεια πιέσεως ελαστικής επαναφοράς, και η εγκατάσταση μειωμένης εκπνευστικής ροής à παγίδευση αέρος, που φαίνεται στις CXR και ακούγεται, ως μείωση Α.Ψ. ↑τελοεκπνευστικού όγκου και της ↓IC. à δύσπνοια, ↓ ανοχής στην άσκηση. Η σχέση IC/TLC είναι ανεξάρτητος παράγων της ΘΧΑΠ. Η θΧΑΠ είναι μεγαλύτερη επί ασθενών με ↑του RV. Η υπερδιάταση θεραπεύεται χειρουργικά και φαρμακευτικά, αλλά έχει δειχθεί ότι η χειρουργικές διορθώσεις δεν πλεονεκτούν έναντι των φαρμακευτικών, αν και βρέθηκε μείωση της θνητότητας μετά επεμβάσεις για εμφύσημα άνω λοβού, και ↑ικανότητα στην άσκηση.  Φαίνεται ότι το τιοτρόπιο έχει την ικανότητα να μειώνει την υπερδιάταση και να βελτιώνει την ανοχή στην άσκηση.

Ανταλλαγή αερίων. Η LTOT βελτιώνει την επιβίωση και μειώνει την Πν. Υπέρταση. Η ↑CΟ2 συνδέεται με ↑της ΘΧΑΠ. Αλλά αυτό είναι ένα ζήτημα μεγάλης συζητήσεως, καθώς μερικοί ισχυρίζονται ότι η υπερκαπνία είναι προσαρμοστικός μηχανισμός, που διευκολύνει την εξοικονόμηση ενέργειας από το αναπνευστικό, με το αντίκρυσμα βέβαια της ↑CΟ2.  Η LTOT  μπορεί να σταθεροποιήσει την πνευμονική αρτηριακή πίεση, κι έτσι, να αναμένεται ένα καλύτερο αποτέλεσμα επίσης,

Χρόνια πνευμονική υπέρταση και ΧΠΚ Αποτελεί δυσμενές σημείο. Έχει βρεθεί ότι η κατά 10 ↑ της ΜΠΑΠ àΧ4 ↑ του RR θανάτου. Έχει δειχθεί ότι η δεξιά κοιλιακή δυσλειτουργία αποτελεί δυσμενές σημείο για την επιβίωση επί ΧΑΠ, που διαπιστώθηκε είτε με HΚΓ (το εύρημα αυτό συνδέεται περισσότερο με την ΘΧΑΠ →S1-S2-S3 (:πν. Εμβολή), το οποίο, όμως επίσης συνδεέται με την πνευμονική υπερδιάταση) ή μέ ΥΗ. 

Άσκηση.  Η ικανότητα στην άσκηση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως ο V̇ , η σχέση V̇/Q̇ η κυκλοφορία, η μυϊκή αδυναμία, η διατροφική κατάσταση, και τα συμπτώματα. Ενόσω όλοι αυτοί οι παράγοντες είναι προγνωστικοί για την έκταση της ΧΑΠ, είναι επόμενο ότι η άσκηση θα αποτελεί συγκερασμό όλων αυτών και επομένως, δυναμικό προγνωστικό παράγοντα. Η δοκιμασία 6λεπτης βαδίσεως (υπομέγιστη δοκιμασία), που είναι και καλύτερος δείκτης ημερήσιας δραστηριότητας έχει αποδειχθεί αξιόπιστος προγνωστικός παράγοντας  της ΘΧΑΠ. Έχει δειχθεί στενή σχέση μεταξύ της V̇O₂  και της 6MWD. Αν το μέτρο της βαδίσεως είναι <100 μ, τότε η ΘΧΑΠ είναι 1 έτος. Οι δείκτες αυτοί έχουν συμπεριληφθεί στον δείκτη BODE.

Συπτώματα

Χρόνια άπόχρεμψη.  Είναι γνωστό ότι ποσοστό, 8.2% των γυναικών και 15% των ανδρών εμφανίζουν μεγάλη απόχρεμψη και στους ηλικιωμένους είναι ανεξάρτητος παράγων δυσμενούς προγνώσεως, με σχετικό κίνδυνο 2.0-2.5, έναντι, βέβαια, αυτών που δεν  παράγουν απόχρεμψη. Έχει δειχθεί ότι οι ασθενείς με υπερρέκριση εμφανίζουν ταχύτερη μείωση του FEV₁ και επιρρέπεια στις λοιμώξεις -->θνητότητα.

Δύσπνοια.  Είναι υποκειμενικό αίσθημα, και οφείλεται σε πολυπαραγοντικούς μηχανισμούς. όπως ο εσφαλμένος έλεγχος αναπνοής, οι νευρομηχανικοί υποδοχείς, ο αερισμός, οι αναπνευστικοί μύες, και διαταραχές στη σχέση V̇/Q̇. Επομένως, η δύσπνοια μπορεί να μας δώσει χρήσιμες κλινικές πληροφορίες. Έχει δειχθεί ότι είναι πιο αξιόπιστος δείκτης της ΘΧΑΠ, παρά του σταδίου στο οποίο ο κάθε ασθενής ευρίσκεται, βάσει της πνευμονικής του λειτουργίςς (FEV1).

 Ποιότητα ζωής. Διατίθενται πολλά ερωτηματολόγια αποτιμήσεως της ποιότητας της ζωής και των εκτροπών της που οφείλονται σε απώλειες υγείας. Μεταξύ αυτών, εκείνα που είναι σχεδιασμένα για πνευμονοπάθειες, όπως το CAT και το StGeorge, έχουν δείξει αξιόλογα προγνωστικά αποτελέσματα. Με το 2^ο, έχει δειχτεί ότι κάθε 4 σημεία αύξήσεως συνεπαγεται 5.1% αύξηση του θανάτου από κάθε αιτία.

Παροξύνσεις. Για δεκαετίες  θεωρούνταν ως απλά επιφαινόμενα της ΧΑΠ, αλλα είναι ήδη γνωστό ότι αντίθετα, ασκούν πολύ αρνητική επίδραση στην φυσική ιστορία τη ΧΑΠ. Έχει δειχθεί ότι μετά νοσηλεία για υπερκαπνία, οι ασθενείς φορτίζονται με ρυθμό θανάτου 43%, ενώ άλλοι έχουν βρει θνητότητα 20-24%. Κατά παράδοση η θνητότητα αυτή αποδίδεται στην βασική πάθηση δηλαδή όσο βαρύτερη η ΧΑΠ, τόσο σοβαρότερες μπορεί να είναι οι συνέπειες μιας παροξύνσεως. Έχει βρεθεί ότι οι σοβαρές παροξύνσεις αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου και υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του κινδύνου θανάτου και της βαρύτητας και συχνότητας των παροξύνσεων. Και ότι εκείνοι οι ασθενειίς που είχαν 1 ή 2 παροξύνσεις το χρόνο, είχαν διπλάσιο κίνδυνο να καταλήξουν, συγκριτικά με εκείνους που δεν είχαν παροξύνσεις, ενώ εκείνοι που είχαν 3 και πλέον είχαν Χ4 φορές τον κίνδυνο. Επίσης ο κίνδυνος μελλοντικού θανάτου ήταν ανάλογος της βαρύτητας της παροξύνσεως. Από πλευράς θεραπευτικής, ευτυχώς υπάρχουν ικανά σκευάσματα τα οποία μπορούν να αποτρέψουν τη συχνότητα των παροξύνσεων, όπως τα ICS, και τα LAMA, ο αντιγριππικός εμβολιασμός, οι εφαρμογές μεθόδων αποκαταστάσεως, η φυσική δραστηριότητα, και τα αντιοξειδωτικά. Τα ICS έχουν, μελετηθεί περισσότερο, προφανώς λόγω της αντιφλεγμονώδους τους δράσεως και φαίνεται ότι εξασφαλίζουν, μείωση των παροξύνσεων κατά 25% (Στη μελέτη TORCΗ, όπου οι ασθενείς υπό ένα συνδυασμό σαλμετερόλης /φλουτικαζόνης, η μείωση των παροξύνσεων ήταν 17.5%), αν και σε μια μελέτη Climb (φορμοτερόλης /βουδεσονίδης), η βελτίωση ήταν >67%.  Σε μια μεταανάλυση, φαίνεται ότι τα ICS έχουν ώφέλιμη δράση στον περιρισμό των παροξύνσεων, παρά το γεγονός ότι δεν έχουν την ίδια επίδραση στη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας. Αλλά και το τιοτρόπιο έχει δείξει σημαντική δραστηριότητα στον περιορισμό των παροξύνσεων.  Επομένως, η χορήγησή τους αναμένεται, κατ΄επέκταση να έχει καλό αποτέλεσμα και στην επιβίωση.

Μεταξύ των μη φαρμακολογικών μεθόδων, η φυσική δραστηριότητα έχει πρόσφατα δείξει ότι εισφέρει στη μείωση της ΘΧΑΠ. Ίσως επειδή μειώνει σημαντικά τον αριθμό των εισαγωγών στο Νοσοκομείο.

βιβλιογραφία

1. Fletcher CM, Peto R, Tinker C, Speizer FE. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. New York, Toronto: Oxford University Press; 1976.