ΙΙI

Τα διακριτικά χαρακτηριστικά της ευθανασίας, έναντι άλλων μορφών επιδιωγμένου θανάτου, όπως η ανθρωποκτονία, η αυτοκτονία, η αυτοθυσία και η εκτέλεση θανατικής καταδίκης, είναι η επίμονη απαίτηση του πάσχοντος να τερματίσει τη ζωή του, επιλέγοντας μια μορφή ευθανασίας που, για το λόγο αυτό αποκαλείται εκούσια ευθανασία και η συνδρομή ετέρου ατόμου, την οποία μπορεί να ζητήσει και να λάβει, όταν λόγοι ανικανότητας καθιστούν την, με ίδια μέσα, πραγματοποίησή της αδύνατη. Η εκούσια ευθανασία προϋποθέτει την αβίαστη λήψη πρωτοβουλίας του ασθενούς και, επομένως, ομοιάζει με την αυτοκτονία, από την οποία διακρίνεται, μόνο από το γεγονός ότι ο τερματισμός της ζωής του ασθενούς συντελείται με βοήθεια από δεύτερο άτομο, συνήθως τον θεράποντα ή άλλον ιατρό.

Αν η ευθανασία είναι απότοκη ιατρικής δράσεως, π.χ., προκαλείται με τη χορήγηση θανατηφόρου σκευάσματος, άλλου φαρμάκου σε τοξικές δράσεις  ή εφαρμογή άλλης μεθόδου, που προκαλεί ευθέως τον θάνατο του ασθενούς, ονομάζεται ενεργητική, σε αντιδιαστολή με την παθητική μορφή ευθανασίας, που είναι απότοκη ιατρικής αδράνειας και μη λήψεως μέτρων εκ μέρους του ιατρού, για τη διάσωση του ασθενούς. Η με ιατρική συνδρομή εκούσια ευθανασία ονομάζεται, επίσης, υποβοηθούμενη από ιατρό ευθανασία ή ιατρική συνδρομή στον εκούσιο θάνατο του ασθενούς, όταν, όπως συμβαίνει τις περισσότερες φορές, "βοηθός" στο τερματισμό της ζωής του ασθενούς αναλαμβάνει ο θεράπων ή άλλος ιατρός. Στο σημείο αυτό, μπορούμε να παρατηρήσουμε ότι το κοινό, μεταξύ τους, αίτιο (:η αναστολή περαιτέρω ιατρικής δράσεως, λόγω εξαντλήσεως των επιστημονικών δυνατοτήτων), ο τελικός κοινός σκοπός (:η μη διατήρηση της ζωής) και η κοινή, ευγενών προθέσεων, ανθρωπιστική απόκριση του ιατρού, καθιστά τις δύο μορφές δυσδιάκριτες και, από ηθικής απόψεως, ουσιαστικά, αδιάφορες. Έτσι, η διάκριση αυτή, παρά τη διάχυτη αποδοχή της, είναι πολύ ασαφής και βασίζεται στην πρόθεση αναγνωρίσεως της παθητικής ευθανασίας ως υποταγής στη δύναμη της φύσης και όχι ως επινοημένης μορφής ανθρωποκτονίας [13], υπό οποιαδήποτε δικαιολόγηση. Ανεξάρτητα της περιγραφής της, ως θετική ενέργεια, στην περίπτωση της ενεργητικής ευθανασίας ή παραλείψεως ενέργειας, στην περίπτωση της παθητικής, είναι ζήτημα εμπράγματης μεθόδου και στερείται βαθύτερης σπουδαιότητας, αν και διασφαλίζει τον ψυχικό εφησυχασμό ή, ακόμη και την φυσική ελευθερία του ιατρού.

Ας υποθέσουμε την περίπτωση της εσκεμμένης βραδείας προσαγωγής στο θάλαμο ανανήψεως του ασθενούς, που έχει κριθεί ως "not for resuscitation" σε αντιδιαστολή με την αποσύνδεση του αναπνευστήρα που διατηρεί στη ζωή ένα ασθενή, που αλλιώς θα εξέπνεε αμέσως, με την περίπτωση της μη άμεσης αντικαταστάσεως της οβίδας οξυγόνου μετά την εκκένωσή της. Τι περιπτώσεις ευθανασίας είναι αυτές, ενεργητικής ή παθητικής; τουλάχιστον από ηθικής απόψεως, θεωρείται χειρότερο να σκοτώνεις ένα ασθενή, παρά να τον αφήνεις να πεθάνει. Στο σημείο αυτό εγείρεται ένα ζήτημα ουσίας, που αποτελεί καθημερινό κλινικό προβληματισμό: πότε ο ιατρός κλείνει τον αναπνευστήρα στον ασθενή του; Αλλά, ακόμη συχνότερα προβάλλει το βασανιστικό ερώτημα της εντοπίσεως της χρονικής στιγμήα, μετά την οποία ο ιατρός αρχίζει να αποσύρει τις ιατρικές αγωγές που κάθε άλλο παρά ποιότητα παρέχουν στη διαβίωση του ασθενούς του και να αποφεύγει τις χορηγήσεις χημειοθεραπειών, ακτινοθεραπείας κλπ., πότε δηλαδή, ο ιατρός στρέφεται πλέον στη λήψη πρωτοβουλιών που αποσκοπούν στην καλύτερη προετοιμασία του ασθενούς για τον επερχόμενο θάνατο. Στο κεφάλαιο 11, Ι, έχουμε δεχτεί ότι ο εγκεφαλικός θάνατος, κατάλληλα και με επάρκεια διαγνωσμένος, παριστά το κριτικό σημείο στο οποίο ορίζεται ο ανθρώπινος θάνατος. 

Θα μπορούσε, βέβαια να υποστηριχθεί ότι και η μη λήψη μέτρων διασώσεως της ζωής αποτελεί, επίσης, μια ενέργεια και ότι, ακόμη περισσότερο, η εγκατάλειψη του ασθενούς στη θανατηφόρο φυσική εξέλιξη της παθήσεώς του είναι ακριβώς το ίδιο με τη χορήγηση θανατηφόρου δόσεως φαρμάκου, εφόσον κατατείνουν αποφασιστικά στη μη διατήρηση της ζωής. Και στις δύο περιπτώσεις, ο ιατρός γνωρίζει ότι έχει επιτρέψει (ή έχει προκαλέσει) την ανεξέλεγκτη δράση ενός θανατηφόρου παράγοντα (: τη φυσική εξέλιξη της θανατηφόρου παθήσεως ή την τοξική δράση του φαρμάκου), με την συναίνεση του ασθενούς ή και χωρίς αυτήν. Και στις δύο περιπτώσεις το κίνητρο είναι το ίδιο, οι επιδιωκόμενες συνέπειες της πράξεως πλήρως εμφανείς, οι συνθήκες υπό τις οποίες τελείται ταυτόσημες (: νοσοκομείο, κρεματόριο ή κλινική ευθανασίας) και ο σκοπός που η πράξη εμπεριέχει, ταυτόσημος (:τη μη διατήρηση της ζωής). Αυτό στο οποίο διαφέρουν μεταξύ τους οι δύο μορφές είναι η μεθοδολογία που ακολουθείται, αλλά ως τεχνικό ζήτημα δεν μπορεί να έχει επίπτωση στην ηθική της αξιολόγηση. Η περίπτωση, μάλιστα, της εγκαταλείψεως του ασθενούς στην ανεξέλεγκτη εξέλιξη της θανατηφόρου παθήσεώς του, αποτελεί δείγμα αήθους και εξωμότου  ιατρικής συμπεριφοράς, ακόμη και συγκριτικά με την εφαρμογή ενεργητικής ευθανασίας, επειδή και σ΄αυτήν την περίπτωση, ο ασθενής καταλήγει με την ίδια βεβαιότητα, αλλά υπό σημαντικά δυσμενέστερες συνθήκες, παρατεταμένης διάρκειας αφόρητων πόνων, έρμαιος και αβοήθητος στη φυσική εξέλιξη της θανατηφόρου "αρπακτικής" παθήσεώς του, που καταστρέφει το ένα μετά το άλλο τα όργανά του, όπως του άτυχου Φιλοκτήτη, "που εγκαταλείφθηκε από τους Αχαιούς στη Λήμνο, ευάλωτος σε φοβερούς πόνους".

Ένα επιχείρημα συνδρομητικό της άποψης που υποστηρίζει τη νομοθεσία για την ενεργητική ευθανασία είναι η φερόμενη [κεφ. 12,Ι] αντιστοιχία της με την αυτοκτονία. Οι υποστηρικτές παρατηρούν ότι εφ΄όσον δεν διώκεται η αυτοκτονία ή η απόπειρα αυτοκτονίας αναγνωρίζεται από το νόμο η ευχέρεια ενός ατόμου να αφαιρέσει τη ζωή του, τότε γιατί δεν είναι νόμιμο να το κάνει με τη συνδρομή τρίτου και μάλιστα ειδικού –δηλαδή του ιατρού του- που θα γίνει υπό όρους ανωδυνίας. Η απόλυτη προστασία της ζωής ως υποχρέωση κάθε πολιτείας προβάλλει ως υπερατομική επιταγή που καλύπτει και τον ίδιο τον φορέα του έννομου αγαθού. Υποστηρίζεται δηλαδή ότι το άτομο δεν δικαιούται να παραιτηθεί από το δικαίωμά του στη ζωή, καθώς η έννομη τάξη έχει η ίδια συμφέρον να διατηρηθεί αυτό το αγαθό, ακόμη και ενάντια στη βούληση του φορέα του αγαθού. Συνάγεται, δηλαδή, ότι ο άνθρωπος έχει νομική υποχρέωση έναντι του εαυτού του, των άλλων και του κράτους, όπως προηγούμενα είχε υποχρέωση έναντι του Θεού, να μην καταστρέφει τη ζωή του. Το άτομο διαχειρίζεται, αλλά δεν ορίζει τη βιολογική και σωματική του υπόσταση η οποία, σε τελική ανάλυση, ανήκει στην έννομη τάξη. Επομένως, η ευθανασία, η αυτοκτονία ή απόπειρα αυτοκτονίας συνιστά αθέτηση της υποχρεώσεώς του αυτής.

Παλαιότερα, τόσο η αυτοκτονία, όσο και η απόπειρα αυτοκτονίας δεν ήταν πράξεις ποινικά αδιάφορες [179]. Τόσο στην αρχαιότητα, όσο και στα νεότερα χριστιανικά χρόνια, η απόπειρα αυτοκτονίας, ακόμη και εφόσον είχε επιτυχή έκβαση, τιμωρούταν με ποινή επιβαλλόμενη πάνω στο σώμα του νεκρού, στη δε περίπτωση της απόπειρας με ποινές φυλακίσεως, καταναγκαστικών έργων και εξορίας. Ωστόσο, με το πέρασμα των αιώνων φτάσαμε στην πλήρη αποποινικοποίηση, τόσο της αυτοκτονίας, όσο και της απόπειρας ως μορφών εγκληματικής συμπεριφοράς. Η αυτοκτονία, από την στιγμή που δεν θίγει τα έννομα αγαθά τρίτου ατόμου, και στρέφεται αποκλειστικά κατά της ιδιωτικής ζωής αυτού που αυτοπροσβάλλεται δεν μπορεί να αναχθεί σε ποινικά διώξιμη πράξη βάσει της αντίληψης που διέπει το ποινικό μας σύστημα για το άδικο. Στο ποινικό δίκαιο, άδικη πράξη θεωρείται ό,τι συνιστά οποιαδήποτε ενέργεια ατόμου, εξωτερικά αντιληπτή, που στρέφεται κατά άλλου, προσβάλλει, δηλαδή, έννομα αγαθά τρίτου. Η αυτοκτονία δεν αναγράφεται υπό των νεοτέρων νομοθεσιών "μεταξύ των τιμωρητέων πράξεων θεωρηθέντος ότι δικαιούται έκαστος, να διαθέτει ελευθέρως την ιδίαν εαυτού ζωήν". Εν τούτοις, η άποψη που επικρατεί στη θεωρία, υποστηρίζει ότι η συμπεριφορά του αυτόχειρα είναι άδικη πράξη, που όμως δεν τιμωρείται λόγω του άσκοπου χαρακτήρα της ποινής. Τι νόημα έχει να τιμωρήσεις κάποιον, που είναι ήδη νεκρός ή κάποιον που έχει αποπειραθεί να πεθάνει και ο οποίος δεν υπολογίζει τον θάνατο από τη στιγμή που προβαίνει σε μια τέτοια ενέργεια, και την οποία υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να επαναλάβει. Έτσι, καταλήγουμε ότι πράξεις αυτοπροσβολής, πράξεις δηλαδή όπου το υποκείμενο ταυτίζεται με το αντικείμενο της προσβολής να μην τιμωρούνται. Η αυτοπροσβολή δεν πρέπει να εντάσσεται μέσα στα κανονιστικά όρια της φυσικής ελευθερίας, επειδή αφορά τη δημόσια εικόνα κι έκφραση του ατόμου και, κατά κύριο λόγο, επηρεάζει άμεσα τη ζωή οικείων και τρίτων. Επιπλέον, η αυτοπροσβολή δεν εξυπηρετεί το παναθρώπινο αίτημα της διαιωνίσεως του είδους (κεφ. 12, VIII) και συνιστά προσβολή των συμφερόντων της ανθρώπινης κοινωνίας.

Ένα από τα ισχυρότερα επιχειρήματα, που εξακολουθούν να προβάλλονται υπέρ της ευθανασίας είναι η ταπεινωτική εξάρτηση και ανικανότητα, αλλά, κυρίως, η απαλλαγή του ασθενούς από τον ανυπόφορο πόνο, ακόμη και ενόσω γνωρίζουμε ότι ο αριθμός των διενεργούμενων ευθανασιών είναι πολύ μεγαλύτερος από τον αριθμό των περιπτώσεων, όπου ο έλεγχος του πόνου είναι, πραγματικά, αδύνατος. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι εκείνο, που οδηγεί τους βαριά πάσχοντες από ανίατες παθήσεις ασθενείς στην επιλογή του τερματισμού της ζωής τους, δεν είναι ο ακατάληκτος πόνος, όσο είναι η απουσία της ανθρώπινης επαφής, η χαλάρωση των οικογενειακών δεσμών, η αντιμετώπιση του ασθενούς ως ανθρώπινου όντος και όχι ως ιατρικού περιστατικού, του οποίου η περιγραφή ως πάσχοντος ολοκληρώνεται μόνο με την αναφορά στην εκτροπή  μερικών από τις ελεγχόμενες  βιολογικές του παραμέτρους (βλ. κεφ. 4,ΙΙΙ). Είναι, ακόμη, το γεγονός ότι ο σύγχρονος άνθρωπος, απεχθάνεται τον πόνο και αγνοεί την τρομακτικότητα του θανάτου: επίκτητα χαρακτηριστικά που έλαβε από τη θητεία του στην αγοραία του κοινωνία. Οι απολογητές της εκούσιας, ενεργητικής ευθανασίας ισχυρίζονται ότι σε περιπτώσεις, στις οποίες δεν υπάρχει εύλογη προσδοκία ανανήψεως, η κοινή αίσθηση και τα συναισθήματα συμπόνιας επιβάλλουν τη διάθεση κάθε μέσου διευκολύνσεως των ασθενών, προς την κατεύθυνση της απαλλαγής τους από την παρατεταμένο και ανώφελο  βασανισμό. Ο Kohl, μάλιστα, ταυτίζει την ευθανασία με ένα είδος φιλεύσπλαχνης θεραπείας, εφ όσον συνεπάγεται την άρση των δεινών του ασθενούς. Πιστεύει ότι η ευθανασία –και όχι μόνο η εκούσια, αλλά, σε μερικές περιπτώσεις και η ακούσια- είναι μια πράξη γενναιοδωρίας, μια ευεργεσία,  "beneficent  euthanasia", που πρέπει να υποχρεώνεται η κοινωνία να τη διευκολύνει[1].

Οι θιασώτες της ευθανασίας ισχυρίζονται ότι κάθε άτομο που έχει την ικανότητα να παίρνει αποφάσεις και δεν έχει βαριά ψυχική πάθηση, είναι ψυχοδιανοητικά εναργές κι ελέγχει το σώμα του, μπορεί και πρέπει να  επιλέγει ελεύθερα το πότε, πως και με ποιο τρόπο θέλει να πεθάνει, καθώς μάλιστα αυτό δεν θίγει τα δικαιώματα άλλου ανθρώπου. Αναφορικά με το αίτημα νομιμοποιήσεως, η μόνη προϋπόθεση που πρέπει να λαμβάνεται υπ΄ όψη είναι η επιθυμία του ασθενούς, η δυνατότητα να την εκφράζει και η ελευθερία της επιλογής του άμεσου τερματισμού της ζωής του, που βασίζεται στην προσωπική του εκτίμηση των συνθηκών διαβιώσεως, όπως αυτές τροποποιούνται από το φάσμα του πόνου, του φόβου, της εξαρτήσεως ή άλλων λόγων. Ισχυρίζονται ότι σε περιπτώσεις, στις οποίες δεν υπάρχει εύλογη προσδοκία ανανήψεως, η κοινή αίσθηση και τα συναισθήματα συμπόνιας επιβάλλουν τη διάθεση κάθε μέσου διευκολύνσεως των ασθενών, προς την κατεύθυνση της απαλλαγής τους από την παρατεταμένο και ανώφελο  βασανισμό. Καθώς, προσθέτουν, η επανάπαυση στην παθητική ευθανασία δεν εγγυάται ένα ταχύ και ανώδυνο θάνατο, εάν επιτρεπόταν η ενεργητική εθελοντική ευθανασία, οι γιατροί θα μπορούσαν να συμμορφωθούν με την απαίτηση του ασθενούς και να του χορηγήσουν έναν ανώδυνο, σύντομο θάνατο.

Υπάρχει η τάση να ενισχυθεί η πεποίθηση ότι η παθητική ευθανασία -μέσω της ανακλήσεως των εφαρμοζομένων τεχνητών μέσων παρατάσεως της ζωής ή της διακοπής της θεραπείας ή μη ενάρξεως κάποιου θεραπευτικού προγράμματος-  μπορεί να τύχει ηθικής αποδοχής, επειδή δεν αναλαμβάνονται δράσεις, που αποσκοπούν στην τεχνητή παράταση της ζωής ή στον πρώιμο τερματισμό της και ο ασθενής αφήνεται μόνος του να καταλήξει, ενώ η ενεργητική ευθανασία δεν είναι, επειδή προϋποθέτει μια θετική ενέργεια θανατώσεως. Να νομιμοποιηθεί, δηλαδή, η παθητική ευθανασία και να μην εκλαμβάνεται ως αδράνεια ή αμέλεια του ιατρού, πράγμα το οποίο –αναμφισβήτητα- θα συνιστούσε κακή ιατρική πρακτική και θα επέσυρε τον έλεγχο του ιατρού για παράβαση καθήκοντος, ο οποίος δεν δύναται ούτε να αμελεί ούτε να ολιγωρεί ούτε να αρνείται την ιατρική του συνδρομή στον πάσχοντα, αλλά ως συνειδητή επιλογή, σε περιπτώσεις όπου οι θεραπευτικές δυνατότητες έχουν εξαντληθεί και κάθε περαιτέρω δράση συνεπάγεται μόνο παράταση της αγωνίας του ασθενούς και κατανάλωση οικονομικών και συναισθηματικών αποθεμάτων. Παρ΄όλα αυτά η σημασία μιας πράξης εξαρτάται από τις συνέπειές της και όχι από το λεξιλόγιο που χρησιμοποιήθηκε για να ορισθεί: Το κίνητρο και το αποτέλεσμα της παθητικής ευθανασίας είναι ο τερματισμός της ζωής του ασθενούς, που τελέστηκε με τη συγκεκριμένη συμπεριφορά του ιατρού, ο οποίος, εν τούτοις, εξακολουθεί να ενεργεί "επ΄ωφελείη καμνόντων".

Η παθητική εκούσια ευθανασία γίνεται ευχερέστερα ανεκτή, από την ενεργητική π.χ., ευθανασία, επειδή καλύπτεται από το δικαίωμα του ασθενούς να αρνηθεί προτεινόμενη θεραπεία. Στην περίπτωση της ενεργητικής ευθανασίας, ο θάνατος του ασθενούς είναι άμεσο αποτέλεσμα της πράξεως του ιατρού, ο οποίος μπορεί να έπραξε υποκινούμενος από την επιστημονική εκτίμηση "της ανώφελης συνεχίσεως θεραπευτικών προσπαθειών", η σχέση αιτίου-αποτελέσματος είναι προφανής και αξιολογικό κριτήριο της πράξεως είναι μόνο το κίνητρο και ο σκοπός του ιατρού, ο οποίος προέβη σ΄αυτή υπό το κράτος της περίσσειας του ανθρώπινου πόνου και της επίμονης απαιτήσεως του ασθενούς, εμφορούμενος από ανθρωπιστικά συναισθήματα συμπόνιας έναντι του ασθενούς του. Στην περίπτωση της παθητικής ευθανασίας, η σχέση αιτίου- αιτιατού λανθάνει, επειδή, κατά αυτήν, ως αιτία θανάτου μπορεί να θεωρηθεί, και συνήθως θεωρείται, η ανεξέλεγκτη φυσική πορεία της παθήσεως, που οδηγεί στην διαδοχική κάμψη του ενός μετά το άλλο των οργάνων του ασθενούς που επιφέρουν τελικά το θάνατό του, μετά επώδυνη διαδρομή και βασανιστική πορεία. Και στην περίπτωση αυτή, το σκοπούμενο είναι ο θάνατος του ασθενούς, ο οποίος ούτε επισπεύδεται ούτε επιβραδύνεται, αλλά και δεν καταλογίζεται στον ιατρό, ο οποίος δεν κατατρύχεται από συνειδησιακά προβλήματα και δεν απειλείται η συναισθηματική και προσωπική του ηρεμία, δεν συγκεντρώνει την κοινωνική καχυποψία και δε σύρεται σε απολογίες και ανακρίσεις. Στη σύγχρονη ιατρική, η παθητική ευθανασία έχει καταστεί ανεκτή από, προοδευτικά, ευρύτερη ομάδα ιατρών, οι οποίοι δέχονται προτροπές από τις επαγγελματικές οργανώσεις τους, που συσκεπτόμενες "σε συνεδριακές διοργανώσεις",  καταλήγουν ότι μέλημα του ιατρού είναι να φροντίζει, ώστε ο ασθενής να μην ταλαιπωρείται άδικα, όταν το τέλος του είναι δεδομένο και αναπόφευκτο ούτε να γίνεται αντικείμενο "ηρωικών προσπαθειών", ενόσω είναι αδιαμφισβήτητο ότι η μη φυσική διατήρηση ζωτικών παραμέτρων θα προκαλέσει μόνο πόνο και ταλαιπωρία στον ασθενή, χωρίς χειροπιαστό και προβλέψιμο όφελος. Οι ιατροί φαίνεται ότι έχουν την τάση να υποχωρούν μπροστά στο θάνατο και εξαφανίζονται από το κρεβάτι του μελλοθάνατου, ως εάν η αντίστασή τους στο θάνατο μπορούσε, ακόμη και σήμερα, να "θεωρηθεί ματαιοδοξία που εξοργίζει τους θεούς", ενώ πρέπει να παραμείνουν εκεί και να κάνουν την εμπειρία του θανάτου, όσο γίνεται λιγότερο επώδυνη για τον ασθενή και τους οικείους του. Είναι, βέβαια, γνωστό ότι η επιστήμη στερείται σταθερών και αλάνθαστων κριτηρίων για να ορίσει την κατάσταση του ασθενούς ως οριστικά "διαφεύγουσα των δυνατοτήτων" της, εφόσον η χρήση παρομοίων κριτηρίων, συχνά οδήγησαν σε πλάνη, που όπως αποδεικνύει η καθημερινή πράξη και η κλινική εμπειρία. Η οδυνηρότητα της αρρώστιας είναι συνέπεια της οργανικής κάμψεως που αυτή, η ίδια προκαλεί, των αντιδράσεων του οργανισμού, που –δυστυχώς- κάποτε εμφανίζονται δυσανάλογα υπερβολικές σχετικά με το παθολογικό αίτιο, που τις προκάλεσε και, φυσικά, των αναπηριών που καταλείπει και όχι των διαγνωστικών χειρισμών ή των θεραπευτικών προσπαθειών. Η διακοπή του θεραπευτικού προγράμματος και των προσπαθειών αποκαταστάσεως δε συμβάλλει στην ανακούφιση του ασθενούς από τους πόνους και τις ταπεινώσεις, δεν είναι συμβατή με την αρχή της συνηγορίας υπέρ του ασθενούς, συνιστά αρνητική εφαρμογή του δόγματος της διπλής συνέπειας κι έχει απροκάλυπτη οικονομική προοπτική. Επιπλέον, παρέχεται στο ιατρικό σώμα η δεσποτική δυνατότητα "διαλογής" μεταξύ των ασθενών, ποιους θα "αναλάβουν" για θεραπεία και ποιους θα εγκαταλείψουν στην ανεξέλεγκτη πορεία της θανατηφόρου αρρώστιας τους. Αποκτούν, έτσι, ένα κρίσιμο και καθοριστικό προνόμιο, έναντι του οποίου χαρακτηριστικές, ιδίως, ομάδες της κοινωνίας –υπερήλικες, άποροι, οικονομικοί μετανάστες- τίθεται σε θέση υπαγωγής, καθώς διευκολύνει προθέσεις διακριτικής διαμεταχειρίσεως.

Η τάση διακοπής των προσπαθειών διατήρησης του ασθενούς στη ζωή, αποσύροντας όλα τα μηχανικά ή άλλα μέσα, ώστε να παραδοθεί ο ασθενής στη φυσική εξέλιξη της αρρώστιας του φαίνεται ότι, προοδευτικά, κερδίζει έδαφος στις ιατρικές συνειδήσεις, δεδομένης και της αυξήσεως της συχνότητας, που ο ιατρός ευρίσκεται προ παρομοίων διλημματικών περιπτώσεων, ιδίως κατά τα τελευταία χρόνια με τη διάδοση των ΜΕΘ και την αύξηση των επιχειρησιακών τους δυνατοτήτων, αλλά και της αλλοιώσεως της ιατρικής τέχνης από την παρείσφρηση αντιλήψεων οικονομικής διαχειρίσεως της υγείας (βλ., επίσης κεφ. 2, III). Προ του ενδεχομένου της ανοχής έναντι ενδεχομένων παθητικής ευθανασίας, οι θιασώτες της ενεργητικής εκούσιας ευθανασίας υποστηρίζουν ότι έτσι αναπτύσσεται νομική ασυνέπεια [77]. Συγκεκριμένα, αποτελεί αίτημα μερικών φιλοσόφων και θεωρητικών της ηθικής [46] ότι δεν πρέπει να αναγνωρίζεται ηθική διαφορά μεταξύ της παθητικής ευθανασίας (: της εγκαταλείψεως του σε τελικό στάδιο ευρισκομένου ασθενούς να πεθάνει) από την ενεργητική ευθανασία (: τη θανάτωση του ασθενούς), εφ΄ όσον και οι δύο πρακτικές αφορούν την εκ προθέσεως θανάτωση, η μια με την πρακτική της παραλείψεως πράξεως, ενώ η άλλη με την εκτέλεση πράξεως. Επιπλέον, επειδή όλοι οι σε τελικά στάδια ασθενείς ή οι πάσχοντες από ανίατα νοσήματα δεν εξαρτώνται από διάφορα μέσα υποστηρίξεως της ζωής δεν έχουν όλοι την επιλογή της επισπεύσεως του θανάτου τους, με την άρνηση μιας θεραπευτικής αγωγής, εκτός πιθανόν της βασανιστικής επιλογής αυτοστερήσεως τροφής και υγρών. Θα μπορούσε, επομένως, να εγερθεί η ένσταση ότι ο παρών νόμος περί ευθανασίας είναι άδικος και διακριτικός, επειδή δεν παρέχει σε όλους τους ασθενείς τις ίδιες ευκαιρίες χρήσεως ενός δικαιώματος. Οι απολογητές της ενεργητικής ευθανασίας διατείνονται ότι είναι άδικο να επιτρέπεται, έστω και σιωπηρά, η παθητική ευθανασία, κατά την οποία ο θάνατος θα προκύψει ως φυσική συνέπεια της ανέλεγκτα εξελισσόμενης θανατηφόρου παθήσεως, ενώ απαγορεύεται η ενεργητική, κατά την οποία η καταστροφική εξέλιξη της παθήσεως έχει αναχαιτισθεί με μηχανήματα και φάρμακα αδιάλειπτα χορηγούμενα, που στρέφεται κατά των ασθενών υπό μηχανική υποστήριξη, ενόσω δεν επιτρέπεται η άρση αυτής της υποστηρίξεως. Αλλά και αντίθετα! Είναι αδικία –λένε οι απολογητές- να επιτραπεί, μόνο, η ενεργητική ευθανασία, καθώς, με τη νομιμοποιήσή της, θα μπορεί μια επιτροπή εμπειρογνωμόνων να αποφασίσει την απόσυρση των υποστηρικτικών μεθοδολογιών, οπότε ο ασθενής θα καταλήξει αμέσως και ανώδυνα, ενώ στην περίπτωση της αφέσεως του ασθενούς στην ανέλεγκτη εξέλιξη της θανατηφόρου παθήσεως, αυτός θα εγκαταλειφθεί για άλλοτε άλλο διάστημα στην απάνθρωπη επικράτεια των βασανιστικών πόνων και του ταπεινωτικού αποσχηματισμού του σώματός του. Καλλιεργείται προοδευτικά η πεποίθηση ότι το είδος αυτό της ευθανασίας πρέπει να ενθαρρύνεται από μια πολιτισμένη κοινωνία και πρέπει οι ιατροί να καλύπτονται νομικά, ώστε να ικανοποιούν το αίτημα [πραγματικό ή εικαζόμενο] του βαρέως πάσχοντος ασθενούς τους.

Έναντι των ισχυρισμών των απολογητών της ενεργητικής ή παθητικής εκούσιας ευθανασίας, σύμφωνα με τις οποίες δεν υπάρχει τίποτε το παράλογο στην υποστήριξή της, οι αρνητές της εκούσιας ευθανασίας διατυπώνουν την ανησυχητική επιφύλαξη ότι, εάν επιτραπεί η εκούσια ευθανασία, η κοινωνία θα εθιστεί στις επιδιωγμένες μορφές θανάτου και θα διολισθήσει, αργότερα, στην αποδοχή και άλλων μορφών ευθανασίας, όπως πχ., είναι η ευγονική ευθανασία και η ακούσια ενεργητική ευθανασία ή, ακόμη και άλλες κοινωνικές μορφές αφαιρέσεως της ζωής, όπως η θανατική ποινή, με την ανάπτυξη κατάλληλης φιλολογίας. Αμέσως μετά την εξοικείωση της κοινής γνώμης και την ενσωμάτωση της ενεργητικής εκούσιας ευθανασίας στις πρακτικές της κοινωνίας, η τελευταία θα αποκλίνει σε μερικές τουλάχιστον μορφές ακούσιας ενεργητικής ευθανασίας, με πρώτους υποψήφιους εκείνους τους άτυχους ασθενείς, που ευρίσκονται σε κατάσταση φυτού, οι οποίοι ουδέποτε επέδειξαν πρόθεση να επιλέξουν ενεργητική εκούσια ευθανασία ή για κάποια νήπια με βαριές δυσμορφίες για τις οποίες η πρόγνωση είναι απελπιστική. Σύμφωνα με την αρχή της διολισθήσεως, μόλις η ευθανασία λάβει το χρίσμα του επιτρεπτού, θα αναχθεί, αμέσως, σε χρησιμότητα και θα λάβει την ποιότητα της ευυποληψίας και, καταλήγοντας, στο τέλος, να περιβληθεί τον μανδύα της αθωότητας, θα γίνει κοινωνικό αγαθό. Σε πόσες πλάνες συμφωνώντας οι άνθρωποι έφτιαξαν νόμους, από τους οποίους ουδέποτε πια απεγκλωβίστηκαν.

Είναι εκπληκτικό, όπως και στο κεφ. 4, ΙΙ,ΙΙΙ επιχειρήθηκε να μελετηθεί, με πόση ευχέρεια η κοινωνία προσαρμόζεται και υιοθετεί αντιλήψεις, ιδέες, συνήθειες, τρόπους, μόδες και πρακτικές, ενσωματώνοντάς τις περισσότερο ως ενστικτώδεις επιλογές, οι οποίες συναρμόζουν την κυρίαρχη γνώμη και τις οποίες αποδέχεται παθητικά και αδιάφορα, "επειδή έτσι συμβαίνει να είναι", παρά ως νηφάλιες και κατασταλαγμένες αποφάνσεις της και παγιωμένες πεποιθήσεις της. Όπως ο Νίτσε έχει σημειώσει[2], οι περισσότεροι άνθρωποι δεν το βρίσκουν αξιοκαταφρόνητο να πιστεύουνε το ένα ή το άλλο και να ενεργούν ανάλογα, χωρίς να ζυγιάζουν τα υπέρ και τα κατά, χωρίς να έχουν αποκτήσει ασφαλή συνείδηση για τους υπέρτατους λόγους, ένεκα των οποίων επιδίδονται σε συγκεκριμένες ενέργειες, αλλά και χωρίς ούτε καν να έχουν κάνει τον κόπο να πληροφορηθούν αυτούς τους λόγους, εμπιστευόμενοι τις διακηρύξεις της κατάλληλα διαπαιδαγωγημένης κυρίαρχης γνώμης (βλ. κεφ. 2,ΙΙ). Τις πραγματικές συνέπειες των επιπόλαιων επιλογών της, η κοινωνία υφίσταται όταν συντρέξουν οι κατάλληλες συγκυρίες, οπότε συνειδητοποιεί και το πραγματικό τους νόημα. Ως πρόσφατο παράδειγμα μπορεί να αναφερθεί το γεγονός ότι, μετά την τηλεοπτική επίδειξη του απαγχονισμού του Σαντάμ, σημειώθηκε μια έξαρση απαγχονισμών, ιδίως μεταξύ των νέων, που είναι περισσότερο επιρρεπείς σε αγελαίες συμπεριφορές.

Η δυναμική επικινδυνότητα της ευθανασίας –έστω ως συμμόρφωση στην επίμονη και οριστική απόφαση του βαριά πάσχοντος από ανίατη αρρώστια και εξαρτημένου από συσκευές και περιποιήσεις τρίτων ασθενούς- έγκειται στο γεγονός ότι, με την αποδοχή της, καταργείται ο απόλυτος χαρακτήρας της προστασίας της ζωής, ανεξάρτητα από ποιοτικούς χαρακτηρισμούς, που αφορούν τις κοινωνικές ή βιολογικές διαβαθμίσεις του προσώπου. Και αυτό που έχει καθοριστική σημασία δεν είναι οι περιπτωσιακές αφορμές, που κάνουν την ανθρωπότητα να αποφασίζει αυτή ή την άλλη πρακτική της, αλλά τα πραγματικά κίνητρα, που την ωθούν να υιοθετεί ανάρμοστες συμπεριφορές, τις οποίες αιτιολογεί σαν έναν αναγκαίο νόμο, έτσι που να καθιστά το δυσάρεστο θέαμά της χρήσιμο και για αυτό πιο εύληπτο. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία τελευταία, επειδή υπάρχει μεγάλη ανησυχία για τον περιορισμό των πόρων για την υγεία, την κατάρρευση των συστημάτων υγείας, κάτω από το ανυπόφορο βάρος και την προϊούσα αύξηση  του κόστους της περιθάλψεως, ιδίως των χρονίως πασχόντων από ανίατες παθήσεις. Η αύξηση του κόστους της υγείας δεν οφείλεται τόσο στην αύξηση του επιπολασμού των χρονίως πασχόντων, αλλά στην τεράστια αύξηση του κόστους της βιοτεχνολογίας, που ενσωματώθηκε στην ιατρική. Ακόμη και εάν επρόκειτο περί αληθούς αυξήσεως του επιπολασμού των χρόνιων νοσημάτων, το αντίστοιχο κόστος πρέπει να θεωρείται ανελαστικό, επειδή οι χρόνιες παθήσεις είναι είτε απότοκες των δυσμενών χωροβιονομικών συνθηκών, υπό τις οποίες, ζώντας ο κοινωνικός άνθρωπος, δέχεται τις προσβολές τους είτε επειδή η ιατρική, ανήμπορη να μετατρέψει τις χρόνιες παθήσεις σε παροδικές αδιαθεσίες, πλημμυρίζει τα ανεπαρκή και συνωστισμένα ιδρύματα χρόνιων νοσημάτων. Όλες οι περιπτώσεις "μάταιης εφαρμογής θεραπευτικών μέτρων – medical futility)" είναι περιπτώσεις εξαντλήσεως του θεραπευτικού οπλοστασίου της ιατρικής επιστήμης ή των δυνατοτήτων των συστημάτων υγείας, τα οποία, αντί να οργανώνουν υπηρεσίες στη βάση των επιδημιολογικών απαιτήσεων, τις σταθεροποιούν στο ύψος των οικονομικών τους περικοπών. Για τη μείωση του επιπολασμού των χρόνιων νοσημάτων απαιτείται αφενός μεν η λήψη δραστικών μέτρων σε εθνικό και υπερεθνικό επίπεδο για τη βελτίωση των χωροβιονομικών συνθηκών διαβιώσεως και, αφετέρου, επαναχάραξη της πορείας της ιατρικής έρευνας και αναπροσαρμογή των δυνατοτήτων των συστημάτων υγείας, ώστε να μπορούν να ανταποκρίνονται στις πραγματικές ανάγκες της κοινότητας και να παράγουν τις αναγκαίες νοσηλευτικές υπηρεσίες, οι οποίες τελικά ανακουφίζουν, βελτιώνουν ή αποκαθιστούν την υγεία των ασθενών. Η ιατρική έχει να επιδείξει θαυμαστά επιτεύγματα στη διαγνωστική τεχνολογία, την οποία, όμως, δεν παρακολουθούν, στον ίδιο βαθμό, οι θεραπευτικές δυνατότητές της.

Ελλοχεύουν φόβοι ότι όταν αναγνωρισθούν τα οικονομικά οφέλη, που μπορεί να προέλθουν από τη νομιμοποίηση της ενεργητικής εκούσιας ευθανασίας, θα προκληθεί μια ευχερώς διογκούμενη κατηγορία ασθενών, για τους οποίους θα επιτρέπεται -ή θα συνιστάται (;)- η ευθανασία. Παράδειγμα γι αυτό, αναφέρεται το Γερμανικό ολοκαύτωμα, κατά το οποίο εκκαθαρίσθηκαν χιλιάδες άτομα με ψυχικά νοσήματα με το αιτιολογικό "lebenshunwerten" που σημαίνει "αβίωτος βίος, ζωή ανάξια να βιωθεί". Το επιχείρημα αυτό, που απετέλεσε το θεωρητικό στήριγμα του εκτεταμένου εκκαθαριστικού προγράμματος, που βασίστηκε στο Σύνταγμα της Βαϊμάρης, στο οποίο αναγνωριζόταν, ήδη, το δικαίωμα της καταστροφής της αποκαλούμενης ανάξιας να βιωθεί ζωής, υποστηρίχθηκε από τον νομομαθή Binding και τον ψυχίατρο Ηoche, σ΄ένα βιβλίο τους, που δημοσιεύτηκε το 1920 και σχημάτισε την ιατρική σκέψη και την κοινή γνώμη στην προπολεμική Γερμανία, που απέληξε στη γνωστή γενοκτονία.

Οι πολέμιοι της ενεργητικής εκούσιας ευθανασίας ισχυρίζονται ότι οι απάνθρωπες εκτελέσεις των χρονίως πασχόντων, που πραγματοποιήθηκαν στην ναζιστική Γερμανία, άρχισαν από την αποδοχή της ιδέας ότι πράγματι υπάρχει ζωή που δεν αξίζεις να τη ζήσεις. Φυσικά, κάθε Κυβέρνηση, της οποίας τα οικονομικά υγείας δεν πάνε καλά θα σκεφτεί, ακριβώς, να επεκτείνει το μέτρο της ενεργητικής εκούσιας ευθανασίας και σε εκείνους που είναι φυτά, έχουν χάσει κάθε επικοινωνία με το περιβάλλον, αναπνέουν όμως ελεύθερα και οι οποίοι ουδέποτε έδειξαν πρόθεση να υποστούν υποβοηθούμενη ευθανασία ή για κάποια νήπια με βαριές δυσμορφίες, προκειμένου να περιστείλει δαπάνες που μπορούν εκτραπούν σε "αποδοτικότερες" επενδύσεις. Έτσι, όλες οι θανατώσεις αναπήρων και διανοητικά καθυστερημένων "ηθικοποιήθηκαν", με το πρόσχημα ότι θα εξοικονομηθούν πόροι για τα υγειά παιδιά της Γερμανίας. Άλλο, βέβαια, αν η υποκρυπτόμενη επιδίωξη ήταν η τροφοδοσία του εξοπλιστικού της προγράμματος, που επειγόταν να ολοκληρώσει, προκειμένου να κηρύξει το μακελειό του παγκόσμιου πολέμου.

ΙV

Στη βιβλιογραφία, υπάρχει η τάση (ή η σύγχυση) να ταυτίζεται η εκούσια ευθανασία, που εφαρμόζεται μετά από ώριμη, αυτόγνωμη και υποτιθέμενη νηφάλια απόφαση του θεωρούμενου ως ψυχοδιανοητικά επαρκούς και πλήρως ενημερωμένου ασθενούς, με την "ευθανασία με συναίνεση" ή με "εικαζόμενη συναίνεση". Η κυριότερη συνέπεια της συγχύσεως είναι ότι, με το χαρακτηρισμό της συναινετικής ευθανασίας υπάρχει κίνδυνος, κατά λογική προβολή, να θεωρηθεί και η μη συναινετική της μορφή, που, όμως,  συνιστά αυθεντική μορφή ανθρωποκτονίας.

Όπως ήδη προειπώθηκε, η νομική επιστήμη και η μέχρι τώρα συγκομισθείσα νομολογία, με βάση το συνταγματικά καθιερωμένο δικαίωμα κάθε πολίτη [άρα και του αρρώστου] για αυτοδιάθεση και αυτοκαθορισμό, για ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητάς του [αρ 5 παρ 1Σ]  και για σεβασμό στην αξιοπρέπειά του [αρ 2 παρ 1 Σ], σε συνδυασμό με διεθνή νομοθετήματα και δεοντολογικές αρχές, που έχει επικυρώσει και η χώρα μας, καθώς και διατάξεις του εσωτερικού δικαίου, δέχεται ως παραβατική, με αντίστοιχες αστικές και νομικές συνέπειες, κάθε ιατρική, επεμβατική πράξη που διενεργείται χωρίς τη συναίνεση του ασθενούς. Διάφορες συνθήκες και κώδικες[3] με πιο γνωστό τον κώδικα Δικαιωμάτων του ασθενούς της Αμερικανικής Νοσοκομειακής Ένωσης, αναγνωρίζουν στον άρρωστο το δικαίωμα να συμμετέχει στο σχεδιασμό της νοσηλείας του και να αρνείται μια προτεινόμενη θεραπεία, ακόμη και αν, κατά την άσκηση του δικαιώματός του αυτού, ο ασθενής σφάλλει, αρνούμενος τη μοναδική σωτήρια, για την περίπτωσή του, θεραπεία. Οπωσδήποτε όλα τα παραπάνω προϋποθέτουν επαρκή ενημέρωση του ασθενή εκ μέρους των ιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού, εφόσον έχει κατάλληλα και για το σκοπό αυτόν εκπαίδευση. Ήδη από το 1976, η Ελβετική Ακαδημία Ιατρικών Επιστημών αναγνώρισε στα δικαιώματα του βαριά πάσχοντος ασθενούς, το δικαίωμα να αποφασίζει ελεύθερα, το δικαίωμα να είναι επαρκώς πληροφορημένος για την κατάσταση της υγείας του, το δικαίωμα να δέχεται την κατάλληλη φροντίδα και να έχει ευχερή πρόσβαση σε όλα τα μέσα που διαθέτει η ιατρική επιστήμη και το δικαίωμα να μην υποφέρει. Σύμφωνα με το άρθρο 5 της Ευρωπαϊκής Σύμβασης για την προστασία των ανθρωπίνων δικαιωμάτων (ΕΣΔΑ), που έχει υπογράψει και η Ελλάδα στις 4-4-1997 και κύρωσε η Βουλή με το νόμο 2619 της 19-6-1998, η ελεύθερη και μετά από επαρκή ενημέρωση συναίνεση αποτελεί το γενικό κανόνα, που πρέπει να διέπει κάθε μορφής επέμβαση (:προληπτική, διαγνωστική, θεραπευτική). Γενικά, οι απαγορεύσεις του Συντάγματος (7:2) ως προς τις κακώσεις και τις βλάβες της υγείας δεν ισχύουν κατ΄αρχήν, εάν σε αυτές συναινεί ο θιγόμενος, όπως στην περίπτωση ιατρικών επεμβάσεων. Για να μπορέσει η ιατρική επιστήμη και τέχνη να επιτελέσει την κοινωνική της λειτουργία και να αποφευχθούν φαινόμενα βιοδεσποτισμού, σαν και εκείνα που οδήγησαν λίγο πριν την έκρηξη του Β΄παγκοσμίου πολέμου στην παράκαμψη και την αγνόηση του κώδικα ιατρικής δεοντολογίας της Νυρεμβέργης και να αποτραπούν οι αυτόγνωμες ιατρικές επεμβάσεις, πρέπει η συναίνεση να είναι απότοκη πλήρους και εμπεριστατωμένης ενημερώσεως του ασθενούς που διατηρεί επαφή με το περιβάλλον του, διαθέτει επαρκή κριτική ικανότητα να παίρνει αποφάσεις, ελέγχει το σώμα του και δεν έχει ψυχική πάθηση. Πρέπει δηλαδή να κατατείνει στην πλήρη διαφώτισή του, αναφορικά με την πάθησή του, τις διαθέσιμες θεραπευτικές δυνατότητες και την πιθανή έκβαση της αρρώστιας του, μετά από την εφαρμογή ενός θεραπευτικού προγράμματος. Στην επεξηγηματική έκθεση που συνοδεύει την ΕΣΔΑ αναφέρεται ότι ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται σχετικά με τη φύση, το σκοπό, τις συνέπειες, τα προσδοκώμενα ωφελήματα και τους κινδύνους της επεμβάσεως, εν σχέσει με τη δική του συγκεκριμένη κατάσταση, όπως επίσης και σχετικά με τις πιθανές διατιθέμενες εναλλακτικές θεραπείες. Μόνο η περίπτωση συναίνεσης, που ερείδεται σε πραγματική και πλήρη ενημέρωση συνιστά αβίαστη δήλωση βούλησης του ασθενούς, με την οποία νομιμοποιείται κάθε επ΄αυτού διενεργούμενη παρεμβατική ιατρική πράξη, αλλιώς κάθε ιατρική πράξη συνιστά προσβολή του δικαιώματος της αυτοδιαθέσεως. Η συνηγορία του ασθενούς για την επ΄αυτού εφαρμοζόμενη θεραπεία και η προηγούμενη πλήρης ενημέρωσή του συνιστούν ένα αδιαχώριστο δίδυμο, παρά το γεγονός ότι έχουν υπάρξει ισχυρώς υποστηριγμένες απόψεις, όπως εκείνη του Laufs, που έχει υιοθετηθεί και από μερίδα του ελληνικού κόσμου, κατά την οποία, η ανάγκη ενημερωμένης συναινέσεως περιορίζεται μόνο στις υψηλού κινδύνου επεμβάσεις, κατά τις οποίες προαπαιτείται έγγραφη συναίνεση του ασθενούς και δήλωση ότι γνωρίζει την επικινδυνότητα του εγχειρήματος. Αλλά μια τέτοιου είδους αντίληψη αποκαλύπτει μόνο την αμυντική πρόθεση του βιο-ιατρικού σώματος και, άρα, την ανασφάλειά του για την ευνοϊκή έκβαση των ιατρικών τους εγχειρημάτων –διαγνωστικών ή θεραπευτικών-  και όχι το ηθικοδικαιικό  πλαίσιο, μέσα στο οποίο νομιμοποιούνται οι προσβολές στο σώμα ή τη ψυχή του άλλου.

Βέβαια, το πρόβλημα της συναίνεσης, της συνειδητής δηλαδή συγκατάθεσης του ασθενούς τίθεται σε όλες τις περιπτώσεις που αφορούν σε πειραματικές διαγνωστικές ή θεραπευτικές προσπάθειες[4] και αυτό, παρά το γεγονός ότι τα ωφελήματα από κάθε ιατρική παρέμβαση δεν εξαρτώνται από τη γνώμη, που έχουν γι αυτή οι ασθενείς, με τις όποιες ιατρικές τους αντιλήψεις ή τις κοινές τους προλήψεις. Όπως στο κεφ 4,ΙΙΙ σημειώνουμε, αυτή η ευρείας εφαρμογής μέθοδος της κατασκευασμένης συναίνεσης νομιμοποιεί πράξεις, που κάτω από τον πιο πρόχειρο έλεγχο θα φαίνονταν άδικες, διακριτικές ή ιδιοτελείς, ώστε πρέπει να υποβάλουμε σε κριτική ανάλυση τον όρο "συνειδητή συναίνεση του επαρκώς πληροφορημένου ασθενούς", που είναι τόσο αρεστός στους ηθικολόγους, τους νομοθέτες και τους βιοΐατρούς. Πως μπορούμε να ενημερώσουμε ένα ασθενή που έχει προσβληθεί από έναν ραγδαία εξελισσόμενο και με πολλές μεταστάσεις καρκίνο του στομάχου, ότι "σε τρεις μήνες θα πεθάνει", καθώς αυτό το χρονοδιάγραμμα βασίζεται στο ρυθμό με τον οποίο εκπίπτουν, το ένα μετά το άλλο, τα όργανά του, επινεμόμενα από τον ραγδαία αναπτυσσόμενο πρωτοπαθή και μεταστατικό όγκο του; Και ότι κατά τη διάρκεια των μηνών αυτών, αναμένεται να βιώσει μια αναξιοβίωτη ζωή, λόγω φοβερών πόνων, μεγάλης αδυναμίας και τρομακτικής απισχνάσεως σε βαθμό πλήρους αποσχηματισμού του σώματός του, αν σκοπός της ενημερώσεως είναι η σεβασμός του δικαιώματος του αυτοπροσδιορισμού του και αποκλειστικά επιδιωκόμενος στόχος είναι η ενθάρρυνσή του να διεξέλθει την αρνητική συγκυρία της βαριάς αρρώστιας του και όχι η υποκίνησή του να επιλέξει μια μορφή ευθανασίας. Και ποια θα ήταν η αξία μιας συγκατάθεσης που αποσπάστηκε μ΄ αυτόν τον τρόπο; Όπως και ο καθηγητής Jean Bernard γράφει [15], η έννοια της συνειδητής συγκατάθεσης πρέπει να διερευνηθεί οπωσδήποτε εκ νέου και να τεθεί σε νέες βάσεις. Ειδικότερα, η απότοκος επαρκούς πληροφορήσεως συναίνεση του ασθενούς, ως απόλυτα αναγκαία προϋπόθεση για την οποιαδήποτε ιατρική πράξη, φαίνεται και από το γεγονός ότι στη Γερμανία, ιδίως, αναπτύχθηκαν παράλληλα δύο θεωρίες αναφορικά με το αξιόποινο της πράξης της αυτόγνωμης ή μετά έγκυρη συναίνεση του ασθενούς ιατρικής επεμβάσεως (χειρουργικής ή φαρμακευτικής). Κατά την πρώτη θεωρία, που υιοθετήθηκε και από μεγάλη μερίδα της παλαιότερης ελληνικής νομικής επιστήμης, κάθε ιατροχειρουργική επέμβαση είναι, κατ΄ αρχήν, άδικη πράξη και τιμωρείται με βάση το άρθρο 308 ΠΚ περί σωματικής βλάβης. Ο άδικος χαρακτήρας της, όμως, αίρεται, ακολούθως σε δεύτερο βαθμό, από την προϋπάρχουσα έγκυρη και απότοκο επιμελούς και ειλικρινούς ενημερώσεως συναίνεση του ασθενούς. Κατά τη δεύτερη θεωρία, που έτυχε ευρύτερης υποστηρίξεως από την ελληνική νομική επιστήμη, η αυτόγνωμη ιατρική επέμβαση, δηλαδή η χωρίς τη σαφή συναίνεση και σύμφωνη γνώμη του ασθενούς ή με βάση την εικαζόμενη συναίνεση του αδυνατούντος να την εκφέρει με σαφήνεια ασθενούς, συνιστά προσβολή της προσωπικότητας του ασθενούς και τιμωρείται με βάση το άρθρο 330 ΠΚ και 57 ΑΚ. Η εικαζόμενη συναίνεση μπορεί να έχει υποστηρικτική εφαρμογή μόνο προκειμένου να εξασφαλισθεί η συγκατάθεση του ασθενούς για συνέχιση των ιατρικών προσπαθειών. Η προσπάθεια να στηριχθεί ως λόγος διακοπής της θεραπείας την καθιστά άλλοθι μάλλον παρά απόδειξη καλής ιατρικής πράξεως.

Η πρώτη θεωρία, εκτός, βέβαια, από το γεγονός ότι "στιγματίζει" ως οιονεί εγκληματική κάθε ιατρική παρέμβαση στο σώμα ή τη ψυχή του ασθενούς, τραυματίζει τη σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ ιατρού-ασθε­νούς και μεταφέρει το βάρος της απόδειξης ότι πράγματι προϋπήρχε έγκυρη συναίνεση του ασθενούς προς τον ιατρό, ενώ η δεύτερη θεωρία δεν στιγματίζει τον ιατρικό κόσμο, επιρρίπτει το βάρος της απόδειξης της ανυπαρξίας έγκυρης συναίνεσης στον ενάγοντα ασθενή και επιδικάζει αποζημίωση για ηθική βλάβη. Αργότερα, επιχειρήθηκε να συγκερασθούν οι δύο προηγούμενα αναφερόμενες θεωρίες με βάση τη "θεωρία της διαφάνειας" κατά την οποία το δικαίωμα της αυτονομίας είναι "διάφανο", καθώς συμπαρασύρει την προστασία της σωματικής ακεραιότητας, που διακρίνεται πίσω από το αγαθό της ελεύθερης αναπτύξεως της προσωπικότητας [βουλητική αυτονομία]. Έτσι, η σωματική ακεραιότητα θεωρείται ότι προσβάλλεται επειδή προσβάλλεται το δικαίωμα αυτοπροσδιορισμού του αρρώστου, με την αυτόγνωμη ιατρική δράση του ιατρού. Βέβαια, η σημασία της προηγούμενης πλήρους και λεπτομερούς ενημερώσεως και η προϋπόθεση της -με βάση αυτής- συναίνεσης του ασθενούς εξαρτάται όχι μόνο από την εντελώς περιορισμένη δυνατότητα, που έχει ο κάθε ασθενής [ή οι συγγενείς του] να δεχτεί και να αξιολογήσει πλήρη και λεπτομερή ενημέρωση, όντας μη ιατρός, ενόσω υποχρεώνεται, σε τελευταία ανάλυση, να επιλέξει με βάση την πρόταση του θεράποντος ιατρού ή να παραμένει μετέωρος και διστακτικός εν μέσω "γνωμών" παρεχομένων από τρίτους, χωρίς να έχει δυνατότητα αξιοποιήσεως των παρεχομένων κατά την ενημέρωση πληροφοριών [ασύμμετρη πληροφόρηση]. Η σημασία της ενημερωμένης συναινέσεως εξαρτάται ακόμη από το κοινωνικό-πολιτισμικό πλαίσιο, μέσα στο οποίο ο ασθενής βιώνει την περιπέτεια της υγείας του. Σε κοινωνίες με χωροβιονομικές συνθήκες ανάλογες με εκείνες που επικρατούν στις μεσογειακές χώρες, που διακρίνονται για τα αλληλεγγυοκοινωνικά χαρακτηριστικά τους, η προϋπόθεση της συναίνεσης υποχωρεί αισθητά, συγκριτικά, π.χ., με τις βορειοευρωπαϊκές χώρες, τις οποίες κατοικούν πολίτες με σαφέστερο ατομοκεντρικό χαρακτήρα.

Στη χώρα μας, πρόσφατα, ολοκληρώθηκε η σύνταξη του νέου Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας [ΚΙΔ] που ψηφίστηκε με το ν. 3418/28-11-2005 [ΦΕΚ287] και με τον οποίο ρυθμίζονται με σαφήνεια ζητήματα και νομικά κενά, όπως πχ., το ζήτημα της υποχρεώσεως ενημερώσεως και της προϋποθέσεως της συναινέσεως [163], καθώς, όμως, και η δυνατότητα της αυτόγνωμης επεμβάσεως του ιατρού, προς όφελος του ασθενούς, όταν δεν είναι δυνατή η λήψη της πραγματικής συναινέσεώς του.

Από την άλλη πλευρά, όμως, συναίνεση σημαίνει τη συμφωνία, τη συγκατάθεση, συγκατάνευση, σε μια γενομένη από άλλους πρόταση ή υπόδειξη. Αν ο βασικότερος παράγοντας αποχαρακτηρισμού της ευθανασίας, ως κοινής ανθρωποκτονίας είναι η αβίαστη, αυτόγνωμη απόφαση του ασθενούς να τερματίσει τη ζωή του, καλώντας κάποιον να τον συνδράμει γι αυτό, τότε, η επιδιωκόμενη συναίνεση του ασθενούς, που βεβαιώνει για την άρση των επιφυλάξεών του, αποσπά από την εν δυνάμει ευθανασία του το χαρακτήρα της ελευθεροβουλίας και ενσωματώνει το χαρακτήρα της πειθούς. Πρόκειται για "επίσπευση του θανατικού γεγονότος", αλλά επίσπευση δεν σημαίνει, μόνο, επιτάχυνση, σημαίνει, επίσης παρότρυνση, παρακίνηση (βλ. κεφ. 12, Ι). Στην με συναίνεση ευθανασία, λοιπόν, έχουμε έναν υποκινητή, ο οποίος "επιχειρεί να πείσει ή να υποκινήσει" τον ασθενή να συγκατατεθεί στον τερματισμό της ζωής του, επί του οποίου καταλογίζεται εξ ολοκλήρου το βάρος της ηθικής αυτουργίας κι έναν εκτελεστή, που είναι ο "βοηθός" της ευθανασίας, συνήθως ο θεράπων ή άλλος ιατρός, επί του οποίου καταλογίζεται η φυσική αυτουργία. Συνήθως, ο υποκινητής και ο εκτελεστής ταυτίζονται στο ίδιο πρόσωπο, όπως στο ίδιο πρόσωπο συμπίπτει το "θύμα", που είναι, ταυτόχρονα, και "θύτης", που συναίνεσε, συμφώνησε, πείσθηκε ή υποκινήθηκε, αλλά και οργάνωσε και σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό, έδρασε για την αυτοκαταστροφή του. Δεν διευκρινίζεται, βέβαια, ποίος είναι ο φορέας, από τον οποίο εκπορεύεται η αρχική υποκίνηση της ευθανασίας ούτε οι μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν προκειμένου να εξασφαλισθεί η συγκατάθεση του ασθενούς. Ο εμπνευστής της υπό τη σύγχρονη έννοια ευθανασίας Thomas Moore [123] ανέθετε το καθήκον να πεισθεί ο ασθενής να δεχτεί την ευθανασία του σε εμπειρογνώμονες και άτομα "αδιαμφισβήτητου κύρους", που τους καλούσε να επισκεφθούν τον ασθενή και να του μιλήσουν με αυτό, περίπου, το ύφος: "Ας δούμε τα πράγματα όπως είναι, Ποτέ δεν θα μπορέσεις να ζήσεις φυσιολογικά. Φέρνεις μονάχα ενόχληση στους άλλους και βάρος στον εαυτό σου. –στην πραγματικότητα ζεις μια μεταθανάτια ζωή. Γι αυτό, γιατί να συνεχίσεις να τρέφεις τα μικρόβια; Εφόσον η ζωή σου είναι βασανιστική, γιατί διστάζεις να πεθάνεις;" Φυσικά, μια απόφαση πρόωρου τερματισμού της ζωής του, που πάρθηκε από έναν ασθενή με τον τρόπο αυτό, δεν μπορεί να θεωρηθεί αυτόβουλη και ένδειξη χρήσεως του δικαιώματος αυτονομίας και μοιάζει περισσότερο σαν βιασμός της ελεύθερης βουλήσεώς του και εκμαίευση της αυτόγνωμης συγκαταθέσεώς του. Ως συναινετική, επομένως, η ευθανασία δε μπορεί να εμφανίζεται απότοκος αυτόβουλης, ελεύθερης και νηφάλιας αποφάσεως του ασθενούς και ούτε ως ένδειξη ασκήσεως δικαιώματος αυτονομίας, αφού είναι αποτέλεσμα πειθούς, υποκινήσεως ή και πειθαναγκασμού. Η ευθανασία ως γεγονός είναι αδύνατο να προσεγγισθεί ηθικά,  επειδή για να αποδοθεί ηθική τιμή σε μία πράξη, πρέπει αυτή να είναι αποτέλεσμα ελεύθερης επιλογής, και όχι αποτέλεσμα πειθούς ή πειθαναγκασμού. Αντίθετα, ευχερέστερα μπορεί να ερμηνευτεί ως ένδειξη ασκήσεως της εξουσίας του κράτους, που, με την αφορμή αυτή διεισδύει, συγκαλυμμένα, σε περιοχές περά από τον έλεγχο της ζωής: μια καινοφανή "επέκταση" των δράσεων του κράτους στο βιολογικό κόσμο. Αυτός, πράγματι, που συγκαλύπτεται, με ιδιαίτερη προσοχή, στη σχετική με την ευθανασία φιλολογία είναι ο υποκινητής. Και υποκινητής δεν είναι άλλος από την αγοραία κοινωνία, που αρνείται να καταβάλλει μέρος από τα οικονομικά και συναισθηματικά της αποθέματα, προκειμένου να απαλύνει την  οδυνηρή, αρνητική συγκυρία, που ωθεί τον βαριά πάσχοντα ασθενή να διολισθαίνει σε μια απόφαση αυτοκαταστροφής, πείθοντάς τον ότι ό,τι ήταν να του προσφερθεί, του έχει ήδη προσφερθεί και ότι εφεξής πρέπει να τα βγάλει πέρα μόνος του, χωρίς κοινωνική ή ιατρική αρωγή.

Η συναίνεση μπορεί να παρέχεται είτε εν θερμώ, δηλαδή κατά τη διάρκεια της σωματικά ή/και ψυχικά οδυνηρής περιόδου της ζωής του ασθενούς, που βιώνει την απελπιστική κατάσταση της υγείας του (:η μορφή αυτή ευθανασίας θα μπορούσε να θεωρηθεί ταυτοχρονική) ή εν ψυχρώ, δηλαδή σε ανύποπτο χρόνο, στο απώτερο παρελθόν του ασθενούς, όταν, όντας απόλυτα υγιής, δεν είχε υπόνοιες ούτε καν αποχρώσες ενδείξεις της παρούσης δυσμενούς συγκυρίας (:προδρομική μορφή ευθανασίας) και απλώς φοβόταν ότι, ζώντας σ΄ένα περιβάλλον επικίνδυνο για τη σωματική και ψυχική του υγεία, θα μπορούσε –κάποτε- να προσβληθεί από μια ανίατη αρρώστια, οι προσπάθειες ανανήψεως από την οποία, θα τον υποχρέωναν σε βασανιστικούς πόνους και ταπεινωτικές εξαρτήσεις. Και, αντί να αγωνιστεί, όπως θα έπρεπε, προς την κατεύθυνση της βελτιώσεως των χωροβιονομικών συνθηκών διαβιώσεως και εργασίας, υπέγραφε διαθήκες ευθανασίας. Την ανεπηρέαστη και αυτόγνωμη απόφασή του να τερματίσει τη ζωή του, ζυγίζοντας ότι τα δεινά της αρρώστιας του είναι τρομακτικότερα ακόμη και από αυτή την ίδια την τρομακτικότητα του θανάτου, ο ασθενής μπορεί να τη λάβει είτε επειδή οι διαθέσιμες θεραπευτικές δυνατότητες εξαντλήθηκαν, χωρίς να επιφέρουν την ίαση ή, έστω, τη βελτίωση της δυσμενούς συγκυρίας των αφόρητων πόνων και της απαξιωτικής εξαρτήσεως από συσκευές ή περιποιήσεις τρίτων είτε για λόγους περιστολής εξόδων και καταβολής θυσιών, από την κοινωνία και το οικογενειακό περιβάλλον του ασθενούς, που δεν θέλει να επιβαρύνει ή, τέλος επειδή η θέαση του αποσχηματισμού του σώματός του προκαλεί την αισθητική του περιβάλλοντος και την ταπείνωση του ίδιου.

Σύμφωνα με τα προηγούμενα, ως συναινετική θα μπορούσε, καλύτερα, να θεωρηθεί η εκούσια ευθανασία ενός ασθενούς, ως "ώριμη" απόφαση να θέσει τέλος στη ζωή του, την οποία, μη μπορώντας να υλοποιήσει, λόγω της κατάστασης, στην οποία ευρίσκεται, πείθει ο ίδιος ή εξασφαλίζει τη συγκατάθεση και την συνεπαγόμενη συνδρομή του ιατρού του. Συναινετική μπορεί, δηλαδή, να χαρακτηριστεί η ιατρική αρωγή στην εκούσια ευθανασία ενός ασθενούς και αφορά στον ιατρό, που συγκατατίθεται στην παροχή συνδρομής και όχι τον άρρωστο, αφού η συγκατάθεση του τελευταίου είναι έτσι κι αλλιώς απαραίτητη, προκειμένου να διακριθεί η ευθανασία από την κοινή ανθρωποκτονία. 

Η συναίνεση, πάλι, του ιατρού στο αίτημα θανατώσεως του ασθενούς προκαλεί τρομακτική σύγκρουση μεταξύ του ιατρικού καθήκοντος της λυτρώσεως του ασθενούς, της διαθέσεως κάθε μέσου για να διατηρηθεί η ζωή και του καθήκοντος να πράξει ότι είναι δυνατό, προκειμένου να απαλλαγεί ο ασθενής από τους βασανιστικούς, ακατάληκτους πόνους, τις ταπεινωτικές εξαρτήσεις από συσκευές και περιποιήσεις τρίτων και από την ντροπή, που του προκαλεί, έναντι του περιγύρου του ο αποσχηματισμός του σώματός του [39], με την έκπτωση των οργάνων του και τις συνδέσεις με συσκευές, ορούς και παροχετεύσεις. Η απαλλαγή όμως αυτή δεν μπορεί να δικαιώνει την ενεργοποίηση του ιατρού και την παροχή συνδρομής στην επέλευση του πρώιμου θανάτου, επειδή με την αποδοχή της πρακτικής αυτής, κάθε νοσηλευτικό κρεβάτι καθίσταται απαράδεκτα προκρούστειο, καθώς άλλοτε μεν θα επιχειρείται η απελπιστική παράταση της ζωής και άλλοτε η βεβιασμένη συντόμευσή της.

Με αναφορά στο δόγμα της διπλής συνέπειας, η ενεργητική εκούσια ευθανασία πρέπει να μη νομιμοποιηθεί γιατί απαλλάσσει μεν τους ασθενείς από τους πόνους και την ταλαιπωρία, αλλά το καλό αυτό είναι απόρροια μεγαλύτερου κακού, που τους επιβάλλεται, δηλαδή της θανατώσεώς τους, ενώ ταυτόχρονα παρέχει στην κοινωνία της ευχέρεια να θέτει ένα όριο, πριν από το οποίο αναγνωρίζει υποχρεώσεις περιθάλψεως, αλλά μετά το οποίο μπορεί να νομιμοποιεί κάθε εγχείρημα αποσύρσεως. Φυσικά, η μεταβλητότητα του ορίου αυτού παραμένει στην απόλυτη  διακριτική ευχέρεια της πολιτικής εξουσίας, που μπορεί να το μετακινεί, όχι μόνο ως αποτέλεσμα περιπτωσιολογικών σκοπιμοτήτων, αλλά και ως συνέπεια οικονομικών επιλογών. 

Πιο συγκεκριμένα, κατά το δόγμα της διπλής συνέπειας (βλ. κεφ. 5, ΙΙ, ΙΙΙ), είναι επιτρεπτές δράσεις, που δεν είναι άμοιρες ορισμένων κακών συνεπειών, μόνο όταν οι κακές συνέπειες συνιστούν "παράπλευρα κακά ή παρενέργειες" των θετικών ωφελημάτων, που αναμένονται ως τελική έκβαση των δράσεων, αρκεί το αναμενόμενο καλό να μην είναι απόρροια του προκαλούμενου κακού. Με τη συνέχιση παροχής περιθάλψεως, ακόμη και σε εκείνους τους ασθενείς που ορίζονται ως ασθενείς τελικού σταδίου, το ζητούμενο είναι η προσμονή ενός μελλοντικού ωφελήματος για τον ίδιο τον ασθενή και η παιδαγωγική επίδραση στην κοινότητα ότι η ιατρική, ως επιστήμη που συνειδητοποιεί την αποστολή της στα πλαίσια των "επ΄ωφελείη καμνόντων", συνεχίζει τη δράση της στα ιπποκρατικά της πλαίσια, που συνεπάγεται την ενίσχυση τους αισθήματος εμπιστοσύνης του κοινού. Ο ισχυρισμός ότι η διακοπή μιας, έτσι κι αλλιώς, μάταιης θεραπείας και η εγκατάλειψη του ασθενούς στην ανεξέλεγκτη εξέλιξη της θανατηφόρου παθήσεώς του, συνιστά πράξη που εξυπηρετεί το συμφέρον του ασθενούς, επειδή τον απαλλάσσει από περιττές ταλαιπωρίες, είναι για τους παραπάνω λόγους σαθρός και αποτελεί  εφαρμογή του δόγματος της διπλής συνέπειας. Κατά μια ερμηνεία του παραδοσιακού δόγματος της διπλής συνέπειας, που επισημαίνεται και από τη ρήση "ουδέν κακόν αμιγές καλού", είναι επιτρεπτές οι δράσεις που προοπτικά θα έχουν κακές συνέπειες μόνο όταν [α] οι κακές συνέπειες συνιστούν "παράπλευρα κακά ή παρενέργειες" των θετικών επιδιώξεων· [β] οι πράξεις αποβλέπουν στο καλό ή τουλάχιστον είναι ηθικά ουδέτερες· [γ] το αναμενόμενο καλό δεν είναι απόρροια του προκαλούμενου κακού. Το κακό δεν μπορεί να είναι μέσον επιτεύξεως του καλού και οι δυσμενείς συνέπειες δεν πρέπει να είναι σοβαρότερες του εξασφαλισμένου καλού. Σε ευθυγράμμιση, π.χ., με το δόγμα της διπλής συνέπειας, ενώ είναι επιτρεπτή η προσπάθεια παρηγορητικής χορηγήσεως δόσεων μορφίνης προς ανακούφιση από τον πόνο, απαγορεύεται και είναι ηθικά αβάσιμη η χορήγηση υπερβολικής δόσεως, που θα επιφέρει το θάνατο από άπνοια, του πάσχοντος ασθενούς [ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή μη συναινέσεώς του]. Αν συμβεί ο θάνατος του ασθενούς, μετά χορήγηση μιας ισχυρής δόσεως υπνωτικού φαρμάκου, το οποίο, όμως,  χορηγήθηκε αποκλειστικά για αναλγητικούς λόγους, τότε ο θάνατος του ασθενούς τείνει να ερμηνευτεί ως "παράπλευρη ενέργεια", "ένα κακό" που διείσδυσε και αλλοίωσε την αγαθή αναλγητική πρόθεση του θεράποντος ιατρού ή του νοσηλευτικού προσωπικού. 

Οι υποστηρικτές της ενεργητικής ευθανασίας ισχυρίζονται ότι η πρόθεση νομιμοποιήσεως της εθελοντικής ευθανασίας δεν μπορεί να αποδυναμώνεται με το επιχείρημα του δόγματος της διπλής συνέπειας, επειδή το θεωρούμενο κακό, δηλαδή ο θάνατος του ασθενούς, μπορεί να μην είναι και τελείως κακό, αλλά, αντίθετα, να επέρχεται προς όφελος του ασθενούς. Η προκαλούμενη "βλάβη" στον ασθενή, με τη χορήγηση θανατηφόρου δόσεως αναγνωρίζεται, απλά, ως ζημιά των συμφερόντων του ασθενή –με τη θέλησή του ή χωρίς αυτή-, που είναι η διατήρηση της ευημερίας του. Στα προηγούμενα λεξιλόγια, η "βλάβη" αυτή γίνονταν κατανοητή ως "εκ σφάλματος επιβληθείσα ζημία των συμφερόντων του ασθενούς". Οι υποστηρικτές της νομιμοποιήσεως λένε ότι ο προκληθείς, ως παρενέργεια, θάνατος του ασθενούς δεν συνιστά "βλάβη" των συμφερόντων του, επειδή ο ίδιος επιθυμεί να τερματίσει τη ζωή του κι επομένως το δόγμα της διπλής συνέπειας δεν είναι χρήσιμο στη διαμάχη  για τη νομιμοποίηση της ευθανασίας. Οι θιασώτες της ενεργητικής εκούσιας ευθανασίας ισχυρίζονται, επιπροσθέτως, ότι η πρόθεση νομιμοποιήσεως της ευθανασίας δεν μπορεί να αποδυναμώνεται από το δόγμα της διπλής συνέπειας, επειδή το θεωρούμενο κακό, δηλαδή ο θάνατος του ασθενούς, μπορεί να μην είναι και τελείως κακό, αλλά αντίθετα, να επέρχεται προς όφελος του ασθενούς. Ο καθένας μπορεί να βγάλει τα συμπεράσματά του!   

Επί του ισχυρισμού ότι υπάρχει κάποια ομοιότητα μεταξύ της αυτοκτονίας (βλ. κεφ. 12,Ι) με την ενεργητική εθελοντική ευθανασία, τίθεται το κριτικό ερώτημα της σημασίας που έχει –αν έχει- η ενεργός εμπλοκή ενός τρίτου μέρους.

Έχει προταθεί ότι εάν η επιχειρηματολογία υπέρ της ενεργητικής ευθανασίας βασίζεται στις αρχές της αυτοδιαθέσεως είναι συνεπές το αίτημα της επικλήσεως συνδρομής από τρίτο. Ο λόγος για την επίκληση τρίτου μέρους είναι ότι οι ασθενείς που έχουν –κατά τους ισχυρισμούς των απολογητών της ευθανασίας– το δικαίωμα να επιλέξουν και να πραγματοποιήσουν το θάνατό τους, είναι ανίκανοι να εκτελέσουν την πράξη της θανατώσεώς τους, λόγω ανικανότητας, εξαρτήσεως από μηχανήματα κλπ., ή μπορεί να είναι ανίκανοι να λάβουν τη θανατηφόρο δόση, ακόμη και εάν τους ήταν διαθέσιμη και, επομένως, έχουν το δικαίωμα να ζητήσουν συνδρομή από τρίτο μέρος. Η συνδρομή του τρίτου μέρους θα εξασφαλίσει την αξιοπρεπή και την κατ΄ ανώδυνο τρόπο θανάτωσή τους.

Είναι βέβαια δυνατή η εξασφάλιση ενός ανώδυνου θανάτου επιδιωγμένου από τον ίδιο τον ασθενή, αλλά πραγματοποιούμενου από τρίτον. Το ερώτημα που εγείρεται, όμως, εδώ είναι εάν και κατά πόσο αυτός ο επιδιωγμένος ανώδυνος θάνατος είναι ταυτόχρονα και αξιοπρεπής. Το αίτημα να αναγνωρισθεί η υποβοηθούμενη αυτοκτονία ως δικαίωμα του ασθενούς, ερειδόμενο στις αρχές της αυτοδιαθέσεως και αυτοπροσδιορισμού, αναιρείται από την ίδια την εξάρτησή του από το τρίτο μέρος, που θα ενεργήσει την πράξη, που θα προκαλέσει το θάνατο, εξάρτηση, που φέρεται ο ασθενής να επικαλείται, παραιτούμενος από τα δικαιώματα που απορρέουν από την αρχή της αυτοδιαθέσεως. Όπως παρατηρεί ο Francis Osborne, αν κάποιος διατηρεί μεν την ελευθερία των επιλογών του, υποκείμενος στη βούληση κάποιου άλλου, τελεί ήδη σε κατάσταση δουλείας. Το γεγονός ότι, στα πλαίσια μιας πολιτείας, η χρήση ενός δικαιώματος είναι συνάρτηση "τη βούλησης ετέρου ατόμου", η πολιτεία αυτή κατατάσσεται ως κάτι μη λιγότερο από τυραννία και υποδούλωση. Διότι ακριβώς, όπως η ελευθερία συνίσταται αποκλειστικά στην ανεξαρτησία από τη βούληση κάποιου άλλου, έτσι και με τον όρο "δούλος", αντιλαμβανόμαστε έναν άνθρωπο που δεν μπορεί να διαχειρίζεται ούτε το άτομό του ούτε τα διατιθέμενα σ΄αυτόν αγαθά [εν προκειμένω την ελευθερία της πρώιμης θανατώσεώς του, θεωρούμενης ως ελεύθερη επιλογή του], αλλά όλα τα απολαμβάνει, κατά τη βούληση ενός άλλου, από τον οποίον εξαρτάται αποκλειστικά και με τη σύμφωνη γνώμη του και μόνο μπορεί να κάνει χρήση των δικαιωμάτων του. έτσι, η ευθανασία ως παραίτηση από το δικαίωμα στη ζωή συγκρίνεται με τη δουλεία, με την έννοια ότι ένα πρόσωπο δεν πρέπει να έχει το δικαίωμα να κατέχει ένα άλλο, ακόμη και με τη συναίνεση του άλλου, επειδή είναι ένα θεμελιώδες ηθικό σφάλμα για ένα πρόσωπο να παραδίδει τη ζωή και τη μοίρα του σε ένα άλλο.

Τελικά, η έκβαση της σχετικής συζητήσεως είναι συνέπεια της παραδοχής ή μη του δικαιώματος στο θάνατο (κεφ. 12, IX). Εάν οι ασθενείς έχουν το δικαίωμα του θανάτου, πρέπει να διευκρινισθεί αν το δικαίωμα αυτό είναι νομικό δικαίωμα, δηλαδή επιβάλλει κατάλληλες προσαρμογές στην πολιτεία ή ανθρώπινο δικαίωμα, που μπορεί μεν να προστατεύεται και υποχρεώνει την πολιτεία σε κατάλληλες προσαρμογές, αλλά δεν την υποχρεώνει να παρέχει στα άτομα νομικά εκτελεστό δικαίωμα ευθανασίας, ούτε, βέβαια, να επιβάλλει στους ιατρούς την υποχρέωση να χορηγούν ευθανασία κατ΄ απαίτηση των ασθενών τους. Η προσπάθεια να ορισθεί η ευθανασία ως έννομο δικαίωμα εκτελεστό, είναι άρρηκτα συνυφασμένη με την ανάθεση ενός καθήκοντος, σε κάποιον,  –ιατρό;- που θα υποχρεώνεται να εμπλακεί ενεργά και να χορηγεί ευθανασία στα πλαίσια των συμβατικών του υποχρεώσεων. Αλλά ακόμη και οι υποστηρικτές της ενεργητικής εκούσιας ευθανασίας συμφωνούν ότι δεν μπορεί να επιβληθεί παρόμοια συμβατική υποχρέωση, η οποία έρχεται σε κατάφωρη αντίθεση με τη στοχαστική ιδιαιτερότητά του, τις θρησκευτικές του πεποιθήσεις και σε εκκωφαντική αντίφαση με το τεθειμένο ως θέσφατο ιατρικό καθήκον: την επιβράδυνση της ελεύσεως του θανάτου [και όχι την επίσπευσή του υπό οποιεσδήποτε προϋποθέσεις, σκοπιμότητες ή δικαιολογήσεις] και την ανακούφιση από τον πόνο. Έτσι, και στη βάση αυτή των δικαιωμάτων αυτονομίας τρίτων έχει απορριφθεί το μοντέλο της ενεργητικής εκούσιας ευθανασίας. Αλλά ούτε και κάποιο άλλο άτομο ή φορέας θα μπορούσε να επιφορτισθεί με το συμβατικό καθήκον της διενέργειας ευθανασίας, επειδή κάθε πράξη στο σώμα άλλου ανθρώπου συνιστά προσβολή, που διώκεται από τον ποινικό νόμο και τους συνταγματικούς θεσμούς.    

Σύμφωνα με τα πιο πάνω, φαίνεται ότι η κοινωνία διστάζει ανάμεσα στην αναγνώριση της αυτοδιαθέσεως του ασθενούς και στην προστασία της αυτονομίας των άλλων, προκειμένου να κατανοήσει πλήρως της ιατρική αρωγή στην ευθανασία. το δίλημμα αυτό, διατείνονται οι απολογητές της ευθανασίας μπορεί να αρθεί με την παραδοχή ότι το δικαίωμα αυτοδιαθέσεως του ασθενούς δεν συνεπάγεται και εκτελεστό νομικό του δικαίωμα να απαιτεί βοήθεια στην διακοπή της ζωής του. Δεν μπορεί δηλαδή να υποχρεώσει την πολιτεία σε λήψη μέτρων και οργάνωση κατάλληλων υπηρεσιών, ώστε να ικανοποιείται το αίτημα της αρωγής. Το ενδιαφέρον του ασθενούς για αυτοδιάθεση μπορεί να προστατευθεί, λένε, με την αναγνώριση ότι έχει την ευχέρεια να επιλέξει το χρόνο του θανάτου του και να έχει τη δυνατότητα να αναζητήσει ένα ιατρό που θα πραγματοποιήσει την επιθυμία του, αλλά αυτό μπορεί να εκφέρεται ως αναγνώριση ελευθερίας και όχι ως άμεσα εκτελεστό νομικό δικαίωμα. Εάν αυτό εκφρασθεί ως "ευχέρεια" και όχι ως νομικό δικαίωμα, τότε δεν απαιτείται η άμεση υλοποίηση του δικαιώματος και δεν επιβάλλεται ως καθήκον σε κανένα. Επομένως, ο ιατρός, που δεν έχει δισταγμό να αναλάβει την συνδρομή σε μια πράξη ευθανασίας, μπορεί να έχει την ευχέρεια να το πράξει, με τη σύμφωνη απαίτηση του ασθενούς, χωρίς να θεωρείται ότι τον καλεί κάποιο καθήκον. Η αναγνώριση της ελευθεριότητας θα μπορούσε να είχε σημασία για εκείνα τα άτομα που επιζητούν την εκπνοή της ζωής τους, ενεργητική εθελοντική ευθανασία, χωρίς επιφύλαξη για την υλοποίηση της επιλογής τους και με την προϋπόθεση ότι έχουν στη διάθεσή τους ένα ιατρό που συμφωνεί να συνδράμει το εγχείρημά τους. Οι απολογητές της ευθανασίας πιστεύουν ότι η συναίνεση με την επιθυμία του ασθενούς να αποφύγει μη αναγκαία ταλαιπωρία συνιστά υψηλότερο καθήκον του γιατρού είναι η συναίνεση με την επιθυμία του ασθενούς. Εδώ, δηλαδή θεωρείται ότι το καθήκον του ιατρού είναι ένα καθήκον αναληφθέν έναντι του ίδιου του ασθενούς, στον οποίο διαθέτει την επιστήμη του προς εφαρμογή, κατά την κρίση και τις επιθυμίες του ασθενούς, κι επομένως, εφ όσον ο ασθενής επιθυμεί να παρακάμψει την οδυνηρή φάση της αρρώστιας του με τον τερματισμό της ζωής του, ο ιατρός οφείλει να συμμορφωθεί. Κατ΄αυτόν, όμως, τον τρόπο, ο ασθενής καθίσταται εντολέας και εργοδότης του ιατρού, ο οποίος αποσύρεται  από τη μάχη για την καταπολέμηση της παθήσεως και την αποκατάσταση της ποιότητας της ζωής του και αποκλίνει από τα ιπποκρατικά του θέσφατα, ενώ η ιατρική, από τέχνη της ζωής, καθίσταται παροχή υπηρεσιών και λαμβάνει τη μορφή υπεραγοράς ιατρικών αγαθών, εκτεθειμένα στα ράφια της, από τα οποία μπορεί ο κάθε ένας ασθενής που θέλει να αυτοακυρωθεί  ή κάθε υγιής που θέλει να γίνει υγιέστερος, να γεμίσει το καλάθι του. Με τις σκοπούμενες διαφοροποιήσεις στις σχέσεις ιατρού-ασθενούς, ο ιατρός καθίσταται πάροχος υπηρεσιών, όπως ο κομμωτής και ο μασέρ κι έτσι, συντελείται ο αποσχηματισμός της ιπποκρατικής ιατρικής σε αγοραία δραστηριότητα.

Ο ιατρός, όμως, έχει αναλάβει ένα καθήκον έναντι της επιστήμης του, του σώματος ομότεχνών του ιατρών και της κοινωνίας, να αγωνίζεται "επ΄ ωφελείη καμνόντων" και όχι να διαθέτει "τα προϊόντα" του στην ελεύθερη επιλογή του κάθε υγιούς ή ασθενούς, ο οποίος πρέπει να αντιταχθεί στην αρρώστια με τη βοήθεια και την καθοδήγηση του ιατρού του[5]. Κατά την πρόταση των απολογητών της ευθανασίας για την άρση της ηθικής συγκρούσεως, ο ιατρός επαφίεται στην αντίληψη του κάθε ασθενούς ως προς το περί το αληθές περιεχόμενο της επιταγής "ωφελέειν ή μη βλάπτειν", σε τέτοιο βαθμό, ώστε σε εκείνον, μεν, τον ασθενή, ο οποίος επιθυμεί να εξαντλήσει με καρτερικότητα όλη τη βασανιστική διαδρομή προς τον θάνατο, ελπίζοντας σε μια ανάκαμψη της υγείας του, για την οποία δεν αποκλείεται να δικαιωθεί, η συνδρομή του ιατρού είναι επ΄ωφελεία του ασθενούς και συνίσταται στην καταβολή κάθε προσπάθειας, ακόμη και ηρωικής, βελτιώσεως της δυσμενούς συγκυρίας, που τόσα δεινά επιβάλλει στον ασθενή, αλλά και, αντίθετα, σε εκείνον τον ασθενή, ο οποίος επιθυμεί την παράκαμψη και την επίσπευση του θανάτου του, εξαντλούμενος κάτω από την βασανιστική, αρνητική συγκυρία, πάλι η συμμόρφωση του ιατρού πρέπει να αναγνωριστεί σε πλαίσια επωφελούς δράσεως και να χορηγήσει ευθανασία. Καταντάει παραλογισμός, όμως, ότι δύο ενέργειες, με ακριβώς αντίθετες συνέπειες, καταλήγουν να έχουν το ίδιο κίνητρο και ταυτόσημο ηθικό χαρακτηρισμό.

Είναι αληθές, βέβαια, ότι ο ιατρός δεν αναλαμβάνει την υποχρέωση να παρέχει υπηρεσίες εντελλόμενες κατά το δοκούν, έναντι μεμονομένως του κάθε ασθενούς του, αλλά για λογαριασμό του κάθε ασθενούς του, αναλαμβάνει το καθήκον να του σώσει τη ζωή, έναντι της κοινωνίας, του ιατρικού σώματος, προς το οποίο οφείλει εξηγήσεις περί των πράξεών του και της κοινωνίας έναντι της οποίας εκτελεί ενόρκως τα ιατρικά του καθήκοντα. Για την ανταπόκρισή του στις υποχρεώσεις του αυτές οφείλει να χρησιμοποιεί μόνο επιστημονικά παραδεκτές θεραπείες, ανακουφίσεως και αποκαταστάσεως και, μέχρι τώρα, η ευθανασία, δεν εμπεριέχεται στις εφαρμογές ρουτίνας της ιατρικής κλινικής πράξης και δεν εμπεριέχεται στη μεθοδολογία της.

Παρ΄ όλο ότι είναι βέβαιο ότι, με την εφαρμογή της ενεργητικής ευθανασίας, δεν πρόκειται να αρθούν όλες οι περιπτώσεις πόνου και ταλαιπωρίας, που συνοδεύουν τις καταστάσεις τελικού σταδίου, ασφαλώς η νομιμοποίησή της θα θέσει την επιλογή της περατώσεως μιας επώδυνης ζωής στον αποκλειστικό έλεγχο των ασθενών. Αυτό, λένε οι υποστηρικτές θα προσδώσει αυτοπεποίθηση στους ανίατα ασθενείς, οι οποίοι μπορεί, έτσι, να ζήσουν καλύτερα, γνωρίζοντας ότι έχουν διαθέσιμη τη δυνατότητα να προκαλέσουν το θάνατό τους, εάν η αντοχή τους στην ταλαιπωρία καμφθεί. Δεν μπορεί, όμως, μια οποιαδήποτε ποιότητα, εν προκειμένω η αυτοπεποίθηση και η αυτονομία του ασθενούς, να προβάλλεται ταυτόχρονα ως αίτιο και συνέπεια της πράξεως που υπαγορεύει..

Η υποχρεωτική ευθανασία βασίζεται σε μια απόφαση τρίτου, πχ., του θεράποντος ιατρού, ενός συγγενούς του ή άλλου οικείου του προς συντόμευση της ζωής του επωδύνως πάσχοντος, που διατρέχει τα τελικά στάδια της παθήσεως και που ο ίδιος δεν μπορεί να εκφράσει την αυτόνομη βούλησή του για απαλλαγή του από την ταλαιπωρία, λόγω ψυχικής νόσου ή σωματικής ανικανότητας. Η υποχρεωτική ευθανασία είναι εκτεθειμένη σε γραφειοκρατικές αυθαιρεσίες, από φυσικά πρόσωπα ή φορείς που θα είχαν εξουσιοδοτηθεί να λάβουν τέτοιες αποφάσεις και οι συνέπειες μπορεί να φτάσουν ακόμη και μέχρι μαζικής εξοντώσεως, ατόμων με προδιατυπωμένα χαρακτηριστικά, όπως συνέβη προπολεμικά στην Γερμανία όπου, για λόγους ευγονίας (: προκειμένου να διατηρηθεί η καθαρότητα της φυλής) ή περιστολής εξόδων (:προκειμένου να αντιμετωπισθεί η οικονομική κατάρρευση της χώρας), οδηγήθηκαν στα κρεματόρια δεκάδες χιλιάδες σωματικώς ή διανοητικώς ανάπηροι, εβραίοι, αθίγγανοι και ομοφυλόφιλοι.