Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα
θωρακική ενδομητρίωση
καταμήνιος πνευμοθώρακας
καταμήνια πλευροδυνία
καταμήνια αιμόπτυση
αιτιολογία
παθογένεια
θεραπεία
βιβλιογραφία

Η θωρακική ενδομητρίωση, ΘΕ, είναι κλινικό σύνδρομο, που οφείλεται στην παρουσία έκτοπου ενδομητρικού ιστού σε διάφορες περιοχές στους πνεύμονες. Η ανάπτυξη ενδομητρικών εμφυτευμάτων εξαρτάται από την παρουσία ωοθηκικών στεροειδών. Στις 4 κύριες εκδηλώσεις του συνδρόμου περιλαμβάνεται:
i. o καταμήνιος πνευμοθώρακας,
ii. ο καταμήνιος αιμοθώρακας,
iii. η καταμήνια αιμόπτυση και,
ιv. τα ασυμπτωματικά πνευμονικά οζίδια.
Ο καταμήνιος πνευμοθώρακας αναλογεί στο 73% των περιπτώσεων θωρακικής ενδομητριώσεως και τα συμπτώματα αρχίζουν 24-48 ώρες, μετά την εμφάνιση της περιόδου. Σποραδικά προσβάλλει γυναίκες στην αναπαραγωγική ηλικία και μπορεί να προκαλεί πνευμοθώρακα, στην διάρκεια της περιόδου (καταμήνιος πνευμοθώρακας). Έχει εκτιμηθεί ότι το 1/3 των περιπτώσεων πνευμοθώρακος σε νεαρές γυναίκες, που προωθούνται για χειρουργική διόρθωση, οφείλονται στην κατάσταση αυτή. 
Στις τρέχουσες παθογενετικές θεωρίες περιλαμβάνεται ο μικροεμβολισμός ενδομητρικού ιστού από τις πυλαίες φλέβες, και η μετακίνησή του στον υπεζωκότα, μέσω σύμφυτων ελλειμμάτων του διαφράγματος. Ο μηχανισμός αυτός, εξηγεί την προτίμηση στη δεξιά πλευρά, του καταμήνιου πνευμοθώρακος, ααφού στο δεξιό ημιδιάφραγμα εντοπίζονται περισσότερα διάκενα, απ΄όπου μπορεί, μέσω φλεβών ή λεφαγγείων να διέλθουν ενδομητρικά μικροέμβολα.
Η διάγνωση τίθεται από την χαρακτηριστική κλινική εικόνα και η παθολογοανατομική επιβεβαίωση, γενικά, δεν είναι απαραίτητη. Η διάγνωση σπάνια μπορεί να επιβεβαιωθεί με κυτταρολογική πλευριτικού υγρού ή μέσω βρογχοσκοπικών αναρροφήσεων ή και διαβρογχικής αναρροφήσεως δια λεπτής βελόνης των πνευμονικών οζιδίων. Σε ασθενείς με θωρακική ενδομητρίωση έχουν εντοπιστεί αυξημένες συγκεντρώσεις CA-125, και ενδομητρικών αντισωμάτων,
Η θεραπεία συνίσταται στην καταστολή του έκτοπου ενδομητρίου μέσω επιδράσεως στις οωθηκικές ορμόνες. Παρά την καταστολή των οιστρογόνων οι δείκτες υποτροπής παραμένουν υψηλοί, ώστε πρέπει να θεωρηθεί το ενδεχόμενο της πλευροδέσεως, σε εκείνες τις ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμοο-αίμοθώρακος.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Η θωρακική ενδομητρίωση (ΘΕ) είναι κλινικό σύνδρομο, στο οποίο έκτοπο ενδομήτριο έχει καθηλωθεί στους θωρακικούς ιστούς. Η ανάπτυξη των ενδομητρικών εμφυτευμάτων εξαρτάτασι από την παρουσία των ωοθηκικών στεροειδών. Στις 4 κύριες εκδηλώσεις της ΘΕ περιλαμβάνοται: [α] ο καταμήνιος πνευμοθώρακας, [β] ο καταμήνιος αιμοθώρακας, [γ] η καταμήνια αιμόπτυση (&) και, [δ] ασυμπτωματικά πνευμονικά οζίδια (&). Ο καταμήνιος πνευμοθώρακας αναφέρεται στο 73% των περιπτώσεων θωρακικής ενδομητριώσεως, Τα συμπτώματα εμφανίζονται σε 24-48 ώρες μετά την έλευση της περιόδου. Στις σύγχρονες απόψεις της παθογένειας της ΘΕ, περιλαμβάνεται η  προώθηση μικροεμβόλων εμδομητρίου, μέσω των φλεβών της πυέλου ή η μετανάστευση ενδομητρίου, μέσω σύμφυτων διακένων των ημιδιαφραγμάτων, προς την υπζωκοτική κοιλότητα. Η τελευταία υπόθεση ερμηνεύει, μάλιστα, και την προτίμηση της εμφανίσεως του καταμήνιου πνευμοθώρακος στο δεξιό ημιθωράκιο. Η διάγνωση τίθεται κλινικά και η ιστολογική τεκμηρίωση, γενικά, δεν απαιτείται. Η διάγνωση, σπανιότερα, τεκμηριώνεται με κυτταρολιγική εξέταση πλευριτικού υγρού ή βρογχοσκοπικών εκπλύσεων, ή δια βελόνης αναρρόφηση πνευμονικών οζιδίων. Σε μερικές ασθενείς με θωρακική ενδομητρίωση έχουν εντοπισθεί αυξημένα επίπεδα ca-125, και ενδομητρικά αντισώματα Η θεραπεία βασίζεται στην καταστολή του έκτοπου ενδομητρίου  αναστέλλοντας την έκκριση οιστρογόνων. Παρά την αναστολή οι υποτροπές παραμένουν συχνές ώστε θα πρέπει να θεωρηθεί η πλευρόδεση,, σε εκείνες τις ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμοθώρακος ή αιμοθώρακος.
Εικόνα 1. η επίπτωση της θωρακικής ενδομητριώσεως.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ. Οι αιτιολογικοί και γενετικοί παράγοντες που αφορούν στην ενδομητρίωση δεν έχουν διευκρινισθεί επακριβώς. Η ανάπτυξη και η συντήρηση του ενδομητρίου εξαρτάται από τα στεροειδή των  ωοθηκών. Από τις υπάρχουσες επιδημιολογικές μελέτες αναγνωρίζεται ως βασικός προδιαθεσικός παράγοντας, η παρατεταμένη κύηση. Επομένως, οι καυκάσιες φαίνεται ότι υφίστανται μεγαλύτερη επίπτωση, συγκριτικά με άλλες φυλές, αν και δεν μπορεί να αποκελισθεί το γεγονός ότι, γενικά, οι φυλές αυτές έχουν καλύτερη ιατρική πρόσβαση, συγκριτικά με άλλες. Οι περισσότεροι πιστεύουν ότι δεν υπάρχει φυλετική διάκριση στην επίπτωση της θωρακικής ενδομητριώσεως.  Έχει αναγνωρισθεί οικογενής προδιάθεση, όπως έχει αναγνωριστεί και συνύπαρξη επί διδύμων.
Καταμήνια πλευροδυνία. Η καταμήνια πλευροδυνία θεωρείται ότι οφείλεται σε κυκλικό πολλαπλασιασμό πλευροπνευμονικών ενδομητρικών εμφυτεύσεων σε απάντηση της αυξομιεώσεως των ορμονών των ωοθηκών. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να  αρθούν με ορμονική καταστολή, αλλά επανέρχονται εάν χορηγηθεί θεραπεία με οιστοργόνα. Έχει κατανοηθεί ότι οι γυναίκες με ΘΕ ευρίσκονται στην αναπαραγωγική τους ηλικία και μπορεί να επιθυμούν την τεκνονοποίηση και η σχετική θεραπεία μπορεί να αναστείλει τη σύλληψη. Από την άλλη, εη εγκυμοσύνη είναι προστατευτική κατάσταση για τον καταμήνιο πνευμοθώρακα, αιμόπτυση, πλευροδυνία. Στις γυναίκες με ΘΕ μπορεί να προταθεί πελυρόδεση, πριν τη διακοπή των αντισυλληπτικών και τη σύλληψη.
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ. Η ΘΕ [βλέπε: το ενδομήτριο, από τη γέννηση στην ημικίωση] ταξινομείται σε 4 κύριες μορφές.  Η ιστολογική τεκμηρίωση προϋποθέτει την εντόπιση έκτοπου ενδομητρικού ιστού, αν και, συνήθως, ιστολογική αναγνώριση δεν απαιτείται, καθώς η διάγνωση βασίζεται στην καταμήνια επανάληψή της. Έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες επιχειρώντας να εξηγήσουν την παθογένεια της ΘΕ. Σύμφωνα με τη θεωρία της κοιλιακής μεταπλασίας, αδιαφοροποίητα κύτταρα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας καθίστανται ικανά να διαφοροποιηθούν σε κυτταρα ενδομητρίου, ενώ, αντίθετα, με τη θεωρία της εμφυτεύσεως, με την οποία προτείνεται ότι ενδομητρικός ιστός, κατά τη διάρκεια της περιόδου μεταναστεύει μέσω των ωαγωγών κι εμφυτεύεται σε ενδοπυελικά όργανα. Κατά μια τρίτη θεωρία προτείνεται η ανάδρομη εμμηνορρυσία. Η θεωρία αυτή, υποστηρίζεται  από την παρατήρηση ότι γυναίκες με απόφραξη του γεννητικού τους συστήματος, εμφανίζουν αυξημένες πιθανότητες σωληναριακής ανάστροφης ροής, αν και η συχνότητα της ανάστροφης ροής είναι παρόμοια μεταξύ εκείνων με ή χωρίς ενδομητρίωση. Επομένως, η ανάπτυξη ενδομητριώσεως εξαρτάται από την ιστική μάζα του ενδομητρίου που φτάνει στην περιτοναϊκή κοιλότητα, καθώς, επίσης, και από την ικανότητα του αμυντικού συστήματος  να αναγνωρίζει και καταστρέψει τον έκτοπο ενδομητρικό ιστό. Μερικοί πιστεύουν ότι στην παθογένεια της ενδομητριώσεως σημαντικό ρόλο διαδρματίζουν μεταβολές του αμυντικού συστήματος. Η ανικανότητα της κυτταρικής άμυνας να αναγνωρίσει την παρουσία έκτοπου ενδομητρικού ιστού μπορεί να έχει κρίσιμο ρόλο στην παθογένεια του συνδρόμου. Διάφορες κιτοκίνες και κύτταρα της φλεγμονής μπορεί, επίσης, να εμπλέκονται στον πολλαπλασιασμό των ενδομητρικών εμφυτευμάτων. Ο κίνδυνος νεοπλασίας σε ασθενείς με ενδομητρίωση αναζητείται, αλλά έχουν επισημανθεί ενδιαφέρουσες συσχετίσεις.
Η εκτός του πυέλου ενδομητρίωση μπορεί να εξηγηθεί από από τη διασπορά των ενδομητρικών κυττάρων μέσω των φλεβών και λεμφαγγείων της πυέλου. Αυτό το φαινόμενο μικροεμβολισμού εξηγεί γιατί ο ενδομητρικός ιστός μπορεί να απαντηθεί σε ιστούς, όπως το δέρμα, το ΚΝΣ, τους σπονδύλους, κια την αορτή. Εν τούτοις επί καταμήνιου πνευμοθώρακος, περισσότερες από 90% των περιπτώσεων εντοπίζονται στο δεξιό ημιθωράκιο, αναδεικνύοντας έναν, ακόμη, ενδιαφέροντα μηχανισμό της μορφής αυτής της ΘΕ, επειδή σύμφυτα διαφραγματικά ελλείμματα εντοπίζονται συχνότερα στο δεξιό ημιδιάφραγμα, που επιτρέπουν την επικοινωνία μεταξύ περιτοναϊκής κοιλόττηας και υπεζωκοτικού χώρου, επιτρέποντας, έτσι, στον έκτοπο ενδομητρικό ιστό, να μεταναστεύει, στην δεξιά υπεζωκοτική κοιλότητα. Εν τούτοις, λιγότεροι από το 25% των γυναικών που πάσχουν έχουν ορατές με τη θωρακοσκόπηση ενδομητρικές εμφυτεύσεις. Άλλοι συγγραφείς θεωρούν ότι ο άερας στην υπεαζωκοτική κοιλόττηα προέρχεται από την κοιλιακή ενδομητρίωση που ακολούθως, κινείται κατά προτίμηση μέσω των προαναφερομένων διαφραγματικών ελλειμμάτων προς την υπεωκοτική κοιλότητα.
Κστά περιορισμένης απόδοχής θεωρίες, στην παθογένεια της ΘΕ εμπλέκονται υψηλές συγκεντρώσεις προσταγλανδινών F2, κατά την περίοδο, που προκαλούν βρογχόσπασμο και που οδηγούν σε κυψελιδικές σχάσεις και πνευμοθώρακα, ενώ, σύμφωνα με άλλη άποψη, η διόγκωση του ενδοπνευμονικού ενδομητρίου κατά την περίοδο, προκαλεί απόφραξη των αεραωγών και πνευμοθώρακα. Καμμιά από τις θεωρίες αυτές, εν τούτοις, δεν ερμηνεύει τη δεξιά προτίμηση της ΘE, κατά τον καταμήνιο πνευμοθώρακα (&).
ενδομητρίωση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Η επιτυχής θεραπεία προϋποθέτει την εκρίζωση και καταστολή του ενδοθωρακικού  ενδομητρίου και παρεμπόδιση νέας μεταναστεύσεως από την πύελο (&). Η αρχική προσέγγιση περιλαμβάνει καταστολή του έκτοπου ενδομητρίου με παρεμβάσεις στη παραγωγή ορμονών από τις ωοθήκες, είτε με χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών, προγεστίνης, δαναζόλης, ή άλλων GNRH αναλόγων. Η ολική υστερεκτομή με αμφορτερόπλευρη σαλπιγγεκτομή υποδεικνύεται με προσοχή, με εκτός και ένα η ασθενής βιώνει επίσης ισχυρούς πόνους περιόδου. Οι προγεστίνες προκαλούν διατήρηση του ενδομητρίου, αλλά συνοδεύονται από παρενέργειες, όπως ναυτία, κατακράτηση υγρών, ανώμαλες αιμορραγίες από τη μήτρα και κατάθλιψη. Η danazol είναι μια 17a-ethinyltesteronenazol, που επιφέρει ανωορρηξία υποβαθμίζοντας την έκκριση ωχρινοτρόπου ορμόνης, αυξάνοντας, έτσι, τις συγκεντρώσεις της ελεύθερης τεστοστερόνης και αναστέλλοντας διάφορα ένζυμα στην παθογενετική οδό των στεροειδών. Η δαναζόλη ανήκει στην κατηγορία των ανδρογόνων με ήπια δράση κι ενδίκνυται για τη θεραπεία της ενδομητρίωσης για την ινοκυστική μαστοπάθειεα, και, προφυλακτικώς, για το κληρονομικό αγγειοοίδημα. Η συνιστώμενη δόση της δαναζόλης στην ΘΕ είναι 600-800mg/Η, δόση, υπό την οποία έχει σημαντικές ανδρογόνες επιδράσεις και ανυπόστρεπτη ηπατική τοξικότητα. Οι αγωνιστές GNRH [Gonadotropin-releasing hormone agonist] μειώνουν έκκριση της θυλακιοτρόπου και ωχρινοτρόπου ορμόνης και απολληγει σε υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό. Η επιβολή επίμένουσας υποοιστρογονικής καταστάσεως απολήγει σε ατροφία του ενδομητρίου και αμηνόρροια. Στις παρενέργειες των αγωνιστών GNRH περιλαμβάνεται η κολπική αιμορραγία, το ερύθημα προσώπου, μειωμένη libido, κατάθλιψη, οστεοπόρωση, και διαταραχές ύπνου. Τα παραπάνω σκευάσματα φαίνεται ότι δρουν ικανοποιητικά στην αναστολή της ΘΕ. Σε διάφορες δημοσιεύσεις περιπτώσεων, δείχνεται ότι, οι αγωνιστές GNRH είναι αποδοτικές στη θεραπεία της ΘΕ όταν ατα από τουσ στόματος αντισυλληπτικά έχουν αποτύχει. Εν τούτοις, δείκτες υποτροπής 50% κα πλέον έχουν αναφερθεί, γεγονός που μαρυτάει ότι η εκφύλλιση του έκτοπου ενδομητρικού ιστού δεν είναι πλήρης, και μπορεί να συνεχίζεται ο καθ΄έξιν εμβολισμός.
Η αντιμετώπιση του καταμήνιου πνευμοθώρακος είναι παρόμοιος με την αντιμετώπιση άλλων μορφών πνευμοθώρακος κι έτσι, η παρακολούθηση είναι αρκετή για έναν μικρής εκτάσεως πνευμοθώρακα, αλλά απαιτείται η  προώθηση σωλήνος παροχευτεύσεως ή  εφαρμογή κλειστής θωρακοστομίας, σε ασθενείς με συμπτώματα και μεγάλης εκτάσεως πνευμοθώρακα. Με τη λ΄ξψη αυτών των συντηρητικών με΄τρων, εν τούτοις, ο πνευμοθώρακας ενδέχεται να επανεμφανιστεί, εάν, αράλληλα, δεν χορηγηθεί θεραπεία με κατασταλτικά οιστρογόνων, αλλά και πάλι, ο πνευμοθώρακας μπορεί να επανεμφανιστεί σε ποσοστό >50% κατά το επόμενο 18μηνο. Επομένως, δραστικότερα μέτρα πρέπει να ληφθούν. Η εφαρμογή χημικής πλευροδέσεως, με΄σω της θωρακοστομίας, με προώθιηση πούδρας ταλκ, μπορεί να αποτελέσουν επιλογή, σε περιπτώσεις με εκτεταμένο και υποτροπιάζοντα πνεθμοθώρακα ή αιμοθώρακα.  
Η χειρουργική εξαίρεση των ενδπαρεγχυματικών εμφυτεύσεων και η εξαίρεεησ με χρήση Laser (neodymium–yttrium aluminum garnet, Nd-YAG) έχει αποδειχθεί επιτυχ΄λης σε μικρό αριθμό δημοειεύσεων. Οι στρατηγικές αυτές μπορεί να εφαρμοστούν σε περιπτώσεις με περιορισμένη πάθηση και με υποτροπιάζουσα αιμόπτυση παρά την χορήγηση κατάλληλης αντισυλληπτικής αγωγής.

βιβλιογραφία
1. Elliot DL, Barker AF, and Dixon LM (1985) Catamenial hemoptysis: new methods of diagnosis and therapy. Chest 87: 687–688.
2., Fonseca P (1998) Catamenial pneumothorax: a multifactorial etiology. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 116: 872–873.
3. Hibbard LT, Schumann WR, and Goldstein GE (1981) Thoracic
endometriosis: a review and report of two cases. American
Journal of Obstetrics Gynecology 140: 227–232.
4. Joseph J and Sahn SA (1996) Thoracic endometriosis syndrome: new observations from an analysis of 110 cases. American Journal of Medicine 100: 164–170.
5. Lillington GA, Mitchell SP, and Wood GA (1972) Catamenial
pneumothorax. Journal of the American Medical Association
219: 1328–1332.
6. Olive DL and Pritts EA (2001) Treatment of endometriosis. New England Journal of Medicine 345: 266–275.
7. Olive DL and Schwartz LB (1993) Endometriosis. New England Journal of Medicine 328: 1759–1769.
8. Sahn SA (2004) Thoracic endometriosis. Up to Date American Thoracic Society (electronic media).
9. Wilkins SB, Bell-Thomson J, and Tyras DH (1985) Hemothorax associated with endometriosis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 89: 636–638.
10. Wood DJ, Krishnan K, Stocks P, et al. (1993) Catamenial haemoptysis: a rare cause. Thorax 48: 1048–1049.
Yamazaki S, Ogawa J, Koide S, et al. (1980) Catamenial pneumothorax associated with endometriosis of the diaphragm. Chest 77: 107–109.