Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η ένταση ενός φυσήματος παρουσιάζει έξι διαβαθμίσεις:
1ου βαθμού φύσημα είναι μόλις ακουστό και μπορεί να απαιτήσει πολλούς
καρδιακούς κύκλους για να εντοπιστεί
2ου βαθμού είναι ένα απαλό φύσημα που γίνεται αμέσως αντιληπτό
3ου βαθμού είναι ένα μετρίως δυνατό φύσημα που δεν συνοδεύεται από ροίζο
4ου βαθμού είναι ένα δυνατό φύσημα που συνοδεύεται από ροίζο
5ου βαθμού είναι ένα δυνατό φύσημα που μπορεί να ακουστεί με την άκρη του στηθοσκοπίου να αγγίζει ελαφρά το θωρακικό τοίχωμα
6ου βαθμού είναι το φύσημα που μπορεί να ακουστεί και χωρίς στηθοσκόπιο.
Η παραπάνω ταξινόμηση έγινε από τον Levine το 1933 και είναι η μόνη ταξινόμηση που ισχύει σήμερα. Η ένταση του φυσήματος βεβαίως δεν αντιστοιχεί στη σοβαρότητα της νόσου.

Συστολικά Φυσήματα
Τα συστολικά φυσήματα χωρίζονται σε δύο υποομάδες, εξώθησης και «διαφυγής ή ροής». Η ταξινόμηση αυτή σχετίζεται με αιμοδυναμικές και ανατομικές παραμέτρους. Εντοπίζονται μεταξύ 1ου και 2ου τόνου

Τα συστολικά φυσήματα αρχίζουν μετά τον 1ο τόνο, είναι οργανικά ή λειτουργικά και έχουν σχήμα ρόμβου.

Αθώα φυσήματα
Τα πιο συχνά φυσήματα που διαπιστώνονται στην παιδική ηλικία δεν συνδυάζονται με ανατομικές ανωμαλίες. Αυτά τα φυσήματα ονομάζονται «αθώα», «λειτουργικά», ή «φυσιολογικά». Το πιο συνηθισμένο από αυτά τα φυσήματα περιγράφτηκε από τον Still πριν έναν αιώνα περίπου και φέρει το όνομά του. Επειδή το φύσημα αυτό έχει μια
χαρακτηριστικά αρμονική χαμηλή συχνότητα, αναφέρεται και ως «μουσικό» φύσημα. Το φύσημα αυτό ακούγεται καλύτερα όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος ανάσκελα και αναφέρεται ότι εντοπίζεται τουλάχιστον μια φορά σε 70% με 85% του παιδιατρικού
πληθυσμού. Είναι το πιο συχνό φύσημα στην παιδιατρική ηλικία και έχει αποδοθεί σε αυξημένη ταχύτητα του αίματος που εξωθείται από την αριστερή κοιλία, σε ανώμαλες τενόντιες χορδές μέσα στην αριστερή κοιλία, ή σε επίταση της φυσιολογικής δόνησης που παράγεται από την κοιλιακή συστολή και φυσιολογικά δεν γίνεται αντιληπτή. Οποιαδήποτε και αν είναι η αιτία του, το φύσημα αυτό γίνεται αμέσως αντιληπτό από
τον χαρακτηριστικό ήχο του, που μοιάζει σαν να χτυπά κανείς ένα τεντωμένο σχοινί.

Ένα δεύτερο είδος αθώου φυσήματος εξώθησης παράγεται από αυξημένη ταχύτητα ροής και ακούγεται συνήθως στην περιοχή της πνευμονικής και λιγότερο στην αορτική περιοχή. Αυτά τα φυσήματα ακούγονται περισσότερο σε λεπτά παιδιά και αυτά που έχουν σκαφοειδή θώρακα (pectus excavatum). Δεν συνυπάρχουν άλλα ευρήματα καρδιακής νόσου. Υψηλός όγκος παλμού που συνδέεται με πυρετό, αναιμία,  θυρεοτοξίκωση, φόβο και άλλες αιτίες αυξάνει την ένταση αυτών των φυσημάτων. Η τελική εκτίμηση αυτών των φυσημάτων πρέπει να καθυστερεί μέχρι ο ασθενής να επιστρέψει στην φυσιολογική αιμοδυναμική του κατάσταση.

Συστολικά παθολογικά φυσήματα
Τα παθολογικά φυσήματα εξώθησης οφείλονται σε ανατομικές ανωμαλίες που προκαλούν απόφραξη της ροής του αίματος από τις κοιλίες προς τα μεγάλα αγγεία. Η εξώθηση από τις κοιλίες αρχίζει όταν η κοιλιακή πίεση υπερβεί αυτήν της αορτής ή της πνευμονικής αρτηρίας. Το φύσημα σταματά με την παύση της ροής προς τα πρόσω πριν την σύγκλειση των βαλβίδων (φύσημα παλινδρόμησης). Επομένως ένα συστολικό φύσημα εξώθησης αρχίζει μετά τον πρώτο καρδιακό τόνο και τελειώνει πριν τον δεύτερο καρδικό τόνο. Ταφυσήματα εξώθησης οφείλονται σε αριστερή ή δεξιά κοιλιακή απόφραξη ή σε εξώθηση αυξημένου όγκου αίματος. Συστολικά φυσήματα διαφυγής
Τα συστολικά φυσήματα διαφυγής προκαλούνται από μεσοκοιλιακές επικοινωνίες ή ανεπάρκεια των κολποκοιλιακών βαλβίδων. Όταν η μεσοκοιλιακή επικοινωνία είναι περιοριστικού τύπου, το φύσημα αρχίζει με τον πρώτο καρδιακό τόνο και τελειώνει στον δεύτερο καρδιακό τόνο.

Στην ανεπάρκεια μιτροειδούς και τριγλώχινας βαλβίδας η ροή διαφυγής αρχίζει με τον πρώτο καρδιακό τόνο. Τα συστολικά φυσήματα διαφυγής δεν είναι ποτέ αθώα.

Διαστολικά φυσήματα

Τα διαστολικά φυσήματα κατατάσσονται σε τρεις ομάδες ανάλογα με το αιμοδυναμικό γεγονός που προκαλεί τη στροβιλώδη ροή. Τα διαστολικά φυσήματα διαφυγής, τα διαστολικά φυσήματα ροής και τα φυσήματα κολπικής συστολής.

Παράγονται κατά τη διάρκεια της διαστολής των κοιλιών από την παλινδρόμηση αίματος από την αορτή ή από την πνευμονική. Αρχίζουν μετά το 2ο τόνο, με φθίνουσα ένταση.

διαστολικά φυσήματα πλήρωσης

Δεν αρχίζουν μαζί με το 2ο τόνο, αλλά μεταξύ του 2ου τόνου και της έναρξης μεσολαβεί σιγή.

Συνεχή φυσήματα
Η τρίτη κατηγορία φυσημάτων είναι τα συνεχή φυσήματα. Αυτά τα φυσήματα δεν προέρχονται από καρδιακές, αλλά από αγγειακές δομές, αρτηριακές και φλεβικές.

Συνεχή φυσήματα φλεβικής αιτιολογίας
Το πιο συχνό συνεχές φύσημα που παρατηρείται στην παιδική ηλικία είναι το φύσημα φλεβικής αιτιολογίας και οφείλεται σε φυσιολογική αλλά στροβιλώδη ροή της δεξιάς και αριστερής ανώνυμης φλέβας που εισέρχεται στην άνω κοίλη φλέβα. Αυτό το καλόηθες, ήπιο συνεχές φύσημα αποκαλείται «φλεβικός βόμβος». Αφού η φλεβική ροή είναι
εντονότερη στη διαστολή και ηπιότερη στη συστολή, η ένταση του φυσήματος είναι αντίστροφη του συνεχούς φυσήματος αρτηριακής αιτιολογίας. Ο συνήθης φλεβικός βόμβος σε παιδιά ηλικίας 2-8 ετών ακούγεται κυρίως στο δεξιό άνω χείλος του στέρνου περισσότερο από το αριστερό και ακούγεται καλύτερα με τον ασθενή σε καθιστή
θέση. Η ένταση του φυσήματος μπορεί να μεταβάλλεται με την εφαρμογή πίεσης στις φλέβες του λαιμού και μπορεί να ελαττωθεί ή να εξαφανιστεί όταν ο ασθενής ξαπλώσει. Ένα απαλό, συνεχές φύσημα μπορεί επίσης να ακουστεί και σε ολική ανώμαλη επιστροφή των πνευμονικών φλεβών όταν στην κάθετη φλέβα υπάρχει μια εντοπισμένηπεριοχή στένωσης. Επειδή παρατηρείται μια ήπια κλίση πίεσης στην περιοχή εκείνη, το φύσημα που ακούγεται σε στένωση της κοινής πνευμονικής φλέβας σε ολική ανώμαλη
επιστροφή των πνευμονικών φλεβών είναι πιο υψίσυχνο από τον καλοήθη φλεβικό βόμβο, όπου δεν υπάρχει κλίση πίεσης. Το σημείο της στένωσης καθορίζει και την περιοχή που ακούγεται καλύτερα το συγκεκριμένο φύσημα, συνήθως στο αριστερό χείλος του στέρνου. Ένα συνεχές φύσημα 2ου βαθμού στην περιοχή αυτή αποτελεί ισχυρή ένδειξη ολικής ανώμαλης επιστροφής των πνευμονικών φλεβών με απόφραξη.

Συνεχή φυσήματα αρτηριακής αιτιολογίας
Το πιο συχνό συνεχές φύσημα αρτηριακής αιτιολογίας είναι αυτό που συνδυάζεται με ανοιχτό αρτηριακό πόρο. Αφού υφίσταται μια διαρκής κλίση πίεσης μεταξύ της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας, υπάρχει στο σημείο του αρτηριακού πόρου μια διαρκής στροβιλώδης ροή σε όλη τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου που κορυφώνεται στη συστολή και ελαττώνεται στη διαστολή. Το φύσημα ακούγεται καλύτερα κατά μήκος του αριστερού άνω χείλους του στέρνου στην περιοχή της πνευμονικής αρτηρίας και δεν μεταβάλλεται με την αλλαγή της θέσης του ασθενούς.
Αλλαγή φυσήματος με αλλαγή θέσης Στο μεγαλύτερο και πιο  συνεργάσιμο παιδί μπορεί να ζητηθεί να αλλάξει τη θέση του
στο εξεταστικό κρεβάτι. Η αλλαγή θέσης μεταβάλλει τη φλεβική επιστροφή ή τη συστηματική αντίσταση και έτσι πιθανόν μεταβάλλονται τα φυσήματα (ένταση και χαρακτήρες) ή και οι καρδιακοί τόνοι. Η πιο εύκολη παρέμβαση είναι να ζητήσουμε από τον ασθενή να ασκηθεί και να αυξήσει την καρδιακή παροχή του, αυξάνοντας έτσι την ένταση ενός φυσήματος, που είναι δύσκολο να ακουστεί σε ηρεμία. Η αλλαγή θέσης από ύπτια σε καθεστηκυία θα κάνει το αθώο φύσημα Still να ελαττωθεί ή να εξαφανιστεί. Η ίδια μανούβρα θα ελαττώσει την ένταση του φυσήματος της ανεπαρκείας μιτροειδούς, της στένωσης αορτής και καμιά φορά και την ένταση του φυσήματος μιας μεσοκοιλιακής περιοριστικού τύπου. Αντίθετα, το φύσημα της υποβαλβιδικής στένωσης αορτής ή της
υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας αυξάνεται όταν ο ασθενής είναι καθιστός. Όταν ο ασθενής κάθεται οκλαδόν, οι περιφερικές συστηματικές αντιστάσεις αυξάνονται και παρατηρούνται αντίθετα φαινόμενα από τα προηγούμενα. Αριστερόπλευρα διαστολικά φυσήματα διαφυγής και το φύσημα εξώθησης της βαλβιδικής στένωσης της αορτής μπορεί να αυξηθούν σε ένταση. Αν ο ασθενής πραγματοποιήσει τη μανούβρα
Valsalva (εκπνοή με κλειστή την γλωττίδα), η συστηματική φλεβική επιστροφή ελαττώνεται, προκαλώντας μείωση της έντασης ενός αθώου φυσήματος ή και εξαφάνισή του και μείωση της έντασης δεξιόπλευρων φυσημάτων εξώθησης. Στις περισσότερες από τις συγγενείς καρδιοπάθειες εκτός από τις πολύ σύμπλοκες, προσεκτική και μεθοδική ακρόαση και ακριβής εκτίμηση των ευρημάτων της φυσικής εξέτασης βοηθά σημαντικά στην ανατομική διάγνωση και την αιμοδυναμική εκτίμηση της πιθανής καρδιοπάθειας.