Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Ο καρκίνος του πνεύμονος παραμένει πάθηση που προκαλεί συναγερμό, στην οικογένεια, το κοινωνικό περιβάλλον και το σύστημα υγείας. Χαρακτηρίζεται από υψηλή θνητότητα, τόσο για τους άνδρες, όσο και για τις γυναίκες και υψηλό κοινωνικό -άμεσο και έμμεσο (απώλειες ημερών εργασίας, συναισθηματικό) κόστος. Παραμένει η κύρια αιτία θανάτου από κάθε φύσεως νεοπλασία στον κόσμο (►), καθώς αναγνωρίζονται 1,3 εκατ. νέες περιπτώσεις βρογχογενούς καρκίνου το χρόνο, παγκοσμίως (►, ►). Ο κυριότερος αιτιοπαθογενετικός παράγοντας, το κάπνισμα (όπως η επαγγελματική έκθεση και η γενετική προδιάθεση στους μη καπνιστές) εξακολουθεί να συγκεντρώνει το ενδιαφέρον των σχεδιαστών πολιτικής υγείας, καθώς εκτιμάται ότι, π.χ., στις ΗΠΑ, το κάπνισμα ευθύνεται για 419000 πρώιμους θανάτους το χρόνο και ευθύνεται για το 1/3 όλων των θανάτων μεταξύ παραγωγικών ηλικιών (►). Επιπλέον, το κάπνισμα είναι κρίσιμος αιτιοπαθογενετικός παράγοντας για καρδιαγγειακές παθήσεις, ιδιαίτερα ισχαιμίας του μυοκαρδίου, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων,  χρονίας βρογχίτιδας, χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και εμφυσήματος. Αυξάνει τον κίνδυνο για περιφερικές αγγειοπάθειες, και συνδέεται με καρκίνωμα του λάρυγγος, της στοματικής κοιλότητας, του οισοφάγου, του παγκρέατος, και της ουροδόχου κύστεως. Το κάπνισμα μεταξύ των εγκύων έχει δυσμενείς συνέπειες στο κύημα, όπως η πρώιμη γέννηση λιποβαρών νεογνών και το σύνδρομο αιφνιδίου θανάτου των νεογνών.
Σύμφωνα με μια ευρείας εκτάσεως επιδημιολογική έρευνα, σε 11 χώρες στην Ευρώπη, μεταξύ 407541 ανδρών, ηλικίας 45-59 ετών, το 8.9% (από 4.3% στην Πορτογαλία μέχρι 11.9% στην Ελβετία) των θανάτων οφειλόταν σε πνευμονικό καρκίνο (!) (►).
εικόνα 1. η πιθανότητα θανάτου μεταξύ υπαλλήλων (non manual) και εργατών (manual) σε 11 χώρες, στην Ευρώπη, ηλικίας 45-65 ετών, από πνευμονικό καρκίνο
Τα τελευταία 30 χρόνια έχει σημειωθεί μικρή πρόοδος στους δείκτες επιβιώσεως των ασθενών με βρογχογενές καρκίνωμα και η διαχείρισή του εγείρει μείζον ενδιαφέρον στους Πνευμονολόγους, τους θωρακοχειρουργούς. Εν τούτοις, από το 2001 έχουν σημειωθεί σημαντικά βήματα στην κατανόηση της βιολογίας των νεοπλασμάτων γενικά, και του βρογχογενούς καρκινώματος, ιδιαίτερα, καθώς, επίσης και στη διαγνωστική σταδιοποίηση και την εισαγωγή θεραπευτικών παραγόντων, και νέων μορίων που αποβλέπουν στη στοχευμένη θεραπεία του. Έχει, πράγματι, σημειωθεί μεγάλη πρόοδος στους προαναφερόμενους τομείς, την τελευταία δεκαετία, όπως προκύπτει με σύγκριση μονογραφίες του 2000 (Μαθιουδάκης Γ.Α.: Νεοπλάσματα Πνεύμονος, εκδόσεις mediplus, Αθήνα 1999) με τα τρέχοντα δεδομένα, όπως συγκεφαλαιώνονται στην παρούσα ανασκόπηση.  Η διάμεση επιβίωση έχει αυξηθεί σε όλα τα στάδια της παθήσεως, τις τευταίες δεκαετίες, αλλά η συνολική 5ετής επιβίωση δεν έχει παρουσίασει ιδιαίτερη πρόοδο (►). Η όψιμη διάγνωση σχετίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε μια συγκαλυμμένη φάση καρκινογενέσεως που διαρκεί πάνω από 10 χρόνια, προκειμένου να καταστεί κλινικά εμφανής, διάστημα, κατά το οποίο συμβαίνουν σημαντικές μοριακές γενετικές μεταβολές (►,►), που φαίνεται να επικεντρώνονται τουλάχιστον σε τρεις γονιδιακούς τόπους, στο χρωματόσωμα 3p14, 9p21 και 17p13, στα οποία εντοπίζονται περιοχές πλούσιες σε γονίδια καταστέλλοντα την ανάπτυξη όγκου, καθώς, επίσης, και στα p16 και p53, όπου κωδικοποιείται η ικανότητα των κυττάρων να διορθώνουν φθορές του DNA που προκαλούνται από το κάπνισμα. Το p53, ειδικότερα, δρα ως ένας παράγων μεταγραφής στον έλεγχο της φάσεως G1 της αποπτώσεως ή προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου, επιτρέποντας στο κύτταρο να διορθώνει τις βλάβες του  DNA ή να ωθεί το κύταρο σε απόπτωση, αν έχει ήδη υποστεί ανήκεστη βλάβη. H επιδημιολογία του ΠΚ βαίνει μειούμενη από τα τέλη του 20ου αιώνα στις Δυτικές Χώρες. Άλλη μια φορά υπογραμμίζεται ότι η επίτωση του ΠΚ συνδέεται με το κάπνισμα κι έχει ανανγνωριστεί ότι τόσο η αύξηση, όσο και η μείωση της επιπτώσεώς του παραλληλίζεται στενά με την κατανάλωση καπνού που σημειώθηκε μερικές δεκαετίες προηγούμενα. Οι θετικές εξελίξεις στη διαμόρφωση διαγνωστικών και θεραπευτικών τεχνικών έχουν επιβρδυθνθεί τα τελευταία χρόνια, λόγω της αινιγματικής, σε ακόμη πολλούς τομείς, παθογένειας του ΠΚ, όσο κι αν πλησιάζουμε σε μια νέα εποχή μοριακής θεραπείας, δυστυχώς, αναγνωρίζεται ότι η κοινωνία εισέρχεται σ΄ένα ακόμη πιό καταστροφικό κύμα ΠΚ, που αναμένεται να καταγραφεί στις αναπτυσσόμενες χώρες της ανατολικής Ευρώπης και Ασίας.
Η αναγνώριση του καρκίνου του πνεύμονος εξαρτάται από την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων. Είναι επιθυμητή η πρώιμη διάγνωση, αλλά δεν υπάρχουν κατάλληλες διαγνωστικές δοκιμασίες στο επίπεδο του προσυμπτωματικού ελέγχου. Η αναγνώριση των συμπτωμάτων και σημείων είναι το σημαντικό πρώτο βήμα για την τεκμηρίωση της διαγνώσεως, τη σταδιοποίηση και παρέχουν πληροφορίες της προγνώσεως, αλλά τα συμπτώματα είναι μη ειδικά και τα σημεία μη καθοριστικά. Η ακτινογραφία θώρακος και η κυτταρολογική εξέταση πτυέλων έχουν αποδειχθεί αποδοτικές μέθοδοι για την πρώιμη αναγώριση του καρκίνου, αν και δεν έχουν επίδραση στην μείωση των θανάτων από καρκίνο πνεύμονος. Τεχνολογικές πρόοδοι στην αξονική τομογραφία έχουν εξασφαλίσει ικανοποιητικό έλεγχο ολοκλήρου του θώρακος σε διάστημα <15 sec, και με ένα μόνο κράτημα της αναπνοής.  Αυτυχώς, ο καρκίνος του πνεύμονος αναγνωρίζεται στα όψιμα στάδια της φυσικής του διαδρομής, έτσι, ώστε, ίαση σπάνια μπορεί να επιτευχθεί. Επιπλέον, η κλινική εμφάνιση του καρκίνου του πνεύμονος έχει δύο τρωτά σημεία: πρώτον, η ανατομία του θώρακος επιτρέπει στον αναπτυσσόμενο όγκο να λάβει ικανές διαστάσεις, πριν καταστεί κλινικά ορατός, και, δεύτερον, τα συμπτώματα ακόμη και μετά την εμφάνισή τους είναι μη ειδικά (π.χ., βήχας). Το πνευμονικό παρέγχυμα και ο σπλαγχνικός υπεζωκός τελούν υπό τον έλεγχο ινών C που προωθούν μόνο αισθητικότητα τάσεως έτσι, ώστε οι ενδοθωρακικές βλάβες παραμένουν σιωπηρές, ενόσω δεν υπάρχουν ίνες πόνου στους πνεύμονες. Ο χρόνος διπλασιασμού του καρκίνου του πνεύμονος κυμαίνεται από 32 ημέρες στην περίπτωση του μικροκυτταρικού καρκίνου ως τις 161 ημέρες για το αδενοκαρκίνωμα (►).

Ο καρκίνος του πνεύμονος εμφανίζεται με τρεις τρόπους στα ακτινολογικά Εργαστήρια. 1ον, στην απλή ακτινογραφία θώρακος ασθενούς με συμπτώματα, 2ον, επί μιας αξονικής τομογραφίας που παρηγγέλθη για άλλον λόγο, π.χ., για τον έλεγχο αποτιτανώσεων των στεφανιαίαων, ή επί CT άνω κοιλίας, κατά την οποία ελήφθηκαν και μερικές θωρακικές τομές. 3ον, με προσυμπτωματικό έλεγχο ατόμων σε υψηλό κίνδυνο.

► βρογχογενές καρκίνωμα

όλες οι περιπτώσεις "πνευμονίας" ενηλίκων, πρέπει να παρακολουθούνται μέχρι πλήρους λύσεώς τους, προς αποκλεισμό παρουσίας ενδοβρογχικής βλάβης, όπως ο ενδοβρογχικός όγκος, που μπορεί να την προκάλεσε. Ιδιαίτερα, εάν πρόκειται περί πνευμονιτιδικής υποτροπής.

βιβλιογραφία
1. (1986) IARC monographs on the evaluation of the carcinogenic
risk of chemicals to humans. In: Tobacco Smoking, vol. 38. Lyons:
World Health Organisation, IARC.
2. (2002) WHO atlas maps global tobacco epidemic. Public Health
Report 117: 479.
3. (2003) Cancer Facts and Figures 2003, Surveillance Research.
American Cancer Society.
4. Dragnev KH, Stover D, and Dmitrovsky E (2003) Lung cancer
prevention: the guidelines. Chest 123: 60S–71S.
5. Etzel CJ, Amos CI, and Spitz MR (2003) Risk for smoking-related
cancer among relatives of lung cancer patients. Cancer Research
63: 8531–8535.
6. Fong KM and Minna JD (2002) Molecular biology of lung cancer:
clinical implications. Clinics in Chest Medicine 23: 83–101.
7. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. (2003) Test performance
of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with nonsmall-cell lung cancer: a meta-analysis. Annals of Internal Medicine 139: 879–892.
8. Greenberg AK, Yee H, and Rom WN (2002) Preneoplastic lesions
of the lung. Respiratory Research 3: 20.
9. Henschke CI, Yankelevitz DF, McCauley DI, et al. (2003) Guidelines
for the use of spiral computed tomography in screening for lung cancer. The European Respiratory Journal Supplement 39:45s–51s.
10. Lam S, Lam B, and Petty TL (2001) Early detection for lung cancer.
New tools for casefinding. Canadian Family Physician 47: 537–544.
11. Mackay J (1998) The global tobacco epidemic. The next 25 years.
Public Health Report 113: 14–21.
12. Minna JD, Gazdar AF, Sprang SR, and Herz J (2004) Cancer. A
bull’s eye for targeted lung cancer therapy. Science 304: 1458–
1461.
13. Mountain CF (1997) Revisions in the International System for
Staging Lung Cancer. Chest 111(6): 1710–1717.
14. Phillips DH (2002) Smoking-related DNA and protein adducts in
human tissues. Carcinogenesis 23: 1979–2004.
15. Travis WD (2002) Pathology of lung cancer. Clinics in Chest
Medicine 23: 65–81.