πνευμονία -διάγνωση -εξετάσεις πτυελων

εξετάσεις πτυέλων

Οι μικροβιολογικές εξετάσεις πτυέλων συγκαταλέγοντασι μεταξύτ ων σημαντικοτέρων και αποτελούν το πρώτο βήμα για την αιτιολογική διάγνωση της πνευμονίας. Η αδρή -πυώδης- εμφάνισή τους είναι πολύ χρήσιμη, επειδή συνρέχουν περισσότερες πιθανότητες να απομονωθεί ο παθογόνος μικροοργανισμός, έναντι δειγμάτων που περιέχουν κυρίως σίελο, που είναι επιμολυσμένο με στοματική χλωρίδα.Καλύτερα είναι ο ιατρός να ελέγχει την ποιότητα του δείγματος, πριν αποσταλεί στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο, προκειμένου να εξοικονομηθεί χρόνος και κόστος και να αποφευχθεί μια εξέταση που δεν θα συντελέσει στη διάγνωση και το σχεδιασμό της θεραπείας. 

Απλές χρώσεις και καλλιέργειες πτυέλων πρέπει να εκτελούνται πριν την έναρξη της εμπειρικής αγωγής με αντιβιοτικά, επειδή, ακόμη και μια δόση αντιβιοτικού είναι δυνατόν να αλλοιώσει την χλωρίδα των εκκρίσεων και να καταλήξει σε εσφαλμένα αποτελέσματα.

καταλληλότητα δείγματος πτυέλων για καλλιέργεια, επί πνευμονίας
πλακώδη κύτταρα <10 ανά οπτικό πεδίο λευκοκύτταρα>25 ανά οπτικό πεδίο Είναι γνωστό ότι μόνο 36-75% των ασθενών μπορούν να αποδώσουν κατάλληλο δείγμα πτυέλων, ενώ 53-95% των ασθενών έχουν την ικανότητα να αποχρέμψουν τραχειοβρογχικές εκκρίσεις

 

 

 

 

Μετά τον έλεγχο καταλληλότητας, η καλλιέργεια πτυέλων μπορεί να δείξει επικράτηση ενός μικροβιακού παράγοντος , στην Gram χρώση, αν και, συχνά, αναγνωρίζεται μικτή χλωρίδα, ιδίως επί εξ αναεροβίων λοίμωξη. Συχνά οι ασθενείς δεν μπορούν να αποδώσουν ένα αξιόπιστο δείγμα πτυέλων [D. Behera, 2010].  

Στην εικόνα διακρίνεται η διάκριση των διαφόρων grma θετικών κόκκων. Με τον έλεγχο καταλάσης διακρίνονται οι θετικοί στην καταλάση σταφυλόκκοκκο, από τους στρεπτοκόκκους, τα διάφορα στελέχη των οποίων διακρίνονται με τον έλεγχο της αιμολύσεως.

Η ευαισθησία και η ειδικότητα της καλλιέργειας  πτυέλων μπορεί να βελτιωθούν με τη=ον μικροσκοπικό έλεγχο μετά απλή gram χρώση.

καλλιέργεια πτυέλων ασθενούς με πνευμονία από κλεμπσιέλλα

Γενικά, η επιμόλυνση των διαφ΄ροων δειγμάτων καθιστά την χρήση τους στην λήψη θεραπευτικής αποφάσεως προβληματική. Ανάλογα με την πηγή προελεύσεώς τους, τα δείγματα μπορούν να διακριθούν σε:

α. δείγματα με μεγάλη πιθανότητα επιμολύνσεως

• πτύελα αποχρεμπτόντα

• ρινοφαρυγγικές αναρροφήσεις

• αναρροφήσεις από τραχειοστομία

• αναρροφήσεις απο τραχειοσωλήνα

• βρογχοσκοπικά δείγματα

β. δείγματα χωρίς πιθανότητα επιμμολύνσεως (αποδίδουν αληθείς αιτιολογικούς παράγοντες)

• διατραχειακή αναρρόφηση

• δείγμα από διαθωρακική αναρρόφηση

• δείγματα πλευριτικού υγρού

• αιμοκαλλιέργειες

• αναρροφήσεις από μεταστατικές θέσεις λοιμώξεως

γ. απομονωθέντες μικροοργανισμοί παθογόνοι, ανεξάρτητα από το δείγμα που προέρχονται

• μυκοβακτηρίδιο φυματιώσεως και επιλεκτικά άλλα μυκοβακτήρια

• λεγεωνέλλα

• μυκόπλασμα της πνευμονίας

• παθογόνοι μύκητες

  •  ιστόπλασμα capsulatum

  • βλαστομύκης dermatidis

  • κοκκιδιοειδής immitis

  • κρυπτόκοκκος neodormans

• οι περισσότεροι ιοί

Ατυχώς οι gram χρώσεις πτυέλων έχουν χαμηλή ευαισθησία. Για την πνευμονιοκοκκική πνευμονία, η ευαισθησία τους είναι 15-60 %, αλλά εφόσον είναι θετικές, η διαγνωστική αξία είναι υψηλή (>80%). Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει χαμηλές τιμές διαγνωστικής αξίας των εξετάσεων πτυέλων, επί ασθενών σε πρωτοβάθμιο επίπεδο. Οι περιορισμοί αφορούν κυρίως την αδυναμία των ασθενών να παρέξουν αξιόπιστα δείγματα πτυέλων (δες πίνακα). Στους ασθενείς αυτούς, πρέπει να διενεργείται περαιτέρω έλεγχος, όπως Mαntoux, ορολογικές εξετάσδεις και παρεμβατικές τεχνικές.

Ο ποσοστικός προσδιορισμός του υπεύθυνου παράγοντος έχει μεγάλη διαγνωστική επηρροή. καθώς έχει διαπιστωθεί ότι οι βακτηριακές λοινμώξεις στον πνεύμονα και άλλων ανατομικών θέσεων περιέχουν >10⁵ /ml εξιδρώματος ή γραμμάριο ιστού (τόσο προκειμένου για εξέταση πτυλεων, όσο και για εξ;eταση ΒΑL. Χαμηλότερες συγκεντρώσεις πρέπει να λαμβάνονατι υπ όψη με προσοχή, στη λήψη αποφάσεως, αναφορικά με τον υπεύθυνο αιτιολογικό παράγοντα. Η χορήγηση, ακόμη και μιας, δόσεως αντιβιοτικού πριν την μικροβιολογική εξέταση μειώνει την πιθανότητα εντοπίσεως του υπεύθυνου παράγοντος. Ο κανόνας αυτός ισχύει ιδιαίτρα για μικρόβια, όπως ο S. pneumoniae, H. imfluetza και αναερόβιους β΄λακιλλους. Τα κολίφορμα και η ψευδομονάδα είναι επιρσσότερο πιθανόν να επιβιώσουν τουλάχιστον για μικρές περιόδους αντιβιοτικής θεραπείας και να εμφανιστούν στις καλλιέργειες, αλλά στις περισσότερες των περιπτώσεων πρόκειται για επιμολύνσεις πτυέλων, δηλαδή στεούνται θεραπευτικής σημασ'ιας.

χρώση gram

Η χρώση gram διενεργείται προκειμένου να δοθείμια αρχική εκτίμηση του υπύθυνου παράγοντος, πριν ολοκληρωθούν οι καλλιέργειες και οι δοκιμασίες ευαισθησίας. Οι κατά gram χρώεις των πτυέλων χρονολογούνται απί της ανακαλύψεως της μεθόδου χρώσεως, το 1883, αν και η ευαισθησιία και ειδικότητα της από την ερμηνεία των α αποτελεσμάτων, με βάση αυστηρά κριτήρια και την εμπειρία του Μικροβιολόγου.

Gram χρώση δείγματος πτυέλων. διπλόκοκκος πνευμονιόκοκκος

Η διάγνωση συγκεκριμένων τύπων μικροοργανισμών, όπως ο πνευμονιόκοκκος, είναι περισσότερο ειδική, καθώς απομομνώνονται διπλόκοκκοι με προβλεπόμενη κλινική απάντηση στα αντιβιοτικά. η ανεύρeση λεπιδοειδών διπλοκόκκων στην κατά gram χρώση

Gram χρώση δείγματος πτυέλων. Ακινομύκης

στη δεξιά φψτογραφία, απεικονίζονται

κοκκία θείου - ακτινομύκης (ίδια περίπτωση)