Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 1. διακοπή καπνίσματος. 

• λαμβάνεται ένα επικαιροποιημένο πλήρες ιστορικό και υπολογίζεται το μέγεθος pyears, που ισούται με τον αριθμό των ημερήσια καπνιζομένων τσιγάρων ÷ 20 Χ τα έτη της καπνιστικής συνήθειας. Όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ, ανεξαρτήτως ηλικίας, πρέπει να ενθαρρυνθούν να διακόψουν το κάπνισμα και να τους παρέχεται κάθε δυνατή υποστήριξη για το σκοπό αυτό. Εκτός επί αντενδείξεων τους χορηγείται θεραεπία αντικαταστάσεως (: nicorin replacement therapy), βαρενικλίνη ή βουπορπιόνη, ό,τι είναι καταλληλότερο. προκειμένου να υποσγηριχθεί το πρόγραμμα διακοπής καπνίσματος.

2. εισπνεόμενοι β2-διεγέρτες

• Η απόδοση των βρογχοδιαταλτικών δεν μποεί να προβλεφθεί, μόνο, με τη σπιρομέτρηση, αλλά πρέπει να συπεριλαμβάνεται σειρά άλλων μέτρων, όπως η καταγραφή των συμπτωμάτων, της ημερήσιας δραστηριότητας, της αντοχής στην άσκηση, και της ταχύτητας υποστροφής των συμπτωμάτων. 
• Η χορήγηση μιας φορά την ημέρα παρατεταμενης δράσεως αντιμουσκαρινικών φαρμάκων (: τιοτρόπιο) είναι προτιμότερη με τη  χορήγηση 4 φορές την ημέρα, των βραχείας δράσεως αντιμουσκαρινικών  (: ιπρστρόπιο). Πρέπει να δοκιμάζονται σε ασθενείς που παραμένουν δυσπνοϊκοί ή εμφανίζουν παρόξυνση παρά τη χρήση βραχείας δράσεως εισπνεόμενων συμπαθητικομιμητικών, κατ΄επίκλιση. 
• Στους ασθενείς που παρά την προηγούμενη θεραπεία παραμένουν δυσπνοϊκοί ή εισάγοντσι σε παρόξυνση, τους χορηγείται η ακόλουθη θεραπεία.
  • εάν FEV₁≥50% χορηγούνται είτε παρατεταμένης δράσεως β2-διεγέρτες (σαλμετερόλη, φορμοτερόλη) ή αντιμουσακρινικάΑκόμη και σε αυτούς τους ασθενείς, εάν παραμένουν δυσπνοϊκοί, χορηγούνται ΙCs, πέραν των προαναφερομένων.  Παρατεταμένης δράσεως (τιοτρόπιο). 
  • εάν ο FEv₁ ≤50% χορηγούνται είτε LABA+ICS ή LAMA. 
  • Επίσης LAMA χορηγούνται όταν αρχίσει η σταδιακή μείωση των στεροειδών ή επί δυσανοχής. 
  •  

2. εισπνεόμενα στεροειδή

•  Επειδή η δοκιμασία αναστρεψιμόττηας, μετά δοκιμαστική χορήγηση από το στόματος κορτικοειδών δεν προγιγνώσκει την απάντηση στη θεραπεία με εισπνεόμενα στεροειδή, γι αυτό δεν μπορεί να χρησιμοποιείται προκειμένου να διακριθούν οι ασθενείς που πρόκειται να οφεληθούν. Πρέπει να επισημανθεί, εν τούτοις, ο δυνητικός κίνδυνος  προκλήσεως παρενεργειών, μεταξύ των οποίων η μη θανατηφόρος πνευμονία, μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ, που θεραπεύονται με εισπνόμενα στεροειδή.
• Ο ασθενής πρέπει να είναι επαρκώς πληροφορημένος για τις δυνητικές επιπλοκές μιας, οποιασδήποτε θεραπείας. 

3. από του στόματος θεραπεία 

1. στεροειδή. Η χορήγηση στεροειδών από του στόματος ως θεραπεία συντηρήσεως, δεν συνιστάται. Μερικοί ασθενείς με εξελιγμένη ΧΑΠ μπορεί να χρειάζονται θεραπεία συντηρήσεως με κορτικοειδή από το στόματος, εάν δεν μπορούν να διακοπούν λόγω παροξύνσεως. Στις περιπτώσεις αυτές, οι δόσεις πρέπει να κρατηθούν στο χαμηλότερο δυνατό σημείο. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ελέγχονται για οστεοπόρωση (Mathioudakis AG et al., 2013,  και να τους χορηγείται η κατάλληλη προφυλακτική αγωγή. Οι ασθενείς, ηλικίας ≥65 ετών, λαμβάνουν προφλακτική, κατά τη οστεροπόρωσεως αγωγή, χωρίς προηγούμενο έλεγχο. 
2. από του στόματος βραδείας αποδεσμεύσεως θεοφυλλίνη. Θεοφυλλίνη χορηγείται μόνο στους ασθενείς που η θεραπεία με εισπνεόμενους β2-διεγέρτες παρατεταμένης δράσεως  ή σε ασθενείς που αδυνατούν να χρησιμοποιήσουν τη συσκευή. Ο κύριος λόγος είναι ότι η απόσταση του θεραπευτικοπύ εύρους από τη τοξική της δράση είναι πολύ μικρή (5-20 μg/dl αίματος), ώστε απαιτείται προσεκτικός έλεγχος των συγκεντρώσεών της στο αίμα. Επιπλέον, δεν πρέπει να διαφεύγουν οι σημαντικές αντεπιδράσεις της με άλλα φάρμακα. 
3. βλεννολυτικά. χορηγούνται σε ασθενείς με παραγωγικό βήχα, και συνεχίζονται, ενόσω, διαπιστώνεται βελτίωση των συμπτωμάτων, όπως η μείωση της συχνόττηας του βήχα και της παραγωγής αποχρέμψεως. τα βλεννολυτικά δεν χρησιμοποιούνγται για προφύλαξη από τις παροξύνσεις. 
4. αντιοξειδωτικά. Σκευάσματα  όπως η α-τοκοφερόλη και το β-καροτένιο (συμπληρώματα διατροφής) μόνα τους ή σε συνδυασμό δεν συνιστώνται. 
5. αντιβηχικά. Δεν πρέπει να χορηγούνται αντιβηχικά στη σταθεροποιημένη ΧΑΠ. 
6. προφλακτική χορήγηση αντιβοτικών. Αν και υπάρχουν ανεπαρκείς ενδείξεις προφυλακτικής χορηγήσεως αντιβιοτικών, συστήνεται η χορήγηση αναπνευστικής κινολόνης, επί 5 ημέρες κάθε δύο μήνες, μετά συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών, για αποστείρωση του τραχεοβρογχικού δένδρου. 
7. συνδυασμός εισπνεόμενων και από του στόματος βρογχοδιασταλτικών. Είναι διαδεδομένη η χρήση β2-διεγερτών και θεοφυλλίνης ή αντιμουσκαρινικών και θεοφυλλίνης. 

4. οξυγόνο

1. Μακροπερίοδη χορήγηση οξυγόνου. Δεν πρέπει να διαφεύγει ότι η ανέλεγκτη χορήγηση Ο₂ μπορεί να οδηγήσει σε καταστολή της αναπνοής, σε ασθενείς με ΧΑΠ, στους οποίους η αναπνοή βασίζεται στο υποξαιμικό ερέθισμα των περιφερικών υποδοχέων. 
2. Μακροπερίοδη οξυγονοθεραπεία χορηγείται σε ασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΑΠ που έχουν PaO₂≤55 mmΗg ή PaO₂> 55 mmΗg και <60 mmHg και ένα από τα επόμενα: [α] δευτεροπαθής πολυκυτταραιμία, [β] νυκτερινή υποξαιμία (SaΟ2<90%, για διάsτημα >30% τoυ χρόνου), [γ] περιφερικά οιδήματα ή, [δ] πνευμονική υπέρταση. Για να έχουν όφελος από τη μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία, οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν οξυγόνο για περισσότερο από 15 ή, καλύτερα, 20 ώρες την ημέρα. Οξυγονοθεραπεία λαμβάνουν οι:
   1. οι ασθενείς με σοβαρη απόφραξη αεραγωγών, FEV1<30%
   2. ασθενείς με κυάνωση
   3. ασθενείς με πολυκυτταραιμία
   4.  ασθενείς SaO2≤92% , με αναπνοή αέρος δωματίου ή SaO₂ <88%, εάν απειλείται κατάργηση του υποξαιμικού ερεθίσματος (~62 mmHg). 
3. Η ταυτοποίηση των ασθενών, με διαγνωσμένη ΧΑΠ  που χρειάζονται οξυγονοθεραπεία βασίζεται στην παλμική οξυμετρία, μετά δύο μετρήσεις αερίων αρτηριακού αίματος σε μεσοδιάστημα 3 εβδομάδων, κατά το οποίο έλαβαν κατάλληλη θεραπεία και ευρίσκονται σε σταθεριοποιημένη κατάσταση.
4.   Οι ασθενείς υπό οξυγονοθεραπεία ελέγχονται από ειδικούς ανά τακτά χρονικά διαστήματα, κατ΄έτος. Ο έλεγχος περιλαμβάνει και παλμική οξυμετρία. 
5. Χρησιμοποιούνται συμπυκνωτές οξυγόνου προς απόδοση σταθερής συγκεντρώσεως οξυγόνου στο σπίτι. Οι ασθενείς πρέπει να ενημέρωνονται για τον κίνδυνο πυρκαγιάς, εάν υπό οξυγονοθεραπεία, συνεχίσουν να καπνίζουν.

5. περιπατητική οξυγονοθεραπεία