Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα

εισαγωγή

από του στόματος οπιοειδή

α΄φάση: τιτλοποίηση της δοσολογίας

διαδερμικά αυτοκόλλητα

υποδόρια χορήγηση

βιβλιογραφία

εισαγωγή

Ο πόνος είναι κοινός συνοδοιπόρος των εξελιγμένων νεοπλασματικών παθήσεων. Περίπου τα 2/3 των καρκινοπαθών βιώνουν ισχυρό και ανέλεγκτο με κοινά παυσίπονα, πόνο, για τον οποίο χρειάζεται αν τους χορηγηθούν οπιούχα φάρμακα. ΠΑρά το γεγονός ότι διατίθενται ευχερώς οπιούχα σκευάσματα, έχει γνωστεί ότι μεγάλη αναλογία των καρκινοπαθών υποθεραπεύονται για τον πόνο. Γενικά, ικανή αναλογία του πληθυσμού πάσχουν από νεοπλάσματα, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρικές , ηπατικές, πνευμονικές παθήσεις και νευροαποδομητικές παθήσεις, πολλοί από τους οποίους χρειάζονται μείζονα παυσίπονα. Πολλοί από τους ασθενείς αυτούς χρειάζονται ισχυρά παυσίπονα (&). Έχουν καταβληθεί επανειλημμένα προσπάθειες αποτελεσματικού ελέγχου του πόνου στις παραπάνω ομάδες πληθυσμού, κι έχουν δημοσιευτεί σημαντικά άρθρα αναφοράς, από κορυφαίες επιστημονικές οργανώσεις, όπως το NICE (cancer service guidance 2004)), το Scottish Intercollegiate Guidelines Network guideline 106, η Welsh Assembly Government 2005 ('A strategic direction for palliative care services in Wales' και το Department of Health 2008, ‘End of life carestrategy’. Τα σκληρά οπιούχα, ιδίως η μορφίνη, αποτελούν κύριες γραμμές θεραπείας του πόνου, που οφείελται σε εξελιγμένες παθήσεις. και η χρήση τους έχει αυξηθεί, σημαντικ,α σε διατάξεις πρωτοβάθμιας φορντίδας υγείας. Σημειώνεται, εν τούτοις, ότι η φρμακοκινητική, η βιοδιαθεσιμότητα, ο μεταβολισμός και η φαρμακευτική δράση διαφέρουν μετακ=ξύ των διαφόρων σκευασμάτων των διαφόρων οπιούχων, ενώ, καθώς, η δόση δεν μπορεί να υπολογιστεί, προκαταβολικά, απαιτείται προσεκτική εξατομίκευση και τιτλοποίηση, ανά ασθενή χωριστά. Ο Π.Ο.Υ έχει προτείνει μια κλίμακα διαβαθμίσεως για την ανακούφιση του νεοπλασματικού πόνου και τα ισχυρά οπιούχα, κατατάσσονται στην 3η βαθμίδα. 

 Έχει εισαχθεί ικανός αριθμός οπιούχων αναλγητικών, μεταξύ των οποίων η βουπρενορφίνη, η διαμορφίνη, η φεναντύλη, ή μορφλινη και και η οξυκωδόνη. Χορηγούνται μετά πλήρη ενημέρωση και συναίνεση των ασθενών για ανακύπτοντα με τη θεραπεία με οπιούχα ζητήματα, όπως η εξάρτηση, η ανεκτικότητα, οι παρενέργειες και ο συνεγειρόμενος φόβος, ότι ο ασθενής είσήψθη στο τελευταίο στάδιο της ζωής του.
Καθώς η φαρμακονιητική, ο βιοϊσοδυναμίες, οι μορφές, οι δράσεις και οι παρενέργειες των φαρμάκων αυτών ποικίλλουν ευρεώς από άτομοσε άτομο, η συστηματική και μακροπερίοδη χορήγησή τους διακρίνεται σε δύο φάσεις: Στην ά φάση, της εντοπίσεως της βέλτιστης δόσολογίας, κατά την οποία θα εξασφαλίζεται το καλύτρεορ θεραπευτικό απτελέσμα, με τις μικρότερες, δυνατόν, παρενέργειες και τη β΄φάση, της συντηρήσεως. 

α΄φάση -της τιτλοποιήσεως της δοσολογίας

Στην α' φάση,τ της τιτλοποιήσεως, στον ασθενή με εξελιγμένο νεόπλασμ αή άλλης αιτιολογίας πάθηση που συνεπάγεται ισχυρό και μη αναχαιτζόμενο πόνο, με συνήθη αναλγητικά, χορηγούνται  παρατεταμένης αποδεσμεύσεως και, ταυτόχρονα, δισκία ταχεάις αποδεσμεύσεως.

• Συνήθως, η αρχική χορήγηση περιλαμβάνει: 
  • 20-30 mg μορφίνη από του στόματος ή ισοδυνάμου δράσεως σκεύασμα, συνήθως σε δύο δόσεις, δισκία 10-15 mg παρατεταμένης αποδεσμεύσεως και, ταυτόχρονα,
  • δισκία των 5 mg άμεσης αποδεσμεύσεως, ως φάρμακο διασώσεως.
  • χορηγούνται δισκία διασώσεως, ως πρώτης γραμμής θεραπεία του πόνου σε ασθενείς που τελούν ήδη υπό θεραπεία συντηρήσεως με παρατεταμένης αποδεσμεύσεως δικσία.
  • Εάν, παρ΄όλα αυτά, ο πόνος παραμένει ανέλεγκτος, είναι προτιμότερη η προσφυγή στη γνώμη ειδικού.
• Η δόση ρυθμίζεται, μέχρις ότου επιτευχθεί κατάλληλη ισορροπία, μεταξύ ενός αποδεκτού επιπέδου ελέγχου του πόνου και ανεκτών παρενεργειών.
• Εάν, με το σχήμα αυτό, δεν επιτευχθεί η επιδιωκόμενη ισορροπία, είναι ποροτιξμότερη η προσφυγή στην επίβλεψη ειδικού.
• Εάν η από του στόματος χορήγηση δεν είναι η κατάλληλη, γιατα ιδιαίτερα προβλήματα του ασθενούς, ή η επιτυγχανόμενη αναλγησία παραμένει ασταθής, επιχειρείται μεταπήδησησε διαδερμικά αυτοκόλλητα (patches). .

ισοδυναμία διαδερμικής και από του στόματος θεραπείας

• Σημειώνεται ότι 12 μg διαδερμικής φαιναντύλης αντιστοιχεί με 45 mg ημερήσιας χορηγήσεως μορφίνης από του στόματος.
• Σημειώνεται ότι 20 μg διαδερμικής βουπρενορφίνης αντιστοιχούν με περίπου 30 mg νμορφίνης, χορηγούμενων από το στόμα.

Υποδόρια χορήγηση μορφίνης, επί αποτυχίας της απότου στόματος θεραπείας.

Εάν η από του στόματος χορηγήσεις δεν εξασφαλίζουν ικανοποιητικό έλεγχο του πόνου ή αναδύονται άλλοι λόγοι διακοπής τους.

διαχείριση των περενεργειών

Όλοι οι ασθενείς, που πρόκειται να τεθούν υπό θεραπεία με μείζονα αναλγητικά, πρέπει να ενημερώνονται ότι σχεδόν όλοι οι χρήστες οπιούχων βιώνου παρενέργειες, όπως η δυσκοιλότητα,η υπνηλία και η ναυτία.

• δυσκοιλιότητα
  • Σχεδόν όλοι οι ασθενείς υπό θεραπεία με οπιούχα βιώνουν δυσκοιλότητα.
  • Χορηγούνται υπακτικά, των οποίων η δόση πρέπει να εξατομικεύεται πριν την έναρξη χορηγήσεως των οπιούχων, επειδή η δράση τους καθυστερεί να εμφανιστεί.
• ναυτία
  • Οι ασθενείς ενημερώνονται ότι μπορεί να εμφανιστεί -συνήθως παροδική- ναυτία, κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ισχυρά οπιούχα ή όταν οι συνθήκες επιβάλλουν αύξηση της δοσολογίας τους.
• υπνηλία
  • Οι ασθενείς υποό θεραπεία με οπιούχα βιώνουν υπνηλία και άμβλυνση της προσοχής, αν και συχνά, το σύμπτωμα αυτό είνα, επίσης παροδικής διάρκειας.
  • Πρ΄όλα αυτά, πρέπει να τους συσταθεί να μην οδηγούν αυτοκίνητο ούτε να επιχειρούν χειρωνακτικές εργασίες.
• διαταραχές από το ΚΝΣ
  • Στους ασθενείς με σημαντικές προς σοβαρές επιπλοκές από το ΚΝΣ, πρέπει να θεωρείται το ενδεχόμενο μειώσεως τν οπιούχων, εφ΄όσον διαπιστώνεται επαρκής έλεγχος του πόνου, ή μεταπήδηση σε άλλου τύπου θεραπείες, εάν ο πόνος παραμένει ανέλεγκτος.

Εάν οι ανεπιθύμητες δράσεις παραμένουν ανέλεγκτεςμ παρά τη βελτιστοποίηση της θεραπείας, πρέπει να αναζητηθεί η συμβολή ειδικού.